5.1.1.1 SK Penetapan Kompetensi

PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
Jl Kalibutuh No.26 Surabaya 60173 Telp. (031) 5343410
PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH

Nomor: 440/ 010.SP/436.6.3.16/2016
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
UPTD. PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH,
Menimbang : a. bahwa agar supaya program-program di puskesmas lebih berdaya

guna dan berhasil guna perlu ditetapkan persyaratan kompetensi
penanggung jawab program;
b. bahwa penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat sebagai
penanggung jawab program Upaya Kesehatan Masyarakat wajib
memenuhi persyaratan kompetensi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan b perlu ditetapkan dengan Penetapan Kepala UPTD Puskesmas
Tembok Dukuh Kota Surabaya tentang Persyaratan Kompetensi
Penanggung Jawab UKM di UPTD Puskesmas Tembok Dukuh;
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang pokok – pokok

Kepegawaian (Lembar Negara Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 304) sebagaimana Telah diubah dengan
Undang – undang Nomor 43 Tahun 1999 (lembaran Negara Tahun
1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Nomor 53).
2. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara Nomor
5063).
3. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Tentang Pedoman dan
Penetapan Standart Pelaksana Minimal.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMBOK
DUKUH KOTA SURABAYA TENTANG PERSYARATAN
KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT DAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
Kesatu : Persyaratan kompetensi penanggung jawab program sebagaimana

tersebut pada lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini;
Kedua : Penanggung jawab program harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan
sesuai dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan program;
Ketiga : Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila ternyata
di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 1 Agustus 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS

TEMBOK DUKUH
dr. Heri Siswanto

NIP.19630126 200112 1 003
LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
NOMOR : 440/ 010 / A.I.5.1.1/SP/436.6.3.16/2016
TANGGAL : 1 Agusus 2016

UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH KOTA SURABAYA TAHUN 201 6
NO. PENANGGUNG JAWAB PERSYARATAN KOMPETENSI

1 Penanggung Jawab UKM - Minimal sarjana bidang kesehatan
- Keterampilan/pelatihan bidang akreditasi
puskesmas
2 Program Promosi Kesehatan - Minimal D3 Kesehatan
- Keterampilan/pelatihan bidang promkes
(Promkes)
3 Program Kesehatan Lingkungan - Minimal D3 Kesehatan
- Keterampilan/pelatihan bidang Kesling
(Kesling)
4 Program Gizi - Minimal D3 Kesehatan
- Keterampilan/pelatihan bidang Gizi
5 Program Kesehatan Ibu dan Anak- - Minimal D3 Kesehatan
- Keterampilan/pelatihan bidang KIA-KB
Keluarga Berencana (KIA-KB)
6 Program Pencegahan dan - Minimal D3 Kesehatan
- Keterampilan/pelatihan bidang P2.
Pengendalian Penyakit (P2)
7 Program Upaya Kesehatan Anak - Minimal SPK (Sekolah Perawat
Usia Sekolah (UKS) Kesehatan)
- Keterampilan/pelatihan bidang UKS
8. Program Keperawatan Kesehatan - Minimal D3 Kesehatan
- Keterampilan/pelatihan bidang Perkesmas
Masyarakat (Perkesmas)
9. Program Kesehatan Gigi - Minimal D3 Kesehatan
- Keterampilan/pelatihan bidang UKGM
Masyarakat (UKGM)
10. Progeram Lansia - minimal D3 Keperawatan
- Keterampilan/pelatihan bidang Lansia

TEMBOK DUKUH
dr. Heri Siswanto

NIP.19630126 200112 1 003

DINAS KESEHATAN
Nomor: 440/ 011.SP/436.7.2.15/2017
PERUBAHAN PERTAMA ATAS PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

TEMBOK DUKUH Nomor: 440/ 010.SP/436.6.3.16/2016
TENTANG
MASYARAKAT UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a. bahwa berdasarkan perubahan jumlah program UKM di UPTD

Puskesmas Tembok Dukuh, maka perlu dilakukan perubahan
terhadap lampiran dari penetapan persyaratan kompetensi
penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat di UPTD Puskesmas
Tembok Dukuh;
b. bahwa agar program-program di puskesmas lebih berdaya guna
dan berhasil guna perlu ditetapkan persyaratan kompetensi
c. bahwa penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat sebagai
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
b dan c perlu ditetapkan dengan Penetapan Kepala UPTD Puskesmas

5063).

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERUBAHAN PERTAMA ATAS PENETAPAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS TEMBOK DUKUH Nomor: 440/011/A.II.5.1.1
/SP/436.7.2.15/2016 TENTANG PERSYARATAN KOMPETENSI
PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT UPTD
Kesatu : Persyaratan kompetensi penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat dan penanggung jawab program sebagaimana tersebut
pada lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini;
Kedua : Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat dan penanggung
jawab program harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan sesuai
dengan pedoman yang menjadi acuan dalam pengelolaan dan
Ketiga : Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
ternyata di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Keempat : Pada saat Penetapan ini mulai berlaku, Penetapan Kepala UPTD
Puskesmas Tembok Dukuh Nomor : 440/ 011 / A.II.5.1.1
/SP/436.7.2.15/2016 tentang penetapan kompetensi penanggung
jawab upaya kesehatan masyarakat;
Kelima : Penetapan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini maka akan
dilakukan perbaikan sebagaimana semestinya.

TEMBOK DUKUH
dr. Heri Siswanto

NIP.19630126 200112 1 003
LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA UPTD
NOMOR : 440/ 011/A.II.5.1.1/SP/436.7.2.15/2017
TANGGAL : 2 Agustus 2017
PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH KOTA SURABAYA TAHUN 2017

- Keterampilan/pelatihan bidang
akreditasi puskesmas

TEMBOK DUKUH
dr. Heri Siswanto

NIP.19630126 200112 1 003
LAMPIRAN PENETAPAN KEPALA UPTD
NOMOR : 440/ 011/A.II.5.1.1/SP/436.7.2.15/2017


1 Program Promosi Kesehatan - Minimal D3 Kesehatan
(Promkes)
promkes
2 Program Kesehatan Lingkungan - Minimal D3 Kesehatan

(Kesling)
Kesling
3 Program Gizi - Minimal D3 Kesehatan

- Keterampilan/pelatihan bidang Gizi
4 Program Kesehatan Ibu dan Anak- - Minimal D3 Kesehatan

- Keterampilan/pelatihan bidang KIA-
KB
5 Program Pencegahan dan - Minimal D3 Kesehatan

- Keterampilan/pelatihan bidang P2.
6 Program Anak Remaja Usila (ARU) - Minimal D3 Kesehatan
- Keterampilan/pelatihan bidang ARU
7 Program Keperawatan Kesehatan - Minimal D3 Kesehatan

Perkesmas

Masyarakat (UKGM)
UKGM
9. Program Kesehatan Jiwa - Minimal D3 Kesehatan

Kesehatan Jiwa
10. Program Upaya Kesehatan Kerja - Minimal D3 Kesehatan
(UKK)
UKK

TEMBOK DUKUH
dr. Heri Siswanto
NIP.19630126 200112 1 003

DINAS KESEHATAN

Nomor: 440/ 011 / A.II.5.1.1 /SP/436.7.2.15/2018
TEMBOK DUKUH Nomor: 440/ 011 / A.II.5.1.1 /SP/436.7.2.15/2017
TENTANG

terhadap lampiran dari penetapan persyaratan kompetesi penanggung
jawab upaya kesehatan masyarakat di UPTD Puskesmas Tembok
Dukuh;

5063).

MEMUTUSKAN

keputusan ini;

TEMBOK DUKUH
dr. Heri Siswanto

NIP.19630126 200112 1 003

NOMOR : 440/ 011/A.II.5.1.1/SP/436.7.2.15/2018



TEMBOK DUKUH
dr. Heri Siswanto

NIP.19630126 200112 1 003
LAMPIRAN II PENETAPAN KEPALA UPTD

NOMOR : 440/ 011/A.II.5.1.1/SP/436.7.2.15/2018
PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

1. Program Promosi Kesehatan - Minimal D3 Kesehatan
(Promkes)
promkes
2. Program Kesehatan Lingkungan - Minimal D3 Kesehatan
(Kesling)
Kesling
3. Program Gizi - Minimal D3 Kesehatan
Gizi
4. Program Kesehatan Ibu dan Anak- - Minimal D3 Kesehatan
KIA-KB
5. Program Pencegahan dan - Minimal D3 Kesehatan
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit (P2)
Masyarakat (UKGM)
UKGM
7. Program Anak Remaja Usila (ARU) - Minimal D3 Kesehatan
ARU

Kesehatan Jiwa

(UKK)
UKK
Perkesmas
11. Program Kesehatan Indera - Minimal D3 Kesehatan
Kesehatan Indera
12. Program Kesehatan Olah Raga - Minimal D3 Kesehatan
(Kesorga)
Kesorga
13. Program Kesehatan Matra - Minimal D3 Kesehatan
Matra

TEMBOK DUKUH
dr. Heri Siswanto
NIP.19630126 200112 1 003

DINAS KESEHATAN

Nomor: 440/ 011 / A.II.5.1.1 /SP/436.7.2.15/2019

TENTANG

Dukuh;

5063).
MEMUTUSKAN


keputusan ini;

TEMBOK DUKUH
dr. Heri Siswanto

NIP.19630126 200112 1 003

NOMOR : 440/ 011/A.II.5.1.1/SP/436.7.2.15/2019

TEMBOK DUKUH
dr. Heri Siswanto

NIP.19630126 200112 1 003
LAMPIRAN II PENETAPAN KEPALA UPTD

NOMOR : 440/ 011/A.II.5.1.1/SP/436.7.2.15/2019

1. Program Promosi Kesehatan - Minimal D3 Kesehatan
(Promkes)
promkes
2. Program Kesehatan Lingkungan - Minimal D3 Kesehatan
(Kesling)
Kesling
3. Program Gizi - Minimal D3 Kesehatan
Gizi
4. Program Kesehatan Ibu dan Anak- - Minimal D3 Kesehatan
KIA-KB
5. Program Pencegahan dan - Minimal D3 Kesehatan
Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit (P2)
Masyarakat (UKGM)
UKGM
7. Program Anak Remaja Usila (ARU) - Minimal D3 Kesehatan
ARU
Kesehatan Jiwa

(UKK)
UKK
Perkesmas
11. Program Kesehatan Indera - Minimal D3 Kesehatan
Kesehatan Indera
12. Program Kesehatan Olah Raga - Minimal D3 Kesehatan
(Kesorga)
Kesorga
13. Program Kesehatan Matra - Minimal D3 Kesehatan
Matra
14. Program Pengobatan Tradisional - Minimal D3 Kesehatan
pengobatan tradisional

TEMBOK DUKUH
dr. Heri Siswanto

NIP.19630126 200112 1 003
Rekaman Yang Tanggal mulai
No Isi Perubahan
Histori dirubah diberlakukan
Perubahan
1. Tata cara PENETAPAN KEPALA UPTD 01 Agustus 2017
penulisan PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
judul SP Kata penetapan digabung menjadi satu
dengan kepala UPTD sesuai dengan Surat
Keputusan Dinas
Nomor: 800/3617/436.7.2/2017 tentang
Lambang dan Logo dokumen Internal
UPTD Puskesmas Kota Surabaya
2. Tata cara Semula Nomor: 01 Agustus 2017
penomeran
440/001/A.I.3.1.1/SP/436.6.3.16/2016
dan Kode
Menjadi
Puskesmas
Nomor:
440/046/A.I.3.1.1/SP/436.7.2.15/2017
sesuai dengan dengan Surat Keputusan
dari Walikota
NOMOR : 188.45/3/436.1.2/2017
tentang
Kode wilayah untuk tata kearsipan di
lingkungan pemerintah kota surabaya
Rekaman Tanggal
Yang
Histori No Isi Perubahan mulai
dirubah
Perubahan diberlakukan
Perubahan program 06
puskesmas yang November
awalnya 10 program 2018
Lampiran
jadi 13 program
1 Program
karena ada program
puskesmas
baru program
kesorga, matra,
indera.
Rekaman Tanggal
Yang
Histori No Isi Perubahan mulai
dirubah
Perubahan diberlakukan
Perubahan program 01 Juni 2019
puskesmas yang
awalnya 13 program
Lampiran
jadi 14 program
1 Program
karena ada program
puskesmas
baru program
kesehatan
tradisional.
DINAS KESEHATAN

Nomor: 440/ 001.SP/436.7.2.15/2019

TENTANG

Dukuh;
d. Berdasarkan keputusan Kepala dinas tentang perubahan tata naskah
dinas No......;
d perlu ditetapkan dengan Penetapan Kepala UPTD Puskesmas
5063).
MEMUTUSKAN


keputusan ini;

TEMBOK DUKUH
dr. Heri Siswanto

NIP.19630126 200112 1 003

5.1.1.1 SK Penetapan Kompetensi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

5.1.1.1 SK Penetapan Kompetensi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH,

Menimbang : a. bahwa agar supaya program-program di puskesmas lebih berdaya

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang pokok – pokok

Kesatu : Persyaratan kompetensi penanggung jawab program sebagaimana

KEPALA UPTD PUSKESMAS

dr. Heri Siswanto

NOMOR : 440/ 010 / A.I.5.1.1/SP/436.6.3.16/2016

TANGGAL : 1 Agusus 2016

PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH KOTA SURABAYA TAHUN 201 6

NO. PENANGGUNG JAWAB PERSYARATAN KOMPETENSI

KEPALA UPTD PUSKESMAS

dr. Heri Siswanto

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

PERUBAHAN PERTAMA ATAS PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan perubahan jumlah program UKM di UPTD

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang pokok – pokok

3. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Tentang Pedoman dan

Menetapkan : PERUBAHAN PERTAMA ATAS PENETAPAN KEPALA UPTD

KEPALA UPTD PUSKESMAS

dr. Heri Siswanto

NOMOR : 440/ 011/A.II.5.1.1/SP/436.7.2.15/2017

TANGGAL : 2 Agustus 2017

PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH KOTA SURABAYA TAHUN 2017

NO. PENANGGUNG JAWAB PERSYARATAN KOMPETENSI

KEPALA UPTD PUSKESMAS

dr. Heri Siswanto

NOMOR : 440/ 011/A.II.5.1.1/SP/436.7.2.15/2017

TANGGAL : 2 Agustus 2017

PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH KOTA SURABAYA TAHUN 2017

NO. PENANGGUNG JAWAB PERSYARATAN KOMPETENSI

2 Program Kesehatan Lingkungan - Minimal D3 Kesehatan

3 Program Gizi - Minimal D3 Kesehatan

4 Program Kesehatan Ibu dan Anak- - Minimal D3 Kesehatan

5 Program Pencegahan dan - Minimal D3 Kesehatan

7 Program Keperawatan Kesehatan - Minimal D3 Kesehatan

8. Program Kesehatan Gigi - Minimal D3 Kesehatan

9. Program Kesehatan Jiwa - Minimal D3 Kesehatan

KEPALA UPTD PUSKESMAS

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH

KEPALA UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan perubahan jumlah program UKM di UPTD

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang pokok – pokok

3. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Tentang Pedoman dan

Menetapkan : PERUBAHAN PERTAMA ATAS PENETAPAN KEPALA UPTD

KEPALA UPTD PUSKESMAS

dr. Heri Siswanto

LAMPIRAN I PENETAPAN KEPALA UPTD

NOMOR : 440/ 011/A.II.5.1.1/SP/436.7.2.15/2018

TANGGAL : 1 Agustus 2018

PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB

UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH KOTA SURABAYA TAHUN 2018

NO. PENANGGUNG JAWAB PERSYARATAN KOMPETENSI

KEPALA UPTD PUSKESMAS

dr. Heri Siswanto