1.

PEMERIKSAAN FISIK
a.Tanda- tanda vital
 Kesadaran : GCS = E3 –M4 –V3 = 10 Somnolen
 Tek. Darah : 160/100
 Nadi : 64x/ menit
 Pernafasan : 24x/ menit
 Suhu tubuh : 37 C

b. Kulit, rambut dan kuku

 Inspeksi:
1) Warna kulit : sawo matang tapi kelihatan pucat
2) Jumlah rambut : rambut lebat, rambut kotor.
3) Warna kuku : normal (merah muda)
4) Bentuk kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis
 Palpasi
1) Suhu : sedang
2) Kelembaban : lembab
3) Tekstur : kasar
4) Turgor : jelek
5) Edema : tidak
c. Kepala
 Inspeksi:
1) Muka : tidak simetris (mencong ke salah satu sisi)
2) Tengkorak : normal
3) Rambut : lebat dan tampak kotor
4) Ukuran : normocephalik
 Palpasi
1) Kulit kepala : ada nyeri tekan
2) Deformitas : tidak ada kelainan bentuk
e. Mata
 Bentuk bola mata : bulat
  Kelopak mata : bersih
 Konjungtiva : merah muda
 Sclera : putih
 Kornea : jernih
 Iris : putih
 Pupil : berkontraksi jika diberi cahaya
 Lensa : tidak ada kelainan refraksi
 Gerakan : sama antara kanan dan kiri
 Visus : penglihatan ganda
 Tekanan bola mata : lunak
f. Telinga
 Inspeksi:
1) Daun telinga : lebar
2) Liang telinga : bersih
3) Membran tympani : putih
 Palpasi
1) Cartilago : teraba
2) Nyeri tekan tragus : nyeri tekan
3) Uji pendengaran :terdapat tinnitus(telinga berdenging)
g. Hidung
 Inspeksi:
1) Bagian luar : simetris
2) Bagian dalam : bersih
3) Ingus : tidak ada
4) Pendarahan : tidak ada
5) Penyumbatan : tidak ada
 Palpasi
1) Septum : tidak ada nyeri tekan
2) Sinus-sinus : tidak ada nyeri tekan
h. Mulut
 Inspeksi:
 1) Bibir : kering
2) Gigi : tersusun rapi
3) Gusi : merah muda
4) Lidah : merah muda
5) Faring : merah
6) Ovula : merah muda
7) Tonsil : merah muda
 Palpasi
1) Lidah : tidak ada nyeri tekan
i. Leher
 Inspeksi:
1) Bentuk leher : simetris
2) Warna kulit : sawo matang
3) Bengkak : tidak ada
4) Hyperplasia : tidak ada
5) Gerakan : lambat
 Palpasi
1) Kelenjar limfe : teraba, tidak ada nyeri tekan
2) Kelenjar tiroid : teraba, tidak ada nyeri tekan
3) Trakhea : normal, tidak adanyeri tekan
4) Pembuluh darah : normal, tidak terlihat
j. Dada
 Bentuk : simetris
 Retraksi : cepat
 Kulit : normal
 Payudara : simetris
k. Paru-paru
 Inspeksi kanan kiri : simetris
 Palpasi kanan kiri : tidak terdapat edema
 Perkusi kanan kiri : tidak terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas
tambahan.
  Auskultasi kanan kiri : suara vesikular paru meningkat
l. Jantung
 Inspeksi : normal
 Palpasi : denyut jantung teraba
 Perkusi : tidak normal (terdengar suara tambahan)
 Auskultasi : tidak normal, terdengar mur…mur…
m. Abdomen
 Inspeksi:
1) Bentuk : simetris
2) Retraksi : cepat
3) Kontur permukaan : simetris
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : sonor
 Gustrultasi
a) Peristaltik usus : tidak normal (adanya penurunan peristaltic usus
akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung).
b) Bising arteri : tidak normal
c) Bising vena : tidak normal
n. ekstremitas
a) Edema : tidak ada edema
b) Capillary revil : < 2 detik
c) Turgor kulit : lembab, terpasang infus di tangan kanan
d) Luka : tidak ada luka
e) Kekuatan otot :5 | 3
5 | 3
POLA FUNGSIONAL GORDON
1. Pola manajemen kesehatan
Keluarga pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat pasien sakit, ia
berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya.
2. Pola nutrisi
Dirumah
Keluarga pasien mengatakan pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari ditambah
makanan ringan serta minum 4 gelas/ hari.
Dirumah sakit
Keluarga pasien mengatakan makan minum sesuai yang disediakan rumah sakit diit cair
yaitu susu dan Pasien terpasang NGT.
3. Pola eliminasi
Dirumah
Keluarga pasien mengatakan pasien BAB 1x / hari dan BAK 4 x / hari tanpa dibantu
orang lain,
Dirumah sakit
Pasien mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK dengan frekuensi BAB 1x dan
terpasang kateter.
4. Pola aktivitas
Dirumah
Keluarga pasien mengatakan pasien beraktivitas seperti biasa yaitu memasak dan
melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya.
Dirumah sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mampu melakukan kegiatan yang biasa ia
kerjakan sebelum sakit.
 Selama sakit
Kemampuan perawatan diri
Skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan orang lain, 3 = perlu
bantuan orang lain dan alat, 4 = tergantung / tidak mampu.
 Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian/berdandan 
Eliminasi 
Mobilitas di tempat tidur 
Ambulasi 
Makan/ minum 

5. Pola tidur dan istirahat

Dirumah
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya yaitu 6-
8 jam/ hari.
Dirumah sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien betrest total.
6. Pola motorik dan kognitif
Dirumah
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu mengerjakan pekerjaan rumah tetapi
Di Rumaha sakit
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa mengerjakan pekerjaan tersebut akhirnya
dibantu anak-anaknya dalam mengejakan pekerjaan tersebut
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Dirumah
keluarga pasien mengatakan bingung dengan keadaannya saat pasien sakit seperti ini
Dirumah sakit
Keluarga pasien mengatakan setelah tahu tentang penyakitnya ia merasa bahwa pasien
akan sembuh setelah menjalani perawatan.
8. Pola hubungan sosial
Dirumah
Keluarga pasien mengatakan Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik
Dirumah sakit
 Keluarga pasien mengatakan bahwa saat ini pasien dijaga suami dan anaknya dan
terkadang dijenguk saudara dan tetangga.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin perempuan dan sudah menopaus
10. Pola KOping Stress
keluarga pasien mengatakan Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada
masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini.
11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
keluarga pasien mengatakan Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin
sebagai seorang muslim selama sakit pasien tidak melakukan ibadah
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DATA FOKUS
 Klien hemorragic terdapat nyeri pada daerah kepala
 Klien hemorragic sulit melakukan aktivitas fisik
 Klien hemorragic tidak mampu dalam meraba
 Klien hemorragic tidak mampu berkomunikasi dengan baik
 Klien hemorragic selama sakit tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari
 Klien hemorragic mengalami ketidakseimbangan nutrisi
 Klien hemorragic selama sakit kulitnya tampak kemerah-merahan
 Klien hemorragic mengalami retraksi otot pernapasan
 Klien hemorragic mengalami inkontinensia atau retensi urine
 TD : Hipertensi (>140/100 mmHg)
 N : normal (60-100x / menit)
 RR : normal (16-20x/ menit)
 T : normal (36,5-37,5 º C)
 Klien tampak menahan nyeri
 Klien tampak gelisah
 Wajah klien tampak pucat karena kekurangan O2
 Otot-otot klien tampak lemah
 Semua kegiatan ditempat tidur
  Gerakan kaku
 Penglihatan ganda
 Afasia
 Disartria
 Adanya kontraktur sendi
 Pendengaran tinnitus (telinga berdenging)
 Kuku klien tampak panjang dan kotor serta hitam, rambut kotor, perinealnya
tampak kotor dan bau
 Konsistensi feses keras
 Defekasi kurang dari tiga kali seminggu
 Bising usus 4 kali per menit
 Terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan
2. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO SYMPTOM ( S ) ETIOLOGI ( E ) PROBLEM ( P )
1 - Klien hemorragic Perdarahan intracerebral Kerusakan perfusi
terdapat nyeri pada jaringan otak
daerah kepala
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak
menahan nyeri

2 - Klien hemorragic Hemiparese/hemiplagia kerusakan mobilitas

sulit melakukan fisik
aktivitas fisik
- Otot-otot klien
tampak lemah
- Semua kegiatan
ditempat tidur
- Gerakan kaku
- Adanya kontraktur
sendi
3 - Klien hemorragic Penekanan pada saraf Gangguan persepsi
tidak mampu dalam sensori sensori : perabaan
meraba
- Klien tampak gelisah
- Penglihatan ganda
- Pendengaran tinnitus
(telinga berdenging)
4 - Klien hemorragic Penurunan sirkulasi Kerusaka komunikasi
tidak mampu darah otak verbal
berkomunikasi dengan
baik
- Afasia
- Disartria
5 - Klien hemoragik Hemiparese / hemiplegi Defisit perawatan diri
selama sakit tidak
mampu melakukan
aktivitas sehari-hari
- kuku klien tampak
panjang dan kotor serta
hitam, rambut kotor,
perinealnya tampak
kotor dan bau
6 - Klien hemorragic Kelemahan otot Resiko gangguan
mengalami mengunyah dan menelan nurtisi kurang dari
ketidakseimbangan kebutuhan tubuh
nutrisi
- disfagia
- kelemahan otot
7 - konsistensi fases Imobilisasi, intake cairan Perubahan pola
keras yang tidak adekuat elimininasi alvi
- defekasi kurang dari (konstipasi)
 tiga kali seminggu
- bising usus 4x/menit
8 - Klien hemorragic Tirah baring lama kerusakan integritas
selama sakit kulitnya kulit
tampak kemerah-
merahan
9 - Klien hemorragic Penurunan reflek batuk Resiko
mengalami retraksi dan menelan ketidakefektifan
otot pernapasan bersihan jalan nafas
- Terdapat ronchi,
wheezing ataupun
suara nafas tambahan
- RR : normal (16-
20x/ menit)
- Klien hemorragic
mengalami retraksi
otot pernapasan
10 - Klien hemorragic Penurunan sensasi Perubahan pola
mengalami eliminasi
inkontinensia atau (inkontinensia uri)
retensi urine

PRIORITAS MASALAH DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kerusakan perfusi jaringan otak berhubungan dengan perdarahan intracerebral
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia
3. Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan penekanan pada saraf sensori
4. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak
5. Defisit perawatan diri berhubungan hemiparese atau hemiplegi
6. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan otot
mengunyah dan menelan
7. Perubahan pola eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, Intake cairan yang
tidak adekuat
8. Kerusakan gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
9. Resiko terjadinya ketidak efektifan bersihan jalan nafas yang berhubunagan dengan
menurunnya reflek batuk dan menelan, imobilisasi
10.Perubahan pola eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi,
disfungsi kognitif, ketidak mampuan untuk berkomunikasi

A. PERENCANAAN

NO. TUJUAN / INTERVENSI/

WAKTU
DX NIC NOC RASIONAL
TGL JAM
1 Setelah dilakukan 1. berikan penjelasan 1. keluarga lebih
tindakan kepada keluarga berpatisipasi dalam
keperawatan selama klien tentang proses
………… , perfusi sebab-sebab penyembuhan
jaringan otak dapat gangguan perfusi 2. untuk mencegah
tercapai secara jaringan otak dan perdarahan ulang
optimal dengan akibatnya 3. mengetahui setiap
kriteria hasil: 2. anjurkan kepada perubahan yang
- klien tidak gelisah klien untuk bed terjadi pada klien
- tidak ada keluhan rest total secara dini dan
nyeri kepala 3. observasi dan catat untuk penetapan
- tanda-tanda vital tanda-tanta vital tindakan yang tepat
normal (nadi: 60- dan kelainan 4. mengurangi tekanan
100x/menit, suhu: tekanan arteri dengan
36-36,7 C, intracranial tiap meningkatkan
pernapasan: 16- dua jam draimagebvene dan
20x/menit) 4. berikan posisi memperbaiki
kepala lebih tinggi sirkulasi serebral
15-30 dengan 5. batuk dan mengejan
 letak jantung (beri dapat meningkatkan
bantal tipis) tekanan intrakranial
5. anjurkan klien dan potensial terjadi
untuk menghindari perdarahan ulang
batuk dan 6. rangsangan aktivitas
mengejan yang meningkat
berlebihan dapat meningkatkan
6. ciptakan TIK. Istirahat total
lingkungan yang dan ketenangan
tenang dan batasi mungkin diperlukan
pengunjung untuk pencegahan
7. kolaborasi dengan terhadap perdarahan
tim dokter dalam dalam kasus stroke
pemberian obat hemoragik/
neuroprotektor perdarahan lainnya
7. memperbaiki sel
yang masih vibel
2 Setelah dilakukan 1. ubah posisi klien 1. menurunkan resiko
tindakan tiap 2 jam terjadinya iskemia
keperawatan selama 2. ajarkan klien untuk jaringan akibat
………… , klien melakukan latihan sirkulasi darah yang
mammpu gerak aktif pada jelek pada daerah
melaksanakan ekstrimitas yang yang tertekan
aktivitas fisik sesuai tidak sakit 2. gerakan aktif
dengan 3. lakukan gerak memberikan massa,
kemampuannya pasif pada tonus dan kekuatan
dengan kriteri hasil: ekstrimitas yang otot serta
- tidak terjadi sakit. memperbaiki fungsi
kontraktur sendi jantung dan
- bertambahnya pernapasan
kekuatan otot 3. otot volunter akan
- klien menunjukkan kehilangan tonus
tindakan untuk dan kekuatannya
meningkatkan bila tidak dilatih
 mobilitas untuk digerakkan
3 Setelah dilakukan 1. tentukan kondisi 1. untuk mengetahui
tindakan patologis klien tipe dan lokasi dan
keperawatan 2. kaji kesedaran lokasi yang
selama………… , sensori, seperti mengalami
klien mengalami membekan gangguan, sebagai
penin gkatan panas/dingin, penetapan rencana
persepsi sensorik : tajam/tumpul, tintakan
perabaan seca posisi bagian 2. penurunan kesadaran
optimal dengan tubuh/otot, rasa terhadap sensorik
criteria hasil : persendian dan perasaan kinitik
-klien dapat 3. berikan stimulasi berpengaruh
mempertahankan terhadap rasa terhadap
tingkat kesadaran sentuhan, seperti keseimbangan/posisi
dan fungsi persepsi memberikan klien dan kesesuaian dari
- klien mengakui suatu benda untuk gerakan yang
perubahan dalam menyentuh, menggaggu
kemampuan untuk meraba ambulasi,
meraba dan merasa 4. lindungi klien dari meningkatkan resiko
-klien dapat suhu yang terjadinya trauma
menunjukkan berlebihan, kaji 3. melatih kembali
perilaku untuk adanya lindungan jaras sensorik untuk
mengkompensasi yang berbahaya mengintegrasikan
terhadap perubahan 5. anjurkan klien persepsi dan
sensori untuk mengamati intepretasi diri
kaki dan tangannya 4. meningkatkan
bila perlu dan keamanan klien dan
menyadari posisi menurunkan resiko
bagian tubuh yang terjadinya trauma
sakit 5. penggunaan
6. hilangkan stimulasi
kebisingan/ penglahatan dan
stimulasi eksternal sentuhan membantu
yang berlebihan. dalam
 7. lakukan validasi mengintegrasikan
terhadap persepsi sisi yang sakit
klien 6. menurunkan ancietas
dan respon emosi
yang berlebihan /
kebingingan yang
berhubungan dengan
sensori berlebih
7. membantu klien
untuk
mengidentifikasi
ketidakkonsistenan
dari persepsi dan
integrasi stimulus
4 Setelah dilakukan 1. berikan metode 1. memenuhi
tindakan alternative kebutuhan
keperawatan komunikasi, komunikasi sesuai
selama………… , missal dengan dengan kemampuan
proses komunikasi bahasa isyarat klien
klien dapat 2. antisipasi setiap 2. mencegah rasa putus
berfungsi secara kebutuhan klien asa dan
optimal dengan saat ketergantungan pada
kriteria hasil: berkomunikasi orang lain
-terciptanya suatu 3. bicaralah dengan 3. mengurangi
komunikasi dimana klien dengan pelan kecemasan dan
kebutuhan klien dan gunakan kebingungan pada
dapat dipenuhi petanyaan yang saat komunikasi
- klien mampu jawabannya “ya” 4. mengurangi isolasi
merespon setiap atau “ tidak” sosial
berkomunikasi 4. anjurkan kepada danmeningkatkan
secara verbal keluarga untuk komunikasi yang
maupun isarat tetap efektif
berkomunikasi 5. memberi semangat
dengan klien pada klien agar
 5. hargai kemampuan lebih sering
klien dalam melakukan
berkomunikasi komunikasi
6. kolaborasi dengan 6. melatih klien belajar
fisioterapis untuk bicara secara
latihan wicara mandiri dengan baik
dan benar
5 Setelah dilakukan 1. tentukan 1. membantu dalam
tindakan kemampuan dan mengantisipasi /
keperawatan tingkat kekurangan merencanakan
selama………… , dalam melakukan pemenuhan
kebutuhan perawatan diri kebutuhan secara
perawatan diri klien 2. beri motivasi individual
terpenuhi dengan kepada klien 2. meningkatkan harga
kriteria hasil : unntuk tetap diri dan semangat
- klien dapat melakukan untuk berusaha
melakukan aktivitas aktifitas dan beri terus-menerus
perawatan diri bantuan dengan 3. klien mungkain
sesuai dengan sikap sungguh menjadi sangat
kemampuan klien 3. hindari melakukan ketakutan dan
- klien dapat sesuatu untuk sangat tergantung
mengidentifikasi klien yang dapat dan meskipun
sumber pribadi / dilakukan klien bantuan yang
komunitas untuk sendiri, tetapi diberikan
memberikan berikan bantuan bermanfaat dalam
bantuan sesuai sesuai kebutuhan mencegah frustasi
kebutuhan 4. berikan umpan 4. meningkatkan
balik yang positif perasaan makna diri
untuk setiap usaha dan kemandirian
yang dilakukannya serta mendorong
atau klien untuk berusaha
keberhasilannya secara kontinyu
5. kolaborasi dengan 5. memberikan
ahli fisioterapi / bantuan yang
 okupasi mantap untuk
mengembangkan
rencana terapi dan
mengidentifikasi
kebutuhan alat
penyokong khusus
6 Setelah dilakukan 1. tekan kemampuan 1. untuk menetapkan
tindakan kilen dalam jenis makanan yang
keperawatan mengunyah, akan diberikan pada
selama………… , menelan dan reflek klien
tidak terjadi batuk 2. agar klien lebih
gangguan nutrisi 2. letakkan posisi mudah untuk
dengan kriteria hasil kepala lebih tinggi menelan karena
: pada waktu, gaya gravitasi
- berat badan dapat selama dan 3. membantu dalam
dipertahankan / sesudah makan melatih kembali
ditingkatkan 3. stimulasi bibir sensori dan
- Hb dan albumin untuk menutup meningkatkan
dalam batas normal dan membuka kontrol muskuler
mulut secara 4. memberikan
manual dengan stimulasi sensori (
menekan ringan termasuk rasa
diatas bibir / kecap) yang dapat
dibawah dagu jaki mencetuskan usaha
dibutuhkan untuk menelan dan
4. letakkan makanan meningkatkan
pada daerah mulut masukan
yang tidak 5. klien dapat
terganggu berkonsentrasi pada
5. berikan makanan mekanisme makan
dengan berlahan tanpa adanya
pada lingkungan distraksi / ganggaun
yang tenang dari luar
6. mulailah untuk 6. makan lunak /
 memberikan cairan kental mudah
makan peroral untuk
setengah cair, mengendalikannya
makan lunak di dalam mulut,
ketika klien dapat menurunkan
menelan air terjadinya aspirasi
7. anjurkan klien 7. menguatkan otot
menggunakan fasial dan otot
sedotan meminum menelan dan
cairan menurunkan resiko
8. Anjurkan klien terjadinya tersedak
untuk 8. dapat meningkatkan
berpartisipasi pelepasan endorfin
dalam program dalam otak yang
latihan / kegiatan meningkatkan nafsu
9. kolaborasi dengan makan
tim dokter untuk 9. mungkin diperlukan
memberikan cairan untuk memberikan
melilui iv atau caiaran pengganti
makanan melalui dan juga makanan
selang jika klien tidak
mampu untuk
memasukkan segala
sesuatu melalui
mulut.
7 Setelah dikakukan 1. Berikan 1. klien dan keluarga
tindakan penjelasan pada akan mengerti
keperawatan klien dan keluarga tentang penyebab
selama………… , tentang penyebab obstipasi
klien tidak konstipasi 2. bising usu
mengalami 2. auskultasi bising menendakan sifat
kopnstipasi dengan usus aktivitas peristaltik
criteria hasil : 3. anjurkan pada 3. Diit seimbang
- klien dapat klien untuk makan tinggi kandungan
 defekasi secara makanan yang serat merangsang
spontan dan lancar mengandung serat peristaltic dan
tanpa menggunakan 4. berikan intake eliminasi regular
obat cairan yang cukup 4. masukkan cairan
- konsistensi feses (2 liter per hari) adekuat membantu
lunak jika tidak ada mempertahankan
- tidak teraba masa kontra indikasi konsistensi feses
pada kolon (scibala) 5. lakukan yang sesuai pada
- bising usus normal mobilisasi sesuai usus dan membantu
(7-12 kali per menit) dengan keadaan eliminasi regular
klien 5. aktifitas fisik
6. kolaborasi dengan regular membantu
tim dokter dalam eliminasi dengan
pemberian pelunak memperbaiki tonus
feses (laxative, oto abdomen dan
supposituria, merangsang nafsu
anema) makan dan
peristaltic
6. pelunak feses
meningkatkan
efisiensi pembatasan
air usus, yang
melunakkan massa
feses dan membantu
eliminasi
8 Setelah dilakukan 1. Anjurkan untuk 1. Meningkatkan
tindakan melakukan latihan aliran darah
keperawatan ROM (range of kesemua daerah
selama………… , motion) dan 2. menghindari
klien mampu mobilisasi jika tekanan dan
mempertahankan mungkin meningkatkan aliran
keutuhan kulit 2. Rubah posisi tiap darah
dengan kriteria 2 jam 3. menghindari
hasil: 3. Gunakan bantal tekanan yang
 - Klien mau air atau pengganjal berlebih pada derah
berpartisipasi yang lunak di yang menonjol
terhadap bawah daerah- 4. menghindari
pencegahan luka daerah lunak yang kerusakan –
- Klien mengetahui menonjol kerusakan kapiler –
penyebab dan cara 4. lakukan masase kapiler
pencegahan luka pada daerah yang 5. hangat dan
- tidak ada tanda- menonjol yang pelunakkan adalah
tanda kemerahan baru mengalami tanda kerusakan
atau luka tekanan pada jaringan
waktu berubah 6. mempertahankan
posisi keutuhan kulit
5. observasi
terhadap
kehangatan dan
pelunakan jaringan
tiap merubah
posisi
6. Jaga kebersihan
kulit dan
seminimal
mungkin hindari
trauma, panas
terhadap kulit.
9 Setelah dilakukan 1. Berikan 1. Klien dan keluarga
tindakan penjelasan kepada mau berpartisipasi
keperawatan klien dan keluarga dalam mencegah
selama............ , tentang sebab dab terjadinya
jalan nafas tetap akibat ketidakefektifan
efektif dengan ketidakefektifan bersihan jalan nafas
kriteria hasil : jalan nafas 2. Perubahan posisi
-klien tidak sesak 2. Rubah posisi tiap dapat melepaskan
nafas 2 jan sekali sekret dari saluran
- Tidak terdapat 3. Berikan intake pernafasan
 ronchi, wheezing yang adekuat 3. Air yang cukup
ataupun suara nafas (2000 cc per hari) dapat mengencerkan
tambahan 4. Observasi pola secret
- retraksi otot Bantu dan frekwensi 4. untuk mengetahia
pernapasan nafas ada tidaknya ketidak
- pernapasan teratur, 5. Auskultasi suara efektifan jalan nafas
RR 16 – 20 x/menit napas 5. Untuk mengetahui
6. Lakukan adanya kelainan
fisioterapi napas suara nafas
sesuai dengan 6. Agar dapat
keadaan umum melepaskan secret
klien dan
mengembangkan
paru – paru
10 Setelah dilakukan 1. Identifikasi pola 1. Berkemih yang
tindakan bekemih dan sering dapat
keperawatan kembangkan mengurangi
selama………… , jadwal berkemih dorongan dari
klien mampu sering distensi kandung
mengontrol 2. ajarkan untuk kemih yang berlebih
eliminasi urinnya membatasi 2. pembatasan cairan
dengan criteria masukan cairan pada malam hari
hasil: selam malam hari dapat membantu
- klien akan 3. ajarkan teknik mencegah enuresis
melaporkan untuk 3. untuk melatih dan
penurunan atau mencetuskan membantu
hilangnya reflek berkemih pengosongan
inkontinensia (rangsangan kandung kemih
- tidak ada bladder kutaneus dengan 4. Kapasitas kandung
penepukan kemih mungkin
suprapubik, tidak cukup untuk
manuver regangan menampung volume
anal) urine sehingga
4. Bila masih terjadi memerlukan untuk
 inkontinensia, lebih sering
kurangi waktu berkemih
antara berkemih 5. Hidrasi optimal
pada jadwal yang diperlukan untuk
telah direncanakan mencegah infeksi
5. Berikan saluran perkemihan
penjelasan tentang dan batu ginjal
pentingnya hidrasi
optimal
(sedikitnya 2000
cc perhari bila
tidak ada kontra
indikasi)