RINCIAN REKAP KLAIM PASIEN JAMPERSAL (JAMINAN PERSALINAN)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA BARAT

TAHUN 2019

Belanja : Jasa Pelayanan Kesehatan

Kode Rekening :1.02.1.02.01.39.04.2.2.03.15
PUSKESMAS : Simpang Teritip
BULAN : OKTOBER 2019

TANGGAL NAMA PASIEN UMUR ALAMAT

NO
1 12/10/2019 Sartika 27 tahun Ds.Rambat
2 16-10-2019 Siti Hartinah 29 tahun Ds.Mayang
3 31-10-2019 Fitria 37 tahun Ds.Sp.Gong
JUMLAH

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

Dinas Kesehatan Bangka Barat Kab.Bangka Barat

Nurmala Anggraini, SKM Bina Diawan, SKM

NIP.19811110 200501 2018 NIP.19750228 200012 1003
M PASIEN JAMPERSAL (JAMINAN PERSALINAN)
HATAN KABUPATEN BANGKA BARAT
TAHUN 2019

JASA TINDAKAN PERSALINAN

NOMOR INDUK
TINDAKAN JUMLAH UANG PENOLONG
1905024511920002 Persalinan Normal Rp 700,000 Agustin Dwijayanti
1905026105900001 Persalinan Normal Rp 700,000 Agustin Dwijayanti
1905024312810001 Persalinan Normal Rp 700,000 Agustin Dwijayanti
Rp 2,100,000

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Kepala Puskesmas Simpang Teritip

Kab.Bangka Barat Kab.Bangka Barat

Rosmala, AM.Keb Sahadi, AMK

NIP.19740307 200501 2004 NIP.19820108 200604 1007
 TANDA TERIMA KLAIM PASIEN JAMPERSAL
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
BULAN AGUSTUS 2019
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANGKA BARAT

NO TANGGAL NAMA PETUGAS NIP/NRPTT TOTAL PASIEN

1 07, 15,22 Agustus 2019 Agustin Dwijyanti 19920812 201301 2001 3

2 26,Agustus 2019 Riska Narita 19810201 200903 2 002 1

JUMLAH 4

Kepala Puskesmas Simpang Teritip

Kab.Bangka Barat

Sahadi, AMK
NIP.19820108 200604 1007
 ASIEN JAMPERSAL
ANG TERITIP
US 2019
ATEN BANGKA BARAT

TOTAL UANG TANDA

JUMLAH UANG PPh 21 YANG DITERIMA TANGAN
PETUGAS
Rp 2,100,000 Rp 2,100,000
Rp 700,000 Rp 700,000

Rp 2,800,000 Rp 2,800,000

Simpang Teritip, 31 Agustus 2019

Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Simpang Teritip

Tarzan,AMK
NIP. 19841016 200903 1 003
 PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGKA
Lampiran Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.25.08.5.2.2.03.15
. Uraian Belanja : Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan
KWITANSI
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Keseha
Terbilang : Dua Juta Seratus Ribu Rupiah
Diperiksa Oleh
Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Per
Teritip, atas kegiatan Jaminan Persalin

Jumlah Rp 2,100,000

Mengetahui Menyetujui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

Nurmala Anggraini, SKM Bina Diawan, SKM Rosmala Am.Keb

NIP.19811110 200501 2 018 NIP. 19750228 200112 1 003 NIP.19740307 200501 2 004
HAN KABUPATEN BANGKA BARAT
02.01.01.25.08.5.2.2.03.15 Tahun Anggaran : 2019
Jasa Pelayanan Kesehatan No. BKU :
KWITANSI
hara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Bangka Barat
uta Seratus Ribu Rupiah
a Jasa Pelayanan Kesehatan Pertolongan Persalinan Normal di Puskesmas Simpang
atas kegiatan Jaminan Persalinan ( DAK ) an Agustin Dwijayanti Am.keb.

Simpang Teritip, 2019

Pelaksana Teknis Kegiatan Yang Membayar Yang Menerima

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Rosmala Am.Keb Astuti, Amd Agustin Dwijayanti Am.Keb

19740307 200501 2 004 NIP.19770312 201101 2 005 NIP. 19920812 201301 2 001