KRITERIA 8.1.1.

Elemen Penilaian
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan

oleh analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah

KRITERIA 8.1.2.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium

EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium

EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyediakan pelayanan
di luar jam kerja)

EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen
di laboratorium

EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak

lanjut terhadap pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur
Jumlah

KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan
waktu yang diharapkan untuk laporan
hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah

KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes

EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh

siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan

EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang

dicatat di dalam rekam medis pasien

EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring

Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain

tersedia, dan ada proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari produsen
atau instruksi penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan

EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang

dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi

EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi

label secara lengkap dan akurat

Jumlah

KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan

EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus

disertakan dalam catatan klinis pada
waktu hasil pemeriksaan dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah

KRITERIA 8.1.7.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur
pengendalian mutu pelayanan
laboratorium

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi

instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur

EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan
masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan

dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten

EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen

dan pasien bila pemeriksaan laboratorium
tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan
kebutuhan pasien

EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi

dilakukannya pemantapan mutu internal
dan eksternal
Jumlah

KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program
keselamatan/keamanan laboratorium yang
mengatur risiko keselamatan yang
potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium.

EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program

keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan

tindak lanjut risiko keselamatan di
laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi
untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru
dan penggunaan bahan berbahaya yang
baru, maupun peralatan yang baru.

Jumlah
 FAKTA DAN ANALISIS
1. Dokumen eksternal Panduan Lab.Klinik di Puskesmas

2. Panduan Pelayanna
lab.Klinis Puskesmas

3. Kebijakan Jenis2 Pelayanan Lab

Klinik Puskesmas

4. SOP Administrasi Pelayanan Lab.Klinis

1. Pola Ketenagaan
Puskesmas Puskesmas yang mencantumkan persyaratan
(terlampir)
kompetensi Petugas Lab.Klinis Puskesmas
2. Tersedi Petugas
Laboratorium yang memenuhi Persyaratan sesuai Pola Ketenagaan
5. SOP2 Teknis per Jenis Pelayanan Lab
klinis Puskesmas. (terlampir)
3. Tersesia Jumlah Tenaga Pelayanan Lab Klis
sesuai Pola Ketenagaan

4. Tersedia dokumen pelatihan yang harus dipenuhi oleh Petugas

Lab. Klinis yang belum memenuhi kompeteni

Lama bekerja di Puskesmas atau

di tempat lain dengan pekerjaan sejenis 15 tahun
Interpretasi hasil dilakukan oleh pemberi layanan yaitu Dokter atau
Dokter gigi

Tersedia Kebijakan yang memuat prosedur-prosedur administrasi

untuk :
1Permintaan pemeriksaan Lab.Klinis
2Penerimaan specimen untuk pemeriksaan Lab Klinis
3Pengambilan sampel untuk pemeriksaaan labKlinis
4Penyimpanan specimen untuk pemeriksaan Lab. Klinis.

Tersedia Prosedur teknis Pemeirksaan Lab.Klinis :

a)SOP Pemeriksaan BTA
b)SOP Pemeriksaan Kimia Darah
c) pemeriksaan HIV

1. Belum terdapat Jadwal Pelaksanaan Pemantauan

2. Terdapat SOP pemantauan pelaksanaan prosedur
pemeriksaan lab, 3.Terdapat hasil pemantauan berikut
tindak lanjut hasil pemantauan
Terdapat SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil
evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
Tidak ada bukti Evaluasi ketepatan waktu
penyerahan hasil pemerilsaan Lab
sehingga tidak ada tindak lanjut pemantauan ketepatan
waktu penyerahan hasil laboratorium

Tidak ada pelayanan diluar jam kerja seperti rawat Inap sehingga TDD

1. Terdapat Kebijakan pemeriksaan Lab. Berisiko Tinggi beserta

Lampiran jenis2 pemeriksaan Lab Berisiko tinggi
2. Terdapat SOP Jenis2 Pemeriksaan
Lab Berisiko tinggi
1. Terdapat Kebikjakan K3 yang mencantumkan kewajiban
penggunaan APD bagi petrugas Lab.
2. SOP kesehatan dan
keselamatan kerja bagi petugas 3.
SOP pengunaan APD
4. SOP K3 sudah diimlementasi 5SOP APD sudah
diimplementasi

Terdapat SOP penggunaan alat pelindung diri,

2. Terdapat SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung
diri
sudah dilaksanakan

Tersedia SK dan SPO pengelolaan limbah B3 dan Limbah medis hasil

pemeriksaan laboratorium

1. Tersedia Kebijakan yang mencantumkan prosedur pengelolaan

Reagensia
2. Terdapat SOP pengelolaan reagen
3. SOP Pengelolaan reagensia sudah diimplementasi

Belum dilakukan pemantauan dan tindak lanjut pemantauan limbah

medis
 1. Terdapat SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium.
2. Terdapat SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen (cito) 3.
Telusur ke : dokter, Perawat, Petugas Lab dan Pasien ttg
ketepatan penyampaian hasil pemeriksaan Lab ternyata belum
dilakukan penghitungan waktu

Belum ada laporan ketepatan waktu pemeriksaan yang

urgen/gawat darurat

Belum dilakukan pelaporan hasil lab dengan memperhitungkan

1. Terdapat Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur

pelaporan hasil krtis dan pemeriksaan diagnostik
2. Telusur ke
:Dokter,Perawat,Petugas Lab dan Pasien ttg ketepatan penyampaian
hasil pemeriksaan Lab

1. Terdapat penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada

prosedur pelaporan hasil pemeriksaan
2. Ada
Kebijakan tentang penetapan Nilai ambang kritis

3. Peneteapan NIlai ambang

kritis
1. sudah diimplementasikan
Terdapat SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis, yang mencantumkan oleh siapa dan kepada siapa hasil harus
dilaporkan
2 . Terdapat kebijakan Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis,
3. Pelaporan
hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis sudah diimplementasikan

1. Terdapat SOP Pencatatan hasil laboratorium yang kritis, yang

mencantumkan bahwa pencatatan harus di tulis dalam Rekam Medis
2. Terdapat Kebijakan bahwa pencatatan harus di tulis
dalam Rekam Medis 3. Pencatatan hasil Lab kritis sudah
diimplementasikan dalam Rekam Medis

1. Terdapat Bukti hasil montiroing,

2. Trdapat
tindak lanjut monitoring, terhadap penyampaian hasil kritis, misalnya
melalui rapat
3. Terdpat Bukti
dokumentasi DUN rapat pembahasan tindak lanjut hasil monitoring
1. Terdapat SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
harus tersedia,
2. Terdapat
Pedoman pengelolaan Reagensia esensial,

3. Bukti telusur Pedoman

pengelolan reagesia esensial sudah di implementasikan
1. Terdapat SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia
(batas buffer stock 15% untuk melakukan order)
2. Kebijakan
batas buffer stock reagensi esensial sudah diimplementasi

1. Terdapat Pedoman Eksternal pengelolaan Reagensia esensial

2. Terdapat
kumpulan pedoman penyimpanan dan distribusi reagensia

3. Penyimpanan,dan distribusi
reagensia esensial sudah sesuai pedoman ( sudah diimplementasi)
1. Belum ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, Terdapat
bukti evaluasi semua reagensia
2. Belum ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi
reagensia

Terdapat Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia :

v Nama
Reagensia
vKandungan zat kimia
vTanggal produksi
vTanggal Kadaluarsa

1. Terdapat SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium
2. Terdapat Daftar jenis pemeriksaan dengan rentang
nilai rujukannya. 3. Rentang Nilai sudah
iimplementasikan

1. Terdapat Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat

rentang nilai normal
2. Rentang Nilai sudah diimpelementasikan
3. Telusur : Dokter,Perawat,
Peugas Lab.
1. Terdapat Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar
memuat rentang nilai Normal
2. Telusur :
Dokter,Perawat, Peugas Lab.
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil
evaluasi dan tindak lanjut dengan revisi

1. Terdapat SK tentang pengendalian Mutu Laboratorium 2Terdapat

Pedoman Pengendalian Mutu Laboratorium 3Terdapat SOP
pengendalian mutu laboratorium 4Pengendalian mutu Laboratorium
sudah dilaksanakan

1. Terdapat Kebijakan Puskesmas untuk melakukan kalibrasi alat Lab.

2. Terdapat SOP
Kalibrasi,

3. Terdapat Bukti
pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen
Belum ada Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi tetapi sudah
ada Daftar alat yang akan dikalibrasi dan divalidasi
2.Dokumen Pelaksanaan Kalibrasi belum ada

3.Sertifikat Kalibrasi belum

Belum ada /ditemukan penyimpangan

Belum dilakukan

Tidak ada rujukan spesimen tetapi rujukan pasien ke rumah sakit yang
ada pelayanan laboratorium

1. Terdapat Bukti pelaksanaan PMI

2. belum ada Bukti pelaksanaan PME
1. Terdapat SK Penunjukan Petugas Lab. Sebagai Koordinator K3 Lab.
2. Terdapat manajemen K3 Lab. yang terintegrasi dengan
K3 Puskesmas 3. Terdapat tatagraha Lab yg baik.
4. Terdapat Kerangka Acuan
pelaksanaan K3 Lab.meliputi : a)Identifikasi Potensi
Bahaya dan Risiko di Lab, b)Pengendalian
Bahaya di Lab,
c)Kewaspadaan universal :
d)Jenis APD minimal di Lab.
e)Penyusunan SOP K3 Lab. :
# SOP Pemakaian APD
#
SOP Sterilisasi alat Lab
# SOP Penyimpanan APD
# SOP pengelolaan limbah
# Tata laksana
Jarum
#Tata laksana Pralatan medis dan Non medis

1. Terdapat Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium yang merupakan bagian dari K3 Puskesmas
2. Terdapat
Panduan Program K3 dan Keselamatan Pasien di Puskesmas

1. Terdapat Kebijakan Pelaporan K3 ,

2. Terdapat SOP pelaporan program keselamatan dan
pelaporan insiden, bukti laporan.
3. Terdapat Format Laporan
Kejadian ( KTD,KNC,KPC,dan KTC), 4. Terdapat
bukti Laporan terkait K3, seperti kejadian 2 yang terjadi di Lab.
( KTD,KNC,KPC,dan KTC)
5. Telusur : Petugas Lab.

1. Terdapat Kebijakan tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya
2. Terdapat SOP
tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

3. Terdapat bukti implementasi

penanganan dan pembuangan bahan 4. Telusur: Kepala Pusk dan
Petugas Lab.
Belum dilakukan identifikasi, analisis dan TL risiko keselamatan pasien
di laboratorium

Analisnnya tidak ada staf laboratorium

Analisnya tidak ada staf laboratorium
 REKOMENDASI

Susun jadwall pelaksanaan pemantauan pelaksanaan prosedur laboratorium

Lakukan Evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil pemerilsaan Lab
sehingga tidak ada tindak lanjut
pemantauan ketepatan waktu penyerahan hasil laboratorium setiap bulan
Agar dilakukan evaluasi tentang waktu tanggap penyampaian hasil pemeriksaan
laboratorium

Secara periodik pelaporkan hasil pengumpulan data tentang ketepatan waktu

pemeriksaan urgen/gawat darurat

Dilakukan pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

Susun Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,
Laksanakan bukti evaluasi semua reagensia dan bukti tindak lanjut hasil evaluasi
reagensia
Menyampaiakan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten untuk segera dilaksanakan
kalibrasi dan validasi

Dilakukan peningkatan pemantauan apabila ada penyimpangan hasil lab

1. Terdapat Bukti pelaksanaan PME

2. Terdapat Hasil PME.

Susun rencana pelaksanaan rujukan spesimen meliputi: Kebijakan Prosedur dan

Kerangka acuan progran maupun kerangka acuan kegiatan agar segera di
implementasikan

Lakukan pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal setelah ada MoU

Mengusulkan penambahan staf laboratorium
Mengusulkan penambahan staf laboratorium