PEMERINTAH KOTA JAMBI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TALANG BAKUNG
Jln.Lingkar Selatan No. 15 Kel. Talang Bakung Kec Paal Merah Kota Jambi
Email : puskesmastalangbakung@yahoo.com Kode Puskesmas 1571020202
DRAFT PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
UPTD PUSKESMAS TALANG BAKUNG
DENGAN
RUMAH SAKIT SILOAM JAMBI
TENTANG
PENYELENGGARAAN PELAYANAN RUJUKAN RUMAH SAKIT

No. / PKS/ PKM.TB/ 2019

No..........................................

Pada hari ini ..., tanggal ... di Jambi, para pihak yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Talang Bakung Kota Jambi
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : dr. Kristianus Cahyono, EMBA

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Siloam Jambi
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Paal Merah, Jambi
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Siloam Jambi selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama sama disebut PARA PIHAK
dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama dengan
ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini

PASAL I
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan rujukan

pasien.dipandang perlu untuk menjalin kerjasama dengan Rumah Sakit yang
menyelenggarakan kegiatan tersebut, untuk dimanfaatkan sebagai sarana kegiatan dan PIHAK
KEDUA menerima penunjukan tersebut.
 PASAL 2
KETENTUAN UMUM

Dalam perjanjian kerjasama ini, yang dimaksud dengan :

1. Rumah Sakit Siloam Jambi adalah rumah sakit yang beralamat di Jl. Soekarno Hatta Paal
Merah, Jambi.
2. Puskesmas adalah UPTD Puskesmas ...
3. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Siloam.
4. Kepala Puskesmas adalah Kepala UPTS Puskesmas ...

PASAL 3
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan rujukan pasien dari PIHAK
PERTAMA ke PIHAK KEDUA.
2. Tujuan perjanjian adalah memberikan pelayanan rujukan pasien untuk menegakkan
diagnnostik dan terapi lanjutan.

PASAL 4
RUANG LINGKUP
1. Ruang lingkup adalah rujukan UGD, rawat jalan dan rawat inap
2. Pasien yang dirujuk meliputi pasien umum dan pasien Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) dengan sistem rujukan mengikuti peraturan BPJS yang berlaku.

PASAL 5
PEMBIAYAAN

1. Pembiayaan sesuai dengan status pasien,yaitu pasien umum, dan JKN.

2. Pasien umum membayar premi sendiri sesuai dengan aturan retribusi Rumah Sakit.
3. Pasien JKN akan diklaim sesuai dengan peraturan BPJS yang berlaku.
4. Pihak pertama merujuk pasien ke pihak kedua sesuai dengan sarana dan sumber daya
yang terdapat di pihak kedua.
5. Pihak kedua memberikan umpan balik kepada pihak pertama pengenai penanganan
pasien di fasilitas kesehatan pihak kedua melalui pasien.

PASAL 6
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan bagian yang
tidak dapat dipisahkan dalam perjanjian ini.
 PASAL 7
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1) Kesepahaman Bersama ini berlaku selama 2 ( Dua ) tahun terhitung sejak tanggal ditanda
tanggani dan dapat diperpanjang sesuai kesepakatan PARA PIHAK dengan rancangan
perpanjangan kesepahaman bersama diajukan selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum
kesepahaman bersama ini berakhir.
2) Kesehapahaman Bersama ini dapat diakhiri sebelum jangka waktu sebagaimana tersebut
dalam ayat 1 (satu) dengan ketentuan pihak yang di maksud memberitahukan secara
tertulis kepada pihak lainnya selambat –lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum keinginan
diakhiri kesepahaman bersama ini.

PENUTUP

Demikian kesepakatan kerjasama bersama ini dibuat dan ditandatangani di tempat ... dan
Tanggal ... sebagaimana tersebut diatas, dibuat rangkap 2 (dua) bermatrai cukup mempunyai
kekuatan hukum yang sama dan dipegang oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Direktur Kepala UPTD Puskesmas Talang
Bakung
Rumah Sakit Siloam Jambi

Dr. Kristianus Cahyono, EMBA dr. HJ.LIZA NINDA

Direktur Rumah Sakit Siloam Jambi NIP. 19680909 200304 2 004