A.

Pengkajian
Pengkajian dilakukan tanggal 15 Oktober 2012 pukul 17.45 WIB.
Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. Neni
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMU
Agama : Islam
b. No Rekam Medik : 02 04 04 25 21
c. Tgl Masuk RS : 15 Oktober 2012
d. Penanggung Jawab : Tn. Dedi
Pekerjaan : TNI-AD
Alamat : Asmil Akmil
e. Diagnosa Medis : TBC
B.
a. Keluhan Utama : Pasien mengatakan batuk disertai
sesak nafas.
b. Riwayat Penyakit : Pasien datang dengan keluhan
Sekarang batuk mulai tadi malam. Pasien
mengatakan sulit bernafas atau
kadang sesak nafas. Pasien
mengatakan tidak nafsu makan
dan nampak pasien hanya
menghabiskan seperempat porsi
per hari. Pasien nampak batuk
terus tanpa menutupi mulutnya
dengan sapu tangan.
c. Riwayat Penyakit : Pasien mengatakan pernah
Dahulu menderita TBC.
d. Riwayat Penyakit : Pasien mengatakan dalam
Keluarga keluarganya tidak ada yang
mengalami penyakit seperti ini.
C.Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Tanda – Tanda Vital
TD : 120/80 mm/Hg
Nadi : 100 kali/menit
Suhu : 37 C
RR : 28 kali/rmenit
BB : 65 kg
TB : 178 cm
 IMT : 20,96
b. Kepala : Mesocephal.
Rambut : Tidak ada lesi, warna rambut hitam.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor.
Telinga : Pendengaran baik tidak ada serumen.
Hidung : Tidak ada polip, secret tidak ada, penciuman
Mulut : Normal. Lidah tidak kotor, gigi bersih, bibir
kering.
Leher : Tenggorokan tidak ada yang sakit, tak ada
kesulitan menelan.
Dada
Paru : Inspeksi :
Exspansi paru simetris.
Palpasi :
Vocal fremitus sama.
Perkusi :
Ada akumulasi cairan di
Auskultasi :
rongga thorax sebelah kiri.
Ada ronchi pada daerah
sekitar bronkus.
Jantung : Inspeksi : Area perikorditial.
Palpasi : Ictus cordis terabadiantara
Perkusi : IC 4+5 middle sinistra.
Auskultasi : Redup.
Suara jantung I dan II
reguler.
Abdomen : Inspeksi : Datar, super.
Auskultasi : Bising usus 5 kali/menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran
Perkusi : hepar, nyeri tekan daerah
epigastrium
Tympani (+)
Extrimitas : Atas : Extrimitas kanan atas
Bawah : terpasang infus RL.
Tidak ditemukanya oedem
pada kaki atau tungkai.
Genetalia : Tidak terpasang DC, tidak ada lesi, tidak ada
penyakit kelamin.
Kulit : Turgor kulit membalik dalam hitungan kurang
dari satu detik, kulit teraba hangat.
D. Terapi tanggal 16 Oktober 2012
Infus RL 18 kali/menit.
Injeksi Cefotaxime 2 X 1 gr IV.
Injeksi Kalnex 3 X 1 IV.
GG 3 X 1.
Tampung Sputum Sewaktu, pagi, sore (cek
Cek Laboratorium GD I/II LED BTA).
1 X sehari.
E. Pengumpulan Data
a. Ds
1. Pasien mengatakan sulit bernafas atau kadang sesak nafas.
2. Pasien mengatakan batuk - batuk.
3. Pasien mengatakan tidak nafsu makan.
b. Do
1. Pasien tampak nafas cepat dan dangkal.
2. Dengan hasil TTV :
- RR 28 kali/menit.
- Nadi 100 kali/menit.
- Tensi 120/80 mm/Hg
- Suhu 37 C
3. Pasien nampak menghabiskan ¼ porsi saja dengan penurunan BB, awalnya 60 kg menjadi 50 kg
diketahui data BB = 65 kg, TB = 178 cm, IMT = 20,96.
4. Pasien terlihat kesakitan saat batuk.
5. Pasien nampak batuk terus tanpa menutup mulutnya dengan sapu tangan.
F. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. DS : Bersihan jalan Sputum yang
Pasien mengatakan sulit nafas tidak efektif. terlalu kental dan
bernafas atau sesak saat batuk berwarna
dengan sekret kental. kecoklatan.
DO :
Pasien terlihat nafas cepat dan
dangkal.
RR 28 kali/menit.
Nadi 100 kali/menit.
Posisi semi fowler.
Hasil pemeriksaan pada perkusi
dada ada akumulasi cairan di
rongga thorax sebelah kiri.
Hasil foto rongten Radiologi
tanggal 17 Oktober 2012
Foto thorax pulmones terdapat
tanda tanda tuberkulosis
2. DS : Gangguan Ketidakmampuan
Pasien mengatakan tidak nafsu pemenuhan kecukupan asupan
makan. kebutuhan nutrisi nutrisi.
DO : kurang dari
Pasien menghabiskan ¼ porsi kebutuhan tubuh.
makanan 3x per hari.
Penurunan BB awalnya 70 kg
 menjadi 65 kg.
BB = 65 kg.
TB = 178 cm.
IMT = 20,96.
3. DS : Resiko tinggi Pertahanan primer
Pasien mengatakan tenggorokan terjadinya infeksi tidak adekuat.
kering dan sakit saat menelan saluran pernafasan
dan sukar mengeluarkan sekret. atas.
DO :
Pasien terlihat sakit saat
menelan.
Tenggorokan terlihat merah.
4. DO : Resiko tinggi Kuman TBC
Pasien nampak batuk terus penyebaran menyebar melalui
menerus tanpa menutupi kuman TBC udara.
mulutnya dengan sapu tangan.
G. Perumusan Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sputum yang kental dan berwarna
kecoklatan. Pasien mengatakan sulit bernafas atau sesak saat batuk dengan sekret kental. Pasien
terlihat nafas cepat dan dangkal dengan RR 28 kali/menit, Nadi 100 kali/menit. Posisi semi
fowler. Hasil pemeriksaan pada perkusi dada ada akumulasi cairan di rongga thorax sebelah kiri.
Hasil foto rongten Radiologi tanggal 16 Oktober 2012 pulmones terdapat tanda – tanda
tuberkulosis.
b. Gangguan kebutuhan nutrisi : Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan kecukupan asupan nutrisi ditandai dengan pasien mengatakan tidak
nafsu makan, diit yang disajikan hanya menghabiskan seperempat porsi saja per hari dan
penurunan BB yang awalnya 70 kg menjadi 65 kg dengan TB 178 cm serta IMT 20,96.
c. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran pernafasan atas berhubungan dengan pertahanan primer
tidak adekuat yang ditandai dengan pasien mengatakan tenggorokan kering dan sakit saat
menelan dan sukar mengeluarkan secret.
d. Resiko tinggi terhadap penyebaran infeksi ditandai dengan pasien terlihat batuk terus tanpa
menutupi mulutnya dengan sapu tangan.
H. ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. Neni Ruang : Bougenvile Diagnosa Medis : TBC
Umur : 38 tahun No Reguler: 02 04 04 25 21
Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan Rencana Tindakan
15-10-  Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan
- Jelaskan klien tentang
2012/18.30 berhubungan dengan tindakan keperawatan kegunaan batuk yang efektif
sputum yang kental dan 2 x 24 jalan nafas dan mengapa terdapat
berwarna coklat. kembali maka penumpukan sekret di sal.
 Pasien mengatakan sulit kebersihan jalan napas pernapasan.
bernafas atau sesak saat efektif. - Ajarkan klien tentang
batuk dengan sekret Kriteria hasil : metode yang tepat
 kental. -Mencari posisi yang pengontrolan batuk
 Pasien terlihat nafas nyaman yang
- Napas dalam dan perlahan
cepat dan dangkal. RR memudahkan saat duduk setegak mungkin.
28 kali/menit. Nadi 100 peningkatan - Lakukan pernapasan
kali/menit. Posisi semi pertukaran udara. diafragma.
fowler. Hasil - Mendemontrasikan - Tahan napas selama 3 – 5
pemeriksaan pada batuk efektif. detik kemudian secara
perkusi dada ada -Menyatakan strategi perlahan-lahan, keluarkan
akumulasi cairan di untuk menurunkan sebanyak mungkin melalui
rongga thorax sebelah kekentalan sekresi. mulut.
kiri. Hasil foto rongten - Lakukan napas ke dua ,
Radiologi tanggal 16 tahan dan batukkan dari dada
Oktober 2012 Foto dengan melakukan 2 batuk
thorax Pulmones pendek dan kuat.
terdapat tanda – tanda - Auskultasi paru sebelum
tuberkulosis dan sesudah klien batuk.
- Ajarkan klien tindakan
untuk menurunkan viskositas
sekresi : mempertahankan
hidrasi yang adekuat;
meningkatkan masukan
cairan 1000 sampai 1500
cc/hari bila tidak
kontraindikasi.
- Dorong atau berikan
perawatan mulut yang baik
setelah batuk.
- Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain : Dengan
dokter, radiologi dan
fisioterapi. Tentang:
 Pemberian expectoran.
 Pemberian antibiotika.
 Konsul photo toraks.
 Pemberian anti asma.
16-10- Kerusakan pertukaran Setelah dilakukan - Berikan posisi yang
2012/18.30 gas berhubungan dengan tindakan keperawatan nyaman, biasanya dengan
kerusakan membran selama 2 X 24 jam peninggian kepala tempat
alveolar-kapiler ditandai maka pertukaran gas tidur. Balik ke sisi yang
dengan haemoptoe serta pasien kembali efektif. sakit. Dorong klien untuk
secret kecoklatan
Kriteria hasil : duduk sebanyak mungkin.
ditandai pasien
- Memperlihatkan - Observasi fungsi
mengatakan frekuensi pernapasan pernapasan, catat frekuensi
tenggorokan kering dan yang efektif. pernapasan, dispnea atau
sakit saat menelan dan - Mengalami perbaikan perubahan tanda-tanda vital.
sukar mengeluarkan pertukaran gas-gas - Jelaskan pada klien bahwa
 sekret Pasien terlihat pada paru. tindakan tersebut dilakukan
sakit saat menelan serta- Adaptive mengatasi untuk menjamin keamanan
pasien nampak suara faktor-faktor seperti batuk efektif dan
pasien terdengar serak penyebab. pengontrolan batuk.
karena sputum yang - Jelaskan pada klien tentang
berwarna kecoklatan etiologi/faktor pencetus
dan sulit untuk adanya sesak atau kolaps
dikeluarkan dan nampak paru-paru.
tenggorokan terlihat -Pertahankan perilaku
merah. tenang, bantu pasien untuk
kontrol diri dengan
menggunakan pernapasan
lebih lambat dan dalam.
-Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain : dengan
dokter, radiologi dan
fisioterapi.
 Pemberian antibiotika.
 Pemeriksaan sputum dan
kultur sputum.
 Konsul photo toraks.
17-10- Perubahan nutrisi Setelah dilakukan -Diskusikan penyebab
2012/18.30 kurang dari kebutuhan tindakan keperawatan makan tidak enak dan
tubuh berhubungan selama 2 X 24 jam dengarkan keluhannya serta
ketidak cukupan nutrisi maka kebutuhan lihat ekspresi pasien saat
ditandai dengan pasien nutrisi adekuat. makan.
mengatakan tidak nafsu Kriteria hasil : -Ajarkan dan bantu klien
makan dan pasien 1.Menyebutkan untuk istirahat sebelum
nampak menghabiskan ¼ makanan mana yang makan.
porsi makanan per hari. tinggi protein dan -Tawarkan makan sedikit
Penurunan BB awalnya kalori. tapi sering (enam kali sehari
70 kg menjadi 65 kg, 2.Menu makanan yang plus tambahan).
BB = 65 kg, TB = 178 disajikan habis. -Pembatasan cairan pada
cm,dan IMT = 20,96. 3.Peningkatan berat makanan dan menghindari
badan tanpa cairan 1 jam sebelum dan
peningkatan edema. sesudah makan.
-Atur makanan dengan
protein/kalori tinggi yang
disajikan pada waktu klien
merasa paling suka untuk
memakannya.
-Jelaskan kebutuhan
peningkatan masukan
makanan tinggi elemen
berikut
a.Vitamin B12 (telur, daging
 ayam, kerang).
b.Asam folat (sayur berdaun
hijau, kacang-kacangan,
daging).
c.Thiamine (kacang-kacang,
buncis, oranges).
d. Zat besi (jeroan, buah
yang dikeringkan, sayuran
hijau, kacang segar).
-Kolaborasikan dengan
dokter/ahli gizi bila klien
tidak mengkonsumsi nutrien
yang cukup.
I. LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. Neni Ruang : Bougenvile Diagnosa Medis : TBC
Umur : 38 tahun No Reguler: 02 04 04 25 21
No Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1. 15-10- 1 1. Menjelaskan klien tentang Tg l7 -10-2012 jam18.30
2012/18.3 kegunaan batuk yang efektifS : Pasien mengatakan masih
0 dan mengapa terdapat sukar bernafas namun sudah
penumpukan sekret di tidak batuk darah.
saluran pernapasan dengan O : Pasien nampak
cara pasien duduk dengan bernafas/sesak nafas, nafas
agak membungkuk. Minta ia cepat dan dangkal, RR
menarik napas dalam-dalam 28kali/menit,tanpa
lalu tahan dan kontraksikan terpasang 02, nadi
otot perut. Tiup napas lebih 70kali/menit dan posisi semi
kuat dan batuk. fowler.
2. Mengajarkan klien tentang A : Masalah teratasi sebagian.
metode yang tepat P : Lanjutkan intervensi 1 & 2.
pengontrolan batuk dengan
cara duduk semi fowler dan
pasien di usahakan ambil
nafas dalam dan tahan 3-5
detik dan batukan.
3. Bernapas dalam dan
perlahan saat duduk setegak
mungkin.
4. Mengajarkan pernapasan
diafragma.
Tahan napas selama 3 -
5detik kemudian secara
perlahan-lahan, keluarkan
sebanyak mungkin melalui
mulut. Lakukan napas ke
 dua , tahan dan batukkan
dari dada dengan melakukan
2 batuk pendek dan kuat.
5. Mengauskultasi paru
sebelum dan sesudah klien
batuk.
6. Mengajarkan klien tindakan
untuk menurunkan
viskositas sekresi :
mempertahankan hidrasi
yang adekuat; meningkatkan
masukan cairan 1000
sampai 1500 cc/hari bila
tidak kontraindikasi.
7. Mendorong atau
memberikan perawatan
mulut yang baik setelah
batuk.
8. Mengkolaborasi dengan tim
kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologi
dan fisioterapi. Tentang:
Pemberian expectoran.
Pemberian antibiotika.
Konsul photo toraks.
Pemberian anti asma.
2. 6-1-2011/ 2 1. Memberikan posisi yangTgl 7 -1- 2011 jam 18.30
18.45 nyaman, biasanya denganS : Pasien mengatakan
peninggian kepala tempat sekarang bernafas lebih
tidur. Balik ke sisi yang tenang dan setelah
sakit. mendorong klien mendapat penjelasan.
untuk duduk sebanyakO : Pasien nampaktenang
mungkin. dengan hasil TTV sbb : TD
2. Mengobservasi fungsi 120/80, RR 26 kali/menit,
pernapasan, catat frekuensi Nadi 72 kali/menit.
pernapasan, dispnea atauA : Masalah teratasi sebagian.
perubahan tanda-tanda vitalP : Lanjutkan intervensi1 & 5 .
dengan hasil TD 120/80, RR
26 kali/menit, Nadi 72
kali/menit, .
3. Menjelaskan pada klien
bahwa tindakan diatas
dilakukan untuk menjamin
keamanan seperti batuk
efektif dan metode
pengontrolan batuk.
 4. Menjelaskan pada klien
tentang etiologi/faktor
pencetus adanya sesak atau
kolaps paru-paru.
5.Mempertahankan perilaku
tenang, bantu pasien untuk
kontrol diri dengan
menggunakan pernapasan
lebih lambat dan dalam.
6.Mengkolaborasi dengan tim
kesehatan lain :
Dengan dokter, radiologidan
fisioterapi.
Pemeriksaan sputum dan
kultursputum.
Konsul photo toraks.
3. 6-1-2011/ 3 1.Mendiskusikan penyebabTgl 7 - 1 - 2011 jam18.30
18.50 makan tidak enak danS : Pasien mengatakan
dengarkan keluhanya serta sekarang makan suadah
lihat ekspresi raut pasien enak dan bersemangat.
saat makan. O : Pasien
2.Mengajarkan dan bantu nampakmengahabiskan
klien untuk istirahat makananya habis setengah
sebelum makan. porsi lebih.
3.Menawarkan makanA : Masalah teratasi.
sedikit tapi sering (enam P : Lanjutkan intervensi 2, 3 &
kali sehari plus tambahan). 4.
4.Membatasi cairan pada
makanan dan menghindari
cairan 1 jam sebelum dan
sesudah makan.
5.Mengatur makanan
dengan protein/kalori tinggi
yang disajikan pada waktu
klien merasa paling suka
untuk memakannya.
6. Menjelaskan kebutuhan
peningkatan masukan
makanan tinggi elemen
berikut
a.Vitamin B12 (telur, daging
ayam, kerang).
b.Asam folat (sayur berdaun
hijau, kacang-kacangan,
daging).
c. Thiamine (kacang-
 kacang, buncis, oranges).
d.Zat besi (jeroan, buah
yang dikeringkan, sayuran
hijau, kacang segar).
7.Mengkolaborasikan
dengan dokter/ahli gizi bila
klien tidak mengkonsumsi
nutrien yang cukup.
1 20-10- 1 1. Menjelaskan klien tentang Tgl 21-10-2012/18.30
2012/18.3 kegunaan batuk yang efektifS : Pasien mengatakan masih
0 dan mengapa terdapat sukar bernafas namun sudah
penumpukan sekret di tidak batuk darah.
saluran pernapasan dengan O : Pasien nampak
cara pasien duduk dengan bernafas/sesak nafas, nafas
agak membungkuk. Minta ia cepat dan dangkal, RR
menarik napas dalam-dalam 25kali/menit,tanpa
lalu tahan dan kontraksikan terpasang 02, nadi
otot perut. Tiup napas lebih 70kali/menit.
kuat dan batuk. A : Masalah teratasi
2. Mengajarkan klien tentang P : Pertahankanintervensi.
metode yang tepat
pengontrolan batuk dengan
cara duduk semi fowler dan
pasien di usahakan ambil
nafas dalam dan tahan 3-5
detik dan batukan.
2 7–1- 2 1.Memberikan posisi yang Tgl 8 - 1- 2011 jam 18.30
2011/18.3 nyaman, biasanya dengan S : Pasien mengatakan
0 peninggian kepala tempat sekarang bernafas lebih
tidur. Balik ke sisi yang tenang dan setelah
sakit. mendorong klien mendapat penjelasan.
untuk duduk sebanyak O : Pasien nampaktenang
mungkin. dengan hasil TTV sbb : TD
5. Mempertahankan perilaku 120/80, RR 25 kali/menit,
tenang, bantu pasien untuk Nadi 70 kali/menit.
kontrol diri dengan A : Masalah teratasi.
menggunakan pernapasan P : Pertahankan intervensi .
lebih lambat dan dalam.
3 7–1- 3 2. Mengajarkan dan bantu klienTgl 8 - 1 - 2011 jam18.30
2011/18.3 untuk istirahat sebelum S : Pasien mengatakan
0 makan. sekarang makan sudah enak
3.Menawarkan makan sedikit dan bersemangat.
tapi sering (enam kali sehariO : Pasien nampak
plus tambahan). mengahabiskan makananya
4. Membatasi cairan pada habis setengah porsi lebih.
makanan dan menghindari A : Masalah teratasi.
cairan 1 jam sebelum dan P : Pertahankan intervensi.
sesudah makan.