Buku Pintar SNARS-1 (1) - Dikonversi

BUKU PINTAR SNARS
1.1
KUMPULAN PERTANYAAN SNARS 1.1
DAFTAR ISI
1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) ................................ 01

2. PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) ........................... 10
3. TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS) ............................................................... 16
4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) ........................................... 23
5. KUALIFIKASI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) ...................................................... 27
6. AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) ...................... 33
7. PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) ............................................................... 37
8. ASSESMEN PASIEN (AP) ........................................................................................... 44
9. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) ............................................................ 60
10. INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RS (IPKP) .............. 66
11. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) ....................................................................... 68
12. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)................................................. 74
13. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) ............................................ 79
14. SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) ................................................................ 87
15. MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS (MIRM) ........................................ 95
16. PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN PENINGKATAN
KESEHATAN IBU DAN BAYI............................................................................... 99
17. PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS ........................................................102
18. PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSI ...............................................106
19. PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA ......................................................109
20. PELAYANAN GERIATRI ..........................................................................................112
DAFTAR PERTANYAAN DAN JAWABAN
POKJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Sebutkan Kebijakan Direktur KEBIJAKAN DIREKTUR TENTANG PMKP

tentang PMKP dan program 1. Membentuk Komite PMKP yang mengelola program PMKP
PMKP? 2. Menetapkan Tim Penanggung Jawab Data Indikator Mutu Dan
Keselamatan Pasien di masing-masing Unit kerja dan Instalasi yang
membantu Komite PMKP dalam Pengumpulan dan Analisa Data serta
pelaporan.
3. Pelaporan Indikator mutu Rumah Sakit (Prioritas), indikator mutu unit
dan Instalasi dikumpulkan setiap bulan, dianalisa setiap 3 bulan sekali
dan dilaporkan ke Direktur setiap 3 bulan sekali.
4. Capaian indikator mutu dan keselamatan pasien diumumkan secara
eksternal rumah sakit harus dilakukan Validasi terlebih dahulu.
5. Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) menetapkan paling sedikit 5
(lima) prioritas Panduan Praktek Klinis, Alur klinis dan atau protocol
klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai panduan
standarisasi proses asuhan klinis. Evaluasi dapat dilakukan melalui
audit medis untuk menilai efektifitas penerapan panduan praktek
klinis dan alur klinis.
6. Setiap Insiden Keselamatan Pasien dilaporkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, termasuk pengukuran budaya keselamatan
Rumah Sakit
7. Melakukan FMEA (Failure Mode Effect Analysis) atau analisis efek
modus kegagalan pada proses yang berisiko tinggi yang diprioritaskan
setahun sekali
PROGRAM PKMP:
1. Penetapan prioritas pelayanan yg dievaluasi.
2. Proses pemilihan, pengumpulan, dan hasil analisis indikator
mutu (area klinis, manajerial dan SKP).
3. Penilaian Indikator Mutu Rumah Sakit (prioritas), Mutu Unit dan
Instalasi.
4. Pelaksanaan Clinical Pathway
5. Pelaporan Insiden keselamatan Pasien dan budaya keselamatan
6. Diklat PMKP
7. Manajemen Risiko
01
2. Bagaimana pengelolaan a. Direktur Membentuk Komite PMKP sebagai Pengelola Program
kegiatan PMKP di Rumah PMKP yang terdiri dari Koordinator Mutu dan Koordinator
Sakit di laksanakan Keselamatan Pasien.
Untuk membantu Komite PMKP dalam Pengumpulan dan
Pelaporan Data dibentuk Tim Penanggung jawab data di tiap unit
dan instalasi.
b. Penyusunan Pedoman PMKP sebagai regulasi yang
penyusunannya didasarkan referensi ilmiah terkini
c. Pelatihan PMKP bagi kepala Bidang,Komite Medis, Komite

Keperawatan,Komite PMKP karena perlu memahami kosep dan
program PMKP di Rumah Sakit sehingga dapat melaksanakan
perbaikansesuai bidang tugasnya.
3. Bagaimana Pemilihan, A. Pemilihan Prioritas

Pengumpulan,Analisa,
Validasi data Indikator mutu a. Pemilihan Prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akandievaluasi
dilaksanakan dengan menggunakan matrikprioritas, langkah-langkahnya sebagai
berikut :
1. Membuat Tabel matrik prioritas
Daftar semua masalah yg terkait dengan pelayanan
kesehatan dan pada kolom pertama (area prioritas) dan pada
baris adalah 4riteria prioritas yaitu High Risk, High
Volume dan High Cost.Menetapkan nilai dari masing –
masing permasalahan.
Untuk masing – masing permasalahan tentukan nilai (N)
dengan rentang 1-5, dimana nilai 1 diberikan untuk nilai
risiko, volume dan biaya yang paling kecil.
2. Menetapkan bobot masing – masing 4riteria.
Bobot (B) dari High Risk ditetapkan sebesar 50, High
Vulume sebesar 30 dan high cost adalah 20
3. Mengkalkulasi Skor Prioritas.

Skor criteria diperoleh dengan cara mengkalikan nilai dan
bobot, sedangkan skor prioritas dapat diketahui dengan
menjumlahkan skor kriteria.
02
Permasalahan yang memiliki skor total tertinggi dapat dipertimbangkan
sebagai prioritas utama
Contoh :
TABEL MATRIK PRIORITAS
Area High Risk High Volume High Cost Jml

Prio Nilai x bobot Nilai x bobot Nilai x bobot
ritas =Skor Bobot =Skor Bobot =Skor Bobot
50 30 20
N B S N B S N B S
Per
Masa
lahan
1
Per
Masa
lahan 2
Per
Masa
lahan
3
dst
b. Menetapkan Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang

akan dievaluasi. Pengukuran mutu dilakukan menggunakan
indikator indikator mutu sebagai berikut :
 Indikator mutu area kilnis yaitu indikator mutu yang berasl dari
area pelayanan.
 Indkator mutu area manajemen yaitu indikator yang berasal dari
area manajemen.
 Indikator mutu sasaran keselamatan pasien yaitu indikator mutu
yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran
keselamatan pasien dan budaya keselamatan. Setiap
indikator dilengkapi dengan profil indikator.
c. Menetapkan Prioritas pengukuran mutu pengukuran klinis untuk

setiap Kelompok Staf Medis (KSM) paling sedikit 5 (lima) Prioritas
Panduan Praktek Klinis- Clinical Pathway sebagai Prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang dievaluasi pelaksanaannya.
03
d. Memilih dan menetapkan indikator mutu unit kerja dan Instalasi.
Indikator tersebut dipergunakan untuk menilai mutu unit
pelayanan.Indikator mutu unit dapat menggunakan indikator mutu
yang tercantum di Standar Pelayanan Minimal (SPM). Indikator
dapat meliputi area klinis, manajerial dan penerapan sasaran
keselamatan pasien (SKP)
B. Pengumpulan, Analisa Dan Validasi data
1. Setelah data dikumpulkan, selanjutnya dianalisa data.dengan

metode statistik
2. Hasil analisa data dibandingkan dengan hasil bulan sebelumnya,
dengan rumah sakit lain, dengan standard, dengan praktek terbaik
(hasil penelitihan).
3. Untuk validasi data dilaksanakan sesuai panduan manajemen
data sebagai berikut :
a) Kebijakan data yg harus divalidasi
 Merupakan pengukuran area klinik baru
 Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien
dari manual ke elektronik sehingga sumber
databerubah.
 Bila data dipublikasikan ke masyarakat baik
melalui Website Rumah Sakit atau media lain.
 Bila ada perubahan pengukuran
 Bila ada perubahan data pengukuran data tanpa
diketahui sebabnya.
 Bila ada perbahan subyek data seperti perubahan
umur rata-rata pasien, protocol riset dirubah,
Panduan Praktek Klinik baru diberlakukan, ada
teknologi dan metodologi pengobatan baru.
b) Proses Validasi data :
 Mengumpulkan data oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam proses pengumpulan data
sebelumnya (data asli).
 Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data
lainnya yg sahih secara statistik. Sampel 100%
hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus
atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
 Membandingkan data asli dengan data yg
dikumpulkan ulang.
04
 Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah
elemen data yg ditemukan dengan jumlah total
jumlah data elemen dikalikan dengan 100%.
Tingkat akurasi 90% adalah patokan yg baik.
 Jika elemen data yg ditemukan tidak sama, dengan
cacatan alasannya (misal data tdk jelas
difinisinya) dan dilakukantindakan koreksi.
 Koleksi sampel baru setelah semau tindakan koreksi
dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat akurasi yg diharapkan.
c) Proses validasi yg akan dipublikasi di website atau media
lainnya diatur tersendiri dan dapat menjamin
kerahasiaan pasien dan keakuratan data
4. Apakah prioritas masalah Penentuan prioritas maalah di RSUD dr. R. Soetrasno mengacu pada
dansebutkan indikator mutu program nasional, yaitu sebagai berikut:
prioritas RS? 1. Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi
2. Menurunkan Angka Kesakitan HIV/AIDS
3. Menurunkan Angka Kesakitan TB
4. Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA)
5. Pelayanan Geriatri
Dari 5 program Nasional, RSUD dr. R. Soetrasno mengambil
program utuk menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi, dan
diperoleh indikator prioritas masalah sebagai berikut:
1. Angka Kepatuhan Assesment Medis Rawat Inap pasien
Obtetri 24 jam
2. Angka Kehadiran Tenaga Medis pada Persalinan Beresiko
3. Respon Time Operasi Cito Obstetri
4. PKO (Penerapan Keselamatan Operasi)
5. Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan asfiksia
6. Ketepatan identifikasi bayi baru lahir di IBS
7. Kepatuhan penggunaan cepazolin sebagai antibiotic profilaksis
pada pasien operasi (obsgyn)
05
5. Bagaimana Alur Pelaporan 1. Data diperoleh dari pengisihan sensus indikator mutu dari unit dan
Indikator Mutu di Rumah Instalasi
Sakit? 2. Data tsb dikumpulkan oleh Tim Penanggung jawab data dan
selanjutnya direkap dan dilaporkan setiap bulan tiap tanggal 5 bulan
berikutnya ke Komite PMKP dan Hirarki Bidang masing – masing.
3. Kepala Bidang/ Bagian dan Komite PMKP melakukan analisa data dan
rencana tidak lanjutnya setiap 3 bulan sekali dan melaporkan kepada
Direktur.
4. Direktur memberikan rekomendasikepada Kabid/ Kabag dan Komite
PMKP untuk melaksanakan tindak lanjut perbaikan.
5. Tindak Lanjut perbaikan disampaikan ke unit kerja dan instalasi untuk
dilaksanakan dan dimonitor hasilnya pada bulan berikutnya.
6 Bagaimana Proses a. Form pencatatan clinical Pathway meliputi seluruh kegiatan

Evaluasi Clinical pelayanan yang diberikan kepada pasiensecara terpadu dan
Pathway. berkesinambungan baik oleh dokter maupun oleh petugas kesehatan
lainnya dalam bentuk dokumen yg merupakan bagian dari Rekam
Medis.
b. Evaluasi Clinical Pathway :

 Kepatuhan pengisihan dokumen Clinical pathway.
 Kesesuaian pelaksanaan dng bukti tindakan yg dilakukan
dicocokkan dengan patron yg telah disepakati
 Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan Clinical
pathway dicatat sebagai varian dan dilakukan kajian
analisis dalam bentuk audit.
 Evaluasi dilaksanakan melalui audit medis dan atau audit klinis
 Evaluasi dilakukan dengan membandingkan data sebelum dan
sesudah pelaksanaan Clinical Pathway dan dilakukan 3
bulan sekali
1. Kejadian sentinel :
Suatu Kejadian Yang Tidak Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan
7 Sebutkan jenis -jenis kematian atau cidera serius. Definisi Operasional kejadian sentinel
Insiden Keselamatan sebagai berikut :
Pasien (IKP)! a) Kematian yg tdk diduga,termasuk, dan tidak terbatas hanya :
 Kematian yg tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh kematian
setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru-paru)
 Kematian bayi Aterm
 Bunuh diri.
06
b) Kehilangan permanen fungsi yg tdk terkait dengan penyakit
pasien atau kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur dan salah pasien.
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat trasfusi darah
atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan.
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim
ke rumah bukan rumah orang tuanya.
f) Pemerkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan
(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara
permanen),atau pembunuhan (yg disengaja) atas pasien,
anggota staf,dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan,
serta pengunjung atau vendor/pihaj ketiga ketika berada dalam
lingkungan Rumah Sakit.
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).

Suatu kejadian yg tidak diharapkan yang mengakibatkan cidera pada
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yg seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien.
Cidera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah Analisa data KTD dilakukan untuk
semua hal berikut
a) Semua reaksi transfusi yg sudah dikonfirmasi
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat.
c) Semua kesalahan pengobatan yg signifikan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra operasi dan
diagnosis pasca operasi.
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anastesi.
f) Kejadian – kejadian lain misalnya wabah penyakit menular.
3. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan Kejadian Tidak Cidera (KTC)

a) KNC adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil yang dapat menciderai pasien, tetapi cidera tidak
terjadi, karenakeberuntungan.
b) KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul cidera.
07
8. Bagaimana prosedur a. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien :
pelaporan bila terjadi 1. Karyawan RSUD dr. R. Soetrasno Rembang yang terlibat atau
Insiden keselamatan pertama menemukan insiden keselamatan pasien wajib segera
Pasien dan evaluasi ditindak lanjuti penanganan untuk mengurangi dampak.
budaya keselamatan. 2. Setelah ditindak lanjuti, karyawan tersebut segera buat laporan
insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden dan
meneruskannya kepada atasan langsung (Ka. Instalasi, Ka.
Ruang) sebelum akhir jam kerja yang bersangkutan (paling
lambat 1x24 jam setelah kejadian).
3. Atasan langsung (Ka. Instalasi, Ka. Ruang) yang menerima
laporan melakukan penilaian grading resiko.
4. Formulir Laporan insiden yang telah dilengkapi oleh hasil grading
resiko dari atasan langsung diserahkan kepada Tim KP-RS paling
lambat 2x 24 jam (dua kali dua puluh empat jam) setelah kejadian
5. Tim KP-RS melakukan verifikasi memastikan kebenaran adanya
insiden.
6. Setelah melakukan verifikasi, Tim KP-RS melakukan investigasi
dalam bentuk wawancara dan pemeriksaan laporan.
7. Berdasarkan hasil investigasi, Tim KP-RS menentukan derajad
insiden (grading) sebagai berikut :
 Bila Grade biru dilakukan investigasi sederhana oleh atasan
langsung waktu maksimal 1 minggu dan hasil dilaporkan
ke Tim KP-RS.
 Bila Grade hijau dilakukan investigasi sederhana oleh
Kepala Seksi (Kasie), waktu maksimal 2 minggu dan hasil
dilaporkan ke Tim KP-RS
 Bila Grade kuning dilakukan investigasi
komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP-RS
dengan melibatkan kepala bidang, waktu maksimal 45
hari.
 Bila Grade merah dilakukan investigasi
komprehensif/analisis akar masalah oleh Tim KP-RS
dengan melibatkan kepala bidang dan direktur waktu
maksimal 45 hari.
b. Budaya Keselamatan:
 Budaya keselamatan yaitu budaya organisasi yang mendorong
setiap individu anggota staf klinis atau administrasi melaporkan
hal – hal yang mengawatirkan tentang keselamatan atau mutu
pelayanan.
08
 Evaluasi dilakukan dengan beberapa cara anata laian dengan
survey resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi
kelompok. Untuk saat ini evaluasi dilakukan terhadap analisis
data pelaporan insiden keselamatan pasien.
9. Bagaimana Peningkatan a. Rencana perbaikan mutu dilaksanakan berdasarkan hasil capaian

Mutu Dan Keselamatan indikator dan merencanakan tindak lanjut perbaikan
Pasien yang telah dicapai b. Melaksanakan rencana tindak lanjut perbaikan dan selanjutnya
dan dipertahankan data dikumpulkan kembali dan dilakukan dianalisa
c. Tersedia capaian indikator yang menunjukkan perbaikan yang
bersifat efektif dan berkesinambungan..
d. Perbaikan yang telah dicapai dan dipertahankan dan
didokumentasikan sebagai bagian peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang telah dicapai dan dipertahankan.
10. Bagaimana caranya Salah satu cara untuk mengurangi risiko adalah dengan menyusun
untuk mengurangi program manajemen risiko bekelanjutan yang komponennya meliputi :
Risiko terhadap 1. Identifikasi Risiko
keselamatan pasien dan 2. Prioritas Risiko
staf di Rumah Sakit? 3. Pelaporan Risiko.
4. Manajemen risiko
5. Investigasi kejadian yang tdk diharapkan (KTD)
6. Manajemen terkait tuntutan (klaim)
11. Sebutkan langkah- FMEA suatu alat/metode yang dapat menyediakan analisis proaktif
langkah penyusunan pada proses kritis yang berisiko tinggi.
Failure Mode Effect Langkah langkah penyusunan FMEA adalah sebagai berikut
Analysis (FMEA)! :
1. Mengkaji Prosedur secara rinci
2. Mengenali penyebab kesalahan
3. Menilai penyebab kesalahan
4. Mengubah prosedur
09
POKJA PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
1. Apa yang dimaksud PKPO merupakan pelayanan langsung dan bertanggung jawab kepada
dengan Pelayanan pasien berkaitan dengan sediaan farmasi dan alat kesehatan dengan tujuan
Kefarmasian dan meningkatkan mutu kehidupan pasien.
Penggunaan Obat Dalam upaya memenuhi tujuan tersebut maka diperlukan upaya yang
(PKPO)? berkesinambungan, dimulai dari proses seleksi, pengadaan, penyimpanan,
peresepan, penyalinanan, pendistribusian, penyiapan, pemberian,
pendokumentasian, dan pemantauan terapi obat.
2. Bagaimanakah Pengelolaan pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit

pengelolaan pelayananan meliputi proses :
kefarmasian dan 1. Pengorganisasian
penggunaan obat di RS? 2. Seleksidanpengadaan
3. Penyimpanan
4. Peresepandanpenyalinan
5. Persiapandanpenyerahan
6. Pemberian
7. Pemantauan
3. Bagaimana pengelolaan Obat high alert dibedakan jadi 3 yaitu high risk, elektrolit konsentrat, LASA/
obat high alert? NORUM (pelajari daftar obatnya) Pengelolaannya :
1. Obat harus dilabeli (high alert/ LASA)
2. Disimpan di tempat terpisah dan dibatasi ketat
3. Lakukan double check saat akan diberikan kepada pasien
Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali
dibutuhkan secara klinis, dan hanya ruang tertentu yang boleh menyimpan,
ruang tersebut adalah ICU, PICU, HND, Bersalin, Anggrek, HD, OK
Obat emergensi di ruang perawatan disimpan dalam kotak/ troli emergensi ,
ditempatkan di tempat yang mudah di jangkau/ diakses dalam keadaan
4. Bagaimana pengelolaan tersegel.
obat emergensi? Obat emergensi digunakan untuk mengatasi keadaan darurat dari pasien
berdasar advis dokter, dimana penggunaannya harus terdokumentasikan di
rekam medis pasien.
Penggantian obat emergensi menggunakaan resep dokter yang dibuat saat
dokter melakukan visite kepada pasien tersebut. Obat yang diperoleh
dimasukkan kembali ke kotak emergensi untuk kemudian dibawa ke farmasi
untuk disegel kembali dan dilakukan penggantian terhadap daftar obatnya.
Farmasi melakukan monitoring terhadap obat emergensi setiap 1 bulan sekali
10
5. Bagaimana pengelolaan Obat floor stock dalam pengelolaannya harus TETAP dalam jumlah dan
obat floor stock? jenisnya
Setiap penggunaan obat floor stock harus terdokumentasi dengan baik,
penggantian obatnya harus menggunakan resep.
Obat floor stock yang mendekati ED kurang dari 3 bulan langsung
dikembalikan ke farmasi tanpa menggunakan resep Farmasi melakukan
monitoring terhadap obat floor stock setiap 1 bulan sekali
Obat yang sudah dibuka (misal : insulin vial, insulin pen) dan dikeluarkan
6. Bagaimana pengelolaan dari wadah aslinya (puyer) harus di beri label yang terdiri dari nama obat
obat yang sudah dibuka/ dan dosis (untuk puyer), tanggal buka/ tanggal buat dan waktu kadaluarsa
dikeluarkan dari nya
wadah aslinya? Untuk obat insulin waktu kadaluarsa setelah di buka adalah 30 hari
Untuk puyer (obat rutin tiap bulan) ditentukan oleh farmasi Obat narkotika
dan psikotropika sisa pasien dikembalikan ke farmasi.
7. Bagaimana pengelolaan SOP:
obat sisa narkotika dan 1. Masukkan obat sisa narkotika dan psikotropika dalam spuit
psikotropika di injeksi
ruang perawatan? 2. Beri label
3. Serahkan ke farmasi
4. Farmasi membuatkan surat serah terima
5. Surat serah terima di tanda tangani oleh penerima dan yang
menyerahkan obat
6. Dokumentasi ada di bangsal dan farmasi
Kelengkapan elemen yang harus ada dalam resep :
8. Elemen penting/ 1. Identitas pasien (dengan stiker)
Informasi apa saja yang 2. Nama obat
harus ada dalam resep? 3. Dosis obat
4. Cara pemberian (PO, IV, kecepatan infus)
5. Waktu pemberian
6. Informasi alergi
7. Nama dokter
8. Diagnosa
9. Ruang perawatan
10. Berat badan (anak)
11. Instruksi khusus (titrasi, tapering, PRN disertai keterangan)
12. Paraf dokter
11
9. Bagaimanapengelola an Saat pasien datang di IGD dilakukan proses rekonsiliasi obat. Rekonsiliasi
terhadap obat yang obat dilakukan di igd saat pasien masuk (dimandatkan ke dokter IGD), saat
dibawa pasien dari perpindahan ruang perawatan dan saat pasien pulang (dilakukan oleh apoteker).
rumaH Saat pasien datang di igd membawa obat dari rumah dan boleh dilanjutkan
di Rumah Sakit maka yang dilakukan adalah :
1. Ada advis dari dokter bahwa obat boleh dilanjutkan
2. Terdokumentasi di lembar rekonsiliasi obat
3. Terdokumentasi di form catatan pemberian obat
4. Obat disimpan di rak obat pasien yang ada di ruang perawat
5. Apoteker melakukan monitoring terhadap obat yang dibawa dari
rumah
10. Apa yang dilakukan jika Jika ditemukan reaksi dari pasien yang dicurigai terjadi karena efek samping
dicurigai terjadi efek obat, maka yang dilakukan adalah :
sampingobat? 1. Laporkan ke dokter DPJP
2. Catat reaksi/ efek samping yang terjadi
3. Laporkan ke farmasi/ apoteker bangsal
4. Apoteker melakukan evaluasi bersama dengan koordinator farmasi
klinik
5. Dokumentasikan hasil evaluasi
6. Laporkan Ke Tim Farmasi klinik
7. TFT melakukan evaluasi
8. Laporkan jika masuk kategori efek samping baru
9. Dokumentasikan
11. Apa yang dilakukan jika
terjadi Insiden KTD/ KNC Laporan Kejadian 2x24 jam
medication error?
Tanganisegera Atasan Langsung
Grading matrix
Biru/ hijau merah/ kuning Investigasi
laporan
Sederhana kejadian hasil
Investigasi Ke
Tim KP-RS
rekomendasi
RCA
Fit back Rekomendasi

Ke inst/ ruang
12
12. Bagaimana cara Lakukan sesuai SOP :
melakukan pemberian 1. Ucapkan salam
obat kepada pasien? 2. Lakukan identifikasi pasien (pasien menyebutkan nama)
3. Tanyakan riwayat penyakit, riwayat obat
4. Jelaskan informasi obat yang diperoleh Pasien meliputi indikasi,
aturan pakai, cara pakai, efek samping , penyimpanan obat
5. Lakukan umpan balik
6. Ulangi informasi jika diperlukan
7. Serahkan obat
13. Bagaimanakah sistem Pengorganisasian dalam PKPO harus sesuai dengan peraturan perundang-
pengorganisasian dalam undangan, dimana ada regulasi organisasi yang mengelola secara
Pelayanan Kefarmasian menyeluruh atau mengarahkan semua tahapan pelayanan obat yang aman
dan sesuai peraturan.
Pelayanan Obat Regulasi PKPO meliputi pedoman Pengorganisasian farmasi, pedoman
dijalankan di RS? pelayanan farmasi, kebijakan farmasi , dimana untuk proses pelaksanaannya
tertulis dalam SOP farmasi.
Semua tenaga kesehatan yang ada harus memiliki ijin berupa SIPA dan STRA
yang masih berlaku, dan sebagai sumber informasi obat yang ada di rumah
sakit, semua unit farmasi mempunyai sumber informasi terkini berupa
formularium yang direview setiap 1 tahun sekali, layanan informasi obat
online dari program Medscape dan Lexicom.
Adanya proses pelaporan medication error juga merupakan bagian dari
proses pengorganisasian yang ada dalam PKPO. Proses seleksi obat
dilakukan dalam upaya untuk menghasilkan formularium rumah sakit yang
14. Bagaimanakah digunakan sebagai dasar untuk pengadaan, permintaan obat dan instruksi
proses pelaksanaan pengobatan.
seleksi dan Penyusunan formularium dilakukan oleh panitia farmasi terapi setiap 1
pengadaan yang tahun sekali dengan berdasarkan pada usulan dokter spesialis rumah sakit.
dilakukan oleh Dalam melakukan proses pengadaan sediaan farmasi dan bahan medis habis
PKPO di RS? pakai hal yang harus diperhatikan adalah
1. pengadaan harus dari jalur resmi
2. adanya garansi keaslian obat dari distributor
3. rumah sakit mempunyai akses untuk meninjau tempat penyimpanan
dan transportasi sewaktu-waktu
semua hal diatas tercantum dalam SPK sebagai bagian dari syarat
kelengkapan pengadaan barang dan jasa, dan juga sebagai pengganti
kontrak dengan PBF.
Bilamana terjadi kekosongan obat/ obat tidak tersedia, maka untuk mengatasi
hal tersebut adalah
1. melakukan konfirmasi kepada dokter
2. melakukan kerjasama dengan apotek luar
13
15. Bagaimanakah cara Penyimpanan obat di rumah sakit berdasarkan pada :
penyimpanan sediaan 1. bentuk sediaan (tablet, sirup, injeksi, cream, infus)
farmasi di RS? 2. suhu/ kestabilan (suhu 2-8 °C, 8-15 °C, 15-25 °C, ˃ 25
°C)
3. FIFO/ FEFO ( First In First Out/ First Expired First Out) Proses supervisi
terhadap penyimpanan sediaan farmasi dilakukan melalui monitoring
terhadap suhu dan kelembaban dilakukan setiap hari, monitoring tempat
penyimpanan obat, pelabelan obat, perlindungan terhadap kehilangan obat
dilakukan melalui dokumentasi katu stok, laporan stok opname, sistem IT
inventori obat
16. Hal apakah yang harus Hal yang harus diperhatikan adalah :
diperhatikan saat 1. Peresepan/ instruksi pengobatan harus benar, lengkap dan terbaca
menerima permintaan 2. Hanya dokter berijin sesuai dengan SK Direktur yang boleh menulis
obat/ peresepan dari resep (SK harusada diunit pelayanan farmasi)
seorang dokter? Dalam hal poin 1 tidak terpenuhi, apoteker melakukan konfirmasi kepada
dokter penulis resep, selain itu apoteker melakukan proses rekonsiliasi obat
untuk mengetahui riwayat alergi pasien, riwayat obat dari rumah (bawa
obat dari rumah atau tidak), obat yang dibawa pulang.
Semua obat yang diberikan kepada pasien harus terdokumentasi dalam form
tabel pemberian obat.
Pengelolaan resep rawat jalan sesuai SOP :
1. Terima resep
17, Bagaimanakah 2. Lakukan telaah resep
pengelolaan resep rawat 3. Lakukan entri harga
jalan dan rawat inap di 4. Lakukan pembayaran obat untuk pasien bayar
RS? 5. Beri nomor antrian
6. Lakukan pelayanan dan peracikan obat (dispensing)
7. Lakukan pengetiketan
8. Lakukan telaah obat
9. Berikan obat kepada pasien beserta informasi dan konsultasi
obat jika dibutuhkan
Pengelolaan resep rawat inap sesuai SOP :

1. Terima resep
2. Lakukan telaah resep
3. Lakukan entri harga
4. Tulis harga di resep
5. Beri nomor antrian
6. Lakukan pelayanan dan peracikan obat (dispensing)
7. Lakukan pengetiketan
8. Lakukan telaah obat
14
9. Catat dalam buku serah terima obat
10. Berikan obat kepada perawat
11. Perawat terima obat
12. Verifikasi obat dengan buku catatan obat
13. Tanda tangan
Dalam melakukan pelayanan resep baik rawat jalan ataupun rawat inap
apoteker melakukan proses telaah yaitu telaah resep dan telaah obat.
Telaah resep dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan resep
memenuhi syarat administratif, farmasetik dan klinis
Telaah obat dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan
bahwa obat yang disiapkan sudah sesuai dengan resep (sesuai identitas pasien,
obat, dosis, waktu pemberian, rute pemberian)
Penyerahan obat dalam bentuk kombinasi yaitu ODD (One Day Dose) yaitu
peresepan obat dibuat untuk 1 hari dan UDD ( Unit Dose Dispensing) yaitu
penyiapan obat minum sudah disiapkan dalam bentuk per waktu minum
obat
18. Bagaimanakah Pemberian obat baik rawat jalan dan rawat inap dilakukan oleh tenaga
proses pemberian obat profesional yaitu Apoteker, dalam proses pemberian obat kepada pasien
kepada pasien? selalu disertai dengan informasi tentang :
1. Indikasi obat
2. Aturan pakai
3. Efek samping obat
4. Cara pakai obat
5. Cara penyimpanan obat
Bukti pelaksanaan pemberian informasi/ konseling obat di rawat jalan,
informasi diatas di stempel di resep nya disertai paraf pasien
Bukti pelaksanaan pemberian informasi/ konseling obat di rawat inap,
informasi di atas di stempel di lembar edukasi disertai paraf pasien
19. Bagaimanakah Pemantauan terapi obat dilakukan oleh apoteker di bawah koordinator farmasi
proses pemantauan klinis rumah sakit, meliputi :
terapi obat di RS ? 1. Pengenceran obat yang benar
2. Edukasi cara pemberian obat untuk minimalisasi efek samping
obat
3. Edukasi pemberian obat untuk menghindari terjadinya interaksi
obat
4. Monitoring efek obat (antibiotik)
Semua proses diatas di dokumentasikan di dalam rekam medis lembar
integrasi/ CPPT
15
POKJA TKRS
1 Bagaimana Struktur Struktur Organisasi RSUD dr R Soetrasno

Organisasi RSUD dr R
Soetrasno
2 Bagaimana visi dan misi Visi dari RSUD dr R Soetrasno adalah

RSUD dr R Soetrasno ? “ Menjadi Rumah Sakit Unggulan Di Wilayah Jawa Tengah Bagian Timur.”
Misi dari RSUD dr R Soetrasno adalah :
a. Menyelenggarakan pelayanan Rumah Sakit yang Prima (Cepat,
Tepat, Ramah) dan Inovatif
b. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan melalui
pemenuhan SDM, Akreditasi dan Sertifikasi
c. Meningkatkan kompetensi sumber daya manusia (SDM), sarana
dan prasarana RumahSakit
d. Menjalin Kerjasama dengan institusi yang terkait untuk
meningkatkan kinerja
16
3 Bagaimana proses Proses penyusunan RBA/RKA/DPA adalah :
penyusunan 1. Setiap unit/instalasi membuat usulan rencana kegiatan kepada
RBA/RKA/DPA RSUD Kepala Bidang/Bagian sesuai dengan kewenangan;
dr R Soetrasno 2. Kepala Bidang/Bagian mengkoordinir usulan dari masing-
? masing unit/instalasi, sehingga menjadi usulan bidang/bagian;
3. Semua usulan dari bidang/bagian diserahkan ke sub bagian
perencanaan untuk dilakukan kompilasi usulan, sehingga bisa
diketahui jenis dan besaran usulan yang masuk;
4. Melalui rapat koordinasi pejabat struktural yang dipimpin direktur,
menetapkan rencana pendapatan terlebih dahulu;
5. Setelah rencana pendapatan ditetapkan, rapat dilanjutkan dengan
pembahasan usulan rencana kegiatan dan anggaran dari masing-
masing bidang/bagian, yang dibedakan menjadi belanja pegawai, belanja
barang/jasa dan belanja modal;
6. Total anggaran yang diusulkan tidak boleh melebihi rencana
pendapatan yang ditetapkan;
7. Setelah dilakukan pembahasan maka ditetapkan menjadi usulan rencana
bisnis dan anggaran (RBA)
8. Selanjutnya usulan RBA diajukan ke Bappeda untuk diproses lebih
lanjut sehingga tersusun RKA dan disahkan sebagai DPA.
4 Bagaimana pengelolaan Pengelolaan pegawai di RSUD dr R Soetrasno :

SDM di RSUD dr R a. Rekrutmen pegawai :
Soetrasno Tata cara rekrutmen pegawai sesuai dengan Perbup Rembang nomor 30
? tahun 2014 , setelah diterima dilaksanakan kredensial
b. Pengembangan staf :
- Melalui Diklat sesuai kebutuhan
- Melalui Tugas belajar ke jenjang yang lebih tinggi
- PPDS bagi staf medik
c. Retensi staf :
1. Penetapan status pegawai
2. Pembayaran gaji, tunjangan dan jasa pelayanan serta kenaikannya
tepat waktu
3. Pemberian bantuan biaya pendidikan bagi staf medis yang
melanjutkan PPDS sesuai kebutuhan RS
4. Pengadaan bazar
5. Gathering keluarga
6. Pemberian cuti
17
7. Melaksanakan ibadah
8. Keselamatan kerja
9. Jenjang karir
10. Pendidikan dan pelatihan
5 Apakah RS mengadakan RS mengadakan kontrak klinis dan kontrak manajemen.

kontrak dengan pihak luar a. Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara rumah sakit
? Bagaimana prosesnya dengan pihak diluar rumah sakit berupa kerjasama untuk pelayanan
klinis yang disediakan rumah sakit, meliputi :
- Pelayanan Dokter Spesialis Rehabilitasi Medik
- Pelayanan Dokter Spesialis Jiwa Proses
Kontak klinis adalah :
1. KSM melakukan identifikasi terhadap kebutuhan
pelayanan pasien yang bersifat klinis dan tidak dapat
dipenuhi oleh sumber daya rumah sakit sehingga perlu
dilakukan kontrak klinis;
2. Kepala bidang mengidentifikasi kebutuhan klinis dengan
pertimbangan/masukkan dari KSM;
3. Kepala bidang melaporkan kebutuhan klinis kepada
direktur;
4. Kepala bidang menginformasikan kebutuhan serta mencari
tenaga yang dibutuhkan;
5. Komite kredensial melakukan kredensial terhadap tenaga
klinis;
b. Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara rumah sakit

dengan pihak diluar rumah sakit dalam penyediaan alat kesehatan,
dapat dilakukan dengan cara KSO, pengadaan barang/jasa atau
dengan perjanjian kerjasama, meliputi :
 Kontrak alat laboratorium
 Kontrak alat Haemodialisa
 Kontrak alat radiologi
 Kontrak penyediaan gas medis
 Kontrak pengelolaan Parkir
 Kontrak Pengelolaan Limbah B3
Tata cara pelaksanaan kontrak dengan KSO sesuai dengan Surat

Keputusan Bupati nomor
445/1022/2016 Persetujuan tentang Pedoman Teknis Kerjasama
Operasional (KSO) Rumah Sakit Umum Daerah dr R Soetrasno
Rembang.
18
Tata cara pelaksanaan kontrak dengan Pengadaan Barang Jasa
sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Rembang Nomor 445/ 0791/
2015 tentang Persetujuan Pedoman Pengadaan Barang/Jasa Pada
Rumah Sakit Umum Daerah dr. R. Soetrasno Kabupaten Rembang.
Tata cara pelaksanaan kontrak dengan kerjasama. Proses
kontrak kerjasama adalah :

1. Kepala Bagian/ Kepala Bidang melakukan
identifikasi terhadap kebutuhan pelayanan pasien yang bersifat
manajemen dan tidak dapat dipenuhi oleh sumber daya rumah
sakit sehingga perlu dilakukan kontrak manajemen.
2. Kepala bidang melaporkan kebutuhan pelayanan yang bersifat
manajemen kepada direktur;
3. Direktur menetapkan jenis kebutuhan sesuai usulan;
4. Direktur membentuk tim yang terdiri dari :
a. Unsur manajemen
b. Unsur klinis yang terkait
c. Unsur pengguna
d. Panitia pengadaan
6 Apa saja kontrak klinis 1. Kontrak klinis meliputi :

dan kontrak manajemen - Kontrak klinis dengan dr. Mulyohadi Hartawan, Sp.KFR tentang
diRSUD dr R Soetrasno Pelayanan Rehabilitasi Medis oleh Dokter Spesialis;
- Kontrak klinis dengan Universitas Diponegoro Semarang tentang
Pelayanan Dokter Spesialis Kejiwaan/ Psikiatri.
2. Kontrak manajemen meliputi :

a. Kontrak alat laboratorium dengan PT Harmoni Sejahtera
Semarang
b. Kontrak LIS dengan PT ACB Semarang
c. Kontrak alat Haemodialisa dengan PT Sinar Roda Utama
d. Kontrak alat radiologi dengan PT Nusantara Medika Jaya
e. Kontrak penyediaan air dengan UD Usaha Tirta
f. Kontrak penyediaan gas medis
g. Kontrak pengelolaan parker dengan PT Applus Solution
Karanganyar
19
7 Bagaimana proses Proses pemilihan teknologi medik dan obat- obatan di RSUD dr R Soetrasno :
pemilihan teknologi 1. Kepala bidang bersama komite medis mengidentifikasi kebutuhan
medik dan obat- obatan teknologi medik dan obat;
di RSUD dr R Soetrasno ? 2. Kepala bidang bersama komite medis mencari informasi tentang
teknologi medik dan obat yang dibutuhkan;
3. Kepala bidang melaporkan hasil identifikasi kebutuhan kepada
direktur;
4. Direktur membentuk tim penapisan yang terdiri dari:
- Manajemen
- Komite medik
- pengguna
5. Tim penapisan melaksanakan pemilihan teknologi medik dan obat-
obatan dengan cara presentasi dari alat dan obat-obatan;
6. Tim penapisan menetapkan teknologi sesuai kebutuhan.
8 Bagaimana Proses penyelesaian staf ysng melanggar etik :

penatalaksanaan staf yang 1. Pengaduan pelanggaran etik ditujukan kepada direktur atau komite
melanggar etik etik;
2. Apabila pengaduan tersebut langsung kepada direktur, maka direktur
mendisposisi pengaduan kepada komite etik RS
3. Komite Etik melakukan penyelidikan terhadap masalah tersebut dengan
mengumpulkan informasi, menghubungi unit kerja ataupun mereka-
mereka yang berhubungan dengan masalah.
4. Apabila pelanggaran ini merupakan pelanggaran murni etik profesi
maka Komite Etik dapat mengkonsultasikan kepada Ikatan Profesi
yang bersangkutan.
5. Hasil penyelidikan ini sebagai bahan untuk dibahas dalam sidang
Komite Etik dan Disiplin;
6. Hasil sidang memberikan pertimbangan kepada Direktur dalam
memecahkan masalah;
7. Dalam keadaan tertentu penanganan pelanggaran etik dapat
diselesaikan oleh nit kerja secara berjenjang sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
9 Bagaimana implementasi Implementasi budaya keselamata di RSUD dr R Soetrasno :

budaya keselamatan di 1. RS menetapkan kebijakan tentang budaya keselamatan yaitu :
RSUD dr R Soetrasno ? a. Rumah Sakit mendukung budaya keselamatan diseluruh area
Bagaimana alur Rumah Sakit;
pelaporannya ? b. Seluruh pegawai Rumah Sakit harus mengetahui kegiatan
operasioanal Rumah Sakit beresiko tinggi dan wajib
melaksanakan tugas dengan konsisten dan aman sebagai bentuk
penerapan budaya keselamatan;
20
c. Pegawai merasa bisa melaporkan semua insiden yang terjadi kepada
tim keselamatan pasien;
d. Tim Keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien
ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
e. RS mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk
mencari penyelesaian masalah keselamatan pasien RS
menetapkan perilaku yang mendukung dan tidak mendukung
budaya keselamatan;
2. RS menetapkan perilaku yang mendukung dan yang tidak mendukung
budaya keselamatan :
a. perilaku yang mendukung budaya keselamatan :
 Pegawai merasa bisa melaporkan semua insiden yang
terjadi kepada tim keselamatan pasien;
 Pegawai dan Manajemen Rumah Sakit bertanggung
jawab untuk tindakan yang diambil;
 Rumah Sakit terbuka dengan pasien yang dilayani dan
mengambil pelajaran dari insiden keselamatan yang
terjadi;
 Perlakuan yang adil terhadap staf saat insiden terjadi.
b. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan :

1. perilaku yang tidak layak (inappropriate) seperti kata-kata
atau bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung
perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan memaki;
2. perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku
tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk
tindakan verbal atau nonverbal yang membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, dan “celetukan maut” adalah
komentar sembrono di depan pasien yang berdampak
menurunkan kredibilitas staf klinis lain. Contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf
lain di depan pasien, misalnya “obatnya ini salah, tamatan
mana dia…?”, melarang perawat untuk membuat laporan
tentang kejadian tidak diharapkan, memarahi staf klinis
lainnya di depan pasien, kemarahan yang ditunjukkan
dengan melempar alat bedah di kamar operasi, serta
membuang rekam medis di ruang rawat;
21
3. perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras,
agama, dan suku termasuk gender;
4. pelecehan seksual.
3. RS melakukan pengukuran budaya keselamatan dengan menggunakan

kuesiner;
Alur pelaporan pelanggaran budaya keselamatan :
insiden Lapor ke atasan

langsung
Rekomendasi Lakukan
investigasi
Lakukan
investigas
22
MFK
NO SOAL JAWAB
1 APA SAJA
DAFTAR NO JENIS PERIZINAN NOMOR
PERIJINAN YANG 1 IZIN OPERASIONAL 440 / 1202
SUDAH DIMILIKI 2 IZIN MENDIRIKAN 503 / I – 23 / 742 / 2016
OLEH RSUD dr. BANGUNAN
R. SOETRASNO 503 / I – 23 / 339 / 2017
KABUPATEN 503 / I – 23 / 352 / 2017
REMBANG? 503 / I – 23 / 317 / 2018
503 / I – 23 / 316 / 2018
503 / I – 23 / 315 / 2018
3 IZIN LINGKUNGAN 660.1 / 1809 / 2016
4 IZIN IPAL 660.1 / 1487 / 2017
5 IZIN TPS LIMBAH B3 660.1 / 0518 / 2018
6 IZIN GENSET WAS / 1852 / IL / X / 2018
WAS / 1853 / IL / X / 2018
WAS / 1854 / IL / X / 2018
Z17.O.06.171.3317.0000.17
7 IZIN LIFT WAS / 16 / IL / I / 2018 WAS
/ 18 / IL / I / 2018 WAS / 1855
/ IL / X / 2018 WAS / 1856 / IL /
X / 2018 WAS / 1857 / IL / X /
2018
WAS / 1858 / IL / X / 2018
8 IZIN PENYALUR PETIR 566 / 4687 / 2017
566 / 042 / 2018
10 IZIN RADIOLOGI 027845.010.11.260218
11 IZIN INCINERATOR PROSES
12 KELISTRIKAN 3517 / 25 / DLT.2 / 2013
9000.205.3.3317.JM48.18
9000.205.3.3317.JM53.17
2 BERKAITAN Pemeriksaan oleh pihak eksternal terkait dengan fasilitas dan keamanan RS
DENGAN meliputi :
MANAJEMEN - Pemeriksaan Air minum dan air bersih oleh DKK Rembang.
FASILITAS DAN - Inspeksi sanitasi oleh DKK Rembang.
KEAMANAN, - Pemeriksaan kualitas lingkungan oleh Lab CITO.
APAKAH RSUD - Pemeriksaan Alat Kesehatan/Kalibrasi oleh
dr. R. BPFK/LPFK.
SOETRASNO - Pemeriksaan peralatan Radiologi oleh
REMBANG JUGA BAPETEN/BPFK/LPFK.
DIPERIKSA/INSP
EKSI OLEH
PIHAK
EKSTERNAL RS?
23
3 APA YANG JIKA SENDIRI MAKA SEGERA PADAMKAN API DENGAN APAR JIKA ADA
SAUDARA REKAN YANG LAIN MAKA:
LAKUKAN JIKA  TERIAK “KODE MERAH”
MELIHAT ASAP /  REKAN YANG MENDENGAR TERIAKAN SEGERA TELPON
API? KAMTIB (168) DENGAN CARA: “KODE MERAH
RUANG......”DIULANG SEBANYAK 3X
 SEGERA AMBIL PERAN PETUGAS PIKET KODE MERAH,
MELIPUTI :
 HELM MERAH : KOORDINATOR PEMADAMAN
 HELM BIRU : KOORDINATOR EVAKUASI PASIEN
 HELM PUTIH : KOORDINATOR EVAKUASI ALKES
 HELM KUNING : KOORDINATOR EVAKUASI DOKUMEN
 PETUGAS JAGA KAMTIB/SECURITY DIBANTU
PERAWAT/PETUGAS LAINNYA MELAKUKAN EVAKUASI PASIEN,
EVAKUASI DOKUMEN PENTING, EVAKUASI ALAT KESEHATAN
MENUJU TITIK KUMPUL.
 SETELAH SAMPAI DI TITIK KUMPUL, DOKTER IGD AKAN
MEMERIKSA KONDISI PASIEN.
 AMBIL APAR
4 BAGAIMANA  CABUT PIN, ARAHKAN NOZLE KE TEMPAT AMAN, TEKAN
CARA HANDLE UNTUK MEMASTIKAN APAR BERFUNGSI BAIK
MENGGUNAKAN  ARAHKAN NOZLE KE SUMBER API
APAR?  REMAS HANDLE
 RATAKAN SEMPROTAN DENGAN CARA MENYAPU
JIKA TERJADI BENCANA / KEBAKARAN MAKA IKUTI ARAHAN
5 BAGAIMANA KOORDINATOR EVAKUASI MENGIKUTI ARAH JALUR EVAKUASI
JALUR EVAKUASI MENUJU TITIK KUMPUL YANG AMAN DAN TERDEKAT
DI RSUD dr. R. ADA 6 TITIK KUMPUL, YAITU:
SOETRASNO KAB.  HALAMAN PARKIR DEPAN RS
REMBANG  HALAMAN PARKIR DEPAN IGD
 HALAMAN PARKIR DEPAN INST. REHABILITASI MEDIK
 LAPANGAN UPACARA RS
 HALAMAN PARKIR PAVILIUN KARTINI
 HALAMAN SEBELAH SELATAN KAMAR JENAZAH
24
6 JELASKAN KODE HAL-HAL YANG PERLU
KODE PANGGILAN DARURAT
DARURAT YANG DIWASPADAI
ADA DI RSUD dr. 168
R. SOETRASNO Kebakaran MERAH
( KAMTIB )
113
Henti jantung BIRU
( IGD )
Penculikan 168
UNGU
Anak-anak ( KAMTIB )
Penculikan 168
PINK
Bayi ( KAMTIB )
Orang yang 168
ABU-ABU
membahayakan ( KAMTIB )
Orang yang
168
membahayakan dengan senjata PERAK
( KAMTIB )
168
Ancaman bom HITAM
( KAMTIB )
Bencana 113
ORANYE
didalam/diluar RS ( IGD )
Tumpahan bahan 148
COKLAT
berbahaya ( IHS )
7 JELASKAN BAHWA AIR DAN LISTRIK HARUS TERSEDIA SELAMA 24 JAM
PEMENUHAN SEHARI 7 HARI DALAM SEPEKAN SECARA TERUS - MENERUS
KEBUTUHAN AIR  PEMENUHAN KEBUTUHAN AIR
DAN LISTRIK DI SUMBER AIR UTAMA: PDAM DAN SUMUR
RSUD dr. R. SUMBER AIR ALTERNATIF: KERJASAMA DENGAN PIHAK
SOETRASNO KAB. KETIGA (AIR TANGKI)
REMBANG SPO: JIKA PETUGAS MEMERIKSA KONDISI KETERSEDIAAN AIR DI
TANDON UTAMA KURANG DARI 1/3 KAPASITAS, MAKA
PETUGAS LAPOR KE KEPALA IHS UNTUK MELAKSANAKAN
PENGADAAN AIR KEPADA PIHAK KETIGA
 PEMENUHAN KEBUTUHAN LISTRIK
SUMBER LISTRIK UTAMA: PLN
SUMBER LISTRIK ALTERNATIF: GENSET
JIKA SUMBER LISTRIK UTAMA TERGANGGU (PADAM) MAKA
SECARA OTOMATIS GENSET AKAN MENYALA DENGAN JEDA
WAKTU MAKSIMAL 7 DETIK.
 KERJASAMA DENGAN PIHAK KETIGA YAITU PT TRIATA MULIA
8 BAGAIMANA INDONESIA UNTUK MENGANGKUT LIMBAH B3 YANG TELAH
PENGELOLAAN MEMILOIKI KERJASAMA DENGAN PENGOLAH LIMBAH B3 (PT.
LIMBAH B3? WASTEC)
25
9 BAGAIMANA JIKA  (Apabila ada telepon masuk) Petugas/orang yang mengetahui
TERJADI / menerima ancaman bom segera menghubungi pihak KAMTIB “
ANCAMAN BOM kode hitam diruangan........” (dengan menyebutkan nama ruangan dan
DI RSUD dr. R. diulang 3X).
SOETRASNO KAB.  Petugas KAMTIB yang menerima telpon segera mengecek dan mengamankan
REMBANG? TKP.
 Petugas kamtib melaporkan kepada pimpinan/pihak manajemen untuk
menghubungi pihak kepolisian “selamat pagi/siang/malam...POLRES
REMBANG, telah terjadi ancaman bom di RSUD dr. R. Soetrasno
Rembang...mohon bantuannya untuk mengirimkan petugas ke RS...terima
kasih”.
 Petugas kamtib segera mengisolasi area dan mengevakuasi pasien,
pengunjung dan karyawan.
 Petugas kamtib melarang setiap orang untuk masuk ke area tersebut sampai
dinyatakan aman oleh petugas
10 BAGAIMANA  Jangan panik

LANGKAH  Berlindung dibawah meja
LANGKAH JIKA  Lindungi wajah dan kepala dengan lengan
TERJADI GEMPA  Bila ditempat tidur lindungi kepala dengan bantal
BUMI  Jauhi kaca, jendela/peralatan mudah jatuh
 Tetap di dalam gedung sampai guncangan berhenti
 Tunggu instruksi selanjutnya dari koordinator
penanggulangan bencana
26
PERTANYAAN SKENARIO DAN JAWABAN
BAB KUALIFIKASI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)
1. Bagaimanakah Kebijakan pengelolaan staf di rumah sakit meliputi :

pengelolaan staf di 1. Perencanaan kebutuhan staf;
rumah sakit? 2. Rekrutmen dan seleksi staf;
3. Pengelolaan file kepegawaian;
4. Pemberian kewenangan klinis;
5. Penilaian kinerja.
2. Bagaimanakah Perencanaan kebutuhan staf mengacu pada rencana strategis RS dan

perencanaan kebutuhan pola ketenagaan.
staf di rumah sakit? Dalam rencana strategis RS yang disusun setiap 5 (lima) tahunan
diantaranya menetapkan kebutuhan staf berbasis pelayanan yang
diberikan termasuk mengakomodir rencana pengembangan ke depan.
Sedangkan dalam pola ketenagaan dilakukan pemetaan kebutuhan
staf berikut dengan kualifikasi untuk setiap tahunnya.
Pola ketenagaan pada masing-masing unit kerja tercantum dalam
pedoman pengorganisasian unit kerja yang salah satunya berisi
kebutuhan ketenagaan berdasarkan kinerja layanan dengan
membandingkan ketersediaannya saat ini berikut rincian
kualifikasinya.
Selanjutnya pola ketenagaan dari masing-masing unit kerja ini digabungkan
menjadi pola ketenagaan rumah sakit.
Staf di rumah sakit berdasarkan statusnya terdiri dari : Pegawai Negeri Sipil
3. Bagaimanakah proses (PNS) dan Pegawai Non PNS (pegawai BLUD dan kontrak). Rekrutmen
penerimaan staf baru di dan seleksi PNS diatur oleh Pemerintah Pusat. Adapun rekrutmen
rumah sakit? dan seleksi staf Pegawai Non PNS diatur melalui Peraturan
Bupati termasuk dimana Direktur diberikan kewenangan untuk
mengangkat pegawai waktu tertentu khusus untuk profesi : dokter, dokter
gigi, dokter spesialis, dokter gigi spesialis dan apoteker.
Selanjutnya staf baru hasil rekrutmen wajib mengikuti orientasi.

Orientasi terdiri dari orientasi umum dan orientasi khusus.
Orientasi umum bersifat kelas dengan materi :
1. Struktur organisasi RS;
2. Visi, misi, motto, falsafah dll;
27
3. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
4. SPO wajib : cuci tangan, identifkasi pasien, komunikasi efektif,
penggunan APAR, evakuasi, pengelolaan tumpahan cairan tubuh/B3.
Catatan : orientasi umum juga diberikan kepada peserta didik.
Orientasi khusus dilakukan di unit kerja sesuai profesi, dengan
materi :
1. Struktur organisasi unit kerja;
2. Uraian tugas;
3. Prosedur kerja;
4. Kewenangan; dan
5. Penilaian kinerja
Selanjutnya kepala unit kerja memberikan penilaian orientasi khusus untuk
kemudian dilanjutkan proses penempatan staf.
4. Apa sajakah isi File Setiap karyawan RS wajib memiliki file kepegawaian
Kepegawaian? 1. File kepegawaian minimal berisi :
a. Ijazah terakhir dan verifikasinya;
b. Perijinan : STR dan SIP yang masih berlaku;
c. SK Pengangkatan dan terakhir;
d. SK/Surat Tugas Penempatan di unit kerja terakhir;
e. Daftar Riwayat Pekerjaan;
f. Uraian tugas;
g. Orientasi di unit kerja terakhir;
h. Bagi PPA/Staf Klinis : Surat Penugasan Klinis (SPK) dan
Rincian Kewenangan Klinis (RKK) berikut dokumen prosesnya;
i. Sertifikat pelatihan sesuai kompetensi (bagi PPA/Staf Klinis);
j. Sertifikat pelatihan SPO wajib RS.
2. File kepegawaian diperbarui setiap tahun
3. Kelengkapan isi file kepegawaian merupakan
tanggungkawab masing-masing staf/karyawan
4. File kepegawaian tersedia di unit kerja dan Bagian Tata
Usaha/Kepegawaian RS
28
5. Bagaimanakah prosedur Setiap staf medis (dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi
pemberian kewenangan spesialis) termasuk residen yang ditugaskan wajib mengikuti kredensi
klinis Staf Medis untuk pemberian kewenangan klinis. Proses kredensi dilakukan oleh
Sub Komite Kredensi – Komite Medis.
Alur kredensi staf medis :
Mengajukan permohonan pada Disposisi Direktur

Direktur
Komite Medis
Persyaratan kredensi :
a. Ijazah dokter
spesialis/dokter yang
terverifikasi (bagi residen Kredensi oleh Sub
ijazah dokter); Komite Kredensi
b. STR dan SIP yang
masih berlaku;
c. Sertifikat pelatihan sesuai Rekomendasi
kompetensi (misal dokter kewenangan
IGD wajib memiliki sertifikat
ACLS);
d. Mengisi form kredensi. Penetapan penugasan
dan kewenangan klinis
1. Persyaratan kredensi residen yang bertugas menyerahkan berkas :

a. STR adalah STR dokter;
b. SIP adalah SIP kolektif Fakultas yang dikeluarkan oleh Dinas
Kesehatan setempat;
c. Surat penugasan ke RS yang dikeluarkan oleh
Fakultas/Prodi/Bagian;
d. Sertifikat kompetensi sesuai level residen.
2. Masa berlaku SPK/RKK adalah 3 (tiga) tahun.
3. Kredensi ulang (re-kredensi) dilakukan pada waktu :
a. Memiliki kompetensi baru hasil pendidikan baru atau pelatihan;
b. Hasil penilaian kinerja yang berdampak terhadap penyesuaian
kewenangan staf medis;
c. Masa berlaku SPK/RKK staf medis lainnya habis.
4. Alur re-kredensi : sebagaimana alur kredensi.
29
6. Bagaimanakah prosedur Setiap staf keperawatan termasuk kebidanan yang memberikan asuhan
pemberian kewenangan wajib mengikuti kredensi untuk pemberian kewenangan
klinis klinis. Proses kredensi dilakukan oleh Sub Komite Kredensi – Komite
Staf Keperawatan Keperawatan.
Alur kredensi staf keperawatan :

Direktur
Komite
Persyaratan kredensi : Keperawatan
a. Ijazah perawat/bidan yang
terverifikasi;
b. STR dan SIP yang Kredensi oleh Sub
masih berlaku; Komite Kredensi
c. Sertifikat pelatihan sesuai
kompetensi (misal perawat
rawat inap wajib memiliki Rekomendasi
sertifikat BLS); kewenangan
d. Mengisi form kredensi.
Penetapan penugasan

kewenangan staf keperawatan;
c. Masa berlaku SPK/RKK habis.
30
7. Bagaimanakah prosedur Profesional Pemberi Asuhan (PPA)/Staf klinis lainnya terdiri dari :
pemberian kewenangan apoteker/tenaga teknis kefarmasian, radiografer, analis
klinis laboratorium, perekam medik, nutrisionis/ahli gizi,
PPA/Staf Klinis fisioterapis/okupasi terapis.
Lainnya
Setiap PPA/staf klinis lainnya yang bekerja wajib mengikuti
kredensi untuk pemberian kewenangan klinis. Proses kredensi dilakukan
oleh Komite Kredensi Staf Klinis Lainnya.
Alur kredensi PPA/staf klinis lainnya :

Direktur
Komite Kredensi Staf

Persyaratan kredensi : Klinis Lainnya
a. Ijazah PPA/staf klinis
lainnya yang terverifikasi;
Kredensi oleh Komite
b. STR dan SIP yang Kredensi Staf Klinis
masih berlaku;
Lainnya
c. Sertifikat pelatihan
sesuai kompetensi;
Rekomendasi
d. Mengisi form kredensi.
kewenangan
Penetapan penugasan

kewenangan staf klinis lainnya;
c. Masa berlaku SPK/RKK habis.
31
8. Bagaimanakah prosedur Setiap staf wajib dilakukan penilaian kinerja, penilaian dilakukan oleh atasan
penilaian kinerja staf? langsung secara berjenjang.
A. Penilaian Kinerja Staf Keperawatan dan Staf Klinis Lainnya

Penilaian kinerja staf keperawatan dan staf klinis lainnya terdiri dari
unsur : kinerja dan keterlibatan dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Penilaian kinerja baik staf PNS maupun Non PNS menggunakan
Sasaran Kinerja Pegawai (SKP), sedangkan bentuk keterlibatan staf
dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah melalui
kemampuan penguasaan indikator mutu pada unit kerja masing-
masing dan pelaporan bila menemukan insiden keselamatan pasien.
B. Monitoring dan Evaluasi Berkelanjutan Bagi Staf Medis Penilaian

kinerja staf medis lebih kompleks bila dibandingkan staf lainnya.
Penilaian menggunakan monitoring dan evaluasi berkelanjutan, yang
terdiri dari :
a. Perilaku;
b. Pengembangan Profesional; dan
c. Kinerja Klinis.
Evaluasi perilaku terkait dengan budaya aman (safety

culture) mulai dari kepatuhan terhadap kode etik dan disiplin
profesi, tidak adanya laporan tentang perilaku yang tidak
dapat diterima/mengganggu, dan dilakukan analisis budaya
aman di RS;
Pengembangan profesional staf medis yang dipilih adalah

Praktik Berbasis Sistem dengan mengukur pemahaman staf
medis terhadap sistem pelayanan yang lebih luas diantaranya :
sistem JKN, asuransi medis, sistem mutu yang
dikembangkan RS serta peduli terhadap program pengendalian
resistensi antimikroba yang dicanangkan RS;
Kinerja klinis staf medis diukur menggunakan sasaran kinerja

pegawai (SKP) dan pelaksaan kaji banding (benchmark)
dengan pelayanan klinis RS lain minimal 1 (satu) kali dalam 1
(satu) tahun.
32
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)
NO STAN PERTANYAAN JAWABAN

DART
1 ARK Bagaiamankah 1. Ditetapkannya regulasi tentang skrining pasien.
rumah sakit 2. Ditetapkannya regulasi tentang triage pasien.
menyelaraskan 3. Ditetapkannya regulasi tentang pendaftaran rawat inap,
kebutuhan asuhan rawat jalan, gawat darurat dan on line .
pasien 4. Ditetapkannya regulasi tentang dokter
dengan pelayanan penanggung jawab pelayanan (DPJP)
yang sudah 5. Ditetapkannya regulasi tentang Case Manager
tersedia di rumah 6. Ditetapkannya regulasi tentang penundaan pelayanan.
sakit, 7. Ditetapkannya regulasi tentang pemulangan pasien.
mengoordinasikan 8. Ditetapkannya regulasi tentang transfer pasien.
pelayanan, kemudian 9. Ditetapkannya regulasi tentang transportasi medis
merencanakan
pemulangan dan
tindakan selanjutnya ?
2 ARK Apa yang harus a. Hal-hal yang berkaitan dengan keyakinan dan nilai-nilai
1.2 diperhatikan dalam pribadi pasien yang perlu diketahui.
proses b. Apakah pasien memerlukah penerjemah bahasa.
admission ? c. Apakah pasien memiliki masalah dalam berbicara,
pendengaran, dan penglihatan.
d. Apakah kontak yang telah diisi sudah benar.
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus.
f. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi.
g. Harus jelas terlebih dahulu apakah pasien itu akan masuk
melalui pintu rawat jalan atau gawat darurat.
3 ARK Apa yang anda a. dr jaga IGD menghubungi supervisi untuk

2.2 lakukan jika pada mobilisasi bantuan tenaga dari ruangan lain.
suatu hari terjadi b. Sambil menungu bantuan tenaga petugas IGD berusaha
kecelakan bis yang mengatasi semampu tenaga yang ada.
menabrak c. Setelah bantuan tiba tiba dr IGD memberikan instruksi apa
truk dan saja yang bisa dikerjakan oleh petugas tambahan tesebut.
kejadiannya karambol d. Apabila masih tidak mampu, dr IGD menghubungi ketua tim
sehingga menyebakan bencana Rumah Sakit, untuk memobilisasi seluruh anggotanya
jumlah korban agar segera datang ke RS.
melebIhI kapasitas e. Seluruh pasien didaftrakan ke petugas pendaftran secara aktif.
kemampuan sarana f.
prasanan IGD
33
g. Setelah ketua tim penanggulangan bencana RS tiba di RS , dr
jaga memberikan laporan singkat dan melanjutkan serah
terima untuk dilanjutkan oleh ketua tim penanggulangan
bencana RS.
h. Koordiantor keamanan yang bertugas mempunyai tugas
mengamankan dan bertanggung jawab untk kelancaran seluruh
akses masuk ambulance dari dan masuk ke RS.
i. Bila daya tampung IGD tidak memadai maka dokter jaga akan
merujuk korban ke RS sekitar RSUD dr R Soetrasno
Rembang.
j. Jika pasien telah melebihi kapasitas IGD maka ketua tim
bencana RS akan memerintahkan ISRS dan HS untuk
merubah ruang tunggu menjadi ruang rawat inap darurat
k. Kode Ungu dinyatakan selesai bila seluruh pasien sudah
terlayani dan ketua tim penanggulangan menyatakan beakhir.
l. Dr jaga IGD membuat laporan kepada ketua tim bencana RS
yang tembusannya kepada direktur RS dalam waktu 1x24 jam
m.
4 ARK Bagaimanakah proses a. Alasan penundaan
1.3 bila b. Alternatif yang diberikan
terjadi penundaan c. Penjadwalan ulang
pelayanan ?
5 ARK Bagaimanakah proses a. RM Transfer internal RS diisi lengkap keadaan umum pasien,
2.3 transfer vital sign, program lanjutan, waktu tanggal dan jam transfer,
EP 1 pasien ke nama tanda tangan yang menyerahkan.
ICU/ICCU/PICU ? b. RM Kriteria masuk ICU, diisi lengkap.
6 ARK Bagaimanakah Case manager adalah : tenaga professional di rumah sakit yang
3.1 penerapan case melaksanakan pengelolaan pelayanan pasien
manager di rumah Tugas case manager :
sakit ?: 1. Melakukan koordinasi dengan unit dan instalasi serta bidang
terkait agar sistem manajemen pelayanan pasien berjalan
baik.
2. Melakukan pembinaan, bantuan, pengawasan dan
pembimbingan serta evaluasi pada Case Manager unit
dalam melaksanakan tugasnya.
3. Case Manager selalu mendampingi pasiennya meskipun
pasien dipindahkan ke unit lain sampai pasien pulang dari
Rumah Sakit
34
4. Melakukan pelaporan setiap bulan atau apabila dipandang
khusus, tentang hasil pekerjaanya kepada Direktur melalui
Wakil Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan.
Fungsi Case manager :
1. Asesmen Manajemen Pelayanan Pasien
2. Perencanaan management pelayanan pasien
3. Komunikasi dan koordinasi dalam pelaksanaan management
pelayanan pasien.
4. Edukasi dan advokasi dalam pelaksanaan management
pelayanan pasien
5. Kendali mutu dan biaya
Pasien yang didampingi case manager :
1. Risiko tinggi
2. Biaya tinggi
3. Potensi komplain tinggi
4. Kasus dengan penyakit kronis
5. Kemungkinan sistem pembiayaan yang komplek
6. Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
7. Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya penting
atau yang membutuhkan kontinuitas pelayanan
8. Kasus kompleks / rumit
7 ARK 3 Kapan membuat Rencana pemulangan pasien (discharge planing) dibuat pada
rencana pemulangan saat melakukan asesmen awal rawat inap dan menginformasikan
dan menginformasikan rencana pemulangan kepada pasien dan keluarganya sedini
kepada pasien mungkin
atau keluarga ?
8 ARK Bagaimanakah proses Melengkapi dengan RM/Form DPJP untuk menentukan DPJP
3.2 rawat utama,DPJP, waktu mulai dan waktu berakhir, serta untuk
bersama ? mengetahui jika terjadi alih rawat.
9 ARK 5 Bagaimanakah proses Dokter

EP. 1 rujukan 1. Tentukan pasien untuk dirujuk
pasien ? 2. Tulis surat rujukan
3. Hubungi Rumah Sakit yang dituju (Sisrute dan
Via telpon)
4. Berikan informasi kepada pasien atau keluarga
5. Dokumentasikan dalam rekam medis
35
Perawat
1. Isi formulir permintaan ambulans
2. Hubungi bagian ambulans
3. Hubungi tim rujuk
4. Siapkan Pasien
5. Serah terima pasien dengan perawat rujuk
Perawat Rujuk
1. Siapkan peralatan dan lembar monitoring pasien
2. Pindahkan pasien kedalam ambulans
3. Monitor pasien selama perjalanan
4. Serah terima dengan Rumah Sakit tujuan
5. Dokumentasi dan masukkan lembar monitor pasien kedalam
rekam medis
10 ARK Bagaiman proses jika Kriteria pasien dengan asuhan yang kompleks adalah pasien yang
4.3 EP rumah sakit menderita Diabet melitus, Ulkus Diabet, Stroke dan harus
1. memberikan asuhan dilengkapi dengan RM Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
dan
tindakan berlanjut
kepada pasien
dengan diagnosis
kompleks dan
atau yang
membutuhkan asuhan
kompleks
?
11 ARK Bagaimanakah proses a. Kehadiran petugas yang kompeten secara kontinyu selama
5.1 transfer transfer
pasien kritis ? b. Bed side monitor
c. Pemantauan tekanan darah (non-invasif)
d. Saturasi oksigen
e. Terpasangnya jalur intravena
f. Mempertahankan dan mengamankan jalan nafas
g. Pemantauan temperatur pasien secara terus- menerus (untuk
mencegah terjadinya hipotermia atau hipertermia)
36
PAP
No. PERTANYAAN STAN JAWABAN

DART
1. Bagaimana RSUD PAP 1 1. Semua pasien yang berada di RSUD Rembang diberikan pelayanan
Rembang yang sama tidak membedakan kelas baik pasien kelas 3 dan pasien
memberikan kelas VIP, dan setiap hari dan setiap shif jaga atau 24 jam pasien
Pelayanan Untuk juga bisa mendapatkan akses fasilitas pelayanan yang sama sesuai
Semua Pasien dengan kebutuhan pasien dan disesuaikan dengan Clinical
Pathway tidak terbatas hari kerja atau hari libur seperti pasien
dengan diagnosa stroke baim pasien kelas 3 dan pasien kelas VIP
juga mendapatkan pelayanan diagnostik CT-SCAN Otak yang
sama dan seluruh asuhan yang diberikan ke pada pasien
diducumentasikan di Lembar CPPT dengan format yang sama
yaitu SOAP.
2. Pasien juga mendapat pelayanan asuhan
keperawatan dengan sumber daya yang sama di seluruh rumah
sakit sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Pasien juga mendapatkan pelayanan anestesi di seluruh rumah
sakit yang akan menjalani terapi pembedahan sesuai dengan
kebutuhan pasien dan tidak tergantung hari dan kelas.
2. Bagaimana Proses PAP 1. Proses Asuhan kepada setiap pasien di lakukan oleh semua PPA
Untuk 2, (Dokter, Perawat, Bidan, Nutrisonist, Fisioterapist, Apoteker) dan
Melakukan Asuhan PAP bekerja secara kolaborasi antar disiplin ilmu sesuai dengan
Pasien Secara 2.4, kebutuhan pasien, dengan DPJP sebagai ketua dalam memberikan
Terintegrasi dan PAP Asuhan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan pasien dan
Terkoordinasi ? dan 2.1 melibatkan baik pasien dan keluarga selama proses pemberihan
bagaimana untuk asuhan seperti memberian informasi tentang hasil asuhan dan
pendocumentasi pengobatan dan kejadian yang tidak di harapkan kepada pasien
annya ? dan keluarga sesuai dengan Clinical Pathway yang berlaku di
RSUD Rembang serta dibuatkan perencanaan pulang untuk pasien-
pasien dengan kondisi tertentu.
37
2. Pendokumentasian seluruh proses asuhan pasien di lakukan baik di
Assement IGD bila pasien masuk dari IGD, Asesment Rawat Jalan
Bila pasien dari Rawat Jalan, Assesment Awal Ranap Inap dan
Lembat CPPT bila pasien Rawat inap, Assesment Bedah dan Anetesi
bila pasien mendapatkan Asuhan Pembedahan dll sesuai dengan
format Rekam Medis yang berlaku di RSUD Rembang dan bila di
dalam CPPT dengan menggunakan Format SOAP sesuai dengan
kewenangan klinis masing-masing PPA.
3. Untuk verifikasi SOAP di tiap HALAMAN CPPT harus ada
Verifikasi DPJP yang berada di pojok kanan bawah.
1. Yang berhak memberikan perintah atau order adalah dokter sesuai
dengan SPK dan RKK sesusai dengan kewenangan klinis masing-
masing PPA. Intruksi di tulis baik di assement IGD, Assesment
3. Siapa yang PAP awal Rawat Inap, di lembar CPPT, dengan menuliskan di form
berhak memberikan 2.2 baik laborat maupun radiologi sesuai dengan indikasi pasien yang
Oeder atau diberikan oleh DPJP atau yang mewakilinya.
Perintah Asuhan 2. Setiap perintah pemeriksaan baik laborat maupun radiologi harus
kepada Pasien ? dan ada bukti baiak di rekam medis dan blangko form laborat dan
bagaimana mana radiologi serta bila ada tindakan radiologi ataupun tindakan
implementasinya invasif harus ada bukti rekam medis yaitu Inform dan Consent
?
38
4. Bagaimana cara PAP 3 1. Bila PPA menemukan Pasien atau Pelayanan yang termasuk Risiko
mengidentifikasi Tinggi maka akan melakukan hal berikut : Menempelkan Stiker
Pasien yang Warna Hijau Bertulisakan “Pasien Risiko Tinggi” bila pasien
termasuk Risiko masuk dari IGD maka penempelan Stiker tsb di Form Pendaftaran
Tinggi dan IGD dan DI Lembar Terapi IGD di samping Tulisan Pasien Risiko
Pelayanan Risiko Tinggi. Bila di temukan di rawat inap stiker warna hijau tsb di
Tinggi ? dan apa tempel kan di CPPT dimana Ditemukan Risiko Tinggi Tersebut.
saja sih pasien yang Bila rawat jalan Stiker Risiko Tinggi tsb di tempelkan di lembar
tergolong Risiko CPPT atau lembar pendaftaran pasien.
Tinggi dan
Pelayanan Risiko 2. Pasien Yang Termasuk Risiko Tinggi :
Tinggi ? a) EMERGENSI
b) PENYAKIT MENULAR ( TB Paru, Hepatitis A,B,C, B20,
Campak, Varicella, Campak, IMS, Kusta, dll)
c) KOMA
d) DENGAN ALAT BANTUAN HIDUP DASAR (Ventilator)
e) IMMUNOSUPRESSAN (B20, Pasien dalam pengobatan
Kemoterapi, dll)
f) DIALISIS
(Hemodialisa)
g) RESTRAINT (Alat
Pengekang Pasien)
h) RESIKO BUNUH DIRI
i) PASIEN YANG MENERIMA KEMOTERAPI  Kita Belum
Ada
j) RISIKO KEKERASAN ATAU
DITELANTARKAN, RENTAN, LANSIA, ANAK,
GANGGUAN MENTAL, NAPZA DAN ALKOHOL
k) PASIEN TERMASUK RESIKO TINGGI LAINNYA ( Pasien
dengan Hemodinamik Tak stabil yang masuk ICU, ICCU,
HND, dan resiko tinggi yang di tetapkan oleh RS)
l) TRANSFUSI DARAH
m) RESUSITASI n)
3. Pelayanan Risko Tinggi :
a) Pelayanan pasien dengan Penyakit Menular
b) Pelayanan pasien yang menerima Dialisis
c) Pasien yang menerima pelayanan kemoterapi
d) Pelayanan pasien yang menerima radioterapi
e) Pelayanan pasien resiko tinggi lainnya (misalnya terapi
hiperbarik dan radologiintervensi
39
5. Bagaimana Cara PAP 1. Untuk mengetahuin Perubahan dini dari kondisi pasien ke
Mengenali tanda 3.1 arah kondisi lebih buruk dengan menggunakan Early
perubahan dini Warning System (EWS) dengan cara
pasien yang di rawat Menilainya dengan Menggunakan Early Warning
di RSUD Rembang? System Scoring (EWSS). Untuk penilaian dan
dengan Parameter alur sesuai dengan SPO EWS yang berlaku di RSUD
apa untuk Rembang
mengetahuinya 2. RSUD Rembang menggunakan Parameter EWS yang
? dibagi menjadi 3 yaitu untuk dewasa menggunakan
EWSS secara Umum, sedangkan untuk anak
menggunakan Pediatric Eraly Warning
System (PEWS) dan Untuk Pasien Maternal
Dengan Menggunakan Modified Obsteric Early
Warning System (MOEWS).
3. Untuk apasaja yang di nilai di EWSS,PEWS, dan
MOEWS di lihat di brosur dan SPO EWSS.
4. EWS di aktifkan pada :
a. Pasien yang keadaan umumnya dinilai tidak nyaman
(uneasy feeling),
b. Pasien yang datang ke instalasi gawat darurat,
c. Pasien dengan keadaan hemodinamik tidak stabil,
d. Pasien yang baru dipindahkan dari ruang rawat
bangsal ke bangsal ruang pengawasan intensif.
e. Pasien yang baru dipindahkan dari ruang rawat
intensif ke bangsal rawat inap.
f. Pasien yang akan dipindahkan dari ruang rawat ke
ruang rawat lainnya,
g. Pasien paska operasi dalam 24 jam pertama sesuai
dengan ketentuan penatalaksanaan pasien paska
operasi.
h. Pasien dengan penyakit kronis,
i. Pasien yang perkembangan penyakitnya tidak
menunjukkan perbaikan.
j. Pemantauan rutin pada semua pasien, minimal 1 kali
dalam satu shift dinas perawat.
Pada pasien di Unit Hemodialisa dan rawat jalan lainnya
40
6. Bagaimana PAP 1. Pelayanan resusitasi di RSUD Rembang tersedia 24 jam non
Pelayanan 3.2 stop diseluruh area rumah sakit. Dan di RSUD Rembang
Resusitasi Yang ada sudah ada Tim Code Blue siaga 24 jam Bila ada Pasien yang
di RSUD Rembang mengalami Kegawatdaruratan seperti Henti Jantung dan
dan bagaimana bila Henti nafas bisa tertangani dengan respon time < 5 menit ke
ada pasien yang lokasi dimana terjadi Code Blue.
mengalami Henti 2. Aktivasi Code Blue :
Jantung dan
Henti nafas di
RSUD Rembang
?
7. Bagaimana Alur 1. Bila PPA menemukan Pasien dengan reaksi Tranfusi Darah
Pelaporan Bila PAP denganberbagai bentuk Reaksi makan petugas yang menemukan
Terjadi Reaksi 3.3 mengambil langkah yaitu, hentikan produck darah yang di
Transfusi Darah transfusikan kemudian ganti dengan NaCl 0,9%, kemudian catat
? dalam rekam medis bentuk reaksi transfusi, kemudian laporkan
ke dokter jaga atau DPJP kasus reaksi Transfusi dan Produk
darah yang mengakibatkan reaksi transfusi di kirim ke bank
darah untuk di teliti ulang.
41
8. Bagaimana alur pasien PAP 1. Pasien yang mendapatkan pelayanan Hemodialisa yaitu :
yang 3.5 a. Asidosis
mendapatkan b. Intoksikasi yang tidak ada antidotumnya
pelayanan c. Uremicum
Hemodialisa di d. Elektrolit Imbalance
RSUD Rembang e. Overload Cairan
? 2. Pasien yang akan menjalani pelayanan Hemodialisa
sebelumnya di edukasi apakah mau atau tidak dilakukan
terapi Hemodialisa dengan memberikan lembar Informasi
dan Persetujuan bila setuju dan lembar penolakan bila
pasien menolak. Setelah itu konsul keDPJP untuk accatau
tidak pasien tersebut akan dilakukan tindakan
Hemodialisa .
3. Pelayanan Hemodialisa dilakukan sesuai dengan spo yang
berlaku.
9. Bagaimana tindakan PAP 1. DI RSUD rembang Mempunyai Pelayanan Restraint

bila 3.7 untuk pasien-pasien yang mengalami prilaku yang agresif
ada pasien yang dan destruktif sehingga proses asuhan tidak bisa berjalan
dengan sikap dengan optimal. Pasien yang di indikasin mendapatkan
agesif dan pelayanan restraint yakni : 1. Pasien yang membahayakan
destruktif saat di diri sendiri dan orang di sekitarnya. 2. Pasien yang
berikan Asuhan membahayakan lingkungan sekitar. 3. Pasien yang
Pelayanan ? mengalami prilaku yang agresif atau destruktif agar tetap
mendapatkan asuhan pelayanan secara optimal.
2. Jenis restraint yang di gunakan di RSUD
rembang yaitu :
a. Fisik dengan cara memegangi dengan tangan untuk
membatasi gerak.
b. Mekanik dengan menggunakan tali pengekang
c. Tehnologi dengan bantuan CCTV
d. Sosial dengan sugesti.
3. Setiap pasien yang mendapatkan pelayanan restraint harus
di monitoring sesuai dengan lembar monitoring yang ada
di rekam medis.
4. Sebelum pasien mendapatkan pelayanan restraint Dokter
wajib memberikan edukasi dan Inform Consent kepada
keluarga untuk dilakukan restraint dan diberikan lembar
Informasi, Persetujuan, dan apabila di setujui kemudian
perawat akan melakukan assesment awal restraint di rekam
medis dan melakukan monitoring.
42
10 Bagaimana alur PAP 4 1. Pasien yang di rawat inap di RSUD Rembang semua
Pasien mendapatkan dan 5 mendapatkan pelayanan gizi dan pemenuhan nutrisi
pelayanan Gizi dan sesuai dengan kebutuhan pasien. Sebelum pasien
pemenuhan Nutrisi mendapatkan terapi gizi, pasien terlebih dahulu akan di
sesuai lakukan assesment dan skrining gizi baik mulai dari IGD
dengan kebutuhan atau dari Rawat jalan, kemudian Nutrisonist akan
pasien ? menyusun rencana pemeberian gizi atau planning, dan
monitoring gizi sesuai dengan kebutuhan pasien tersebut
serta mendapatkan konsultasi gizi dan edukasi pada
pasien-pasien dengan kondisi tertentu.
43
POKJA ASSESMEN PASIEN
1 Bagaimana 1. Isi minimal assesmen pasien dikerjakan dan terisi di Rekam medis
Pelaksanaan oleh perawat maupundokter
Assesmen pasien di 2. Pelaksanaan kerangka waktu assesmen awal medis dan perawat
RSUD untuk rawat jalan 2 jam, IGD 3 jam observasi 3 jam sedangkan
Rembang rawat inap 1x 24 jam dikerjakan dan terisi di dalam Rekam Medis
3. PPA ( professional pemberi asuhan ) melakukan assesmen risiko
nutrisional, asesmen tambahan bila ada, assesmen risiko jatuh, dan
assemen nyeri ditulis dalam rekam medis
4. Assesmen ulang dilakukan apabila ada pasien kontrol untuk rawat
jalan ( kasus sama sebelum masa waktu 3 bulan untuk pasien kronis,
1 bulan untuk pasien akut) dan perawat rawat inap melakukan
assesmen ulang setiap shift dan visite dokter dilakukan 1x sehari
ditulis dalam form CPPT dalam bentuk SOAP
5. Dokter DPJP apabila ingin melakukan pemeriksaan penunjang maka
menulis di form lembar permintaan pemeriksaan laborat maupun
radiologi ditulis nama dan tanda tangannya.
6. Apabila dari hasil pemeriksaan penunjang terdapat nilai kritis maka
dilakukan pelaporan nilai ktitis sesuai SPO
7.
2 Siapa Saja Yang PPA ( Profesional pemberi asuhan) yaitu Orang-orang yang mempunyai
Bisa Melakukan kompetensi dan serifikat izin dibidangnya misalnya dr / drg, dr /
Assesmen Pasien? drg spesialis, perawat, bidan,fisioterapis,okupasi, terapi wicara,
apoteker,analis, ahli gizi, psikolog, radiographer.
Kesemuanya ditulis dalam Rekam Medis
3 Bagaimana Seorang Pasien masuk bisa berasal dari IGD/ Rawat jalan. Lalu PPA melakukan
Perawat/Bidan/ assesmen pasien dengan kurun waktu 24 jam. Isi assesmen awal Antara lain
Dokter Melakukan - status fisik
Assesmen Awal - psiko sosio spiritual
Pasien - ekonomi
- riwayat kesehatan pasien
- riwayat alergi
- assesmen nyeri
- risiko jatuh
- asesmen fungsional
- risiko nutrisional
- kebutuhan edukasi
- Perencanaan pemulangan pasien ( discharge planning)
44
1. Pasien dari IGD (assesmen pasien dilengkapi kurun waktu 3
jam,observasi 3 jam)
PPA ( perawat IGD ) dan dokter IGD melakukan assesmen awal di lembar
assesmen IGD Anak / dewasa tergantung usia pasien dan lembar triase IGD
2. Pasien dari rawat jalan (assesmen pasien dilengkapi kurun waktu 2

jam )
# PPA ( perawat rawat jalan) melakukan assesmen perawat rawat jalan di lembar .
Assesmen awal rawat jalan anak/ dewasa
# PPA (dokter/dokter gigi spesialis melakukan assesmen medis rawat jalan
disesuaikan dengan klinik masing-masing
Apabila dengan pasien kronis dilakukan assesmen awal lagi bila lebih dari 3
bulan dan pasien akut 1 bulan dengan pasien yang sama/pasien dengan kasus
baru
3. Pasien sudah di rawat inap setelah dilakukan serah terima transfer

pasien di rawat inap.
# Perawat melihat lembar transfer dan kondisi pasien setelah itu perawat/ bidan
rawat inap melakukan (assesmen awal pasien dilengkapi kurun waktu 1x24 jam
) dilembar form assesmen awal rawat inap anak/ dewasa dan form
discharge planning apabila ada kriteria pasien discharge planning (disebut
juga pasien krikital). Discharge planning dilakukan sesegera mungkin.paling
lambat 2x24 jam setelah pasien masuk rawat inap
# Dokter DPJP melakukan pengisian form assesmen awal medis disesuaikan
dengan kompetensinya.
1. Untuk pasien kontrol di rawat jalan dengan kasus sama kurang dari
4 Bagaimana Seorang waktu 3 bulan untuk pasien kronis, 1 bulan untuk pasien akut maka
PPA (Profesional dilakukan assesmen ulang di lembar CPPT rawat jalan dengan penulisan
Pemberi Asuhan) secara SOAP
Melakukan
2. Untuk pasien rawat inap untuk assesmen ulang perawat dilakukan di
Assesmen Ulang
form monitoring pasien dewasa/ anak dan lembar CPPT dan dokter
Pasien
melakukan di lembar CPPT dengan penulisan secara SOAP.Dokter
melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari 1x termasuk
akhir minggu selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya.Untuk
pasien non akut dilakukan asesmen ulang sehari sekali dan
didokumentasikan dalam rekam medis. Dokter DPJP melakukan
verifikasi di setiap lembar CPPT
45
5 Bagaimana Cara Pengkajian resiko jatuh untuk ANAK-ANAK dikaji dengan Tools HUMPTY
Mengkaji DUMPTY sedangkan utk DEWASA dgn menggunakan MORSE FALLS
Assesmen Pasien SCALE UNTUK PASIEN RAWAT INAP,GET UP AND GO
Resiko Jatuh ? UNTUK RAWAT JALAN, IGD dan REHABILITASI MEDIK
Pengkajian dilakukan oleh perawat kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
rekomendasi kepada dokter utk penatalaksanaan lebih lanjut
Penatalaksanaan Pasien Resiko jatuh
 Setiap pasien akan dilakukan asesmen awal untuk resiko jatuh di
poliklinik dan IGD
 Untuk pasien yang mempunyai riwayat jatuh (kategori risiko jatuh
sedang-tinggi) dipoliklinik dilakukan edukasi ke pasien untuk berhati-
hati,pasien dianjurkan untuk ditemani oleh keluarga pasien bila
berobat jalan, Tawarkan bantuan ke kamar mandi bila pasien tidak
ditemani oleh pihak keluarga,beri kursi roda dan dipakaikan
kalung kuning
 Setiap pasien akan di asesmen ulang diruangan dan dicatat kategori
risiko jatuh tiap shift atau, saat terdapat perubahan terapi dan
perubahan kondisi pasien.
 Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori ):
i. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
ii. Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur terpasang dengan baik
iii. Ruangan rapi
iv. Benda- benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon
genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata )
v. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan
pasien )
vi. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang )
vii. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (
pastikan bersih dan berfungsi )
viii. Pantau efek obat – obatan
ix. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
x. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan
keluarga
xi. Masukkan program pencegahan jatuh ke dalam rencana
perawatan pasien dan catatlah di rekam medis.
46
 Kategori risiko sedang-tinggi : lakukan tindakan pencegahan umum
dan hal – hal berikut ini.
i. Beri tanda papan kuning pada bed pasien (untuk pasien beresiko
sedang- tinggi)„
ii. Beri penanda berupa kancing berwarna kuning yang dipakai pada
pergelangan tangan bila berisiko tinggi
iii. Sandal anti-licin
iv. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam
v. Kunjungi dan amati pasien setiap 1 jam oleh petugas perawat an
dilakukan pengawasan ketat
vi. Nilai kebutuhan akan
 Fisioterapi dan terapi okupasi
 Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan nurse station.
Pengkajian nyeri untuk ANAK-ANAK dikaji dengan Tools Neonatal
Infant Pain Scale (NIPS ) Neonatal (0-28 hari) dan Infant ( > 28 hari – 1
6 Bagaimana Cara tahun), Face, Legs, Activity, Crying, Consolability (FLACC) untuk
Mengkaji Assesmen anak usia > 1 s/d 4 tahun, Wong- Beker Faces untuk anak usia > 4 tahun
Pasien Nyeri ? ,sedangkan utk DEWASA dgn menggunakan NUMERIC RATING
SCALE, pengkajian nyeri Behavioural Rating Scale.
 Untuk pasien di atas usia 14 tahun yang tdk responsif, kesulitan
mengungkapkan nyeri,misalnya ps dgn intubasi, sedasi dan penurunan
kesadaran.
 Untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkan nyerinya secara
verbal sehingga diperlukan pengamatan dari petugas terhadap respon tingkah
laku pasien, misal pasien penurunan kesadaran, pasien kristis, pasien post
sedasi/anestesi.
Pengelolaan nyeri dilakukan oleh petugas pemberi asuhan sesuai kompetensi dan
kewenangan klinisnya.
 Sebagai penanggung jawab medis adalah DPJP
 Sebagai penanggung jawab terkait pelayanan keperawatan adalah PPJP /
Katim
 Pelayanan rehabilitasi medik oleh fisioterapist
 Setiap pasien di IGD, IRJA dilakukan skrining nyeri. Apabila ditemukan
nyeri dilakukan asesmen nyeri.
 Asesmen awal dilakukan di IGD, IRJA dan dilanjutkan dalam 24 jam masuk
rawat inap;
47
 Asesmen ulang nyeri dicatat dalam lembar terintegrasi dalam format SOAP dan
dalam lembar monitoring nyeri.Semua tingkat nyeri dilakukan minimal
setiap 8 jam,Jika tidak ada nyeri dilakukan 1 kali dalam 24 jam tergantung
adanya perubahan status nyeri / keluhan nyeri pasien, dan waktu paruh obat .
Pasien menyatakan nyeri maka dilanjutkan asesmen nyeri PQRST, meliputi :
 P= Provokatif / paliatif ( apakah penyebab nyeri, nyeri terasa jika bagaimana )
 Q= quality (bagaimana rasanya nyeri secara kulaitasnya : diremas-remas,
melilit, seperti terbakar, seperti ditusuk- tusuk), quantity ( seberapa sering
nyeri dirasakan), radiasi ( apakah nyeri menyebar ke daerah lain?
 R = Region ( Di manakah nyeri tersebut dirasakan )
 S= scale / Severity ( berapa skala nyeri yang dirasakan, keparahan dari
nyeri )
 T= Time ( berapa lama nyeri dirasakan
7 Bagaimana Cara Pengkajian status nutrisi untuk ANAK-ANAK dikaji dengan Tools STRONG
Mengkaji Assesmen KIDS sedangkan utk DEWASA dgn menggunakan Malnutrition
Gizi ? Screening Tool (MST)
Skrining gizi awal dilakukan di IGD dan Poliklinik oleh
Perawat.Assesmen gizi lanjutan dilakukan oleh ahli gizi di ruangan rawat inap
Jika skrining gizi menunjukkan resiko malnutrisi SKOR ≥ 2 maka dilanjutkan
dengan proses asuhan gizi terstandar (PAGT).
Kegiatan Asuhan gizi dilakukan pada semua pasien rawat inap 1x selama
perawatan.
Pemberian edukasi pada pasien rawat inap dilakukan oleh ahli gizi
dan/atau permintaan dokter DPJP. Jika pasien membutuhkan edukasi gizi diluar
jam kerja (18.00-06.00) maka perawat yang bertugas diruangan bisa
menghubungi ahli gizi via telpon, esok harinya ditindaklanjuti lagi oleh ahli
gizi.
8 Bagaimanakah cara Yang termasuk nilai kritis dirawat inap yaitu :Tanda-tanda vital ( Tekanan darah,,
pelaporan nilai kritis Suhu, respirasi,denyut nadi), saturasi,, suplemen oksigen, tingkat Kesadaran
di rawat inap dalam batas tidak normal maka perawat/ bidan ruangan akan melaporkan
ke DPJP kondisi pasien by phone ,lalu DPJP akan memberikan Advis ke
perawat maka perawat akan mencatat advis dokter di lembar CPPT dan
distempel CABAK lalu ditanda tangani dan beri nama dokter dan perawatnya
48
9 Ada orang Pasien diberi penjelasan :
datang ke 1. Setiap akan dilakukan rontgen / laborat , harus ada surat pengantar
Rumah sakit permintaan dokter.
minta untuk 2. Pasien disarankan periksa terlebih dahulu di Poli rawat jalan, kalau
dilakukan rontgen kasus emergensi disarankan periksa keIGD.
/ 3. Setelah diperiksa dokter dan diberi surat permintaan rontgen/ laborat ,
pemeriksaan laborat pasien bisa langsung ke radiologi / laborat untuk dilakukan
tanpa pemeriksaan penunjang
membawa surat
permintaan dari
dokter,bagaiman a
tindakan
anda?
10 Bagaimanakah Bila ditemukan hasil nilai laborat melebihi atau kurang dari normal yang
tindak lanjut mengakibatkan fatal bagi pasien maka dilakukan pelaporan sesegera mungkin :
bila diketemukan 1. Analis melaporkan hasil kritis ke dokter laboratoriumyang sedang bertugas.
nilai kritis 2. Dokter Penanggung Jawab Laboratorium melakukan verifikasi terhadap data :
dilaboratorium a. Kondisi spesimen
b. Hasil laboratorium sebelumnya
c. Informasi kondisi klinis pasien ke ruang rawat.
3. Dokter Penanggung Jawab laboratorium melakukan tindakan sesuai dengan
hasil verifikasi :
a. Jika hasil verifikasi sudah sesuai hasil pemeriksaan, hasil bisa
dikeluarkan
b. Jika hasil verifikasi tidak sesuai hasil pemeriksaan lakukan langkah-
langkah :
 Pengulangan pengambilan sampel
 Sentrifugasi ulang
 Pengulangan pemeriksaan
4. Analis segera melaporkan atau menyampaikan hasil pemeriksaan
laboratorium ke perawat ruangan untuk hasil yang kritis Maksimal <30
Menit
5. Pelaporan dilakukan sesuai dengan SPO Komunikasi Pelayanan melalui
Telepon dengan sistem CABAK (Catat – Baca – Konfirmasi).
49
6. Pelaporan dicatat dalam buku register Pelaporan Hasil Kritis yang terdiri dari
:
a. Tanggal, jam dan hasil terverifikasi
b. Tanggal dan jam menelpon
c. Nama lengkap petugas yang dihubungi
d. Nama lengkap penelpon
7. Hasil diambil petugas ruangan (sesuai SPO pengiriman hasil laboratorium)
11 Bagaimanakah Bila ditemukan hasil radiologi yang tidak normal ( Katagori merah) yang
tindak lanjut mengakibatkan fatal bagi pasien maka dilakukan pelaporan sesegera mungkin :
bila diketemukan 1. Setelah melakukan expertise oleh dokter jaga radiologi dan ditemukan nilai
nilai kritis kritis, dokter radiologi menginformasikan kepada petugas radiologi
diradiologi 2. Petugas radiologi menghubungi ruangan IGD untuk segera mengambil
hasil karena masuk dalam kriteria hasil radiologi kritis.
3. Catat pada buku kritis : nama pasien, asal pasien, nama penerima, dokter
pengirim,dokter yang melakukan expertise, jam pengambilan / lama
waktu expertise, kriteria nilai kritis.Pastikan informasi yang disampaikan
dan diterima sudah sesuai.
Jika ada pasien dari ruang rawat inap akan dilakukan pemeriksaan dengan
kontras maka yang dilakukan adalah : pada saat mendaftar atau membuat
perjanjian pemeriksaan dengan radiologi, kondisi / status pasien di
12 Bagaimana jika ada konsultasikan ke dokter radiologi, jika memang membutuhkan sedasi dokter
pasien pemeriksaan radiologi akan menulis di kertas permintaan bahwa pasien butuh konsultasi
radiologi anestesi, kemudian dokter DPJP akan mengkonsultasikan pasien ke dr.
membutuhkan sedasi Anestesi. Kemudian setelah sepakat tentang prosedur dan waktu pelaksanaan
? maka dilakukan pemeriksaan radiologi dengan didampingi dokter anestesi.
Dokter anestesi mengisi form asuhan sedasi
50
INSTALASI LABORATORIUM
1 Apa yang Nilai Kritis adalah hasil pemeriksaan laboratorium yang melebihi batas normal,
dimaksud Nilai yang dapat menyebabkan fatal jika tidak segera dilakukan penanganan terhadap
Kritis ? pasien.
2 Bagaimana cara 1. Pemaparan nilai rujukan pemeriksaan laboratorium yang dikeluarkan dari
Penetapan Nilai Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinis (PDS Patklin) pada Rapat
Kritis ? Komite Medis
2. Dipilih parameter pemeriksaan yang sangat urgensi dalam melakukan
tindakan secepatnya
3. Ditetapkan nilai kritis untuk parameter pemeriksaan yang dipilh
4. Nilai kritis akan dilakukan evaluasi setiap 2 tahun sekali
3 Bagaimana 3. Analis melaporkan hasil kritis kedokter laboratorium yang sedang bertugas.
pelaporan nilai kritis 4. Dokter Penanggung Jawab Laboratorium melakukan verifikasi terhadap data :
? d. Kondisi spesimen
e. Hasil laboratorium sebelumnya
f. Informasi kondisi klinis pasien ke ruang rawat.
8. Dokter Penanggung Jawab laboratorium melakukan tindakan sesuai dengan
hasil verifikasi :
c. Jika hasil verifikasi sudah sesuai hasil pemeriksaan, hasil bisa
dikeluarkan
d. Jika hasil verifikasi tidak sesuai hasil pemeriksaan lakukan langkah-
langkah :
 Pengulangan pengambilan sampel
 Sentrifugasi ulang
 Pengulangan pemeriksaan
9. Analis segera melaporkan atau menyampaikan hasil pemeriksaan laboratorium
ke perawat ruangan untuk hasil yang kritis Maksimal <30 Menit
10. Pelaporan dilakukan sesuai dengan SPO Komunikasi Pelayanan melalui
Telepon dengan sistem CABAK (Catat – Baca
– Konfirmasi).
11. Pelaporan dicatat dalam buku register Pelaporan Hasil Kritis yang terdiri dari :
e. Tanggal, jam dan hasil terverifikasi
f. Tanggal dan jam menelpon
g. Nama lengkap petugas yang dihubungi
h. Nama lengkap penelpon
12. Hasil diambil petugas ruangan (sesuai SPO pengiriman hasil laboratorium)
51
4 Bagaimana 1. Limbah Khusus Padat :
Pengelolaan Limbah a. Petugas kebersihan laboratorium menyediakan dua tempat sampah
di Laboratorium ? khusus padat, keduanya diberi label INFEKSIUS yaitu :
 Tempat sampah khusus (Safety Box) untuk jarum suntik habis
pakai.
 Tempat sampah khusus (untuk sarung tangan, botol bekas
specimen botol reagen, plastic bekas jarum suntik dll) yang di
bagian dalamnya dilapisi plastik warna kuning.
b. Setiap pagi sampah khusus untuk limbah khusus padat diambil petugas
IPAL untuk diolah.
c. Memberikan sampah tersebut kebagian insenerasi dengan menulis pada
buku ekspedisi penyerahan limbah
d. Petugas pelaksana insenerasi membakar limbah tersebut pada alat
insenerator
2. Limbah Khusus Cair :
a. Petugas kebersihan laboratorium menyiapkan tempat cuci alat-alat dan
wadah pembuangan limbah cair
b. Memberi label INFEKSIUS pada wadah limbah cair dan melapisi
dengan baik.
c. Petugas kebersihan laboratorium menggunakan jas pelindung dan
sarung tangan karet sebelum bekerja
d. Memisahkan limbah cair (urine, darah) dan menampungnya pada
wadah yang telah disediakan.
e. Memberi larutan desinfektans dan diamkan selama 10 menit pada
limbah cair tersebut
f. Membuang limbah cair ke septic tank khusus melalui wastavel khusus
di laboratorium
g. Membuang plastic bekas limbah pada wadah limbah padat infeksius.
h. Menyiram wastavel dengan larutan desinfektans dan dibilas dengan air
sampai bersih.
i. Merendam wadah bekas penampungan limbah cair dengan larautan
desinfektans dan mencucinya hingga bersih
3. Limbah Umum :
a. Petugas kebersihan laboratorium menyediakan tempat sampah khusus
untuk limbah umum, yang sudah dilapisi bagian dalamnya dengan
plastic.
b. Setiap pagi sampah khusus untuk limbah umum diambil petugas IPAL
untuk diolah.
c. Memberikan sampah tersebut kebagian insenerasi dengan menulis pada
buku ekspedisi penyerahan limbah
d. Petugas pelaksana insenerasi membakar limbah tersebut pada alat
insenerator
52
5 Bagaimana Proses 1. Laboratorium mendaftarkan sebagai peserta Pemantapan Mutu Eksternal yang
Kendali Mutu di diselenggarakan :
Laboratorium ? a. Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinis (PDS Patklin)
b. Lembaga Pemantapan Mutu Laboratorium Kesehatan Indonesia
(LPMLKI)
c. Balai Besar Laboratorium Kesehatan (BBLK) Jakarta
2. Penyelenggara PME mengirimkan sampel untuk diperiksa di laboratorium
sesuai parameter yang yang ditentukan
3. Hasil pemeriksaan dikirim ke penyelenggara PME untuk dilakukan penilaian
4. Hasil penilaian PME dikirim ke laboratorium dan diberikan sertifikat
pelaksanaan PME yang dikerjakan
5. Hasil PME dilakukan evaluasi untuk dilaporkan ke Direktur
6 Bagaimana Proses 1. Bank Darah melalui PMI mendaftarkan sebagai peserta Pemantapan Mutu
Kendali Mutu di Eksternal yang diselenggarakan PMI Daerah Jawa Tengah
Bank Darah ? 2. PMI Cabang Rembang mengirimkan sampel darah Donor beserta hasil
pemeriksaan skrening ke PMI Daerah Jawa Tengah untuk diperiksa ulang
sesuai pemeriksaan skrening di PMI Cabang Rembang
3. Hasil pemeriksaan Ulang dikirim ke PMI cabang Rembang dan diberikan
sertifikat pelaksanaan PME
4. Hasil PME dilakukan evaluasi untuk dilaporkan ke Direktur RSUD
53
INSTALASI RADIOLOGI
1 Apa yang dimaksud nilai Nilai kritis radiologi adalah Hasil pemeriksaan radiologi baik
kritis di pemeriksaan rutin mau pun cito yang secara signifikan terdapat
radiologi? ketidaknormalan pada hasil expertisinya dan dapat memberi indikasi
resiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien
Pasien diberi penjelasan :
2 Ada orang datang ke 1. Setiap akan dilakukan rontgen, harus ada surat pengantar
radiologi minta permintaan dokter.
untuk dilakukan 2. Pasien disarankan periksa terlebih dahulu di Poli rawat jalan,
rontgen tanpa kalua kasus emergensi disarankanperiksa ke IGD.
membawa surat 3. Setelah diperiksa dokter dan diberi surat permintaan rontgen, pasien
permintaan rontgen dari bisa langsung ke radiologi untuk dilakukan rontgen/USG.
dokter,bagaimana tindakan
anda?
3 Bagaimana pelaporan nilai Langkah-langkah pelaporan hasil kritis radiologi adalah :

kritis radiologi? a. Foto belum diekspertisi
1. Radiogafer memberikan foto basah kepada petugas yang
mengantar untuk segera diperlihatkan hasil gambarannya
kepada dokter terjaga IGD atau dokter pengirim.
2. Radiographer menghubungi dokter jaga radiologi untuk
dilakukan expertise via WA
3. Jika dokter jaga radiologi tidak bisa dihubungi dalam waktu 10
menit atau 3 kali telepon, petugas menghubungi kepala Instalasi
radiologi untuk expertisinya.
4. Dokter jaga radiologi menghubungi petugas jaga radiologi
bahwa hasil foto masuk dalam kategori kritis.
5. Petugas radiologi melakukan pelaporan kepada pihak terkait
atau mengirimkan hasil expertise sementara ke ruangan atau
dokter pengirim saat itu juga.
6. Radiographer mencatat data-datanya di buku hasil kritis.
7. Keesokan harinya dokter radiologi melakukan experisi dan
menandatangani buku pelaporan hasil kritis radiologi.
b. Foto yang sudah di expertise
1. Setelah melakukan expertise oleh dokter jaga radiologi dan
ditemukan nilai kritis, dokter radiologi menginformasikan kepada
petugas radiologi
2. Petugas radiologi menghubungi ruangan IGD untuk segera
mengambil hasil karena masuk dalam kriteria hasil radiologi
kritis.
54
3. Catat pada buku kritis : nama pasien, asal pasien, nama
penerima, dokter pengirim,dokter yang melakukan expertise,
jam pengambilan / lama waktu expertise, kriteria nilai kritis
4. Pastikan informasi yang disampaikan dan diterima sudah sesuai.
3 Bagaimana penentuan
level nilai kritis di
radiologi
55
4 Bagaimana kerangka 1. Pelayanan minimal (SPM) foto Thorax dari poliklinik rawat
waktu pelayanan jalan dan luar RS dimulai dari pasien mendaftar sampai hasil
radiologi? expertisi jadi di hitung < 3 jam
2. Pelayanan pemeriksaan radiologi pasien emergency dengan
pembacaan atau expertisi mulai dari pasien di register sampai
hasil expertisi jadi di hitung < 1 jam
3. Pelayanan pemeriksaan radiologi pasien emergency tanpa
film atau imaging keluar di hitung < 30 menit
4. Pelayanan pemeriksaan radiologi pasien poli geriatri dengan
hasil expertisi jadi di hitung < 1,5 jam
Indikator mutu pelayanan radiologi sesuai SPM
N
SPM STANDAR
5 indikator mutu o
pelayanan radiologi?
Radiographer,
1 Pemberi pelayanan radiologi radiolog
Ketersediaan fasilitas dan Sesuai dengan
2 peralatan radiografi standar RS
Waktu Tunggu hasil pelayanan
3 foto thorax < 3 jam
4 Kerusakan foto <2%

Tidak terjadinya kesalahan
5 pemberian label 100%
Pelaksana expertisi hasil
6 pemeriksaan radiologi Dokter radiologi
7 Kepuasan pasien 80 %
a. Catat identitas pasien yang mengalami penundaan pemeriksaan

b. Catat alasan dan penyebab penundaan
c. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang penundaan
pemeriksaan
6 Bagaimana prosedur d. Tentukan kepastian jadwal ulang pemeriksaan
penundaan pemeriksaan e. Minta tanda tangan keluarga dan pasien
radiologi?
56
7 Bagaimana prosedur  Pasien datang membawa surat permintaan pemeriksaan radiologi
penyuntikan media kontras dengan kontras dari dokter.
diradiologi?  Radiographer mengecek hasil laboratorium urium creatinine,
membawa Rekam medis pasien untuk konsultasi ke dokter radiolog.
 Dokter radiolog mengedukasi pasien/keluarga pasien tentang
pemeriksaan yang akan dilakukan, memberi informasi dosis pasien
dan meminta persetujuan pemeriksaan.
 Dokter radiolog atau perawat melakukan skin tes.
 Setelah memastikan reaksi skin tes aman, lanjutkan pemeriksaan.
 Penyuntikan media kontras dilakukan oleh dokter radiolog atau
perawat
a. Dokter pengirim menulis permintaan pemeriksaan radiologi.
b. Perawat ruang ICU mengantar berkas status RM pasien ke ruang
radiologi untuk dilakukan identifikasi permintaan pemeriksaan, proses
8 Bagaimana prosedur billing dan pengisian lembar terintegrasi.
pemeriksaan on bed ICU ? c. Petugas radiologi datang ke ruang ICU untuk melakukan pemeriksaan
radiologi dengan membawa peralatan yang diperlukan untuk
pemeriksaan.
d. Setelah selesai melakukan pemeriksaan petugas radiologi kembali ke
ruang radiologi untuk melakukan pencetakan gambar
e. Setelah hasil selesai di cetak dan dilakukan expertise oleh dokter
radiologi, petugas radiologi akan memberitahu perawat ICU untuk
mengambil hasil.
Bagaiamana pelaporan Bila ditemukan adanya insiden mengisi formulir insiden, membuat laporan
kejadian insiden ke PMKP dan ditindaklanjuti dengan rapat ruang radiologi dan
indiden keselamatan dievaluasi 3 bulan setelah kejadian
pasien di radiologi?
Bagaimana jika ada pasien Jika ada pasien dari ruang rawat inap akan dilakukan pemeriksaan dengan
pemeriksaan radiologi kontras maka yang dilakukan adalah : pada saat mendaftar atau membuat
membutuhkan sedasi perjanjian pemeriksaan dengan radiologi, kondisi / status pasien di
? konsultasikan ke dokter radiologi, jika memang membutuhkan sedasi
dokter radiologi akan menulis di kertas permintaan bahwa pasien butuh
konsultasi anestesi, kemudian dokter DPJP akan mengkonsultasikan pasien
ke dr. Anestesi. Kemudian setelah sepakat tentang prosedur dan waktu
pelaksanaan maka dilakukan pemeriksaan radiologi dengan didampingi
dokter anestesi. Dokter anestesi mengisi form asuhan sedasi.
57
Bagaimana pengunaan Keluarga / penunggu pasien jika tidak dibutuhkan tidak diperkenankan
APD pada pasien, menunggui pada saat dilakukan pemeriksaan radiologi. Jika memang sangat
penunggu dibutuhkan bantuan untuk memegangi atau menunggui pasien di dalam
pasien dan petugas? ruang pemeriksaan maka keluarga / penunggu pasien di kenakan apron,
dan menjaga jarak dari sumber x-ray sejauh mungkin. Untuk petugas :
pada saat melakukan pemeriksaan membuka kolimator seminimal
mungkin, mengatur posisi pasien agar tidak mengulang pemeriksaan
petugas menggunakan film badge sesuai aturan pengunaan, dan mengunakan
apron jika memang saat melakukan ekposi tidak terlindung tabir.
Bagaimana tata cara 1. Dilakukan di Internal RSUD

kredensi radiographer? a. Melalui Kepala Instalasi Radiologi mengajukan surat permohonan
kredensi ke Direktur RS.
b. Komite Kredensi Tenaga Kesehatan lainnya beserta MItra Bestari yang
ditunjuk Direktur sebagai team yang melakukan kredensi
Radiografer.
c. Radiografer yang akan dikredensi mengisi Formulir Pengajuan
Kewenangan Klinis.
d. Hasil kredensi diserahkan ke pada Komite Kredensi Tenaga
Kesehatan Lainnya untuk diterbitkan Surat penugasan klinis dilampiri
dengan Rincian Kewenangan klinis
2. Untuk radiografer paling senior dilakukan di Luar RSUD.

a. Melalui Kepala Instalasi radiologi mengajukan surat permohonan
kredensi ke Direktur RS .
b. Komite Kredensi Tenaga Kesehatan lainnya minta bantuan kredensi
ke Pengurus cabang Perhimpunan Radiografer ( PARI )di
wilayahnya
sebagai Mitra Bestari .
c. Pengurus Cabang PARI menunjuk radiografer yang paling senior
untuk mengredensinya.
d. Radiografer yang akan dikredensi mengisi Formulir Pengajuan
Kewengan Klinis.
e. Radiografer Mitra Bestari melakukan kredensi dengan wawancara.
f. Hasil kredensi diserahkan ke pada Komite Kredensi Tenaga
Kesehatan Lainnya untuk diterbitkan Surat penugasan klinis dilampiri
dengan Rincian Kewenangan klinis
58
Bagaimana cara Sebelum pemeriksaan pasien / keluarga pasien di edukasi tentang jalannya
melakukan edukasi pemeriksaan, tujuan dan resiko. Petugas menginformasikan dosis yang
pemeriksaan pada pasien? diterima, kemudian meminta persetujuan (tanda tangan) pada
pasien/keluarga sebagai bukti sudah dilakukan edukasi dan persetujuan
untuk dilakukan pemeriksaan.
Bagaimana cara Dosis pasien ditetapkan dengan panduan paparan medik pasien. Metode
mengetahui dosis radiasi yang digunakan pengukuran langsung pada masing-masing alat, dengan
yang diterima pasien rentang exposi sample random untuk anak2 dan dewasa. Alat yang
digunakan digital pendose.
Apakah alat radiologi Alat radiologi yang sudah keluar ijin CT-Scan dan Pesawat BMI. Pesawat
sudah ada ijin dari yang lain sudah dalam proses. Perijinan dilakukan 2 th sekali melalui basis-
Bapeten? Bagaimana cara online
mendapatkan perijinan bapeten. Sebelum dilakukan proses perijinan alat harus di uji kesesuain oleh
bapeten? laboratorium U-Kes bersertifikasi Bapeten. Patugas dilakukan MCU
sebagai persyaratan.
59
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
SOAL-SOAL
1. Sesuai SNARS Edisi I dimanakah fokus area pelayanan anestesi dan bedah ?
Organisasi dan manajemen
Pelayanan sedasi
Asuhan pasien anestesi
Asuhan pasien bedah
20 Standar , 70 Elemen Penilaian
2. Diunit-unit manakah tersedia pelayanan anestesi termasuk didalamnya Asuhan sedasi sedang dan sedasi
dalam secara terintegrasi di RSUD dr R. Soetrasno Rembang?
 Kamar operasi
 Kamar bersalin
 Perawatan intensif
 Gawat darurat
 Endoskopi
 CT Scan
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko, karena itu
perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan
dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi
moderat dan dalam yg merupakan bagian dari program mutu dan keselamatan pasien meliputi apa saja?:
 Pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi / RM. asesmen pra sedasi dan
pra anestesi
 Proses monitoring status fisiologis selama anestesi / RM. laporan anestesi
 Proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
 Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal / regional ke general
4. Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai sedasi ringan sampai dalam, pasien
menjalani dari satu tingkat ke tingkat yang lain. Banyak faktor berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara
pemberian obat dan dosis, umur pasien dan riwayat kesehatan. Sesuai regulasi RSUD dr. R Soetrasno
Rembang bagaimanakah PPA yang harus dilakukan mulai asesmen pra sedasi, pemantauan dan pemulihan
tindakan sedasi?
 PPA melakukan asesmen pra sedasi sbb:
o mengidentifikasi setiap masalah saluran pernafasan
o evaluasi pasien thd resiko tindakan sedasi
o merencanakan jenis sedasi dan tingkat sedasi
o pemberian sedasi yang aman
o evaluasi dan simpulan selama dan sesudah sedasi
hasil asesmen pra sedasi didokumentasikan didalam RM. asesmen
pra sedasi
 PPA yang kompeten memberikan edukasi dan IC mengenai resiko, manfaat dan
alternatif tindakan sedasi, didokumentasikan di RM. edukasi dan IC
 PPA yang kompeten melakukan pemantauan selama tindakan sedasi dan
didokumentasikan di RM
 PPA yang kompeten melakukan pemulihan sesuai kriteria dan didokumentasi di
60 RM
5. Apa yang dimaksut dengan kebijakan RS tentang prosedur pemberian sedasi sedang dan dalam
dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk unit diluar kamar operasi?
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yg diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa
dosisnya.
Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi, mengandung risiko potensial kpd pasien.
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yg diberikan secara intravena, tidak tergantung berapa
dosisnya.
Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di
RS.
Pelayanan sedasi yg seragam meliputi :
 Kualifikasi staf yg memberikan sedasi
 Peralatan medis yg digunakan
 Bahan yg dipakai
 Cara pemonitoran di rs.
6. Sesuai kebijakan dan panduan di RSUD dr R. Soetrasno Rembang ceritakan dengan singkat mengenai
asuhan pra bedah?
 jika pasien sejak awal masuk RSU sebagai kasus bedah baik melalui poliklinik
ataupun gawat darurat RM Asesmen awal medis
Bedah/THT/Obsgin/Orto/Mata adalah sebagai asuhan pra bedah.
 jika pasien sebagai konsulan dari bagian lain isian SOAP di CPPT pertama kali
oleh dokter adalah sebagai asuhan pra bedah.
7. Karena anestesi mengandung resiko tinggi pemberiannya harus direncanakan dengan hati-hati. Asesmen pra
anestesi adalah dasarkan dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan pada monitor selama dan sesudah
anestesi dan menentukan obat analgesik pasca anestesi. Bagaimanakah kebijakan RSUD dr R. Soetrasno
Rembang tentang pelaksanaan asesmen pra anestesi?
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi
Asesmen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan di operasi.
Asesmen pra anestesi dapat dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap
(pasien yang dari poliklinik) dan sebelum tindakan pembedahan
Untuk kondisi gawat darurat asesmen pra anestesi dapat dilakukan sesaat
menjelang operasi.
untuk kondisi gawat darurat asesmen pra anestesi dan pra induksi dilakukan
secara berurutan atau simultan, namun dicatat secara terpisah
Hasil asesmen pra anestesi didokumentasikan di RM asesmen pra anestesi
dengan konsep IAR
61
8. Kapan pasien boleh dipindahkan dari ruang pemulihan dan oleh siapa?
 Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan menjadi tanggung jawab utama oleh dokter spesialis
anestesi dan penata anestesi / perawat anestesi sebagai pelimpahan mandatori
 Bila memenuhi syarat2 sebagai berikut;
PENILAIAN PASIEN DEWASA DIRUANG PEMULIHAN DENGAN PASCA ANESTESI
UMUM DAN SEDASI
ALDRETTE SCORE
1. AKTIFITAS MOTORIK
Parameter Mampu menggerakan 42
ekstremitas
Mampu menggerakan 21
ekstremitas
Tidak mampu menggerakan 0 ekstremitas
2. RESPIRASI
Parameter Mampu nafas dalam dan batuk, 2 tangis kuat
Dypsnoe dan nafas 1
dangkal/terbatas
Apnoe 0
3. SIRKULASI
Parameter ± 20 mmHg dari pra anestesi 2
± 20 – 50 mm Hg dari pra 1 anestesi
> 50 mm Hg dari pra anestesi 0
4. KESADARAN
Parameter Sadar penuh mudah dipanggil 2
Bangun jika dipanggil, respon 1 terhadap
rangsangan, reflek (+)
Tidak ada respon, reflek protek 0
5. WARNA KULIT
Parameter Kemerahan normal 2
Pucat 1
Sianosis 0
Catatan :digunakan pada pasien dewasa dengan GA pindah ke ruangan dengan nilai
minimal nilai 8 tanpa ada nilai 0
62
PENILAIAN PASIEN ANAK DIRUANG PEMULIHAN DENGAN PASCA ANESTESI UMUM
DAN SEDASI
STEWARD SCORE
1. AKTIFITAS MOTORIK
Parameter Gerak bertujuan 2
Gerak tidak bertujuan 1
Tidak ada gerakan 0
2. RESPIRATORIK
Parameter Menangis / batuk 2
Pertahankan jalan nafas 1
Perlu bantuan nafas 0
3. KESADARAN
Parameter Bangun 2
Respon terhadap rangsangan, bangun jika 1
dipanggil, reflek (+)
Tidak ada respon 0
Catatan: digunakan pada pasien anak dengan pembiusan umum/sedasi pindah ke

ruangan dengan nilai minimal nilai 5 tanpa ada nilai 0
PENILAIAN PASIEN DI RUANG PEMULIHAN DENGAN REGIONAL ANESTESI

BROMAGE SCORE
1. Gerakan penuh tungkai, dapat mengangkat tungkai 0
2. Tidak mampu ekstensi tungkai 1
3 Tidak mampu fleksi lutut 2
4 Tidak mampu fleksi pergelangan kaki 3
Catatan :digunakan pada pasien regional anestesi ( Spinal & Epidural) bisa dipindahkan
ke ruangan dengan nilai kurang dari sama dengan 2
9. Bagaimanakah mengenai kebijakan asuhan pasca bedah di RSUD dr R. Soetrasno Rembang?

Asuhan paska bedah adalah asuhan yang diberikan oleh PPA (DPJP, perawat dan PPA
lainnya) setelah tindakan pembedahan untuk 24 jam sesuai kebutuhan pasien.
 rencana asuhan pasca bedah oleh DPJP, bila didelegasikan harus verifikasi oleh
DPJP.
 penulisan asuhan pasca bedah berkonsep IAR dalam bentuk SOAP di RM CPPT
 Asuhan pasca bedah oleh perawat dan PPA lainnya
 Asuhan pasca bedah untuk memenuhi kebutuhan pasien segera pasca operasi.
63
10. Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting adalah semua
tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien. Laporan ini dibuat dalam bentuk laporan operasi
tertulis, sesuai regulasi RS. Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan
operasi dicatat segera setelah operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area
pemulihan pasca anestesi. Untuk pasien yang masuk perawatan intensif laporan operasi dapat ditulis
diruang perawatan intensif.
Hal-hal apa saja minimal harus termuat didalam laporan operasi ?
a. Diagnosis pasca operasi
b. Nama dokter bedah dan asistennya
c. Prosedur operasi yang d i lakukan dan rincian temuan
d. Ada dan tidak adanya komplikasi
e. Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f. Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
g. Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan)
h. Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertanggung jawab
11. RSUD dr R. Soetrasno Rembang menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang
menggunakan implan dan harus memperhatikan pertimbangan khusus tentang tindakan yang dimodifikasi.
sesuai regulasi di RS kita hal apa implan prostetik yang perlu dilaporkan dan dimonitoring mutu
pengelolaan implan?
Implant prostetik ;
a). Protesa hip joint
b). IOL (intra oculer lens)
Monitor mutu pengelolaan implan prostetik meliputi
 kejadian yang tidak diinginkan (KTD)
 Malfungsi implan sesuai standart pabrik
 pengendalian infeksi
 Recall implan / penarikan kembali implan
12. Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit sehingga memerlukan ruang operasi
yang mendukung terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi.
Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi selama pembedahan adalah ?
Alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor.
Koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor.
64
Desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan
yang terdiri dari:
• zona steril rendah (R. administrasi, R.tunggu pasien)
• zona steril sedang (pantry, depo farmasi, ruang ganti, ruang rapat dan ruang
serah terima)
• zona steril tinggi (koridor kamar operasi, RR, R.alat steril, R.cuci tangan prabedah)
• zona steril sangat tinggi (kamar operasi)
Selain itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.
Pengaturan suhu dan kelembaban.
13. Pelayanan bedah merupakan tindakan beresiko tinggi oleh karenanya dalam perencanaan dan pelaksanaan
dibutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. sehubungan dengan itu RSUD dr R. Soetrasno
Rembang menetapkan program mutu dan keselamatan pasien yang meliputi apa saja?
Program mutu dan keselamatan pasien pelayanan bedah di RSUD dr R. Soetrasno
Rembang meliputi;
 pelaksanaan asesmen pra bedah
 penandaan lokasi operasi
 pelaksanaan surgical safety checklist
 pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
65
POKJA IPKP
1 Bagamana upaya Upaya untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien dengan adanya
menjamin mutu dan peserta pendidikan adalah :
keselamatan pasien dengan a. Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang kerjasama
adanya peserta pendidikan ? penyelenggaraan pendidikan klinis.
b. Pelaksanaan pelayanan pendidikan klinis yang mempunyai
akuntabilitas managemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.
c. Sasaran program pendidikan klinis disesuaikan dengan jumlah staf
yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien,
teknologi, serta fasilitas rumah sakit
d. Staf yang memberikan pendidikan klinis harus mempunyai
kompetensi sebagai pendidik klinis dan kewenangan dari institusi
pendidikan dan rumah sakit.
e. Pelaksanaan supervisi untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan
staf klinis di rumah sakit.
f. Pelaksanaan pendidikan klinis dalam memberikan pelayanan berada
dalam upaya mempertahankan atau menigkatkan mutu dan
keselamatan pasien
2 Bagaimana peran Pemilik memberikan persetujuan terhadap keputusan tentang visi-misi,

pemilik dan pengelola dalam rencana strategis, alokasi sumberdaya dan program mutu rumah sakit
penyelenggaraan pendidikan (TKRS 1.1 – TKRS 1.3), sehingga dapat ikut bertanggung jawab
klinis di Rumah Sakit ? terhadap seluruh proses penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah
sakit yang harus konsisten dengan visi-misi ramah sakit dan komitmen
pada mutu dan kelematan pasien serta kebutuhan pasien.
Pengelola rumah sakit melaksanakan perjanjian kerjasama dengan
pimpinan Institusi pendidikam dalam rangka mengintegrasikan
penyelenggaraan pendidikan klinis kedalam operasional rumah sakit.
3 Dokumen apa sajakah Dokumen yang harus dilengkapi peserta pendidikan klinis :
yg harus dilengkapi Peserta a) surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
pendidikan Klinis di Rumah b) ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik
Sakit c) klasifikasi akademik;
? d) identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan
e) laporan pencapaian kompetensi.
4 Apa syarat menjadi Syarat menjadi Pembimbing peserta didik adalah :

seorang Pembimbing peserta a) SK Pembimbing dari Institusi Pendidikan
didik b) Sertifikat pelatihan/pendidikan berkelanjutan.
66
5 Sebutkan batasan Batasan kewenangan peserta didik klinis dalam mengisi rekam medis
kewenangan peserta bahwa peserta didik yang belum disumpah sesuai dengan undang-
pendidikan yang undang.
mempunyai akses dalam
mengisi rekam medis
(MIRM 13.4).)
6 Bagaimana pelaksanaan Orientasi dilaksanakan pada awal periode pendidikan. Peserta didik wajib
Orientasi pada peserta menjalani program orientasi di RSUD dr R Soetrasno Rembang. Orientasi
pendidikan ? di laksanakan pada hari pertama, terjadwal selama jam kerja aktif rumah
sakit dan dapat dilanjutkan hari berikutnya apabila diperlukan.
Orientasi dilaksanakan oleh Instalasi Diklat RSUD dr R Soetrasno.
Materi yang diberikan pada saat orientasi adalah :
a) program rumah sakit tentang mutu dan keselamatan pasien
b) program pengendalian infeksi ( PPI 5);
c) program keselamatan penggunaan obat ( PKPO 1);
d) sasaran keselamatan pasien.
7 Bagaimana cara Pemantauan dan dan evaluasi kepuasan pasien terhadap pelayanan
pemantauan dan peserta didik klinis dengan tahapan :
evaluasi kepuasan a. Persiapan (penyiapan bahan quesioner)
pasien terhadap b. Pengumpulan data dengan membagikan kuesioner kepuasan pasien
pelayanan peserta terhadap pelayanan program pendidikan dokter spesialis kepada
didik klinis ? pasien rawat inap.
c. Pengolahan dan analisis data kuesioner kepuasan pasien yang telah
terisi.
67
PERTANYAAN HPK
NO PERTANYAAN JAWABAN STDR
1 Apa yang anda ketahui Berdasarkan Undang-Undang Rumah Sakit Nomor 44 tahun 2009
tentang hak pasien dan tentang Rumah Sakit, pasal 32 dijelaskan hak pasien adalah:
keluarga 1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan
yang berlaku di rumah sakit
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh Layanan yang manusiawi, adil, jujur, tanpa
diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standart profesi dan standart prosedur operasional (SPO)
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan
7. Memilih dokter, kelas perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di rumah sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang mempunyai surat ijin praktek (SIP)
baik didalam maupun diluar rumah sakit
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya
10. Mendapatkan informasi yang meliputi: diagnosis dan tatacara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan,
risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis
terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang
akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama itu tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di rumah sakit
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan rumah sakit
terhadap dirinya
68
16. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara per data maupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan yang tidak sesuai dengan standart
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang undangan
2 Apa yang anda ketahui 1. Setiap pasien baru rawat jalan dan setiap pasien rawat inap HPK 1
tentang pemberian akan dijelaskan tentang hak dan tanggung jawab pasien (TKRS
informasi Hak 2. Petugas admisi memberikan informasi kepada pasien dan 12.1
Pasien dan atau keluarga tentang 18 butir hak pasien (sesuai pasal 32 EP 1
Keluarga UU No 44 tahun 2009 tentang RS), dan memberikan dan
informasi tentang tanggung jawab dan kewajiban pasien TKRS
(sesuai pasal 28 Permenkes No 69 tahun 2014 tentang 12.2
kewajiban RS dan kewajiban pasien) EP 2)
3. Petugas admisi juga memberikan informasi tentang
persetujuan umum tindakan kedokteran
4. Setelah memberikan informasi, petugas admisi akan
melakukan verifikasi tentang pemahaman pasien
5. Bila pasien dan atau keluarga sudah mengerti, maka pasien
dan atau keluarga diminta untuk menandatangani form
persetujuan umum tentang hak, kewajiban, dan tanggung
jawab pasien serta persetujuan umum tindakan kedokteran
6. Pasien dan atau keluarga diberi materi/leaflet tentang hak,
kewajiban, dan tanggung jawab pasien dan keluarga
3 Bagaimana 1. Pasien berhak menentukan akan dirawat oleh siapa HPK 1

keterlibatan 2. Pasien berhak memperoleh edukasi oleh DPJP terkait hasil (TKRS
pasien dan assesmen, rencana asuhan, hasil yang diharapkan, hasil yang 12.1
keluarga dalam diraih dan hasil yang tidak diharapkan EP 1
proses asuhan 3. Pasien berhak menyetujui dan menolak rencana asuhan yang dan
akan diberikan kepada mereka TKRS
12.2
EP 2)
69
4. Pasien berhak tahu secara detail tentang penyakitnya,
sehingga mereka bisa mengambil keputusan terkait
pelayanan yang akan diberikan
5. Pasien berhak meminta pendapat dokter lain yang sesuai
jika mereka ragu terhadap hasil asesmen/diagnosis, ataupun
rencana asuhan yang akan diberikan kepada mereka
6. Pasien berhak menghentikan asuhan yang diberikan kepada
mereka
1. Perawat memberikan informasi kepada pasien tentang
pelayanan kerohanian di RS
4 Apa yang anda 2. Perawat memberikan formulir serta meminta pasien atau HPK
lakukan jika ada keluarga mengisi formulir pelayanan kerohanian 1.1
pasien menginginkan 3. Perawat menghubungi supervisi keperawatan untuk EP 3
pelayanan rohani permohonan petugas kerohanian (MKE
4. Petugas kerohanian datang ke kamtib untuk mengisi buku 8 EP
tamu dan memakai kalung tamu 1 dan MKE
5. Petugas kerohanian memberikan pelayanan ke ruang 8 EP
perawatan dan mengisi formulir pelayanan kerohanian 2)
5 Apa yang anda ketahui 1. Setiap penunggu pasien diberi kartu tunggu HPK
tentang 2. Setiap pengunjung yang datang diluar jam kunjung harus 1.4
cara anda lapor ke kamtib untuk mengisi buku tamu dan memakai (PP
melindungi pasien dari kalung tamu 3.1
kekerasan fisik 3. Semua petugas RS wajib memakai ID card s/d
4. Petugas kamtib berjaga disetiap pintu masuk RS, mengawasi PP3.9
setiap individu yang mencurigakan, mengontrol ruangan dan dan
lingkungan RS secara periodik serta memonitor melalui MFK
CCTV 4)
5. Memasuki ruang neoristi menggunakan metode finger
detector
6 Apa yang anda ketahui 1. RS tidak bertanggung jawab terhadap barang milik pasien HPK
tentang perlindungan 2. Informasi ini diberikan oleh petugas admisi 1.3
barang milik 3. Tetapi RS memiliki kebijakan khusus terhadap pasien yang (MFK
pasien sadar tanpa keluarga, pasien bedah sehari, pasien tidak sadar 4.1)
tanpa keluarga
70
7 Bagaimana alur 1. Pasien diberitahu tentang proses menyam paikan keluhan HPK 3
penanganan komplain 2. Cara menyampaikan komplain & batas waktu penyelesaian (TKRS
Langsung 1 jam 12.2)
SMS 1 jam
Telp 1 jam
Kotak saran 24 jam
Media massa 24 jam
3. Alur komplain secara langsung :

Komplain→lapor ke petugas RS→terkait unit lain? Jika ya
diskusikan, jika tidak terkait buat rencana
perbaikan→sampaikan
kekeluarga→catat buku komplain→selesai.
4. Masing2 unit harus ada buku komplain, kotak saran diberi
kertas dan pulpen
5. Semua komplain dilaporkan ke customer service
8 Siapa saja yang berhak 1. Pasien yang sudah berusia 21 tahun atau sudah menikah HPK
memberikan yang kompeten dan sehat mental 5.1
persetujuan setelah 2. Bagi pasien yang berusia kurang dari 21 tahun atau belum dan
mendapatkan menikah persetujuan atau penolakan diberikan oleh : HPK
penjelasan (informed a. Orang tua kandung 5.3
consent) b. Saudara kandung (HPK
3. Bagi pasien dibawah umur yang tidak mempunyai orang tua 2.1;
kandung atau orangtuanya berhalangan hadir, persetujuan AP 6;
atau penolakan diberikan oleh: AP
a. Orang tua adopsi 5.11
b. Saudara kandung EP 2;
c. Induk semang PAP
4. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan 3.3;
atau penolakan diberikan oleh: PAB
a. Orang tua kandung 3.3;
b. Wali yang sah PAB 4;
c. Saudara kandung PAB 7
5. Bagi pasien dewasa yang telah menikah, persetujuan atau dan
penolakan diberikan oleh: MKE
a. Suami/istri 9 EP
b. Orang tua kandung 4)
c. Anak kandung
d. Saudara kandung
6. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampu,
persetujuan atau penolakan diberikan oleh:
Wali atau Pengampu.
71
9 Bagaimana kebijakan Demi kepentingan pasien (life saving), inform consent tidak HPK
RS diperlukan bagi pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar 5.3
dalam memberikan dan tidak didampingi keluarga
inform consent
untuk pasien
gawat darurat,
tidak sadar dan tanpa
pendampingan
keluarga
10 Tindakan 1. Tindakan pembedahan dan invasif yang beresiko HPK

kedokteran apa tinggi 5.2
saja yang 2. Semua tindakan anestesi dan sedasi (sedasi
termasuk dalam sedang dan sedasi dalam)
inform consent 3. Semua tindakan pemberian produk darah dan
khusus komponen darah
4. Semua tindakan dan pengobatan yang beresiko
tinggi
11 Apakah yang anda ketahui 1. Adalah pendapat medis yang diberikan oleh dokter kedua HPK 2
tentang second opini dalam satu disiplin ilmu, ketika salah satu (PAP
dokter memberikan diagnosis/merekomendasikan 7.1
suatu tindakan untuk individu EP 6;
2. SPO AP 1
Pasien menyampaikan keinginannya kepada EP 4;
perawat→pasien atau keluarga mengisi form second ARK 2.1
opinion→perawat menghubungi DPJP→DPJP menulis EP 4
dilembar konsul kepada dokter spesialis lainnya yang dan
ditunjuk (sama disiplin ilmu) untuk meminta pendapat MKE
perihal pengobatan atau tindakan pada pasien→dokter yang 9 EP 5)
dituju memeriksa pasien dan memberikan second opini
dengan menulis dilember jawaban konsultasi dan
menjelaskan pendapat kedua pada pasien atau keluarga
12 Apa yang 1. DNR berasal dari permintaan pasien HPK

dimaksut dengan DNR 2. Bila berasal dari keluarga disebut penolakan RJP 2.4
3. Pasien mengisi form DNR dan dokter menulis dalam lembar
integrasi
4. Perawat/tim medis menginformasikan keputusan DNR saat
operan jaga / pasien pindah ruang
5. Perawat memasang kancing ungu
72
13 Bagaiman cara 1. DPJP dalam memberikan konsultasi dan penjelasan penyakit HPK
PPA dalam khususnya yang bersifat sensitif diharuskan untuk 1.2
menjaga kerahasiaan menggunakan ruang konsultasi supaya privasi pasien dan
informasi pasien dan atau keluarga terjaga dan kerahasiaan informasinya juga
privasi pasien terjaga
2. Tidak membicarakan informasi medis pasien diluar konteks
pelayanan
3. Memperhatikan privasi saat wawancara, pemeriksaan,
pemberian terapi, konsultasi dan pemberian informasi
kondisi pasien
4. Rekam medis bersifat rahasia, tidak boleh dipegang atau
dibuka oleh sembarang orang dan tidak boleh ditaruh di area
terbuka
5. Melakukan anamnesis→suara tidak didengar orang lain yang
tidak berkepentingan
Melakukan pemeriksaan dan tindakan→tirai ditutup
Transport pasien→area tubuh pasien, khususnya
bagian yang sakit ditutupi
73
MKE
1. Apakah Rumah Sakit Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi
melakukan komunikasi akses masyarakat ke pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang
dengan masyarakat ? pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit.
Tujuan komunikasi efektif dengan masyarakat adalah memfasilitasi akses
MK 1 ep 2 TKRS.3.2 masyarakat ke pelayanan di rumah sakit. Sehingga ada bukti :
HPK 2.1; HPK 2.2; 1. Pelaksanaan komunikasi efektif antara rumah sakit dan masyarakat,
AP 4.1; misalnya sosialisasi pelayanan RS di masing-masing puskesmas se
APK 1.2; kab rembang dengan peserta kepala desa.
PP 2.4 2. Pelaksanaan komunikasi efektif dengan pasien dan keluarga,
AP; PAP; misalnya mengadakan penyuluhan di ruang tunggu setiap hari rabu.
SKP 2; Disamping konseling petugas di setiap ruangan.
TKRS 1.2 3. Pelaksanaan komunikasi efektif antarstaf klinis, Profesional
Pemberi Asuhan (PPA)
2. Apa saja Media Informasi yang Media informasi sbb :

digunakan dalam 1. Brosur atau leaflet yang berisi layanan rumah sakit antara lain;
komunikasi dengan rawat jalan spesialis, rawat inap, IGD, hemodialisa, bank darah,
masyarakat ? homecare, Farmasi, Laboratorium, Radiologi, Gizi, Rehabilitasi
MKE 1 ep 3 Medik, ICU, HND
TKRS 12.1 EP 2 2. TV/ Slide show, misalnya info layanan yang disediakan RS, antrian
3. Website dengan alamat rsud.rembangkab.go.id, rsud.rembang.co.id
4. Call center (0295) 691444
5. SMS komplain 0811 2744 443
6. Benner info terkini sesuai thema, seperti hari anak, rujukan online
7. Ikut serta pada pameran misalnya pameran layanan rsu di rembang
expo.
8. Menyelenggarakan seminar, misalnya tentang upaya RSU
meminilkan angka kematian bayi
9. Kerjasama dengan media cetak, elektronik untuk menyampaikan
informasi layanan RS
74
3. Apa bukti Dalam melaksanakan tugasnya staf klinis mencatat asuhan pasien dengan
pelaksanaan komunikasi menggunakan formulir di RM sbb :
efektif antar staff klinis ? 1. Form essesmen kebutuhan edukasi
2. Form pemberian edukasi
MKE 1 ep 5 3. Form catatan terintegrasi/CPPT/tulbakon
MIRM 15 4. Form Monitoring Pasien Rujuk
ARK 4.3 5. Form Monitoring Pasien (Early warning system/EWS)
PKPO 4.3 EP 2 6. Surat Pengantar Rujuk Pasien.
SKP 2.2 7. Asuhan dirumah (discharge planning)
4. Bagaimana cara
menginformasikan bila Dengan menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu di seluruh
ada keadaan yang urgent rumah sakit termasuk yang “urgent”. Antara lain :
seperti henti jantung, 1. Bila terjadi henti jantung, dengan mengaktifkan code blue, yaitu :
kebakaran dan a. Telp IGD 113
perintah evakuasi ? b. Aktifasi code blue dengan * 3301
MKE 4 c. Code blue code blue dewasa/anak di
PAP 3.2 ruang.....diulang 3 kali
d. Sampai Tim code blue menuju Tempat kejadian
2. Bila terjadi kebakaran / code red, dilakukan prosedur sbb :
a. Memberitahu Kamtib/security bila terjadi kebakaran
dengan menyebutkan “kode merah diruangan..........” (Diulang
sebanyak 3 kali).
b. Petugas jaga Kamtib/Security memberi tanda bahaya
dengan menekan tombol sirine
c. Petugas jaga Kamtib/Security membantu
memadamkan api dengan membawa APAR dari pos jaga.
d. Petugas piket kode merah segera mengambil peran masing-
masing :
a. Koordinator Kebakaran (Helm Merah) : melakukan
pemadaman sambil menunggu bantuan dari
Kamtib/security.
b. Koordinator Evakuasi Pasien (Helm Biru) : melakukan
evakuasi pasien untuk menuju titik kumpul terdekat
sesuai dengan daerahnya.
c. Koordinator Dokumen ( HelmKuning) : melakukan
evakuasi dokumen RM/penting diruangan dengan skala
prioritas ke tempat titik kumpul.
d. Koordinator Alkes (Helm Putih) : melakukan evakuasi
alat kesehatan diruangan ke titik kumpul.
75
e. Petugas jaga Kamtib/Security dibantu
perawat/petugas lainnya melakukan evakuasi pasien,
evakuasi dokumen penting, evakuasi alat kesehatan menuju ke
titik kumpul.
f. Dokter jaga UGD dan perawat segera menuju titik kumpul
untuk melakukan pemeriksaan terhadap pasien yang berada di
tempat titik kumpul.
5. Bagaimanan proses informasi Informasi penting dapat dikomunikasikan dengan cara lisan, tertulis, atau
asuhan pasien yang elektronik. Rumah sakit menentukan informasi yang akan
dilakukan oleh dikomunikasikan dari satu staf klinis kepada staf klinis lainnya, meliputi:
antarstaf klinis 1. Status kesehatan pasien antara lain catatan perkembangan pasien
selama bekerja dalam sif terintegrasi (CPPT) dengan cara SOAP.
atau antarsif ? 2. Ringkasan asuhan yang diberikan (ringkasan pulang rawat inap dan
MKE 5 ringkasan rawat jalan);
3. Informasi klinis pasien saat ditransfer dan dirujuk;
4. Serah terima, yaitu mencatat di lembar CPPT dengan SOAP
dilengkapi teknik komunikasi menggunaan SBAR.
6. Apakah RSU sudah 1. Rumah sakit sudah menetapkan Unit/Instalasi Promosi Kesehatan
membentuk PKRS ? Rumah Sakit (PKRS), untuk menciptakan pelayanan edukasi, dan
MKE 6 mengatur penugasan seluruh staf yang memberikan edukasi secara
terkoordinasi.
2. Struktur organisasi PKRS dengan Surat Keputusan Direktur No.
445/55/2017 tanggal 2 April 2017
3. Penunjukan Personil PKRS dengan Surat Keputusan Direktur No.
445/56/2017 tanggal 2 April 2017
4. Dalam melaksanakan tugas PKRS berdasarkan :
a. Pedoman Pelayanan PKRS
b. Pedoman Pengorganisasian PKRS
c. Program kerja PKRS tahunan yang berisi jadwal penyuluhan
baik di dalam maupun di luar rumah sakit.
76
7. Bagaimana DPJP DPJP dalam rangka memberikan asuhan kepada pasien melakukan edukasi
melaksanakan edukasi :
pemberian asuhan 1. Tentang hasil esesmen, diagnosa (form pemberian edukasi oleh
kepada DPJP)
pasien di ruangan 2. Tentang hasil pemeriksaan, pengobatan, termasuk hasil asuhan yg
sampai di rumah? MKE tdk diharapkan (Form pemberi edukasi yg telah diisi oleh DPJP)
9 3. Tentang asuhan di rumah (dengan menjelaskan cara minum obat,
HPK 2.1, PAP 2.4, kontrol sesuai tanggal dan diet)
HPK 2.2 4. Tentang inform consent (menjelaskan tindakan yang akan
dilkaukan selama dirawat)
5. Tentang hak dan kewajiban pasien dalam partisipasi proses asuhan
8. Materi edukasi apa saja yang Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan :
diberikan kepada pasien 1. Asuhan yang diberikan meliputi penggunaan obat- obatan secara
dan keluarga ? efektif dan aman, potensi efek samping obat, potensi interaksi obat
MKE 10 antarobat konvensional, obat bebas, serta suplemen atau makanan.
PAP.4 EP 7, HPK 2. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan
2.5 dan PAP 6 ; AP 1.3, asuhan yang diberikan meliputi keamanan
SKP 5 dan PPI 9 EP 6 dan efektivitas penggunaan peralatan medis.
3. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan asuhan
yang diberikan meliputi diet dan nutrisi yang memadai
4. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan
asuhan yang diberikan meliputi manajemen
nyeri.
asuhan yang diberikan meliputi teknik
rehabilitasi
asuhan yang diberikan meliputi cara cuci
tangan yang aman.
77
9 Bagaimana proses 1. Profesional pemberi asuhan (PPA) harus menyediakan waktu yang
edukasi yang cukup dalam memberikan edukasi.
dilakukan PPA ? MKE 2. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan secara
11 kolaboratif oleh PPA terkait
3. Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong pasien dan
keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat agar
dapat sebagai peserta aktif
4. Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien dan
keluarga dapat memahami materi edukasi yang diberikan
5. Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis.
1. Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di
komunitas seperti DM, Stroke, TB-HIV, untuk mendukung promosi
10 Bagaimana upaya kesehatan berkelanjutan.
promosi 2. Pasien dan keluarga dirujuk terutama pasien-pasien kelainan
kesehatan apa yang pembuluh darah (jantung), dan pasien dengan karsinoma, agar
harus dilakukan, mendapatkan edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk
untuk menunjang menunjang asuhan pasien berkelanjutan, sehingga mencapai
keberhasilan asuhan hasil asuhan yang optimal setelah meninggalkan rumah sakit.
yang 3. Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien yang
berkesinambungan? rencana pemulangannya kompleks. Yaitu dengan memberikan
MKE 12 materi edukasi yang berisi tentang cara minum obat dan diet sesuai
ARK 4.1, ARK 3 dengan penyakitnya.
78
POKJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
NO POKJA PERTANYAAN JAWABAN

1 Bagaimanakan Pengelolaan PPI di rumah sakit meliputi :
pengelolaan  PPI. 1 : Regulasi Komite PPI dan uraian tugasnya
Pencegahan dan  PPI. 2 : Regulasi IPCN dan uraian tugasnya
Pengendalian  PPI. 3 : Regulasi IPCLN dan uraian tugasnya
Infeksi ( PPI ) di  PPI. 4 : Penetapan anggaran dan pelaksanaan program PPI
rumah sakit  PPI. 5 : Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif di
? seluruh RS untuk menurunkan infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan
 PPI. 6 : Rumah sakit menetapkan pelaksanaan surveilens
 PPI. 7 : Rumah sakit menetapkan resiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasih yang berseriko infeksi
 PPI. 8 : Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung pasien,
pengunjung, dan staff dari penyakit menular
 PPI. 9 :Rumah sakit menetapkan regulasi dan pelaksanaan
Kebersihan tangan dan APD
 PPI. 10 : Peningkatan mutu dan program edukasi
 PPI. 11 : Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staff
klinis dan non klinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya
2 PPI. 1 Apa bukti Laporan PPI kepada direktur dibuat setiap 3 bulan ( triwulan ), dimana isi
Ep. 3 laporan kegiatan laporan mengenai :
PPI kepada a. SDM
Direktur RS b. Laporan HAI‟s ( Phlebitis, IADP, IDO, ISK, VAP, HAP,
setiap 3 bulan Sepsis, Dekubitus )
? c. Laporan monitoring ruang rawat
d. Laporan monitoring Instalasi
e. Hasil pemeriksaan kesehatan lingkungan
f. Laporan pemeriksaan kultur
g. Laporan Standar Pelayanan Minimal
h. Laporan sensitivitas kuman
Di dalam laporan sudah ada analisa dan rencana tindak lanjut dalam bentuk
Bagaimanakan PDSA
3 PPI. penanganan a. Jangan menekuk atau mematahkan benda tajam
7.5 limbah benda b. Jangan meletakkan limbah benda tajam sembarang tempat
tajam ? c. Segera buang limbah benda tajam ke kontainer yang tersedia tahan
tusuk dan tahanair dan tidak bisa dibuka lagi
d. Selalu buang sendiri oleh si pemakai
e. Tidak menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai
f. Kontainer benda tajam diletakkan dekat lokasi tindakan
79
4 PPI. Bagaimana a. Tersedia APD lengkap
8.1 prosedur
penempatan
b. Tersedia fasilitas cuci tangan
pasien ? c. Penempatan pasien di kamar terpisah yang bertekanan negatif
atau ruang dengan pintu tertutup, jendela dibuka dan memasang
exhaust fan, untuk pasien flu burung
d. Kamar terpisah atau kohort dengan ventilasi dibuang keluar
dengan exhaust ke area yang jarang dilalui orang, Misalnya pada
TBC
e. Kamar terpisah dengan udara terkunci bila diwaspadai
menderita air borne disease ( Misalnya varicella )
f. Bila kamar terpisah tidak memungkinkan, dapat dilakukan
sistem kohorting. Bila pasien infeksi dicampur dengan
pasien non infeksi, p etugas dan pengunjung menjaga
kewaspadaan untuk mencegah transmisi infeksi. Dengan cara
penderita ditempatkan diruangan paling ujung atau ditempatkan
dilokasi tertentu yang tidak memungkinkan kontak dengan
banyak orang
a. Kategori 1 :Label Biru; .Penyakit selain kategori 2 dan 3.
b. Kategori 2 :Label Kuning. Penyakit :HIV, Hepatitis C, SARS,
Avian Influenza dan beberapa penyakit sesuai anjuran dokter atau
ahli mikrobiologi.
5 PPI. Sebutkan label
c. Kategori 3 :Label Merah. Penyakit Anthrak, Plague, Rabies,
7.4.1 jenasah dan cara
Viral hemorrhagic Fever dan penyakit yang sesuai anjuran dokter
penerapannya
atau ahli mikrobiologi
?
a. Sampah rumah sakit harus diberi label sesuai dengan jenisnya :
1) Sampah infeksius diberi label kuning
2) Sampah non infeksius diberi label kuning
3) Sampah botol infus, vial, spuit 50 cc diberi label kuning
Bagaimana cara
4) Sampah non medis diberi warna hitam
6 PPI. pengelolaan
b. Sampah benda tajam dan jarum harus dimasukkan ke dalam
7.4 sampah infeksius
safetybox
dan cairan tubuh ?
c. Sampah ditempatkan dalam tempat sampah tertutup, tutup mudah
dibuka, sebaiknya bisa dengan menggunakan kaki
d. Container dalam keadaan bersih dan harus dicuci setiap hari serta
terbuat dari bahan yang kuat, ringan, dan tidak mudah berkarat
e. Tempatkan setiap container sampah pada jarak 10 – 20 meter
80
f. Ikat sampah jika sudah terisi ¾ penuh
g. Mengangkut sampah harus menggunakan kereta dorong khusus,
kereta dorong harus kuat, mudah dibersihkan, dan tertutup serta
tidak boleh ada yang tercecer
h. Petugas sampah medis harus menggunakan alat pelindung diri
ketika menangani sampah
i. Menuangkan sampah cair ( cairan tubuh pasien ) ke sistem
pembuangan kotoran yang tertutup dan diolah di IPAL
j. Sampah cairan tubuh pasien tidak boleh terecer selama proses
transportasi
k. Petugas kesehatan harus membersihkan sisa cairan tubuh yang
tercecer sesuai dengan SPO pembersihan cairan tubuh.
l. Petugas kesehatan yang terkena percikan cairan tubuh pada tangan
harus melakukan cuci tangan dengan air mengalir dan sabun
a. Kegiatan pembersihan ruang minimal dilakukan pagi dan sore hari.
b. Pembersihan lantai di ruang perawatan pasien dilakukan setelah
pembenahan / merapikan tempat tidur pasien, jam makan
c. Cara-cara pembersihan yang dapat menebarkan debu harus
7 PPI. Bagaimana cara dihindari.
5.2 Ep. 2 pembersihan d. Untuk ember tempat lap pel pembersihan lantai juga dibedakan
lingkungan menjadi :
disekitar 1) Ember hitam untuk ruang non infeksius / kantor
lingkungan 2) Ember kuning untuk ruang infeksius / ruang pasien
perawat ? e. Harus menggunakan cara pembersihan dengan perlengkapan
pembersih (pel) yang memenuhi syarat dan bahan antiseptic yang
tepat.( berbahan dasar klorin 0,05 % – 0,5 %
a. Memasang tanda pengenal
b. Memakai gaun pelindung, celemek, sarung tangan, kaca mata
google, dan sepatu boot
c. Bersihkan bagian permukaan yang terkena tumpahan dengan kain
pembersih memakai penjepit
d. Buang kain pembersih ke sampah medis infeksius yang tahan
bocor
8 PPI. Bagaimana cara e. Lakukan desinfeksi pada bagian permukaan yang terkena
7.4 Ep. 2 pembersihan tumpahan dengan klorin 0,5 %
tumpahan cairan f. Tunggu 5 menit kemudian dilap kembali dan memasukan lap ke
tubuh ? sampah infeksius
81
g. Pembersihan lantai seperti biasa
h. Petugas melepas sarung tangan karet, sepatu boot, kaca mata
google, celemek dan tempatkan peralatan ke wadah yang sesuai
i. Petugas melakukan cuci tangan
a. Mencuci tangan sebelum memakai sarung tangan
9 PPI. Bagaimana cara b. Memakai pelindung wajah dan jubah
7.4.1 memberi c. Luruskan tubuh jenazah dan letakkan dalam posisi terlentang
pelayanan pasien dengan tangan di sisi atau terlipat di dada
meninggal dunia d. Tutup kelopak mata dan/atau ditutup dengan kapas atau kasa;
yang begitu pula mulut, hidung dan telinga
berpenyakit e. Beri alas kepala dengan kain handuk untuk menampung bila ada
menular diruang rembesan darah atau cairan tubuh lainnya
rawat inap ? f. Tutup anus dengan kasa dan plester kedap air
g. Lepaskan semua alat kesehatan dan letakkan alat bekas tersebut
dalam wadah yang aman sesuai dengan kaidah kewaspadaan
universal
h. Tutup setiap luka yang ada dengan plester kedap air
i. Bersihkan tubuh jenazah dan tutup dengan kain bersih untuk
disaksikan oleh keluarga
j. Pasang label identitas pada kaki
k. Beritahu petugas kamar jenazah bahwa jenazah adalah penderita
penyakit menular
l. Cuci tangan setelah melepas sarung tangan
10 PPI. Bagaimana cara a. Alat dan bahan steril disimpan dalam almari alat steril
7.2 penyimpanan b. Alat dan bahan steril harus disteril ulang setelah 4 hari
bahan / alat c. Pengambilan alat dan bahan steril menggunakan system FIFO (
steril ? First In First Out )
d. Alat dan bahan harus terbungkus rapi
82
11 KKS Cara penanganan a. Bila terkena benda tajam atau tertusuk jarum, keluarkan darah
8.2 Ep. 1 bila terjadi sesegera mungkin
pajanan jarum b. Lakukan tindakan pencucian segera pada area yang
infeksius ? tertusuk/tergores jarum/benda tajam dengan air mengalir dan
sabun atau cairan antiseptik selama 1 menit
c. Segera lapor ke atasan dan segera memeriksakan diri ke IGD.
Kepala Ruang/PJS tempat petugas terpajan bekerja, segera
membuat laporan pajanan dengan formulir yang telah disediakan,
dan dalam waktu 24 jam pertama diserahkan ke K3, tembusan ke
Komite PPI, untuk dilakukan tindakan lebih lanjut.
d. Apabila di TKP tindakan pertolongan pertama (prosedur nomor
1–2) belum adekuat, maka di IGD segera dilakukan tindakan
pertolongan pertama tersebut
e. Selanjutnya dokter jaga IGD melakukan telaah pajanan, meliputi:
1) Seberapa besar pajanan memiliki risiko penularan infeksi
2) Status infeksi sumber pajanan
3) Kerentanan petugas yang terpajan
f. Bila status infeksi sumber pajanan belum diketahui, lakukan
pendekatan dan edukasi pada pasien yang diduga menjadi sumber
pajanan dan minta pasien untuk membuat persetujuan (informed
consent) dilakukan pemeriksaan laboratorium, dan lakukan
pemeriksaan Hepatitis B, Hepatitis C, dan HIV pada pasien
sumber pajanan..
g. Penentuan kerentanan petugas terpajan meliputi:
1) Pernahkah mendapat vaksinasi hepatitis B?
2) Bila pernah, bagaimana status serologinya terhadap HBV?
3) Anti HCV
4) Anti HIV
h. Berikan profilaksis paska pajanan (PPP) jika sumber pasien tidak
diketahui. Jika sumber pasien diketahui dan setelah ditest pasien
positif menderita:
1) HIV : maka mulailah pengobatan PPP dalam waktu dua jam
setelah paparan
2) Hepatitis B: berikan Hepatitis B
Immunoglobulin (HBIg) dan mulailah vaksinasi serial
sebanyak tiga kali jika belum pernah di vaksin. Jika pernah
di vaksin dan masih dalam batas waktu, tidak dilakukan
tata laksana apapun.
83
3) Hepatitis C: tidak ada profilaksis yang standar untuk
Hepatitis C namun konsultasikan dengan dokter penyakit
dalam.
i. Lakukan test lanjutan, konseling dan monitoring toksisitas
profilaksis paska pajanan
12 PPI. 5 Bagaimana 1. Bersihkan dan disinfeksi permukaan lingkungan di area
Ep. 2 proses perawatan
pembersihan 2. Lakukan pembersihan dua kali sehari atau bila kotor
ruangan setelah 3. Jangan menggunakan high level disinfektan /cairan chemikal
digunakan untuk peralatan non kritikal dan permukaan lingkungan
pasien infeksius 4. Jangan melakukan disinfeksi fogging di area keperawatan
? 5. Hindari metode pembersihan permukaaan yang luas yang
menghasilkan mist atau aerosol
6. Jaga kebersihan lingkungan, lantai, dinding, permukaan meja
7. Gunakan detergen atau air untuk pembersihan permukaan non
perawatan seperti perkantoran administrasi
8. Bersihkan dan disinfeksi permukaan yang sering disentuh seperti
pegangan pintu,bed rails, light switch
9. Bersihkan dinding, blinds dan jendela, tirai di area perawatan
pasien
10. Ikuti prosedur tepat yang efektif menggunakan mops, cloths and
solution
11. Siapkan cairan pembersih setiap hari atau jika diperlukan, dan
gunakan cairan yangbaru
12. Ganti mop setiap hari
13. Bersihkan mop dan kain pembersih setelah dipakai dan biarkan
kering sebelum dipakai lagi
14. Selesai operasi terakhir setiap hari, bersihkan ruangan dengan wet
vacum atau mop lantai dan dinding dengan menggunakan
pembersih. Jangan gunakan mats di pintu masuk ruang operasi
15. Gunakan metode pembersihan debu yang tepat untuk pasien yang
immonocompromised
16. Tutup pintu pasien immonocompromised saat membersihkan
lantai.
17. Segera bersihkan dan dekontaminasi tumpahan darah atau
material lain yang potensial infeksi
18. Vacum carpet di area umum fasilitas pelayanan sarana kesehatan
dan area umum pasien secara regular
19.
84
20. Secara periodik pembersihan sampai kedalam carpet
21. Hindari penggunaan carpet di daerah keramaian di ruang
perawatan pasien atau vacum carpet di area umum sarana
kesehatan dan area umum pasien secara rutin
22. Hindari penggunaan carpet di daerah keramaian di ruang
perawatan pasien atau tumpahan darah seperti unit terapi, ruang
operasi, laboratorium, intensive care
23. Bunga dan tanaman pot tidak dianjurkan di area pelayanan pasien
24. Perawatan dan pemeliharaan bunga dan tanaman pot kepada petugas
khusus (bukanyang merawat pasien). Namun jika tidak ada petugas
khusus maka petugas memakaisarung tangan dan cuci tangan
setelah melepas sarung tangan
25. Tidak mengizinkan bunga segar atau kering atau tanaman pot di
area perawatan
26. Lakukan pest control secara rutin
27. Pakai APD selama prosedur pembersihan dan disinfeksi.
28. Berikan perhatian ketat untuk pembersihan dan disinfeksi
permukaan yang sering disentuh di area perawatan seperti charts,
bedside commode, pegangan pintu
29. Cairan untuk membersihkan lantai yaitu Marble Clean dengan
komposisi 1 liter marble clean + air menjadi 60 liter
30. Untuk membersihkan bahan dari porselin menggunakan cairan
Gother
31. Untuk membersihkan bahan dari kaca menggunakan cairan Glass
Cleaner
32. Untuk membersihkan bahan dari stainless menggunakan cairan
Forward
33. Untukmembersihkan bahan dari kayu cukup menggunakan air
sabun
34. Cara pembersihan lantai menggunakan mob ( tidak boleh
menggunakan sapu lantai ), dimana mob yang digunakan dibagi
menjadi :
a. Mob dan ember warna kuning :
untuk ruang rawat pasien
b. Mob dan ember warna biru :
untuk ruang kantor perawatan ( Nurse Stations )
c. Mob dan ember warna hijau :
untuk ruang perkantoran
d. Mob dan ember warna ungu :
untuk ruang kemotherapi
85
35. Untuk ember tempat lap pel pembersihan lantai juga dibedakan
menjadi :
a. Ember biru untuk ruang non infeksius / kantor
Nurse Stations
b. Ember kuning untuk ruang infeksius / ruang pasien
c. Ember hijau untuk ruang perkantoran
36. Untuk membersihkan dinding harus menggunakan cara
pembersihan dengan perlengkapan pembersih yang memenuhi
syarat dan bahan antiseptic yang tepat.( berbahan dasar klorin 0,05
% – 0,5 % )
37. Pastikan kepatuhan dari petugas kebersihan untuk pembersihan
dan disinfeksi
38. Pembersihan dan disinfeksi lingkungan permukaan peralatan
medis secara regular.
39. Jangan lakukan random pemeriksaan mikrobologi udara, air dan
permukaan lingkungan
40. Lakukan pembersihan dengan khlorin 0,5 % pada mobil ambulans
dan mobil jenasah sehabis digunakan mengangkut / mengantar
pasien infeksius
Penempatan pasien airboene disease :
13 PPI. Bagaimana cara a. Kamar terpisah dengan pintu tertutup diwaspadai transmisi
8.1 Ep. 1 penempatan dan melalui udara kekontak,
transfer pasien
airborne disease ?
b. Kamar terpisah atau kohort dengan ventilasi dibuang keluar
dengan exhaust ke area tidak ada orang lalu lalang,
c. Kamar terpisah dengan udara terkunci bila diwaspadai
transmisi airborne luas,
d. Bila kamar terpisah tidak memungkinkan, dapat
dilakukan sistem kohorting. Bila pasien infeksi dicamp ur
dengan pasien non infeksi, petugas dan pengunjung
menjaga kewaspadaan untuk mencegah transmisi infeks
Transfer pasien airborne disease :
1. Transport pada pasien infeksius harus dibatasi, bila perlu saja.
2. Bila mikroba pasien virulen, yang perlu diperhatikan
a. Pasien dipakaikan APD (masker, gaun)
b. Petugas di area tujuan harus diingatkan akan
kedatangan pasien tersebut sehingga dapat menjalankan
kewaspadaan berdasarkan transmisi yang sesuai
c. Pasien diberi informasi untuk dilibatkan
kewaspadaannya agar tidak terjadi transmisi kepada
orang lain
86
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
NO PERTANYAAN STDR JAWABAN
1 Apa yanganda Keselamatan pasien (patient safety) merupakan prioritas utama

ketahui tentang dalam pelayanan RS. Untuk menjamin keselamatan pasien di RS,
Sasaran maka ditetapkan 6 sasaran keselamatan pasien yang wajib diterapkan
Keselamatan di rumah sakit, yaitu :
pasien di Rumah 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
sakit?
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Meningkatkan pelayanan obat yang perlu diwaspadai (High
Alert Medications)
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar
5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh
2 Bagaimana SKP.I Setiap pasien yang masuk ke RSUD dr.R.Soetrasno Rembang harus
prosedur di PAP.4 tercatat identitas diri pasien dengan jelas dan benar.
rumah sakit AP.5.7
dalam meng Untuk pasien rawat inap, hemodialisa, one day surgery dipasang
identifikasi gelang identitas yang berisi nama, nomor RM dan tanggal
pasien? lahir. Sebelum pemasangan gelang, pasien dijelaskan bahwa tujuan
pemasangan gelang untuk memastikan identitas pasien benar dalam
mendapatkan pelayanan, jelaskan bahwa petugas akan selalu
menanyakan nama dan meminta pasien menunjukkan gelang identitas
sebelum memberikan pelayanan, dan pasien diminta tidak melepas
gelang selama di rawat di RS.
Petugas akan selalu melakukan identifikasi pasien secara verbal dan

visual yaitu dengan cara menanyakan nama pasien dan
melihat gelang identitas pasien untuk dicocokkan dengan
pelayanan yang akan diberikan.
Untuk itu semua lembar RM, label obat, resep, makanan, specimen,
permintaan pemeriksaan lab / rad, darah, dll harus ada identitas nama,
nomor RM dan tanggal lahir. Tidak boleh menggunakan nomor kamar
sebagai identitas.
87
Proses identifikasi ini selalu dilakukan sebelum tindakan, prosedur
diagnostik dan terapeutik, misalnya sebelum memberikan obat, darah,
produk darah, pengambilan spesiman, pemberian diet, sebelum
pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialysis,
pengambilan darah atau pengambilan spesiman untuk pemeriksaan
klinis, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
koma.
Untuk pasien rawat jalan tidak menggunakan gelang identitas. Cara

mengidentifikasi pasien dengan cara menanyakan nama pasien dan
meminta pasien menunjukkan kartu berobat yang berisi nama dan
nomor RM kemudian dibandingkan dengan dokumen / pelayanan
yang akan diberikan.
3 Dapatkah Anda Komunikasi dianggap efektif bila dilakukan tepat waktu, akurat,
menjelaskan SKP.2 lengkap, tidak bermakna ganda dan diterima penerima informasi yang
tentang cara TKRS.3. 2 bertujuan untuk mengurangi kesalahan dan untuk meningkatkan
komunikasi yang AP.5.3.1 keselamatan pasien.
efektif di rumah MKE.5
sakit? Komunikasi efektif dilakukan :
 Antar professional pemberi asuhan (PPA) saat laporan pasien,
memberikan instruksi pengobatan, saat serah terima pasien.
 Antara RS dengan pasien/keluarga saat memberikan
informasi tentang jenis pelayanan dan akses untuk mendapatkan
pelayanan, saat memberikan edukasi
 Saat menyampaikan informasi yang urgent misalnya code blue,
kode merah dan perintah evakuasi.
Komunikasi efektif saat melaporkan kondisi pasien / hasil

pemeriksaan kritis atau saat serah terima pasien (Hand over)
menggunakan tehnik SBAR (Situation – Background – Assesment –
Recommendation)
a. Situation (S) : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
b. Background (B) : Informasi penting apa yang berhubungan
dengan kondisi pasien terkini.
c. Assessment (A) : Hasil pengkajian pasien yang terkini
d. Recommendation (R) : yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien pada saat ini. Hal-hal khusus
yang harus menjadi perhatian
88
Hasil pemeriksaan diagnostic kritis misalnya : laboratorium,
radiologi, EKG dan tanda-tanda vital.
Hasil pemeriksaan kritis dilaporkan oleh perawat kepada dokter / DPJP,
atau oleh dokter kepada DPJP,
Hasil pemeriksaan diagnostic kritis laboratorium / radiologi
disampaikan oleh petugas laboratorium / radiologi kepada dokter,
atau kepada perawat ruangan jika dokter belum bisa di hubungi.
Serah terima pasien antar ruang didokumentasikan di lembar transfer

intra RS, sedangkan serah terima antar shift perawat didokumentasikan
dengan metoda SOAP ditandatangani perawat yang menyerahkan dan
yang menerima di Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi,
Komunikasi efektif saat menerima instruksi lisan / telepon, dan saat

menerima informasi hasil pemeriksaan diagnostik lisan / telepon
menggunakan metoda CABAK. Pesan yang disampaikan secara lisan /
via telepon harus di :Catat - Baca kembali - Konfirmasi
kebenaran terhadap pesan yang diberikan, kemudian di stempel
“Telah dibaca ulang dan di konfirmasi”, tulis nama dan paraf
penerima dan pemberi pesan.
4 Apa saja yang SKP.3 Obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert medication) adalah
anda ketahui PKPO.3. obat yang mengandung risiko yang meningkat bila kita salah
tentang obat-- 2.1 menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian besar pada pasien.
‐ obat yang Obat yang perlu diwaspadai terdiri atas :
perlu diwaspadai 1. High risk / Risiko Tinggi
/ high alert Yaitu obat yang bila pemberiannya terjadi kesalahan (error) dapat
medication di menimbulkan kematian atau kecacacatan, seperti : Insulin,
rumah sakit? heparin atau kemoterapeutik.
2. NORUM / LASA
Obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak sama,
bunyi ucapan sama (look alike sound alike / LASA), seperti
Dopamin dan Dobutamin, atau KAEN 3A dan KAEN 3B atau
disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM).
3. Elektrolit konsentrat
Elektrolit konsentrat misalnya potassium chloride / KCL
injeksi , Natrium bicarbonate (meylon), NaCL 3%,
magnesium sulfat (Mg SO4), dan Dextrosa 40%
89
Pengelolaan high alert medication:
 Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas “High Alert”
 Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di ruang perawatan
kecuali di ICU, IBS, PICU NICU, Neonatal Risiko Tinggi, HND,
Anggrek, VK, Ponek
 Ruang Perawatan yang boleh menyimpan elektrolit konsentrat
harus memastikan bahwa elektrolit konsentrat disimpan di lokasi
dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
 Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
bertuliskan “HighAlert”
 Ada daftar obat yang perlu diwaspadai (high alert
medications).
 Sebelum pemberian obat high alert harus dilakukan periksa ulang
2 petugas /double check
5 Apa saja SKP.4 Untuk menjamin keselamatan pasien pembedahan, RS menetapkan prosedur :
langkah- langkah PAB.8.1. 4 1. Penandaan operasi
untuk menjamin Pemberian tanda pada lokasi operasi oleh dokter operator pada
tepat lokasi, tepat sisi (laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau
prosedur dan tepat multipel level (tulang belakang) pasien yang akan dioperasi
pasien dengan tanda lingkaran menggunkan spidol yang tidak hilang saat
pembedahan? operasi dan melibatkan pasien.
2. Verifikasi pra operasi
Verifikasi yaitu melakukan pengecekan terhadap pasien yang
dilakukan pembedahan : pasien yang benar, lokasi/sisi
pembedahan yang benar, dan prosedur benar
3. Time out
Time out adalah jeda dalam waktu singkat sebelum melakukan
incisi untuk mengkonfirmasi kebenaran pasien, prosedur, dan
lokasi/sisi pasien yang akan dioperasi
90
RS menggunakan Surgical Safety Checklist (SSC) yaitu daftar
periksa untuk memeriksa secara cermat pasien operasi untuk
memastikan bahwa hal‐ hal yang tercantum dalam checklist ini telah
dilakukan, misalnya apakah informed consent sudah benar dan
lengkap, apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien sudah
teridentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan sudah tersedia
dan berfungsi dengan baik.
SSC ini merupakan standar operasi yang meliputi pembacaan dan

pengisian formulir sebelum induksi (sign in), di kamar operasi (time
out), di kamar pulih sadar (sign out).
Ketentuan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien ini

dilaksanakan di kamar operasi dan di luar kamar operasi misalnya
prosedur tindakan medis gigi.
6 Bagaimanaka h SKP.5 Semua petugas di rumah sakit wajib melakukan 6 langkah kebersihan
standar PPI.9.2.6 tangan pada 5 momen yang telah ditentukan, yakni :
prosedur cuci .5  Sebelum kontak dengan pasien
tangan yang  Sebelum tindakan aseptik
benar di  Setelah kontak dengan pasien
rumah sakit?  Setelah terkena cairan tubuh pasien
 Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien Ada 2 cara
cuci tangan yaitu :
1. Hand Wash – dengan sabun dan air mengalir waktunya :
40 – 60 detik
2. Hand Rub – dengan antiseptik berbasis alcohol, tanpa dibilas,
dengan syarat tangan terlihat bersih. Waktunya : 20 – 30 detik
Agar cuci tangan sesuai dengan waktu tersebut, masing masing gerakan
diulang 4 kali dengan kecepatan 100 kali permenit
91
Disiinfeksi alat kesehatan dilakukan di pusat sterilisasi (CSSD). Alat
medis yang telah digunakan dimasukkan ke dalam kontainer, lalu di
bawa ke pusat sterilisasi (CSSD).
92
7 Bagaimanaka h SKP.6 Semua pasien dilakukan asesmen risiko jatuh menggunakan metode
pencegahan risiko AP.1.2.1 pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan. Untuk pasien rawat jalan
jatuh di RS .2 dewasa menggunakan get up and go, rawat inap dewasa
menggunakan morse fall scale, rawat inap anak menggunakan humpty
dumpty.
Selama di rawat inap, pasien di asesmen ulang risiko jatuh tiap shift
dan jika terjadi perubahan kondisi dan terapi.
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan dijadikan dasar

membuat rencana pencegahan jatuh dan untuk memberikan
rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Tindakan pencegahan jatuh secara umum adalah :

 Orientasi kamar kepada pasien
 Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di
kedua sisi TT terpasang baik
 Barang pribadi / alat bantu dalam jangkauan.
 Pencahayaan adekuat, ruangan rapi, tidak licin
 Pantau efek obat-obatan
 Sediakan dukungan emosional dan psikologis
 Edukasi pasien dan keluarga : berikan informasi mengenai
faktor risiko jatuh dan menyetujui untuk mengikuti strategi
pencegahan jatuh yang telah ditetapkan, pasien diminta
memberitahu perawat bila membutuhkan sesuatu dan bila
lingkungan tidak aman
Untuk risiko sedang – tinggi selain tindakan diatas ditambah tindakan

sebagai berikut :
 Beri tanda kuning “Fall Risk” di tempat tidur (risiko
sedang & tinggi).
 Beri tanda (kancing) kuning “Fall Risk” pada gelang (jika
risiko tinggi)
 Tawarkan bantuan perawat setiap 2 jam ( ke kamar mandi,
dll)
 Kunjungi dan amati pasien minimal setiap 1 jam oleh
perawat dan lakukan pengawasan ketat.
93
Untuk pencegahan jatuh pasien di rawat jalan, petugas kamtib
melakukan skrining risiko jatuh dengan menggunakan metode get up
and go sebagai berikut :
a. Perhatikan cara berjalan
1). Tidak seimbang/ sempoyongan
2). Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tongkat, tripot, kursi
roda, bantuan orang)
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi
atau meja/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Untuk menilainya, jika tidak ditemukan a dan b, pasien tidak berisiko
jatuh, tidak ada tindakan.
Namun jika ditemukan salah satu a atau b, pasien berisiko jatuh
sedang, jika ditemukan keduanya a dan b pasien risiko jatuh tinggi,
segera lakukan tindakan pencegahan jatuh sebagai berikut :
 Tempatkan di ruang / tempat yang aman sehingga keselamatan
terjamin.
 Berikan kursi roda /brankar jika diperlukan.
 Lakukan pendampingan / bantuan petugas sesuai kebutuhan
 Hindari alas kaki licin, lantai licin
 Berikan edukasi pasien / keluarga mengenai faktor risiko jatuh
dan menyetujui mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah
ditetapkan, pasien diminta memberitahu petugas bila
membutuhkan sesuatu dan bila lingkungan tidak aman
 Khusus Risiko Tinggi selain tindakan diatas, petugas kamtib

memasang kalung kuning “Fall Risk” dan memberi penjelasan
bahwa tujuannya sebagai tanda agar petugas mudah untuk
mengidentifikasi dan mengawasi pasien yang berisiko tinggi
jatuh.
Petugas kamtib melepas kalung fall risk jika pasien telah selesai rawat
jalan.
8 Apa yang Berikan pertolongan pasien yang jatuh, lakukan tatalaksana pasien
dilakukan jika jatuh yaitu nilai apakah terdapat cidera akibat jatuh, nilai tanda vital,
ada pasien yang keterbatasan gerak, beritahu dokter untuk tindakan lebih lanjut, dan
jatuh? buat rencana tindakan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien.
Setelah pasien ditangani, laporkan insiden jatuh kepada perawat
penanggung jawab / kepala ruang (lihat cara pelaporan insiden
keselamatan pasien)
94
MIRM
NO POKJA PERTANYAAN JAWABAN
1 MIRM 1 Bagaimana Pelayanan MIRM di RSUD dr. R. Soetrasno Rembang dibagi

MIRM 3 pelayanan MIRM di menjadi 2 pelayanan
MIRM 8 RSUD dr. R. a. Manajemen Informasi yang dikelola Sistem Informasi
PMKP 2.1 Soetrasno Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) Suatu sistem teknologi
PMKP 7 Rembang? informasi komunikasi yang memproses dan
mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah
Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan
prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara
tepat dan akurat, dan merupakan bagian dari Sistem
Informasi Kesehatan.
b. Manajemen Rekam Medis

Proses kegiatan yang dimulai saat pasien diterima di rumah
sakit sampai dengan pencatatan data identitas social, medis,
keperawatan, manajer pelayanan pasien (MPP), serta PPA
lainnya selama pasien mendapat asuhan. Kegiatan
dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang meliputi
penyimpanan dan penggunaan untuk
kepentingan pasien atau keperluan lainnya
2 MIRM 1 Bagaimana cara RSUD dr. R Soetrasno Rembang memiliki kebijakan bahwa setiap
EP 2 agar data pasien pasien yang berobat di RS harus entry data pasien di SIMRS yang
ARK 2 EP terintegrasi pada meliputi nama, alamat, tempat tanggal lahir, agama, status
7 seluruh pelayanan marital, pendidikan, pekerjaan, golongan darah (optional) Data
kesehatan di pasien berdasarkan kartu identitas pasien (KTP, SIM atau KK)
RS?
3 MIRM 6 Siapa yang Semua petugas RSUD dr. R. Soetrasno Rembang yang memiliki
EP 4 mempunyai Hak username dan password sesuai dengan unit masing-masing
HPK 1.2 Akses ke SIMRS
95
4 MIRM 1 Bagaimana cara pasien Pasien yang akan mendapatkan pelayanan di RSUD dr. R.
EP 2 ARK berobat atau Soetrasno Rembang dapat dilayani dengan 3 cara antara lain
EP 1 mendapatkan 1. Poliklinik
MKE 1 pelayanan kesehatan di Pasien rawat jalan poliklinik mendaftar di TPPRJ, terbagi
EP 2 RSUD dr. R. menjadi 2 poliklinik
TKRS 3.2 Soetrasno? a. Poliklinik VIP
Terdapat di Gedung Kartini terdiri dari Klinik Anak,
Penyakit Dalam, Syaraf, Bedah,
Obsgyn, Kulit dan Kelamin, THT
b. Poliklinik Non VIP
Loket pendaftaran poliklinik non VIP dibagi menjadi 4
tempat antara lain:
1) Gedung utama lantai 1 meliputi kluster 1 melayani
pendaftaran pasien klinik Ortopedi, Bedah dan
Syaraf, Kluster 4 melayani pendaftaran pasien
Geriatri, Kluster 5 melayani pendaftaran pasien
Anak, Hemodialisa, Kebidanan dan Kandungan,
TB, Gigi
2) Gedung utama lantai 2 utara meliputi kluster 2
terdapat 1 loket melayani pendaftaran pasien klinik
Jiwa, THT, Umum
3) Gedung utama lantai 2 selatan meliputi kluster 3 ada
2 loket melayani pendaftaran pasien klinik Penyakit
Dalam, DM, VCT, KDRT, Gizi
4) Gedung klinik Fisioterapi/ Rehab Medik melayani
pendaftaran pasien Fisioterapi dan Rehab Medik
Antrian pendaftaran dilakukan dengan 4 cara:
a. Pasien datang langsung mengambil antrian dengan
menggunakan anjungan
b. Antrian melalui sms
c. Antrian melalui Mobile Aplication
berbasis Android
d. Antrian melalui Web RS www.rsurembang.co.id
2. Rawat Inap
Pasien rawat inap mendaftar di TPPRI
3. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Pasien gawat darurat mendaftar di TPPGD
96
5 MIRM 8 EP 1 Kapan rekam medis boleh Pelepasan Informasi rekam medis tentang
MIRM 11 EP 1 dibuka dan bagian apa saja yang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
MKE 2 diperbolehkan? pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat
HPK 1.2 dibuka dalam hal:
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak
hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien
sendiri;
d. Permintaan institusi/ lembaga berdasarkan
ketentuan perundang- undangan; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan,
dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien
6 MIRM 11 Apa yang saudara ketahui 1. Berkas rekam medis milik Rumah Sakit
MIRM 14 tentang Aspek 2. Isi milik pasien dalam bentuk ringkasan
MKE 5 kepemilikan berkas rekam medis? Rekam Medis
3. Ringkasan rekam medis dapat diberikan
dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan
tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk itu.
7 MIRM 8 EP 1 Bagaimana cara Rumah Sakit 1. Rumah Sakit mengembangkan suatu

MIRM 11 melindungi Rekam Medis pasien kebijakan bahwa yang diberikan
dari kehilangan/ kerusakan/ kewenangan mengakses rekam medis klinis
penyalahgunaan? adalah para PPA yang memberikan layanan
kepada pasien tersebut, selain PPA diatur
sendiri
2. Berkas Rekam Medis disimpan di Instalasi
Rekam Medis
 Berkas Rekam Medis disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka

waktu 5 (lima) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat atau
dipulangkan;
97
 Setelah melebihi waktu penyimpanan 5
(lima) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat atau
dipulangkan, rekam medis dilakukan
retensi.
 Retensi rekam medis dilakukan di
ruang penyimpanan yang terjamin
keamanan dan kerahasiaan data dan
informasi pasien.
3. Apabila di ruang rawat inap, maka berkas rekam

medis disimpan di laci
8 MIRM 13.3 EP 1 Siapa yang boleh mencatat asuhan PPA (Professional Pemberi Asuhan) antara lain
ARK 3.1 pelayanan pasien di berkas dokter umum, dokter spesialis, doker gigi dan
ARK 4.3 rekam medis? dokter gigi spesialis, dokter tamu, Peserta Program
Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) yang
diverifikasi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP), tenaga paramedis perawatan, tenaga
paramedis non keperawatan yang meberikan
asuhan pelayanan
9 MIRM 13.2 Bagaimana cara Koreksi, pembetulan atau penulisan ulang rekam
AP 6.7 pembetulan kesalahan pada medis dengan cara pencoretan tanpa
dokumen rekam medis? menghilangkan catatan yang dibetulkan dan
dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan
10 MIRM 8 Adakah standarisasi 1. Di RSUD dr. R. Soetrasno terdapat

MIRM 12 simbol dan singkatan di RSUD standarisasi singkatan dan simbol yang
MKE 1 dr. R. Soetrasno Rembang? digunakan untuk meningkatkan keselamatan
SKP 2 pasien dan keselamatan kerja
TKRS 3.2 2. Standarisasi singkatan dan simbol digunakan
untuk mengurangi multitafsir atau
interprestasi ganda yang dapat menimbulkan
KTD (Kecelakaan Tidak Diinginkan) dan
Sentinel
3. Diagnosis dan kode diagnose mengacu ICD
10 dan kode tindakan mengacu ICD 9 CM
98
DAFTAR PERTANYAAN STANDAR 1 PROGRAM NASIONAL
PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU
DAN BAYI
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang anda Rumah Sakit melaksanakan program PONEK 24 jam untuk menurunkan angka
ketahui tentang kematian ibu dan bayi serta meningkatkan kesehatan ibu dan bayi.
Pelayanan Obstetri Rumah sakit membentuk Tim Ponek untuk menjalankan program PONEK.
Neonatal Emergensi Kegiatan PONEK sebagaiberikut:
Komprehensif 1. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Fisiologis.
rumah sakit? 2. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Resiko tinggi.
3. Pelayanan Gynekologis.
4. Perawatan Khusus/High Care Unit untuk Maternal dan Neonatal.
5. Pelayanan Tranfusi Darah
1. Jika kasus Emergensi
2. Bagaimana Alur Pasien Obstetri dan Gynekologi
Pasien PONEK Pasien masuk lewat IGD Ponek kemudian:
- Jika membutuhkan pelayanan operatif langsung ke IBS untuk
dilakukan operasi setelah itu jika pasien kondisi baik masuk Ruang
Perawatan, jika pasien membutuhkan perawatan intensif langsung
dipindah ke ICU setelah kondisi baik baru dipindah ke Ruang
Perawatan biasa.
- Jika pasien membutuhkan perawatan Intensif l angsung masuk ke ICU
setelah kondisi baik baru dipindahkan ke ruang perawatan.
- Jika pasien Obstetri dalam persalinan masuk ke Kamar bersalin setelah
bersalin baru dipindah ke ruang perawatan nifas. Jika dalam proses
persalinan memerlukan tindakan operatif maka pasien dikirim ke IBS
setelah dilakukan operasi baru dipindah keruang Nifas. Jika
memerlukan perawatan intensif dari ruang operasi atau dari kamr
bersalin langsung ke ICU setelah kondisi baik dipindah ke ruang Nifas.
Neonatal
Jika neonatus lahir di luar RS masuk dari IGD PONEK kemudian:
- Jika tidak membutuhkan perawatan intensif masukke NEORISTI tetapi
- Jika membutuhkan perawatan Intensif neonates masuk ke Ruang NICU
Jika Neonatus lahir di RS bisa masuk lewat:
- Kamar bersalin jika persalinannya per vaginam kemudian masuk
NEORISTI atau NICU
- IBS jika persalinannya lewat SC kemudian masuk NEORISTI atau
NICU
99
2. Jika kasus Non Emergensi
Pasien OBSGYN
Pasien datang lewat Poliklinik Kandungan kemudian:
- Jika pasien direncanakan operasi maka pasien masuk ke Ruang
perawatan biasa untuk dilakukan persiapan operasi.
- Jika pasien akan dilakukan terminasi kehamilan maka masuk ke kamar
bersalin setelah melahirkan baru dipindah keruang perawatan nifas
NEONATAL
Neonatus masuk lewat Poli anak kemudian masuk NEORISTI jika dalam
perawatan di Neoristi membutuhkan perawat intensif neonates dipindah ke
ruang NICU jika membaik kembalike NEORISTI
Sesuai dengan Keputusan Direktur tentang peningkatan pemberian ASI dalam
penyelenggaraan RSSIB dan dalam panduan RSSIB, antara lain:
1. Ada kebijakan tertulis tentang manajemen yang mendukung pelayanan
3. Apa yang anda kesehatan ibu dan bayi termasuk pemberian Asi Eksklusif dan perawatan
ketahui tentang 10 Metode Kanguru (PMK) untuk bayi BBLR.
langkahperlindu ngan 2. Menyelenggarakan pelayanan antenatal termasuk konseling kesehatan
Ibu dan bayi? maternal dan neonatal
3. Menyelenggarakan persalinan bersih dan aman serta penanganan pada bayi
baru lahir dengan IMD
4. Menyelenggarakan pelayanan onstetrik dan neonatal emergensi
komprehensif(PONEK)
5. Menyelenggarakan pelayanan adekuat untuk nifas, rawat gabung termasuk
membantu ibu menyusui yang benar dan pelayanan neonates sakit.
6. Menyelenggarakan pelayanan rujukan dua arah dan membina jejaring rujukan
pelayanan ibu dan bayi dengan sarana kesehatan lain.
7. Menyelenggarakan pelayanan imunisasi bayi dan tumbuh kembang.
8. Menyelenggarakan pelayanan KB termasuk pencegahan dan penanganan
kehamilan yang tidak diinginkan serta kesehatan reproduksi lainnya.
9. Menyelenggarakan audit maternal dan perinatal rumah sakit secara periodic
dan tindak lanjut
10. Memberdayakan kelompok pendukung ASI dalam menindaklanjuti
pemberian ASI Eksklusif dan PMK.
100
4. Kebijakan direktur 1. Pelayanan PONEK 24 jam, yang
yang didalamnyaadaadapelayananpersiapanoperasicitodalamwaktu 30 menit,
berhubungan dengan sertapenyediaandarahdalamwaktu 60 menit.
upaya 2. Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dengan meletakkan bayi lahir yang
penurunan angka bugar (tanpa komplikasi pada ibu dan bayi) di dada ibu langsung kontak kulit
kematian ibu dan dengan kulit kemudian diselimuti bersama minimal 1 jam lamanya setelah
bayi antara lain: lahir.
3. Memberikan ASI Eksklusif pada bayi baru lahir, jika bayi diberikan susu
formula harus dengan indikasi dan persetujuan DPJP
4. Pelaksanaan Perawatn Metode Kanguru (PMK) pada bayi BBLR yang tidak
ada komplikasi. Dilakukan setelah ada pemeriksaan dan persetujuan dari
DPJP. PMK diberikan pada bayi dengan berat kurangdari 2500 gram. Setelah
bayi dinyatakan bisa dilakukan PMK kemudian:
- Bayi telanjang dada ( hanya memakai popok, topi, kaos tangan, kaos
kaki) diletakkan telungkup di dada ibu dengan posisitegak atau
diagonal. Tubuh bayi menempel / kontak langsung dengan ibu.
- Atur posisi kepala, leher, atau badan dengan baik untuk menghindari
terhalangnya jalan nafas kepala menoleh ke samping dibawah dagu
ibu(ekstensi ringan)
- Tangan dan kaki bayi dalam keadaan fleksi seperti posisi katak
- Kemudian fiksasi dengan gendongan kanguru atau selendang.
- Ibu mengenakan pakaian atau blus longgar sehingga bayi berada dalam
1 pakaian dengan ibu. Jika perlu gunakan selimut.
- Selain Ibu, ayah dan keluarga yang lain bisa melakukan metode
kanguru
- Hal hal yang perlu dipantau selama PMK
 Pastikan suhu aksila normal (36,5 – 37,5 ⁰C)
 Pastikan pernafasan normal (40-60x/mnt)
 Pastikan tidak ada tanda-tanda bahaya.pastikan bayi mendapatkan ASI
yang cukup(minimal menyusu tiap 2 jam)
- Selama bayi dalam perawatan, PMK dilaksanakan minimal 3 jam
dalam sehari untuk memberikan waktu pada ibu dan bayi untuk
istirahat.
5. Rawat gabung yang dilakukan pada semua bayi yang lahir sehat tanpa
komplikasi.
101
DAFTAR PERTANYAAN PROGNAS STANDAR 2
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
1. Pelayanan apa sajakah yang telah di lakukan di RS dalam penanggulangan penurunan angka kesakitan HIV/AIDS?
Jawaban:
1. Pelayanan pada pasien yang beresiko HIV dengan di lakukan konseling terlebih dahulu di poli VCT(Voluntary
Counseling and Testing) sebelum pemeriksaan laboratorium HIV
2. Pelayanan pencegahan penularan ibu hamil dengan HIV positif ke janin dengan PMTCT (Prevention
Mother to Chid Transmision) di lakukan di Poli CST
3. Pelayanan pemberian ART(Anti Retroviral Virus) pada ODHA di lakukan di Poli CST yang di buka setiap
hari rabu
4. Pelayanan pada pasien ODHA dengan Infeksi Oportunistik dilakukan di rawat jalan dan rawat inap
5. Pelayanan penunjang untuk mendukung penanggulangan HIV/AIDS yang meliputi pelayanan
gizi,laboratorium dan radiologi,pencatatan dan pelaporan.
2. Bagaimana penanganan jika ada pasien dengan AIDS masuk ke IGD? Jawaban:
1. Dilakukan triase sesuai penyakitnya
2.Dilakukan skrining TB
3. Penempatan ruang untuk rawat inapnya sesuai dengan Infeksi Oportunistik Pasien.Jika pasien
ODHA ada IO TB maka di masukkan di ruang rawat inap Isolasi (Ruang Dahlia 2),pada RM
depan pasien di beri stiker resiko tinggi Karena Termasuk kriteria pasien dengan penyakit
menular
4. Jika pasien tidak ada IO, missal masuk ke IGD dengan demam maka Pasien ODHA masuk
ruang rawat inap di ruang yang tidak isolasi dan pada RM depan tetap di berikan stiker resiko
tinggi karena termasuk pasien Dengan kriteria imunosupresan
5. Setelah masuk ruang rawat inap maka bagian gizi mengatur untuk nutrisi ODHA tersebut.
3. Bagaimana penanganan Ibu Hamil HIV positif rujukan dari PKM datang kelayanan CST Jawaban:
1. Dari dokter pelaksana CST di lakukan konsulke unit lain yaitu poli Obgyn Untuk di lakukan
ANC
2. Setelah dilakukan ANC maka pasien kembali kepoli CST lagi untuk di lakukan Pengobatan ARV
oleh dokter pelaksana tanpa memandang stadium Dan CD4.
3. Pasien di lakukan skrining TB
4. Pengobatan ARV dosis awal di berikan selama 2 minggu dengan dipantau Keadaan pasien
apakah ada alergi atau tidak,selanjutnya jika tidak ada alergi Pasien control setiap bulan untuk
Pengobatan rutin,jika ada alergi maka di Edukasi untuk rujuk ke RS.dr.SOEWONDO Pati
5. Setelah umur kehamilan 32 minggu pasien di edukasi untuk rujuk ke RS. Dr.Soewondo Pati
untuk dilakukan Operasi Caesar
102
4. Bagaiman Alur ODHA kasus baru rujukan dari PKM datang kelayanan CST Jawaban:
1. Dilakukan skrining TB
2 .Dilakukan konseling Positive prevention dan kepatuhan
3 .Diagnosis Infeksi Oportunistik untuk menentukan stadium HIV dan Pemenuhan
indikasi ARV atau profilaksis
4. Pemeriksaan jumlah CD4 untuk menentukan profilaksis kotrimokzasol dan Pemenuhan
indikasi ARV
a) Jika memenuhi syarat di berikan pemberian obat profilaksis kotrimokzasol, Dilanjutkan terapi
ARV,dicatat di register ART,Konseling pra ART,
Monitor klinis dan pemeriksaan laboratorium serta konseling secara berkala
b) Jika tidak memenuhi syarat obat profilaksis kotrimokzasol,tidak memenuhi Syarat
pemberianARV,dicatat di register pra ART,periksa jumlah CD4 tiap
6 bulan,pertimbangkan pemberian PP INH.
5. Ada pasien yang ingin melakukan tes HIV dilayanan klinik VCT,Karena diam erasa beresiko tinggi tertular Virus
HIV dari pasangannya yang sudah terkena virus HIV,bagaimana alur pasien yang ingin mengetahui status HIV nya
Jawaban:
1. Pasien diarahkan untuk ke klinik vct (oleh petugas adiministrasi rawat jalan)
2. Pasien melakukan pendaftaran di pendaftaran rawat jalan, dijelaskan oleh petugas admisi tentang Hak
Kewajiban Pasien,jika pasien setuju pasien kemudian tandatangan dan nama terang
3. Setelah proses pendaftaran selesai pasein di persilahkan untuk menuju ke klinik VCT di lantai 2
4. Di klinik VCT pasien di terima oleh petugas VCT terlatih dan bersertifikat pelatihan konselor
HIV/AIDS
5. Dalam klinik VCT pasien di lakukan konseling (Tahap Pre Test) di gali factor resiko pasien,karena
pasien factor resiko tertular dari pasangannya yang sudah terkena virus HIV maka pasien bersedia
untuk di lakukan pemeriksaan laboratorium Anti HIV,setelah pasien tanda tangan persetujuan di
form persetujuan maka kemudian pasein kita antarke unit laboratorium untuk melakukan
pemeriksaan HIV (Tahap Test)
6. Setelah hasil laboratorium jadi maka konselor menyampaikan hasil laboratorium tersebut ke pasien
(Tahap Post Test)
7. Sebelum hasil di sampaikan terlebih dahulu konselor mencocokkan hasil laboratorium tersebut
dengan identitas pasien sesuai dengan identitas pasien yaitu nama,no RM, tanggal lahir.
8. Jika hasil dari pemeriksaan laboratorium tersebut negative maka pasien Di sarankan untuk
cek ulang HIV 3 bulan kemudian.Tapi jika hasil Pemeriksaan positif maka di rujuk ke klinik CST
untuk perawatan,dukungan, Dan pengobatan.
9. Konselor melakukan pencatatan kunjungan pasien dan mengisi form VCT Untuk pelaporan.
103
6. Terkait kewenangan dan kompetensi staf (KKS),bagaimana kompetensi pelatihan Dokter dan perawat
di layanan HIV/AIDS
Jawaban:
1. Untuk konselor (perawat) sudah memiliki sertifikat pelatihan konselor yang di selenggarakan oleh
Diklat Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
2. Untuk petugas CST (Dokter dan Perawat) sudah memiliki pelatihan Care Support Treatment (CST)
yang di selenggarakan oleh Diklat Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
7. Bagaimana assessmen kebutuhan informasi dan edukasi pasien HIV/AIDS dan keluarganya Jawaban:
a. Petugas melakukan penilaian kondisi pasien meliputi tingkat pendidikan,
nilai – nilais piritual,kemampuan komunikasi,status mental dan kesediaan pasien dalam menerima
informasi
b. Petugas mencatat assesmen tersebut dalam rekam medic pasien di form assesmen kebutuhan
edukasi
c. Selanjutnya pasien di lakukan assesmen kebutuhan edukasi terkait kondisi kesehatan dan diagnose
penyakit
d. Setelah dilakukan pemberian informasi dan edukasi maka di lakukan verifikasi dengan pemberian
tanda tangan dan mencantumkan nama terang pasien dan petugas
8. Terkait dengan penunjukan kewenangan penerima informasi perkembangan pasien siapa sajakah yang berhak untuk
mendapatkan informasi tentang penyakit pasien dengan HIV/AIDS Jawaban:
a. Bila pasien sadar maka pasien menunjuk keluarga / saudara yang berhak menerima informasi
tentang penyakitnya dengan menulis nama,no telepon,hubungan dengan pasien di form penunjukan
kewenangan penerima informasi perkembangan pasien kemudian pasien tanda tangan dan nama terang
b. Jika pasien tidak sadar maka keluarga pasien (Suami/istri/anak) pasien yang menulis di form
penunjukan kewenangan penerima informasi perkembangan pasien kemudian pasien tanda tangan
dan nama terang
9. Siapa saja PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yang terkait dalampelayanan HIV/AIDS Jawaban:
a. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) pada pelayanan pasien HIV/AIDS adalah dokter
DPJP,perawat,apoteker,ahli gizi
b. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) melakukan pencatatan di form CPPT(Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi)
104
10. Terkait kewaspadaan standar universal (PPI) apa saja yang perlu di lakukan dalam pelayanan pada pasien HIV/AIDS
Jawaban:
a. Cuci tangan dengan handscrub sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
b. Segera cuci tangan handwash setelah terkena cairan tubuh pasien
c. Memakai sarung tangan bila mungkin akan ada hubungan cairan tubuh pasien
d. Memakai masker dan kacamata pelindung bila mungkin ada percikan cairan tubuh
e. Bersihkan dan desinfeksi tumpahan cairan tubuh pasien dengan clorin
f. Mematuhi standar untuk desinfeksi dan sterilisasi alat medis
g. Menangani semua bahan yang tercemar dengan cairan tubuh sesuai dengan prosedur
h. Membuang limbah sesuai dengan prosedur
11. Bagaimana kebijakan direktur RS terhadap Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS Jawaban:
a. Membuat kebijakan pelayanan HIV/AIDS
b. Membentuk Tim HIV/AIDS
c. Mengevaluasi keberhasilan penyelengaraan HIV/AIDS
105
DAFTAR PERTANYAAN DAN JAWABAN PROGRAM NASIONAL
SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
1. Tuberkulosis merupakan salah satu dari pelayanan pasien kelompok risiko tinggi, jelaskan?
Jawaban :
a. Rumah sakit memberikan pelayanan berbagai macam pasien dengan berbagai macam kebutuhan
pelayanan kesehatan.
b. Rumah sakit mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di Rumah Sakit.
c. Rumah sakit melakukan identifikasi risiko sebagai suatu prosedur atau rencana asuhan contohnya
pelayanan penyakit menular (Tuberkulosis)
d. Setelah teridentifikasi sebagai pasien risiko tinggi maka dalam form asessmen pasien diberi
penempelan stiker warna hijau yaitu stiker risiko tinggi.
e. Salah satu dari 13 pelayanan pasien risiko tinggi di Rumah Sakit adalah pelayanan penyakit menular
yaitu Tuberkulosis.
2. Terkait sasaran keselamatan pasien di RS, bagaimana cara rumah sakit dalam rangka menurunkan resiko
infeksi pasien Tuberkulosis ?
Jawaban :
a. Penurunan resiko infeksi pasien Tuberkulosis dilakukan dengan kepatuhan cuci tangan petugas
kesehatan
b. Cuci tangan dilakukan dengan five moment dan dengan 2 cara (hand rub dan hand wash)
3. Bagaimana proses skrining pasien baru yang dicurigai TB ? Jawaban :
a. Proses skrining pasien Tuberkulosis dilakukan oleh petugas surveyor batuk di dekat petugas admisi
dan selanjutnya dilakukan skrining TB dengan menggunakan form skrining TB
b. Jika pasien suspek TB datang sendirian ke RS maka pasien diberikan masker bedah dan diprioritaskan
pendaftarannya sehingga mengurangi penularan TB
c. Jika pasien datang ke RS dengan didampingi keluarga maka pasien TB diberikan masker bedah dan
dipersilahkan menunggu di poli DOTS dan keluarga yang mendaftar ke petugas pendaftaran.
4. Ada pasien TB datang ke IGD dengan batuk darah dan sesak nafas, bagaimana proses triase pasien, transfer
pasien ke ruang rawat inap (ruang isolasi) ?
Jawaban :
a. Triase pasien TB yang datang ke IGD maka pasien ditempatkan diruang kohorting khusus pasien TB
b. Setelah mendapatkan penanganan oleh dokter jaga, pasien segera ditransfer ke ruang rawat inap
(ruang isolasi khusus TB)
106
5. Ada pasien dari poli mata yang diprogramkan operasi katarak, sebelum tindakan operasi dokter melakukan
persiapan pemeriksaan foto thoraks dan ternyata ditemukan hasil foto thoraks gambaran TB paru aktif,
bagaimana tindakan operasi yang akan dilakukan jika pasien ditemukan dengan Tuberkulosis?
Jawaban :
a. Pasien katarak tersebut oleh dokter mata dikonsulkan ke bagian terkait yaitu ke dokter spesialis
dalam/spesialis paru untuk penegakan diagnosa TB lebih lanjut seperti dilakukan pemeriksaan dahak
dengan TCM (Tes Cepat Molekular). Setelah dinyatakan positif terdiagnosis TB maka dokter spesialis
dalam/spesialis paru menyatakan untuk penundaan operasi dan anjuran pengobatan TB dulu.
b. Dikarenakan penularan TB melalui airbone maka tindakan operasi katarak dilakukan penundaan
operasi, pasien menandatangani form penundaan operasi.
c. Pasien disarankan menjalani pengobatan TB rutin dan tuntas selama 6 bulan,setelah dinyatakan
sembuh dari TB maka pasien dapat menjalankan operasi.
6. Bagaimana proses asessmen kebutuhan informasi dan edukasi pasien Tuberkulosis dan keluarganya?
Jawaban :
a. Petugas melakukan penilaian kondisi pasien meliputi tingkat pendidikan, nilai- nilai
spiritual,kemampuan komunikasi, status mental dan kesediaan pasien dalam menerima informasi
b. Petugas mencatat asesmen tersebut didalam rekam medis diform asessmen kebutuhan informasi dan
edukasi
c. Selanjutnya pasien dilakukan asessmen kebutuhan edukasi terkait kondisi kesehatan dan diagnosis
penyakit Tuberkulosis
d. Setelah dilakukan pemberian informasi dan edukasi maka dilakukan verifikasi dengan pemberian
tanda tangan dan mencantumkan nama terang pasien dan petugas.
7. Siapa saja PPA (Profesional Pemberi Asuhan) yang terkait pelayanan pasien Tuberkulosis?
Jawaban :
a. PPA (Profesional Pemberi Asuhan) pada pelayanan pasien Tuberkulosis adalah dokter DPJP, perawat,
apoteker, ahli gizi
b. PPA melakukan pencatatan di form CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
c. Pelayanan pasien Tuberkulosis yang diberikan oleh PPA mengacu pada PPK (Panduan Praktik Klinik
Tuberkulosis) yang ada.
8. Salah satu indikator mutu Instalasi rawat jalan terkait Tuberkulosis ada 3 hal yang harus dilaporkan ke tim
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) RS, mohon dijelaskan indikator mutu tersebut?
Jawaban :
a. Pemeriksaan dahak mikroskopis dengan TCM (Tes Cepat Molekular) pada pasien suspek TB
b. Pasien TB yang mendapatkan pengobatan dengan stategi DOTS
c. Pencatatan dan pelaporan TB
d. Pelaporan indikator mutu tersebut dilaporkan setiap 1 bulan sekali ke tim PMKP RS.
107
9. Terkait kewaspadaan standar TB di RS dalam hal ini PPI-TB adalah penggunaan APD (Alat Pelindung Diri)
baik untuk petugas maupun pasien dan keluarganya, bagaimana terkait APD tersebut?
Jawaban :
a. Kepatuhan APD pada petugas dengan menggunakan masker N 95
b. Kepatuhan APD pada pasien dan keluarga dengan menggunakan masker bedah
c. Senantiasa menganjurkan pasien terkait etika batuk yang benar disaat pasien tidak menggunakan APD
masker sehingga mengurangi resiko penularan TB
10. Bentuk komitmen direktur RS terhadap penyelenggaraan DOTS di RSUD dr. R. Soetrasno Rembang
adalah....
Jawaban :
a. Membuat kebijakan pelayanan TB dengan strategi DOTS
b. 2 hal penting terkait kebijakan pelayanan TB dengan strategi DOTS yang harus diketahui oleh
masyarakat adalah pemeriksaan dahak mikroskopis dengan TCM (Tes Cepat Molekular) dan
Pengobatan TB dengan OAT (Obat Anti Tuberkulosis)
c. Membentuk Tim DOTS sebagai wadah khusus dalam pengelolaan pasien TB di rumah sakit
d. Mengevaluasi keberhasilan penyelenggaraan DOTS dirumah sakit.
11. Terkait kewenangan dan kompetensi staf (KKS), bagaimana kompetensi pelatihan dokter dan perawat di
poli DOTS, jelaskan?
Jawaban :
Dokter dan perawat memiliki sertifikat kompetensi pelatihan TB dengan strategi DOTS yang diselenggarakan
oleh diklat Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Tengah.
108
PPRA
1 Apa yang anda Sesuai Permenkes no 8 2015 RSUD drsoetrasno melaksanakan program
ketahui tentang PPRA pengendalian resistensi antimikroba (PPRA) ditujukan untuk mencegah dan
menurunkan kejadian mikrobaresisten dibentuk komite PPRA tugas Komite
PPRA :
1. Pelaksanaan program pengendalian resistensi antimikroba
2. menyelenggarakan forum kajian kasus pengelolaan penyaki tinfeksi
(FORKIT) diskusi kasus pasien yang menggunakan antibiotik lama
3. surveilans pola penggunaan antibiotik
4. surveilan spolamikroba penyebab infeksi & kepekaannya terhadap antibiotik
5. laporan:
- komite PPRA kedirektur setiap triwulan
- Direkturke MENKES melalui KOMITE PRApusat 1x/tahun Klinisi,
keperawatan, farmasi, PPI, mikrobiologi, KFT
2 6 pilar Komite
PPRA? -Buku PPAB (pedoman penggunaan antibiotik)
3 Apa acuan -PPK (panduan praktik klinik)
penggunaan antibiotik -SPO : SPO antibiotic profilaksis, SPO antibiotic empirik, SPO antiobiotik definitive, SPO
di penggunaan antibiotic lini 3
RSUD Soetrasno? -Formularium obat RSUD drSoetrasno
Antibiotik profilaksis adalah antibiotik yang diberikan sebelum, saat dan hingga
4 Bagaimanaprosed 24 jam pascaoperasi pada pada operasi bersih & bersih kontaminasi. Operasiter
urpemberianantib kontaminasi dan kotor tidak memerlukan antibiotic profil aksis tetapi antibiotic
iotikprofilaksis? terapi
Prosedur :
1. Dipilih sefalospringolI-II (cefazolin/cefuroxime).
2. Antibiotik pilihan lain adalah ampisilin/ampisilin sulbactam.
3. Tdkdiperkenankanmemakaisefalosporin III-IV (ceftri/cefo)
4. Tidak diperkenankan memakai sefazolin sebagai terapi.
5. Pemberian antibiotic aprofilaksis diberikan 30 menit sebelum insisi
kulit. Idealnya diberikan pada saat induks anastesi.
6. Dosis pemberian adalah dua kali dosisterapi (2 gram)
7. intravena bolus dalam 20 ml NS dalam waktu 5 menit yang sebelumnya
dilakukan skin test dan dilakukan dikamar operasi.
8. Dosis ulangan dapat diberikan perdarahan ≥1500 cc atau operasi
berlangsung lebih dari 3 jam
109
5 Bagaimana alur
penanganan pasien Antibiotik
infeksi empiric -
>belumdik
etahuijenis
kuman
(berdasarg
uidline)
evaluasi
3x24 jam
Antibiotik definitif ->sudah

diketahu ijenis kuman
(berdasar hasil kultur)
Antibiotik empiric dibagi:

a. Lini1: dapat diberikan oleh dokter IGD, DPJP (penisilin, sefalosporingol I-II,
gentamisin, kloramfenikol, asamfusidat, linkosami, tetrasiklin, makrolid,
quinolongol I-II, cotri)
b. Lini 2: diberikan atas persetujuan DPJP atau alergi terhadap
lini1.(quinolonongol III-IV, fosfomicin, cefoperazon-sulbact)
c. Lini3 :hanya dapat diberikan bila ada hasil kultur atau atas persetujuan
Komite PPRA. (teiclopanin, linezolid, vancomisin, cefepime, cefpirome,
carbapenem, tygeciclin, ceftasidime, amikasin, meropenem, imipenem)
Untuk infeksi berat(SEPSIS/SIRS) di ICU/PICU kultur diambil
6 Bagaimana alur sebelum pemberian antibiotic empirik
pasien infeksi
berat (SEPSIS/SIRS)
110
7 Bagaiamana SPO PENGGUNAAN ANTIBIOTIK LINI3
prosedur 1. HARUS adahasil kultur atau mendapatkan persetujuan komite PPRA,.
penggunaan KECUALI Meropenem dapat digunakan tanpa hasil kultur maksimal 7 hari.
antibiotiklini 3 2. DPJP menulis resep antibiotic tersebut.
3. Farmasi mengkonfirmasike Komite PPRA.
4. Komite PPRA melakukanvisite ke pasien.
5. Keputusan pemberian antibiotic lini 3 berdasarkan kondisi klinis pasien, hasil
kultur dan diskusi antaraKomite PPRA dan DPJP.
monitoring penggunaan antiobiotikdilaksanakan di pilot project obginsetiap 3
bulan
8 Bagaimana a. Evaluasi kualitatif penggunaan antibiotik (metodegyssens)
monitoring ->dilakukan olehdokter 2-3
penggunaan antibiotik b. Evaluasi kuantitatif penggunaan antibiotik (DDD) oleh farmasi
di RSUD soetrasno
111
GERIATRI
1. Apa yang dimaksud dengan pelayanan geriatri?

□ Pengertian
 Lanjut Usia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 (enam puluh) tahun ke atas.
 Geriatri adalah cabang disiplin ilmu kedokteran yang mempelajari aspek kesehatan dan kedokteran pada
warga Lanjut Usia
 Pasien Geriatri adalah pasien Lanjut Usia dengan multi penyakit dan/atau gangguan akibat penurunan
fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan secara
terpadu dengan pendekatan Multidisiplin yang bekerja secara Interdisiplin.
□ Pelayanan Geriatri diberikan kepada pasien Lanjut Usia dengan kriteria:

a.memiliki lebih dari 1 (satu) penyakit fisik dan/atau psikis; atau
b.memiliki 1 (satu) penyakit dan mengalami gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial,
ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan kesehatan.
c. Pelayanan Geriatri juga diberikan kepada pasien dengan usia 70 (tujuh puluh) tahun ke atas yang memiliki
1 (satu) penyakit fisik dan/atau psikis.
□ Jenis pelayanan Geriatri di RSUD Rembang adalah jenis pelayanan tingkat sederhana yang paling sedikit
terdiri atas rawat jalan dan kunjungan rumah (home care).
2. Siapa saja ketenagaan yang terlibat dalam pelayanan geriatri?
□ Ketenagaan dalam pelayanan Geriatri di Rumah Sakit terdiri atas tenaga kesehatan dan tenaga non
kesehatan yang bekerja bersama-sama sebagai Tim Terpadu Geriatri. Semua KSM Interna bisa menjadi
DPJP utama pasiengeriatri.
□ Tim Terpadu Geriatri pada pelayanan Geriatri tingkat sederhana paling sedikit terdiri atas:
a. dokter spesialis penyakit dalam;
b. dokter spesialis lainnya sesuai dengan jenis penyakit Pasien Geriatri;
c. dokter;
d. perawat yang telah mengikuti pelatihan keperawatan gerontik atau pelatihan keterampilan
inteligensia;
e. apoteker;
f. tenaga gizi;
g. fisioterapis; dan
h. okupasi terapis.
□ Peran Tim Terpadu Geriatri yaitu memberikan pelayanan kesehatan secara paripurna / komprehensif terhadap
pasien geriatric, berupa :
 Penegakkan diagnosis medic dan fungsional
 Pelayanan non medikamentosa dan medikamentosa
 Rehabilitasi
 Pelayanan psikoterapi
112
3. Bagaimana alur pelayanan geriatri?
Alur Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit dr R. Soetrasno Rembang
□ Semua pasien lanjut usia yang datang ke poliklinik/UGD akan dilakukan triase apakah tergolong ke dalam
pasien geriatri. Untuk pasien lanjut usia biasa akan diteruskan ke dokter spesialis yang sesuai dengan
penyakitnya. Apabila tergolong pasien geriatri (misalnya memiliki: penurunan status fungsional, ada
sindrom geriatri, gangguan kognitif-demensia, jatuh–osteoporosis dan inkontinensia) akan dilakukan
asesmen geriatri komprehensif oleh Tim Terpadu Geriatri. Semua anggota KSM Interna bisa menjadi DPJP
utama pasien geriatri.
□ Pasien lansia biasa yang dirawat inap akan dirawat sesuai DPJP saat masuk, jika dalam perawatan
didapatkan 2 diagnosis lebih DPJP utama dapat mengkonsulkan ke tim geriatri. Pasien lansia yang masuk dari
IGD apabila termasuk dalam kriteria geriatri maka akan dirawat oleh Penyakit Dalam untuk kemudian dirawat
bersama jika dalam perawatan dikonsulkan ke bagian lain.
Alur Pelayanan Poliklinik Geriatri

a. Prosedur Pelayanan Poliklinik Geriatri :
1. Pasien mendaftar secara langsung atau online dibagian pendaftaran untuk mendapatkan nomor rekam
medis dan dilakukan skrining pasien yang bisa dilayani dipoliklinik geriatri :
a) Pasien dengan usia ≥ 60 tahun yang memiliki lebih dari 1 (satu) penyakit fisik dan/atau psikis; atau
b) Pasien dengan usia ≥ 60 tahun yang memiliki 1 (satu) penyakit dan mengalami gangguan akibat
penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan
pelayanan kesehatan.
c) Pasien dengan usia ≥ 70 tahun dan didapatkan penyakit degeneratif dan sindrom geriatri, seperti
: insomnia, malnutrisi, bedridden/imobilisasi, inkontinensia urine/alvi, depresi, dellirium,
dimensia.
2. Apabila pasien masuk dengan usia ≥ 60 tahun dan saat masuk pasien hanya didapatkan 1 (satu)
diagnosa, maka pasien tersebut dirawat sesuai dengan DPJP nya.
3. Setelah dilakukan pemeriksaan dan didapatkan diagnosa lebih dari 2 (dua), maka pasien
dikonsultasikan/diraberkan kepada Tim Geriatri sesuai dengan permasalahan (diagnosanya) dan
dilakukan pengisian asesmen geriatri oleh Tim Geriatri.
4. Pelaksanaan pelayanan Rawat Jalan Geriatri dilaksanakan setiap hari senin sampai sabtu jam 08.30 –
14.00 WIB.
5. Alur masuk pasien Rawat Jalan Geriatri melalui pendaftaran di Poliklinik Rawat Jalan yang terpisah
dengan pasien lain.
113
4. Apa saja syarat bangunan yang ramah lansia?
Konstruksi bangunan
1. Jalan
Jalan menuju ke pelayanan geriatri harus cukup kuat, rata, tidak licin serta disediakan jalur khusus untuk
pasien/pengunjung dengan kursi roda.
2. Pintu
Pintu harus cukup lebar untuk memudahkan pasien/pengunjung lewat dengan kursi roda atau tempat tidur.
Lebar pintu sebaiknya 120 cm terdiri dari pintu 90 cm dan pintu 30 cm.
3. Listrik
Daya listrik harus cukup dengan cadangan daya bila suatu saat memerlukan tambahan penerangan sehingga
diperlukan stabilisator untuk menjamin stabilitas tegangan, dilengkapi dengan generator listrik.
4. Penerangan
Penerangan lorong dan ruang harus terang namun tidak menyilaukan. Setiap lampu penerangan di atas
tempat tidur harus diberi penutup, agar tidak menyilaukan.
5. Lantai
Lantai harus rata, mudah dibersihkan tetapi tidak licin, bila ada undakan atau tangga harus jelas terlihat
dengan warna ubin yang berbeda untuk mencegah jatuh.
6. Langit-langit
Langit-langit harus kuat dan mudah dibersihkan.
7. Dinding
Dinding harus permanen dan kuat dan sebaiknya di cat berwarna terang. Agar memberi semangat dan di
sepanjang dinding, terdapat pegangan yang kuat sebaiknya terbuat dari kayu (hand rail).
8. Ventilasi
Semua ruangan harus diberi cukup ventilasi. Ruangan yang menggunakan pendingin/air condition harus
dilengkapi cadangan ventilasi untuk mengantisipasi apabila sewaktu-waktu terjadi kematian arus listrik.
9. Kamar mandi dan WC
Kamar mandi menggunakan kloset duduk dengan pegangan di sebelah kanan dan kirinya. Shower
dilengkapi dengan tempat duduk dan pegangan. Gagang shower harus diletakkan di tempat yang mudah
dijangkau oleh pasien dalam posisi duduk. Demikian pula tempat sabun harus diletakkan sedemikian agar
mudah dijangkau pasien. Tersedia bel untuk meminta bantuan dan pintu membuka keluar.
10. Air
Penyediaan air untuk kamar mandi, WC, cuci tangan harus cukup dan memenuhi persyaratan. Semua
fasilitas gedung dan lingkungan harus mengacu kepada pedoman Pekerjaan Umum tentang standar teknis
eksesibilitas gedung dan lingkungan.
11. Pada dinding-dinding tertentu harus diberi pengaman dan kayu atau alumunium (leuning) yang berfungsi
sebagai pegangan bagi pasien pada saat berjalan serta untuk melindungi dinding dari benturan kursi roda.
12. Agar dihindari sudut-sudut yang tajam pada dinding atau bagian tertentu untuk menghindari kemungkinan
terjadinya bahaya/trauma.
13. Disediakan wastafel pada setiap ruangan pemeriksaan, pengobatan dan ruangan yang lain.
114
5. Selain poliklinik geriatri pelayanan apalagi yang termasuk dalam pelayanan geriatric
tingkat sederhana?
Pelayanan Home Care

Pelayanan home care dilakukan bila ada permintaan pasien dan atau keluarganya atau setelah mendapatkan
penjelasan dari petugas saat diputuskan oleh dokter penanggung jawab (DPJP) boleh pulang dan perawat
memberikan edukasi persiapan pulang / Dischart Planning. Pelayanan home care pada pasien poliklinik
dilakukan sesuai perintah dokter spesialis dipoliklinik geriatri.
6. Selain memberikan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit, Rumah Sakit juga

memberikan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). Apa yang dimaksud dengan
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut Usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service)?
Pada pelayanan ini, rumah sakit yang telah melakukan layanan geriatri bertugas membina warga lanjut usia yang
berada di wilayahnya, baik secara langsung atau tidak langsung melalui pembinaan pada Puskesmas yang
berada di wilayah kerjanya. “Transfer of knowledge” berupa lokakarya, simposium, ceramah-ceramah baik
kepada tenaga kesehatan ataupun kepada awam perlu dilaksanakan. Di lain pihak, rumah sakit harus selalu
bersedia bertindak sebagai rujukan dari layanan kesehatan yang ada di masyarakat.
7. Seperti apa pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut Usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service)?
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut Usia di Masyarakat ini bisa berupa edukasi warga lanjut usia sebagai
bagian dari pelayanan geriatric dalam rangka promosi kesehatan diberikan kepada warga lanjut usia di wilayah
Rumah Sakit. Edukasi diberikan oleh tim terpadu geriatri yang bekerja sama dengan PKRS dengan menjalankan
program kerja terkait pelayanan kesehatan lanjut usia. Tim terpadu geriatri dan PKRS bekerja sama dengan
Puskesmas untuk memberikan edukasi kepada warga lanjut usia melalui Program Kesehatan Lanjut Usia yang ada
di Puskesmas, serta pelatihan pelayanan geriatri kepada petugas kesehatan Puskesmas. Selain puskesmas edukasi
warga lanjut usia ini juga bisa diberikan melalui komunitas – komunitas lansia yang ada dalam wilayah kerja
Rumah Sakit.
Penyampaian materi edukasi dilakukan dengan menggunakan media elektronik berupa video dan/atau
media cetak berupa pamphlet atau leaflet yang berisi tentang informasi penyakit yang sering diderita pasien
geriatri dengan bahasa yang mudah dimengerti. Materi edukasi dibuat oleh tenaga medis yang berkompeten di
bidang tersebut.
115

Buku Pintar SNARS-1 (1) - Dikonversi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Pintar SNARS-1 (1) - Dikonversi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PINTAR SNARS

1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) ................................ 01

1 Sebutkan Kebijakan Direktur KEBIJAKAN DIREKTUR TENTANG PMKP

c. Pelatihan PMKP bagi kepala Bidang,Komite Medis, Komite

3. Bagaimana Pemilihan, A. Pemilihan Prioritas

3. Mengkalkulasi Skor Prioritas.

Area High Risk High Volume High Cost Jml

b. Menetapkan Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang

c. Menetapkan Prioritas pengukuran mutu pengukuran klinis untuk

B. Pengumpulan, Analisa Dan Validasi data

1. Setelah data dikumpulkan, selanjutnya dianalisa data.dengan

6 Bagaimana Proses a. Form pencatatan clinical Pathway meliputi seluruh kegiatan

b. Evaluasi Clinical Pathway :

2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).

3. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan Kejadian Tidak Cidera (KTC)

9. Bagaimana Peningkatan a. Rencana perbaikan mutu dilaksanakan berdasarkan hasil capaian

2. Bagaimanakah Pengelolaan pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit

Biru/ hijau merah/ kuning Investigasi

Fit back Rekomendasi

Pengelolaan resep rawat inap sesuai SOP :

1 Bagaimana Struktur Struktur Organisasi RSUD dr R Soetrasno

2 Bagaimana visi dan misi Visi dari RSUD dr R Soetrasno adalah

4 Bagaimana pengelolaan Pengelolaan pegawai di RSUD dr R Soetrasno :

5 Apakah RS mengadakan RS mengadakan kontrak klinis dan kontrak manajemen.

b. Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara rumah sakit

Tata cara pelaksanaan kontrak dengan KSO sesuai dengan Surat

Tata cara pelaksanaan kontrak dengan kerjasama. Proses

kontrak kerjasama adalah :

6 Apa saja kontrak klinis 1. Kontrak klinis meliputi :

2. Kontrak manajemen meliputi :

8 Bagaimana Proses penyelesaian staf ysng melanggar etik :

9 Bagaimana implementasi Implementasi budaya keselamata di RSUD dr R Soetrasno :

b. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan :

3. RS melakukan pengukuran budaya keselamatan dengan menggunakan

Alur pelaporan pelanggaran budaya keselamatan :

insiden Lapor ke atasan

10 BAGAIMANA  Jangan panik

1. Bagaimanakah Kebijakan pengelolaan staf di rumah sakit meliputi :

2. Bagaimanakah Perencanaan kebutuhan staf mengacu pada rencana strategis RS dan

Selanjutnya staf baru hasil rekrutmen wajib mengikuti orientasi.

Alur kredensi staf medis :

Mengajukan permohonan pada Disposisi Direktur

1. Persyaratan kredensi residen yang bertugas menyerahkan berkas :

Alur kredensi staf keperawatan :

Mengajukan permohonan pada Disposisi Direktur

1. Masa berlaku SPK/RKK adalah 3 (tiga) tahun.

Alur kredensi PPA/staf klinis lainnya :

Mengajukan permohonan pada Disposisi Direktur

Komite Kredensi Staf

1. Masa berlaku SPK/RKK adalah 3 (tiga) tahun.

A. Penilaian Kinerja Staf Keperawatan dan Staf Klinis Lainnya

B. Monitoring dan Evaluasi Berkelanjutan Bagi Staf Medis Penilaian

Evaluasi perilaku terkait dengan budaya aman (safety

Pengembangan profesional staf medis yang dipilih adalah

Kinerja klinis staf medis diukur menggunakan sasaran kinerja

NO STAN PERTANYAAN JAWABAN

3 ARK Apa yang anda a. dr jaga IGD menghubungi supervisi untuk

9 ARK 5 Bagaimanakah proses Dokter

No. PERTANYAAN STAN JAWABAN

9. Bagaimana tindakan PAP 1. DI RSUD rembang Mempunyai Pelayanan Restraint

2. Pasien dari rawat jalan (assesmen pasien dilengkapi kurun waktu 2

3. Pasien sudah di rawat inap setelah dilakukan serah terima transfer

3 Bagaimana pelaporan nilai Langkah-langkah pelaporan hasil kritis radiologi adalah :