Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Dengan ini saya :


Nama : Made Kumbarayasa
Ttl : Singaraja, 6 September 1989
Alamat : Banjar Dinas Kelodan Desa Bengkala
Memberikan kuasa penuh kepada :
Nama : Ni Kadek Enny Putriasih
Ttl : Singaraja, 6 September 1989
Alamat : Banjar Dinas Kelodan Desa Bengkala
Untuk pengurusan pemutusan pembayaran kartu BPJS atas nama dengan nomor kartu
Demian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.

Penerima kuasa Singaraja, 26 September 2018


Pemberi kuasa

Made Kumbarayasa
Made Kumbarayasa

Anda mungkin juga menyukai