SURAT PERMOHONAN

NO :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA :

NIP :

PEKERJAAN :

INSTANSI :

ALAMAT :

NO TLP/IDENTITAS :

Dengan ini mengajukan permohonan pengajuan Kerja Sama dari ………………………………………………………….

kepada BLUD Rumah Sakit Umum Daerah H. Abdul Manap Kota Jambi.

Demikian permohonan ini kami buat untuk menjadi periksa Bapak/Ibu, atas kerjasamanya kami
ucapkan terimaksih.

YANG MENERIMA PEMOHON

(………………………………………………………….) (………………………………………………………….)