BAB III

PENYAJIAN KASUS

I. Keterangan Umum
Nama : An. R
Usia : 9 tahun
Alamat : Jl.Tebu Komplek Tebu Mandala Blok C 03
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Marital : Belum Menikah
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal Pemeriksaan : 05 Januari 2016

II. Anamnesa
Keluhan Utama : Hidung kanan tersumbat

Riwayat Penyakit Sekarang :

Anak laki-laki usia 9 tahun dibawa oleh ibunya ke poli THT-KL RS Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie Pontianak dengan keluhan hidung kanan tersumbat yang
semakin bertambah berat sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan hidung kanan
tersumbat disertai dengan keluar ingus kental berwarna kehijauan. Hidung sebelah
kanan ini tersumbat secara terus menerus, tidak terpengaruh oleh cuaca panas
ataupun cuaca dingin.
Ibu pasien juga mengatakan anaknya menjadi susah untuk bernapas sehingga
harus bernapas melalui mulut. Ibu pasien juga mengatakan anaknya cenderung
untuk tidur mengorok. Sesekali saat sedang tidur, ibunya mengaku melihat
anaknya seperti menarik napas 3 kali secara panjang saat tidur, sampai bagian
perut anaknya menajdi sangat cekung. Keluhan terbangun saat sedang tidur
disangkal.
Menurut pengakuan ibu pasien, tampak benjolan berwarna kuning di dalam
hidung sebelah kanan dan dirasa ukurannya semakin lama semakin membesar.
Benjolan terasa nyeri disangkal. Untuk hidung kiri juga mengeluarkan ingus
namun ingus hanya berwarna bening, cair dan tidak berbau.

19
 20

Sekitar ±1 tahun yang lalu (bulan Maret 2015), pasien pernah mengalami keluhan
yang sama, yaitu hidung tersumbat dan tampak benjolan di dalam hidung kanan,
yang juga semakin membesar. Pasien telah menjalani operasi pada bulan Maret
2015 tersebut. Setelah operasi, pasien mendapat terapi dari dokter yang
merawatnya dan keluhan hidung tersumbatdan serta keluar ingus terus menerus
sudah mulai berkurang.
Sekitar ±3 bulan post operasi (bulan Mei 2015), ibu pasien mengatakan keluhan
hidung tersumbat mulai muncul lagi, dan tampak benjolan di dalam hidung
terlihat muncul kembali, namun masih dalam ukuran yang kecil.
Sekitar ±8 bulan post operasi (bulan November 2015), ibu pasien mengatakan
keluhan hidung tersumbat mulai semakin memberat dan benjolan di hidung
semakin membesar, sehingga oleh dokter yang merawatnya, pasien tersebut
disarankan untuk persiapan operasi lagi.
Pasien mempunyai kebiasaan tidur mengorok (+) sejak 1 tahun yang lalu dan
bernapas dari mulut (+). Pasien kadang seperti merasa menelan ingus (+). Keluhan
bersin-bersin di pagi hari disangkal. Hidung berdarah (-). Nyeri saat menelan (-).
Benjolan di dalam hidung terasa nyeri (-). Demam hilang timbul (-). Gangguan
mendengar (-). Telinga keluar cairan (-). Nyeri kepala (-). Wajah terasa penuh dan
nyeri tekan di wajah (-). Penciuman berkurang (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat keluhan yang sama sejak 1 tahun lalu
Riwayat operasi polip hidung pada bulan Maret 2015
Riwayat alergi obat (+), pasien alergi obat cefadroxil
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi makanan disangkal
Riwayat alergi terhadap cuaca dingin dan debu disangkal

Riwayat Kebiasaan : Pasien seorang pelajar SD dengan runitinas kesehariannya

yaitu ke sekolah dan bermain bersama teman, pasien juga
selalu membawa tisu kemanapun pergi.
Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat sakit serupa
Riwayat asma, alergi di keluarga disangkal
Riwayat pengobatan : operasi polip hidung kanan (+) 1 tahun lalu.
 21

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Tanda Vital :
- Tekanan Darah = Tidak diperiksa - Respirasi = 20x/menit
- Nadi = 88x/menit - Suhu = Tidak diperiksa

Kepala : normocephal, nyeri tekan (-)

Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Thorax : suara napas dasar vesicular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Penggunaan otot bantu pernapasan (-)

Abdomen : nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas : akral hangat (+), capillary refill test < 2 detik

Neurologis :
n.V sensoris wajah normal
n.VII  wajah simetris, ekspresi wajah saat menggerakkan alis, menutup mata
normal
n.IX,X,XII  lidah dan uvula normal, uvula simetris
 22

STATUS LOKALIS
Telinga
Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra

Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada

Prearikula Radang dan tumor Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada

Aurikula Radang dan tumor Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Hiperemis Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Retroaurikula
Sikatriks Tidak ada Tidak ada

Fistula Tidak ada Tidak ada

Fluktuasi Tidak ada Tidak ada

Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada

Kulit Tidak ada Tidak ada

Sekret Tidak ada Tidak ada

Canalis Serumen Tidak ada Tidak ada

Acustikus
Externa Edema Tidak ada Tidak ada

Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Kolesteatoma Tidak ada Tidak ada

 23

Warna Warna putih, mengkilat Warna putih, mengkilat

Intak (+) (+)

Cahaya Membrane timpani Membrane timpani kiri,

kanan, reflex cahaya reflex cahaya arah jam 7
arah jam 5
Membrana
Timpani

Tes Pendengaran
Auris
Pemeriksaan
Dekstra Sinistra

Tes Bisik/Suara Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Tes Rinne Positif Positif

Tes Webber Tidak ada lateralisasi

Kesan : Pendengaran normal

 24

Hidung
Nasal
Pemeriksaan
Dekstra Sinistra
Bentuk dan ukuran Bentuk dan ukuran
normal, pernapasan normal, pernapasan
Keadaan Luar Bentuk dan Ukuran mulut (+), tampak mulut (-), benjolan di
benjolan di rongga rongga hidung (-)
hidung kanan (+)

Mukosa Hiperemis (+), licin (+) Hiperemis (+), licin (+)

Sekret Sekret mukopurulen (+) Sekret serosa (+)

Krusta (-) (-)

Concha inferior Edema (+) Edema (+)

Septum Deviasi septum (-) Deviasi septum (-)

Polip/tumor Polip (+) menonjol ke Polip (-)

luar warna putih
kekuningan,tampak
Rhinoskopi
pucat, bertangkai,
anterior
mudah digerakkan (+),
tidak mudah berdarah
(+)
Pasase udara Terhambat (+) Baik

Mukosa Sulit dinilai Sulit dinilai

Koana Tampak massa berwarna putih di nasofaring yang

berasal dari koana dextra

Sekret Seromukosa (+) Seromukosa (+)

Rhinoskopi
posterior
Torus tubarius Sulit dinilai Sulit dinilai
Fossa rosenmuller Sulit dinilai Sulit dinilai
Adenoid Sulit dinilai
 25

Transiluminasi
Kesan : tidak dapat dinilai karena tidak diperiska
Tidak diperiksa

Tidak diperiksa

Mulut dan Orofaring

Bagian Kelainan Keterangan
Mukosa mulut Mukosa bibir basah (+), warna
merah muda (normal)

Lidah Ulkus (-), pseudomembran (-)

Ulkus (-), hiperemi (-)

Palatum molle
Mulut
87654321 12345678
Gigi geligi Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Uvula Bentuk normal, hiperemi (-)

Halitosis (-)

Mukosa tenang (+)

Besar T1/T1

Kripta (-)

Detritus (-)
Tonsil
Perlengketan (-)

Polip antrokoanal

Mukosa Tenang (+)

Faring Granulasi (-)

Post nasal drip (+)

 26

Epiglotis

Kartilago aritenoid

Plika ariepiglotika
Tidak dilakukan pemeriksaan
Laring Plika vestibularis

Plika vokalis

Rima glottis

Trakea

Maksilofasial
Bentuk : simetris (+), deformitas (-), fraktur (-)

Parase N. Kranialis : tidak ada

Leher : deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Laboratorium
Hemoglobin : 12,2 gr/dL HBsAg : non reaktif
Hematokrit : 36,5 % Ureum/creatinin :21,6 / 0,79
Leukosit : 8.600 /UL SGOT/SGPT : 20,5 / 13,0
Trombosit : 350.000 /UL GDS : 106 mg/dL
Eritrosit :4.82 juta /UL BT/CT : 1’30” / 12’00”
Kesan : pemeriksaan hematologi dalam batas normal

Foto Thorax PA
Corakan bronkovaskular paru-aru kesan kasar, tak tampak bercak/konsolidasi.
Cor : besar dan bentuk normal.
Kedua sinus lancip, diafragma licin.
Tulang-tulang costae tervisualisasi intak
Kesan : tidak tampak kelainan radiologik pada cor dan pulmo

CT scan Sinus Paranasal

CT scan sinus paranasal potongan koronal memberikan gambaran jaringan lunak yang
memenuhi sinus maksila dextra dan kavum nasi, meluas ke koana.
 27

III. Resume
Dari anamnesis, diperoleh data seorang anak laki-laki, usia 9 tahun dibawa oleh
ibunya dengan keluhan hidung kanan tersumbat (+) yang semakin memberat sejak
3 bulan yang lalu. Rhinnorea (+), secret kental warna kehijauan/ mukopurulen (+),
hidung kanan sumbat terus menerus (+), tidak terpengaruh oleh cuaca, sulit
bernapas (+), bernapas lewat mulut (+), tidur mengorok (+). Tampak massa polip
di kavum nasi dextra (+), warna putih kekuningan (+), bertangkai, nyeri (-), tidak
mudah berdarah, post nasal drip (+). Nyeri kepala (-), hiposmia (-).
Hidung kiri sekret serosa (+), bening (+).
Riwayat operasi polip nasi kanan (+) ±1 tahun lalu.

Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan di telinga, tes rinne (+), tes
weber tidak ada lateralisasi. Pada rhinoskopi anterior kanan tampak kavum nasi
yang sempit (+), dipenuhi oleh massa putih kekuningan yang berasal dari dinding
lateral hidung kanan (+), pasase udara hidung kanan tersumbat (+)
Rhinoskopi posterior tampak massa warna putih di nasofaring yang berasal dari
koana dextra, tampak secret seromukosa mengalir ke tenggorokan (+).
Pemeriksaan tenggorok memberikan gambaran dalam batas normal.

Pemeriksaan rontgen thoral PA memberikan gambaran normal pada cor dan

pulmo.
Pemeriksaan CT scan sinus paranasal potongan koronal memberikan gambaran
jaringan lunak yang memenuhi sinus maksila dextra dan kavum nasi, meluas ke
koana.

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan hemoglobin : 12,2 gr/dL, Hematokrit:

36,5 %, Leukosit : 8.600 /UL, Trombosit : 350.000 /UL, Eritrosit :4.82 juta /UL,
BT/CT: 1’30” / 12’00”.

Pemeriksaan fisik
- Status Generalis :
Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis

- Status Lokalis :

ADS : normal

CN : tampak masa polip di cavum nasi dextra, warna putih kekuningan,

tampak pucat (+), nyeri (-), tidak mudah berdarah (+), dapat
digerakkan (+).

NPOP : tampak massa warna putih di nasofaring yang berasal dari koana
dextra, tampak secret seromukosa mengalir ke tenggorokan (+).
Pemeriksaan tenggorok memberikan gambaran dalam batas normal.

MF : normal

Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)

 28

IV. Diagnosis Banding

1. Polip antrokoanal
2. Juvenile nasopharyngeal angiofibroma
3. Tumor ganas nasofaring
4. Hipertrofi andeoid

V. Diagnosis Kerja
Polip antrokoanal

VI. Usulan Pemeriksaan

Nasoendoskopi
Tes alergi
Biopsi

VII. Penatalaksanaan
1. Umum
Preventif :
- Hindari faktor pencetus seperti alergi
- Menjaga stamina tubuh, makan yang cukup dan bergizi
- Banyak makan buah-buahan dan sayuran
- Kurangi makanan berminyak, serta makanan atau minuman dingin
- Olahraga ringan namun teratur, maksimal 60 menit dalam sehari,
dilakukan 2 kali dalam seminggu. Olahraga ringan yang bisa dilakukan
misalnya bersepeda.

Kuratif :
- Kortikosteroid : dapat diberikana topical ataupun sistemik karena
memiliki efek antiinflamasi dan imunosupressif untuk menekan respon
imun humoral dan respon imun seluler.
- Dekongestan : sebagai vasokonstriksi dalam mukosa hidung melalui
reseptor α1 sehingga mengurangi volume mukosa dan dengan demikian
mengurangi penyumbatan hidung.
- Antibiotik : untuk mencegah infeksi sekunder
- Antipiretik : dapat diberikan bila terdapat demam
- Antihistamin : pemberian AH1 berguna untuk mengobati alergi,
membatasi dan menghambat efek histamine yang dilepaskan sewaktu
reaksi alergi terjadi.
- Rencana operasi untuk mengangkat massa pada cavum nasi dextra
melalui tindakan polipektomi

2. Medikamentosa
- Loratadin tablet 1x10 mg p.o
- Nasacort® (triamcinolon acetonide) nasal spray 2 kali sehari
- Paracetamol tablet 3x500 mg p.o
- Amoxicillin tablet 3x500 mg p.o

VIII. Prognosis
- Quo ad vitam : ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam