ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK KHUSUS

Pengkajian Keperawatan Kelompok Khusus

Fasilitas Yankes No. Registrasi

Nama Perawat yang Tanggal
Mengkaji Pengkajian
Nama kelompok Alamat

1. Data Dasar Anggota Kelompok 2. Status Kesehatan Anggota Kelompok

Analisis
Tanda
Status Gizi Alat Pola Ket. Masalah
J Tanda Vital Riwyt
No Nama Pendd Pekj Agm Suku KU Bantu/ Kesehatan
K Penyk
T T B Protesa
N P S Konjtv Olah rg Tidur
D B B

3. Upaya Peningkatan Kesehatan

Penilaian Gambaran Penilaian
No Uraian Pengkajian No Uraian Pengkajian Gambaran Kondisi
Ada Tidak Kondisi Ada Tidak
A Fasilitas pelayanan kesehatan yang E Status Ekonomi
tersedia untuk kelompok
1. Posyandu 1.Sumbangan (asal sumber
pendanaan)
1. Tenaga kesehatan yang berpraktik 2.Jenis pekerjaan
2. Puskesmas dan Jaringannya 3.Rata-rata pendapatan
perbulan
3. Klinik 4.Lainnya
4. Rumah Sakit
5. Dll
B Pelayanan Kesehatan yang F Status sosial budaya
dimanfaatkan oleh kelompoknya spriritual
1. Imunisasi dasar lengkap 1.Sarana ibadah
2.Imunisasi ibu hamil 2.Kegiatan keagamaan
3.Makanan tambahan 3.Kepercayaan yang
 bertentangan dengan
penanggulangan masalah
kesehatan
4.Vitamin tambahan 4.Kegiatan sosial (kerja
bakti,
arisan dll)
5.Pelayanan kesehatan
6.Lainnya
C Fasilitas pendidikan G Komunikasi
1.Fasilitas pendidikan yang 1. Alat komunikasi yang
tersedia untuk kelompok digunakan
a.Playgroup a.Telepon
b.TK b.Handphone
c.SD c.Faximile
d.SMP d. Lainnya
e.SMA
f.Perguruan Tinggi
g.Lainnya
2.Fasilitas Pendidikan yang 2.Efektifitas proses
dimanfaatkan untuk kelompok komunikasi antar anggota
untuk kegiatan penyuluhan dalam kelompok
kesehatan, pembelajaran di
kelompok dll
D Lingkungan tempat tinggal anggota H Fasilitas rekreasi yang
kelompok tersedia untuk kelompok
1.Sumber air bersih 1.Taman
2.Dapur umum 2.Pantai
3. Tempat pembuangan sampah 3.Sarana olah raga
4.Sarana MCK 4.Lainnya
5.Saluran pembuangan limbah
6.Lainnya
J Kebiasaan/Perilaku dalam
kelompok
1.Pemeliharaan kebersihan
diri
2.Pengelolaan makanan
bersih dan sehat
 ANALISA DATA

KATEGORI RINGKASAN DATA KESIMPULAN

DATA

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

DATA Kode Rumusan Diagnosa

SKOR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KOMUNITAS

DIAGNOSA TOTAL
NO KRITERIA/SKOR PRIORITAS
KEPERAWATAN SKOR
A B C D E F

Keterangan :

SKOR
1 = Sangat rendah
2 = Rendah
3 = Cukup
4 = Tinggi
5 = Sangat tinggi
KRITERIA
A. Kesadaran masyarakat akan masalah
B. Motivasi untuk menyelesaikan masalah
C. Kemampuan perawat dalam mempengaruhi penyelesaian masalah
D. Ketersediaan ahli/pihak terkait penyelesaian masalah
E. Berat konsekuensi jika masalah tidah terselesaikan
F. Mempercepat penyelesaian masalah dengan resolusi yang dapat dicapai

PERENCANAAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

DIAGNOSA
NOC NIC
DATA KEPERAWATAN
KODE DIAGNOSIS KODE HASIL KODE INTERVENSI
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst dst Dst
Prevensi
Sekunder
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Tersier
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Primer
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Sekunder
......... ................. ........ ..................
.......... ................. ........ ..................
Dst Dst Dst
Prevensi
Tersier
 Format Implementasi dan Evaluasi

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KOMUNITAS

DIAGNOSA TINDAKAN/ TEMPAT RENCANA
NO HARI/TANGGAL JAM PELAKSANA HASIL
KEPERAWATAN KEGAIATAN TINDAK
LANJUT