0RUMAH SAKIT

"H.A. DJUNAID" Berat Badan -

KawasanPondokPesantren Modern “Al-Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan Tinggi Badan -
Telp. (0285) 436325 Fax (0285) 436326 E-mail: rs_djunaid@yahoo.co.id
Pemeriksa
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
Nama Pasien : ………………………….… Umur/ Tgl. Lahir :……………………..…… (……………………..)
RUMAH SAKIT
Alamat : …………..………………… Tgl. Pemeriksaan :…………….…………… "H.A. DJUNAID"
KawasanPondokPesantren Modern “Al-Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan
Telp. (0285) 436325 Fax (0285) 436326 E-mail: rs_djunaid@yahoo.co.id
PARAMETER NILAI NORMAL HASIL
Glukosa (Glu) 76 – 110 mg/ dl mg/
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
dl
Cholesterol (Chol) < 200 mg/dl mg/ Nama Pasien : ………………………….… Umur/ Tgl. Lahir :……………………..……
dl
Alamat : …………..………………… Tgl. Pemeriksaan :…………….……………
Uric Acid (UA) L : 7 mg/ dl mg/
dl PARAMETER NILAI NORMAL HASIL
P : 5,7 mg/ dl mg/ Glukosa (Glu) 76 – 110 mg/ dl mg/
dl dl
BMI (Body Mass 18,5 – 25 Cholesterol (Chol) < 200 mg/dl mg/
Index) dl
Body Age - Uric Acid (UA) L : 7 mg/ dl mg/
Kalori (Kebutuhan - dl
Kalori) P : 5,7 mg/ dl mg/
Body Fat L : 10 % - 20% dl
P : 20 % - 30% BMI (Body Mass 18,5 – 25
Viscoral Fat 1-9 Index)
Berat Badan - Body Age -
Tinggi Badan - Kalori (Kebutuhan -
Pemeriksa Kalori)
Body Fat L : 10 % - 20%
P : 20 % - 30%
(……………………..) Viscoral Fat 1-9
Berat Badan -
Tinggi Badan -
Pemeriksa
RUMAH SAKIT
"H.A. DJUNAID"
KawasanPondokPesantren Modern “Al-Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan
Telp. (0285) 436325 Fax (0285) 436326 E-mail: rs_djunaid@yahoo.co.id
(……………………..)

HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nama Pasien : ………………………….… Umur/ Tgl. Lahir :……………………..……
RUMAH SAKIT
Alamat : …………..………………… Tgl. Pemeriksaan :…………….…………… "H.A. DJUNAID"
KawasanPondokPesantren Modern “Al-Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan
Telp. (0285) 436325 Fax (0285) 436326 E-mail: rs_djunaid@yahoo.co.id
PARAMETER NILAI NORMAL HASIL
Glukosa (Glu) 76 – 110 mg/ dl mg/
dl HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
Cholesterol (Chol) < 200 mg/dl mg/ Nama Pasien : ………………………….… Umur/ Tgl. Lahir :……………………..……
dl
Uric Acid (UA) L : 7 mg/ dl mg/ Alamat : …………..………………… Tgl. Pemeriksaan :…………….……………
dl
P : 5,7 mg/ dl mg/ PARAMETER NILAI NORMAL HASIL
dl Glukosa (Glu) 76 – 110 mg/ dl mg/
BMI (Body Mass 18,5 – 25 dl
Index) Cholesterol (Chol) < 200 mg/dl mg/
Body Age - dl
Kalori (Kebutuhan - Uric Acid (UA) L : 7 mg/ dl mg/
Kalori) dl
Body Fat L : 10 % - 20% P : 5,7 mg/ dl mg/
P : 20 % - 30% dl
Viscoral Fat 1-9
 BMI (Body Mass 18,5 – 25 Glukosa (Glu) 76 – 110 mg/ dl mg/
Index) dl
Body Age - Cholesterol (Chol) < 200 mg/dl mg/
Kalori (Kebutuhan - dl
Kalori) Uric Acid (UA) L : 7 mg/ dl mg/
Body Fat L : 10 % - 20% dl
P : 20 % - 30% P : 5,7 mg/ dl mg/
Viscoral Fat 1-9 dl
Berat Badan - BMI (Body Mass 18,5 – 25
Tinggi Badan - Index)
Pemeriksa Body Age -
Kalori (Kebutuhan -
Kalori)
Body Fat L : 10 % - 20%
(……………………..) P : 20 % - 30%
RUMAH SAKIT
"H.A. DJUNAID"
KawasanPondokPesantren Modern “Al-Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan
Viscoral Fat 1-9
Telp. (0285) 436325 Fax (0285) 436326 E-mail: rs_djunaid@yahoo.co.id Berat Badan -
Tinggi Badan -
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN Pemeriksa

Nama Pasien : ………………………….… Umur/ Tgl. Lahir :……………………..……

Alamat : …………..………………… Tgl. Pemeriksaan :…………….…………… (……………………..)

RUMAH SAKIT
PARAMETER NILAI NORMAL HASIL "H.A. DJUNAID"
KawasanPondokPesantren Modern “Al-Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan
Glukosa (Glu) 76 – 110 mg/ dl mg/ Telp. (0285) 436325 Fax (0285) 436326 E-mail: rs_djunaid@yahoo.co.id

dl
Cholesterol (Chol) < 200 mg/dl mg/
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
dl Nama Pasien : ………………………….… Umur/ Tgl. Lahir :……………………..……
Uric Acid (UA) L : 7 mg/ dl mg/
Alamat : …………..………………… Tgl. Pemeriksaan :…………….……………
dl
P : 5,7 mg/ dl mg/ PARAMETER NILAI NORMAL HASIL
dl Glukosa (Glu) 76 – 110 mg/ dl mg/
BMI (Body Mass 18,5 – 25 dl
Index) Cholesterol (Chol) < 200 mg/dl mg/
Body Age - dl
Kalori (Kebutuhan - Uric Acid (UA) L : 7 mg/ dl mg/
Kalori) dl
Body Fat L : 10 % - 20% P : 5,7 mg/ dl mg/
P : 20 % - 30% dl
Viscoral Fat 1-9 BMI (Body Mass 18,5 – 25
Berat Badan - Index)
Tinggi Badan - Body Age -
Pemeriksa Kalori (Kebutuhan -
Kalori)
Body Fat L : 10 % - 20%
(……………………..) P : 20 % - 30%
Viscoral Fat 1-9
Berat Badan -
Tinggi Badan -
RUMAH SAKIT Pemeriksa
"H.A. DJUNAID"
KawasanPondokPesantren Modern “Al-Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan
Telp. (0285) 436325 Fax (0285) 436326 E-mail: rs_djunaid@yahoo.co.id

(……………………..)
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
Nama Pasien : ………………………….… Umur/ Tgl. Lahir :……………………..……

Alamat : …………..………………… Tgl. Pemeriksaan :…………….……………

RUMAH SAKIT
PARAMETER NILAI NORMAL HASIL "H.A. DJUNAID"
KawasanPondokPesantren Modern “Al-Qur’an” Jl. Pelita II Buaran, Pekalongan
Telp. (0285) 436325 Fax (0285) 436326 E-mail: rs_djunaid@yahoo.co.id
 HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN
Nama Pasien : ………………………….… Umur/ Tgl. Lahir :……………………..……

Alamat : …………..………………… Tgl. Pemeriksaan :…………….……………

PARAMETER NILAI NORMAL HASIL

Glukosa (Glu) 76 – 110 mg/ dl mg/
dl
Cholesterol (Chol) < 200 mg/dl mg/
dl
Uric Acid (UA) L : 7 mg/ dl mg/
dl
P : 5,7 mg/ dl mg/
dl
BMI (Body Mass 18,5 – 25
Index)
Body Age -
Kalori (Kebutuhan -
Kalori)
Body Fat L : 10 % - 20%
P : 20 % - 30%
Viscoral Fat 1-9
Berat Badan -
Tinggi Badan -
Pemeriksa

(……………………..)