Kepada Yth.

...............................

RSUD Dr. SLAMET MARTODIRJO

Dengan Hormat,

Mohon pertolongan selanjutnya pada

Nama
:

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Anamnesa :

Tindakan/Pemeriksaan:

Diagnosa Medik :

Demikian atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Pamekasan, .......................
Dokter yang memeriksa

Dr. RISKA VERDIANA SUWARSO

SIP. SIP. 25/432.302/YANPRIM/SIPD/III/2019
 Kepada Yth.

...............................

RSUD Dr. SLAMET MARTODIRJO

Dengan Hormat,

Mohon pertolongan selanjutnya pada

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Anamnesa :

Tindakan/Pemeriksaan:

Diagnosa Medik :

Demikian atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Pamekasan, .......................
Dokter yang memeriksa

Dr. SISWANTO PABIDANG, SH,.MM

NIP. 19630108 200212 1 003
Pamekasan, 28 Februari 2017

Kepada

Nomor : 440/ /432.301.1.20/2017 Yth. Sdr. Kepala Sekolah

SDN/SDI/MI

Sifat :Penting
......................................................

Lampiran : 2 lembar Sewilayah Puskesmas Kowel

Perihal : Pemeriksaan Kesehatan Berkala di-

Pamekasan

Dalam rangka meningkatkan kesehatan masyarakat khususnya siswa sekolah

SD/MI di wilayah kerja Puskesmas Kowel, maka kami akan melaksanakan kegiatan
Pemeriksaan Kesehatan Berkala bagi kelas V di tempat yang Bapak/Ibu pimpin
sesuai jadwal terlampir.

Demi kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut, kami mengharapkan

Bapak/Ibu guru kelas V menyiapkan siswa yang akan dilakukan pemeriksaan
kesehatan berkala.

Atas perhatiannya dan kerjasamanya, disampaikan banyak terima kasih.

Kepala Puskesmas Kowel

Dr. Siswanto Pabidang, SH., MM

NIP. 19630108 200212 1 003

Tembusan disampaikan kepada:

1. Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Pamekasan

2. Yth. Sdr. Kepala Cabang Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Pamekasan
3. Yth. Sdr. Kepala Departemen Agama Kab. Pamekasan
4. Arsip