SURAT PERNYATAN PENGALIHAN HAK ATAS PATEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Bayu Triatmono

Alamat : Nglimbangan, Desa Jati Kec.Sumberlawang- Sragen
2. Nama : Achmad Trisna Yudanto
Alamat : Jl.Candi Tembaga raya No.700 Kalipancur, Ngaliyan – Semarang
3. Nama : Alfi Fahala
Alamat : Delok RT 05/RW 05 Kebon Agung –Demak
4. Nama : Nurul Afifah Hermawati
Alamat : Desa Butuh RT 001/ RW 002 Mojosongo, Boyolali
5. Nama : Marisa Tri Wardani
Alamat : Manap RT 002/ RW 003 Mertani, Karanggeneng - Lamongan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama para inventor yang bertanda tangan dibawah ini,
selaku para inventor dari invensi berjudul :

“TORENOM (AUTONOMOUS WAITRESS ROBOT INOVATIVE MOBILITY)”

Dan untuk selanjutnya disebut sebagai penemu

Bersama ini menyatakan mengalihkan hak atas invensi tersebut diatas kepada :
Nama : Dr.Eng.Sidiq Syamsul Hidayat, ST, MT
Jabatan : Kepala P3M Politeknik Negeri Semarang
Alamat : P3M Politeknik Negeri Semarang
Jl. Prof. H. soedarto, SH Tembalang, Semarang 50275
No.Tlp : (024) 7473 417 Ext.113/114
Email : p3m@polines.ac.id

Adalah selaku Pemegang Hak Paten TORENOM (AUTONOMOUS WAITRESS ROBOT

INOVATIVE MOBILITY)” untuk didaftarkan di Direktorat Hak Cipta, Desain Industri, Desain
Tata Letak dan Sirkuit Terpadu dan Rahasia Dagang, Direktorat Jenderal Hak Kekayaan
Intelektual, Kementerian Hukum Dan Hak Azasi Manusia R.I.

Demikianlah surat pengalihan hak ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 04 Agustus 2016

PENEMU

1. Bayu Triatmono ( )

2. Achmad Trisna Yudanto ( )

3. Alfi Fahala ( )

4. Nurul Afifah hermawati ( )

5. Marisa Tri Wardani ( )

PEMEGANG HAK PATEN

(Dr.Eng.Sidiq Syamsul H, ST, MT)

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Bayu Triatmono
Alamat : Nglimbangan, Desa Jati Kec.Sumberlawang- Sragen
2. Nama : Achmad Trisna Yudanto
Alamat : Jl.Candi Tembaga raya No.700 Kalipancur, Ngaliyan – Semarang
3. Nama : Alfi Fahala
Alamat : Delok RT 05/RW 05 Kebon Agung –Demak
4. Nama : Nurul Afifah Hermawati
Alamat : Desa Butuh RT 001/ RW 002 Mojosongo, Boyolali
5. Nama : Marisa Tri Wardani
Alamat : Manap RT 002/ RW 003 Mertani, Karanggeneng – Lamongan
6. Nama : Dr.Eng.Sidiq Syamsul Hidayat, ST, MT
Jabatan : Kepala P3M Politeknik Negeri Semarang
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Penemuan yang saya mohonkan :
Berjudul : TORENOM (AUTONOMOUS WAITRESS ROBOT INOVATIVE
MOBILITY)
Tidak meniru temuan atau karya intelektual milik pihak lain; dan
2. Temuan yang sedang saya mohonkan pada angka 1 tersebut diatas tidak pernah dan tidak
sedang dalam sengketa pidana dan /atau perdata di pengadilan;
3. Dalam hal ketentuan sebagaimana dimaksud dalam angka 1 dan angka 2 tersebut
diatassaya/ kami langgar, maka saya/kamibersedia secara sukarela bahwa :
a. Permohonan karya Paten yang saya ajukan dianggap ditarik kembali; atau
b. Karya Paten yang telah terdaftar di Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual,
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia R.I dihapuskan sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya /kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, 04 Agustus 2016

PENEMU

1. Bayu Triatmono ( )

2. Achmad Trisna Yudanto ( )

3. Alfi Fahala ( )

4. Nurul Afifah hermawati ( )

5. Marisa Tri Wardani ( )

PEMEGANG HAK PATEN

(Dr.Eng.Sidiq Syamsul H, ST, MT)