AIRWAY

A. Pendahuluan

Keahlian dalam manajemen jalan nafas sangat penting untuk mengelola

anestesi yang aman. manajemen jalan nafas sulit didefinisikan sebagai keadaan

klinis di mana konvensional dilatih anestesialogy mengalami kesulitan dengan

ventilasi melalui masker wajah atau intubasi endotrakeal atau keduanya.

manajemen jalan nafas sulit atau gagal adalah faktor utama dalam anesthesia-

morbiditas terkait (kerusakan gigi, aspirasi cairan lambung, trauma jalan nafas,

nafas bedah tak terduga, anoxic cedera otak, cardiopulmonary arrest) dan

kematian1 2. Kemampuan manajemen airway membutuhkan (1) pengetahuan

tentang anatomi dan fisiologi jalan napas, (2) kemampuan untuk mengevaluasi

riwayat pasien yang relevan dengan manajemen airway, (3) pemeriksaan fisik fitur

anatomi berhubungan dengan manajemen airway yang sulit, (4) keterampilan

dengan banyak perangkat untuk manajemen airway, dan (5) yang sesuai dari

American Society of Anesthesiologists (ASA) algoritma untuk manajemen airway

yang sulit 1, yaitu:

1. Menilai kemungkinan dan dampak klinis masalah manajemen dasar:

a. Kesulitan dengan kerjasama pasien atau persetujuan

b. ventilasi masker sulit

c. penempatan saluran napas supraglottic sulit

d. laringoskopi sulit

e. intubasi sulit

f. akses jalan napas bedah sulit

2. Secara aktif mengejar peluang untuk memberikan oksigen tambahan selama

proses manajemen jalan nafas sulit.

3. Mempertimbangkan manfaat relatif dan kelayakan pilihan manajemen dasar:

a. intubasi terjaga vs. intubasi setelah induksi anestesi umum

b. Non-invasif teknik vs. teknik invasif untuk pendekatan awal untuk intubasi

c. laringoskopi video dibantu sebagai pendekatan awal untuk intubasi

d. Kelestarian vs. ablasi ventilasi spontan

b. Mengembangkan strategi utama dan alternatif:

Airway Algorithm
B. Anatomi dan fisiologi dari upper airway

1. Rongga Hidung

Gambar 1.1 Perinnervasi rongga hidung. Sebuah diagram

dinding lateral rongga hidung menggambarkan pasokan saraf
sensorik nya. Saraf yang anterior ethmoidal, cabang dari Divisi
oftalmik dari saraf trigeminal, memasok sepertiga anterior dari
septum dan dinding lateral (A). Divisi maksilaris dari saraf
trigeminal melalui ganglion sphenopalatina memasok dua
pertiga posterior dari septum dan dinding lateral (B). (Dari
Ovassapian A. Endoscopy serat optik dalam perawatan anestesi
dan kritis. New York: Raven tekan; 1990:57-79,.)

Air dipanaskan dan dilembabkan saat melewati nares selama

pernapasan normal. Resistensi terhadap aliran udara melalui hidung adalah

dua kali melalui mulut dan menyumbang sekitar 50% sampai 75% resistensi

saluran napas keseluruhan3. Sebagian besar persarafan sensorik dari rongga

hidung berasal dari cabang ethamoidals nervus optikus dan percabangan

nervus maksilaris sampai saraf trigeminal berasal dari ganglion

sfenopalatina.3,4

2. Mulut dan Faring

Gambar 1.2 Distribusi sensorik dari Saraf glossopharingeus (saraf kranial

IX). (Dari Patil VU, Stehling LC, Zauder HL. Endoskopi fiberop-Tic dalam
anestesi. St. Louis: Mosby; 1983.)

Cabang daerah maksisla saraf trigeminal yang

menginervasi mulut termasuk saraf Palatine yang lebih besar dan lebih kecil

dan saraf lingual. Saraf Palatine yang lebih besar dan lebih rendah memberikan
 sebagian besar sensasi ke platum durum, Platum molle, dan amandel, dan

saraf lingual memberikan sensasi untuk dua pertiga anterior lidah. Ketiga

posterior lidah, platum molle, dan orofaring diinnervasi oleh saraf

glossopharyngeus (saraf kranial IX).5 Faring menghubungkan rongga hidung

dan mulut ke laring dan kerongkongan. Faring terdiri dari nasofaring, orofaring,

dan hipofaring. Nasofaring dipisahkan dari orofaring oleh platum molle.

Epiglotis membatasi perbatasan antara orofaring dan hipofaring. Cabang

internal nervus laringeus superior merupakan cabang dari saraf Cranial X

(vagus) merupakan persarafan sensorik ke hipofaring, termasuk pangkal lidah,

epiglottis posterior , lipatan aryepiglottic, dan arytenoidea.5

Perlindungan jalan napas dapat ditingkatkan dengan jaringan limfoid banyak

di nasofaring. Lidah adalah penyebab utama obstruksi Airway di oroharynx.

Obstruksi oleh lidah meningkat dengan relaksasi dari otot genioglossus selama

anestesi.

3. Laring

Gambar 1.3 Distribusi sensorik dari saraf vagus (saraf kranial X).
(Dari Patil VU, Stehling LC, Zauder HL. Endoskopi fiberoptic
dalam anestesi. St. Louis: Mosby; 1983.)

Laring dewasa terletak setinggi vertebra servikalis

6 . salah satu fungsi utamanya adalah untuk

melindungi saluran udara distal dengan menutup

ketika rangsangan untuk mencegah aspirasiLaring

terdiri dari kerangka kartilaginous dihubungkan oleh fasia, otot, dan ligamen.
 Ada tiga kartilages yang tidak berpasangan dan tiga pasangan. Yang tidak

berpasangan

tulang rawan adalah epiglottis, tiroid, dan krikoid, dan kartilages

dipasangkan adalah arytenoids, berkoreulasi, dan runcing. Tulang rawan

krikoid berbentuk seperti sepatu kuda, lebih luas dalam dimensi cephalocaudal

pos-teriorly, dan satu-satunya tulang rawan yang struktur cincin penuh. Pita

suara dibentuk oleh ligamen thyroary-tenoid dan merupakan bagian tersempit

dari jalan napas dewasa.

4. Trakea

Trakea memanjang dari laring ke Carina, yang menimpa tulang

belakang toraks kelima. Sebuah trakea dewasa adalah 10-15 cm panjang dan

didukung oleh 16 sampai 20 kartilages berbentuk tapal kuda. Persarafan

sensorik dari trakea adalah dari saraf laring berulang, cabang saraf kranial X

(vagus).

C. Penanganan Airway

1. anamnesis

Airway harus dievaluasi untuk menentukan apakah ada faktor medis,

bedah, atau anestesi yang memiliki implikasi bagi manajemen jalan napas,

termasuk risiko aspirasi kandungan lambung.1,8

2. Pemeriksaan fisis
 Pemeriksaan orofaringeal Ruang, Ruang submandibula elastisitas, serta tulang

belakang serviks dan juga evaluasi pasien Body habitus dapat membantu untuk

mengidentifikasi peningkatan risiko obstruksi salauran nafas

Pemeriksaan Jalan Napas :

- L = Look/Lihat gerakan nafas atau pengembangan dada, adanya retraksi

sela iga, warna mukosa/kulit dan kesadaran

- L = Listen/Dengar aliran udara pernafasan

- F = Feel/Rasakan adanya aliran udara pernafasan dengan menggunakan

pipi penolong

Gambar 1.4 pemeriksaan jalan nafas

Tanda-tanda adanya sumbatan (ditandai adanya suara nafas tambahan) :

- Mendengkur (snoring), berasal dari sumbatan pangkal lidah. Cara

mengatasi : chin lift, jaw thrust, pemasangan pipa orofaring/nasofaring,

pemasangan pipa endotrakeal.

- Berkumur (gargling), penyebab : ada cairan di daerah hipofaring. Cara

mengatasi : pengisapan/suction.

- Stridor (crowing), sumbatan di plika vokalis. Cara mengatasi : cricotirotomi,

trakeostomi.1,5

c. Penilaian Airway
 Tes Mallampati digunakan untuk mengevaluasi orofaringeal Ruang dan

efek yang diprediksi pada kemudahan laringoskopi langsung dan intubasi

endotrakeal. ada korelasi antara nilai Mallampati yang dimodifikasi dari 3 dan

4 dengan kesulitan laringoskopi.9 Jalan napas diklasifikasikan sesuai dengan

apa yang struktur yang terlihat. Untuk Skor Mallampati dimodifikasi, operator

harus pada tingkat mata dengan pasien memegang kepala dalam posisi netral,

membuka mulut secara maksimal, dan menonjol lidah tanpa phonating12

Gambar 1.5 Klasifikasi Mallampati

Keterangan :

- Kelas I: palatel lunak, fauces, uvula, dan tonsil pilar terlihat.

- Kelas II: palatis lunak, fauces, dan uvula terlihat.

- Kelas III: palatat lunak dan dasar uvula terlihat.

- Kelas IV: palatis lunak tidak terlihat

Gambar 1.6 Diagram skematik yang menunjukkan keselarasan sumbu lisan (OA), faring (PA),
dan laring(LA) dalam empat posisi kepala yang berbeda. Setiap posisi kepala disertai dengan
inset yang memperbesar saluran napas atas (rongga mulut, faring, dan laring) dan
superimpose, sebagai bertitik tebal garis, kelangsungan ketiga sumbu dengan saluran napas
atas. (A) kepala berada dalam posisi netral dengan tingkat ditandai nonalignment dari OA, PA,
dan LA. (B) kepala bertumpu pada pad besar yang flexes leher di dada dan LA dengan PA. (C)
kepala sedang beristirahat di atas bantalan (yang melflek leher pada dada) dengan
perpanjangan seiring kepala pada leher, yang membawa semua tiga sumbu ke dalam
keselarasan (sniffing posisi). (D) perpanjangan kepala pada leher tanpa elevasi seiring dengan
kepala

Manajemen jalan napas. ketika teknik pengelolaan jalan napas rutin

gagal, ventilasi tidak memadai, dan intubasi endotrakeal tidak berhasil,

pengendalian saluran udara invasif melalui membran krikotiroid ditunjukkan;

oleh karena itu, dengan benar mengidentifikasi membran krikotiroid dapat

menjadi sangat penting hal ini dapat diidentifikasi dengan terlebih dahulu

menemukan tulang rawan tiroid, kemudian geser jari ke bawah leher ke

membran, yang terletak tepat di bawah. Atau, pada pasien yang tidak memiliki

tulang rawan tiroid terkemuka, identifikasi kartilago krikoid dapat dicapai

dengan mulai palpasi leher pada takik sternal dan geser jari ke atas leher

sampai tulang rawan yang lebih luas dan lebih tinggi ( tulang rawan krikoid)
 daripada yang di bawah ini dirasakan. Perbatasan Superior dari tulang rawan

krikoid membatasi perbatasan inferior dari membran krikotiroid.11

d. Teknik manajemen airway

1. Face Mask

Ventilasi melalui Face mask adalah alat manajemen airway yang vital.

Mengidentifikasi pasien secara prospektif pada risiko ventilasi yang sulit,

memastikan kemampuan untuk ventilasi paru pasien sebelum pemberian obat

blocking neuromuskular, dan mengembangkan keterampilan ventilasi face

mask yang sangat mendasar bagi anestesi. Variabel independen yang terkait

dengan kesulitan pada ventilasi face mask adalah (1) usia lebih tua dari 55

tahun, (2) BMI lebih tinggi dari 30 kg/m2, (3) jenggot, (4) kurangnya gigi, (5)

sejarah mendengkur atau apnea tidur obstruktif, (6) Mallampati kelas III ke IV,

(7) sejarah radiasi leher, (8) Jenis kelamin pria, (9) keterbatasan kemampuan

untuk mengarahkan rahang bawah, dan (10) riwayat massa atau tumor pada

jalan napas.12 13 Insiden ventilasi masker wajah yang sulit berkisar dari 0,9

sampai 7 % dan mungkin karena satu atau lebih dari masalah berikut: masker

atau supraglottic segel saluran napas yang tidak memadai, kebocoran gas

yang berlebihan, atau berlebihan perlawanan terhadap masuknya atau jalan

keluar dari gas.

Tanda yang tidak memadai dari ventilasi masker termasuk kenaikan

dada tidak ada atau minimal, tidak ada atau kurangnya suara napas, sianosis,

masuknya udara lambung, penurunan saturasi oksigen, tidak ada atau kurang

dihembuskannya karbon dioksida, dan gangguan hemodinamik terkait

dengan hipoxemia atau hipercarbia, atau keduanya. 13

 Ventilasi face mask tidak memadai biasanya karena penurunan

compliance dan peningkatan resistensi. Mulut atau hidung dapat membantu

menghasilkan tekanan positif yang cukup untuk ventilasi yang memadai

dengan sirkuit pernapasan anestesi. Mulut dan hidung dirancang untuk

menciptakan sebuah bagian udara dengan menggantikan lidah dari dinding

faring posterior. Mencocokkan alat airway dengan pasien dan mendekati jalur

anatomis yang akan diambil dapat digunakan untuk memperkirakan ukuran

yang sesuai. Ujung distal dari mulut dan hidung harus di sudut mandibula

ketika ujung proal sejajar dengan mulut atau hidung, masing-masing. Sebuah

saluran napas lisan dapat menghasilkan refleks muntah atau menyebabkan

laringospasme dalam terjaga atau ringan anestesi pasien. Hidung lebih baik

ditoleransi selama tingkat yang lebih ringan dari anestesi, tetapi relatif

kontraindikasi pada pasien yang memiliki kelainan koagulasi atau trombosit,

hamil, atau memiliki patah tulang tengkorak basilar.

Kehadiran janggut atau kurangnya gigi dapat mengakibatkan segel

yang tidak memadai antara wajah pasien dan masker sehingga sulit untuk

memberikan tekanan positif. Jika mulut dan hidung tidak optimal dilakukam

ventilasi dengan mask face, teknik mask face dua tangan harus dimanfaatkan.

Penyedia anestesi menggunakan tangan kanan untuk posisikan, tangan kiri

untuk melekatkan segel masker wajah dan mendorong rahang. Orang kedua

dapat membantu dengan ventilasi pasien dengan kantong reservoir. Terlepas

dari tindakan korektif, jika sulit atau tidak mungkin ventilasi masker wajah

terus, intubasi atau penempatan dari saluran napas supraglottic harus dicoba.

2. Supraglottic airway devices

a) Laryngeal Mask Airway

 LMA adalah perangkat Single-use yang sebanding. LMAs ini terdiri dari

poros fleksibel yang terhubung ke topeng karet silikon (klasik) atau

polyvinylchloride (unik) yang segel dengan saluran napas di hipofaring. Ujung

distal manset harus melawan sfingter atas esopha-geal (otot

cricopharyngeus), tepi lateral yang beristirahat di sinus Piriform, dan kursi

proal akhir di bawah pangkal lidah. Sebelum pemasangan, manset harus

dideflasi, perangkat harus Dilasi, dan kepala harus diposisikan dalam posisi

mengendus.14

LMAs ini dirancang untuk disisipkan dengan menahan poros antara jari

telunjuk dan ibu jari dengan ujung jari telunjuk di persimpangan topeng dan

tabung. Tekanan ke atas terhadap palati yang keras diterapkan maju ke arah

laring sampai resistensi dirasakan. Intubasi melalui perangkat ini dapat

difasilitasi dengan menggunakan dari kateter intubasi dan bronkoskop

fiberoptik. LMA Classic dan LMA Unique tersedia dalam ukuran untuk pasien

bayi, pediatrik, dan dewasa.15

Gambar 1.7 (A) yang dapat dipakai kembali laring masker saluran
napas (LMA). (B) klasik dan Single-use LMA unik. (Gambar milik
Teleflex, Morrisville, NC, dimodifikasi dengan izin.)
 Gambar 1.8 ir-Q sekali pakai saluran udara supraglottic di dewasa
dan ukuran pediatrik. Konektor kode warna yang dapat dilepas
memungkinkan intubasi dengan tabung endotrakeal standar. (Gambar
milik Cookgas, St. Louis, MO.)

b) Esophageal Tracheal Combitube and King Laryngeal Tube

Di gunakan untuk dengan kontrol jalan napas yang muncul dalam

pengaturan intubasi endotrakeal tidak dimungkinkan atau layak.

Combitube adalah Double-lumen esofagus dan trakea jalan napas,

sedangkan King LT memiliki satu lumen dengan manset faring proal

besar dan esofagus distal Manset.

Teknik penyisipan buta untuk perangkat ini memerlukan pelatihan

minimal dan tidak ada gerakan kepala atau leher. Combitube tersedia

dalam ukuran dewasa, dan King LT tersedia dalam ukuran pediatrik

dan dewasa. Sebuah Combitube harus diganti setelah 8 jam

penggunaan akibat tekanan yang diberikan tabung pada faring

Mukosa. Hal ini dapat digantikan dengan mengempis orofaringeal

balon dan menempatkan tabung endotrakeal anterior atau lateral

Combitube.
3. Intubation endotrcheal

Intubasi endotrakeal dapat dipertimbangkan pada setiap pasien yang

menerima anestesi umum. Intubasi orotracheal dengan laringoskopi langsung

pada pasien anestesi secara rutin dipilih kecuali keadaan tertentu. Peralatan

dan obat-obatan yang digunakan untuk intubasi endotrakeal termasuk tabung

endotrakeal berukuran tepat, laringoskop, fungsi kateter hisap, obat anestesi

yang tepat, dan peralatan untuk memberikan ventilasi tekanan positif dari paru

dengan oksigen.

Posisi yang tepat sangat penting untuk laringoskopi harus sesuai dengan

mulut, dan faring diperlukan untuk menciptakan garis visi dari bibir ke lubang

glottis. Elevasi kepala pasien 8 sampai 10 cm dengan bantalan di bawah

oksiput (bahu yang tersisa di atas meja) dan perpanjangan kepala di sendi

atlanto oksipital berfungsi untuk menyelaraskan sumbu ini. Ketinggian meja

operasi harus disesuaikan sehingga wajah pasien berada di dekat tingkat

kartilago xiphoideus penyedia anestesi berdiri.

Pandangan laryngoscopic yang diperoleh diklasifikasikan sesuai

dengan Skor Cormack dan Lehane. Gambaran kelas III atau IV dikaitkan

dengan intubasi yang sulit.

Gambar 1.9 Empat nilai tampilan laring. Grade I adalah visualisasi dari keseluruhan
aperture laring, Grade II adalah visualisasi dari bagian posterior dari aperture laring,
Grade III adalah visualisasi hanya epiglottis, dan Grade IV adalah visualisasi dari
 palatum lunak saja. (Dari Cormack RS, lehane J. DIF-berputar trakea intubasi dalam
kebidanan. Anestesi. 1984; 39 (11): 1105-1111.)

Keterangan :

Grade I: sebagian besar glotis terlihat.

Grade II: hanya bagian posterior dari glotis terlihat.

Grade III: The epiglottis, tapi tidak ada bagian dari glottis, dapat dilihat.

Grade IV: tidak ada struktur jalan napas yang divisualisasikan.

Indikasi intubasi Endotrakeal:

- Menyediakan jalan napas paten

- Mencegah inhalasi (aspirasi) isi lambung

- Perlu untuk sering penyedotan

- Memfasilitasi ventilasi tekanan positif paru

- Operasi posisi selain terlentang

- Situs operasi dekat atau melibatkan saluran napas atas

- Kesulitan dalan menjaga Mask face Airway

Laringoskopi sulit untuk mengukur ukuran setiap bagian dari pita suara

. Intubasi endotrakeal sulit didefinisikan sebagai intubasi endotrakeal yang

memerlukan beberapa upaya. Hal ini terjadi pada sekitar 0,8 %untuk 7,0 %

pasien dalam pengaturan ruang operasi. gagal intubasi trakea terjadi di sekitar

1 di 2000 pasien dalam pengaturan elektif.16

 Gambar1.10 skematik yang menggambarkan posisi Blade Laryngoscope yang tepat
untuk membuka glottis. (A) ujung distal machintos blade melengkung maju ke ruang
antara pangkal lidah dan permukaan faring dari epiglottis. (B) ujung distal dari miller
blade maju di bawah permukaan laring dari epiglottis. Terlepas dari gambaran blade,
bergerak maju dan ke atas diberikan sepanjang sumbu gagang laryngoscope, seperti
yang dilambangkan oleh Panah, berfungsi untuk mngangkat epiglotis dan mengekspos
pembukaan glottis.

4. Transtracheal techniques

situasi ketika ventilasi dan intubasi tidak berhasil Meskipun menggunakan

jalan napas supraglottik, akses invasif harus digunakan. darurat invasif akses

terdiri dari perkutan atau bedah Airway, jet ventilasi, dan intubasi mundur.

Prediktor yang sulit kses melalui membran krikotiroid termasuk peningkatan

lingkar leher, malformasi leher di atasnya, dan fleksi kelainan tulang belakang

serviks tetap.17

a) Krikotirotomi

Kricothyrotomy dapat menjadi prosedur penyelamatan dalam "tidak

dapat tidak dapat ventilasi "atau dapat digunakan untuk sebagai teknik lini

pertama untuk mengamankan jalan napas saat teknik yang kurang invasif

tidak mungkin karena faktor seperti trauma wajah, perdarahan atas saluran

napas atas, atau obstruksi jalan napas. Cricothyrotomy yang terbaik

dilakukan dengan pasien dalam posisi mengendus untuk mengoptimalkan

kemampuan untuk mengidentifikasi membran krikotiroid. Sebuah perkutan

cricothyrotomy menggunakan teknik Seldinger. jarum maju pada sudut 90

derajat melalui krikotiroid membran, sementara aspirasikan dengan Jarum

 suntik. Sebuah perubahan dalam perlawanan dirasakan sebagai pop ketika

jarum memasuki trakea dan udara disebarluaskan. Jarum harus diarahkan

caudally pada 30-to 45-Degree Angle. J guidewire kemudian maju melalui

jarum, diikuti oleh pengangkatan jarum, sayatan kecil yang bersebelahan

dengan kawat, dan penempatan dilator gabungan dan saluran napas kaliber

yang memadai (> 4 mm). Akhirnya, kawat dan dilator dihapus meninggalkan

jalan napas di tempatnya. Teknik bedah melibatkan vertikal atau horisontal

sayatan di kulit, diikuti dengan insisi horizontal melalui melalui membran

krikotiroid dimana endotrakeal standar tabung atau Trakeostomi tabung

ditempatkan. Sebuah trakea , dilator, AEC, atau bougie dapat membantu

penempatan airway. 47

sebuah kricothyrotomy bedah juga dapat berharga sebagai teknik

penyelamatan jika cricothyrotomy perkutan adalah Gagal. Ada perkutan

komersial dan bedah tersedia kit kricothyrotomy yang memerlukan minimal

perakitan untuk digunakan dalam keadaan darurat.

Kedua teknik ini dapat memberikan tabung endotrakeal diborgol untuk

melewati obstruksi saluran napas atas, memberikan ventilasi, melindungi

terhadap aspirasi. Tidak ada konsensus yang teknik ini unggul. 18,19

keberhasilan salah satu teknik bergantung pengetahuan, praktek,

kemahiran, dan melakukan cricothyrotomy pada awal ketika dalam "tidak

dapat intubate, tidak dapat ventilasi" Situasi. Beberapa kontraindikasi relatif

baik teknik adalah gangguan laring atau trakea dan koagopati. Komplikasi

termasuk perdarahan, laring, trakea atau luka esophagus, infeksi, dan

stenosis subglottik.19

b) Transtracheal jet ventilasi

 transtracheal jet ventilasi dicapai dengan penempatan yang lebih dari jarum

kateter di trakea melalui membran krikotiroid. Membran krikotiroid harus

diidentifikasi dan kateter di atas jarum yang terhubung ke jarum suntik harus

menusuk membran pada 90 derajat sampai udara diaspirasi. Kateter harus

maju dari jarum ke dalam trakea pada sudut 30-45 derajat. Setelah

menegaskan kembali penempatan yang benar dengan aspirasi udara,

kateter harus dihubungkan dengan sumber oksigen bertekanan tinggi.

Produk komersial yang tersedia mengandung kateter tahan Kink dan tabung

khusus untuk ventilasi bertekanan tinggi (50 psi). Risiko untuk ventilasi jet

transtracheal termasuk pneumothorax, pneumomediastinum, perdarahan,

infeksi, dan emfisema subkutan.19 Kontraindikasi terhadap ventilasi jet

transtracheal adalah obstruksi saluran napas atas atau gangguan dari

saluran napas.20

c) Intubasi endotrakeal retrograde

Intubasi endotrakeal retrograde dapat dilakukan tanpa identifikasi inlet

glottis. Ini telah digunakan dalam kasus yang sulit diantisipasi dan tak

terduga manajemen jalan napas, terutama ketika ada perdarahan, trauma

saluran napas, penurunan mulut membuka, atau gerakan leher terbatas.

Selaput krikotiroid tertusuk dengan jarum dalam metode yang dijelaskan

sebelumnya. Setelah di trakea, jarum suntik dilepaskan dan Panduan

(biasanya kawat atau kateter) adalah threaded melalui jarum dalam arah

cephalad. Hal ini kemudian diambil dari mulut atau hidung. Sebuah tabung

endotrakeal, dengan atau tanpa bronkoskop fiberoptic, threaded melalui

kawat sampai berhenti pada dampak dengan dinding anterior dari trakea.

Ketegangan pada panduan dapat santai untuk memungkinkan tabung

 endotrakeal untuk lulus lebih lanjut ke trakea sebelum mengeluarkan kawat.

Kit yang tersedia secara komersial telah meningkatkan teknik ini dengan

menambahkan kateter pemandu yang sesuai dengan kawat dan di dalam

tabung endotrakeal. Kontra ¬ indikasi termasuk penyakit dari aspek anterior

leher (tumor, infeksi, stenosis) atau coagulopathy. 21

d) Endotracheal ekstubasi endotrakeal

ekstubasi setelah anestesi umum membutuhkan keterampilan dan

penilaian. Pasien harus baik sangat anestesi atau sepenuhnya terjaga pada

saat extubation endotrakeal. Risiko dan manfaat dari salah satu teknik harus

diperhitungkan ketika merencanakan untuk extubation. Seperti dengan

intubasi, 100% O2 harus diberikan sebelum extubation. Setiap blokade

neuromuskular residu harus dibalik. Orofaring direstui dan blok gigitan harus

ditempatkan untuk mencegah oklusi tabung endotrakeal. Setelah pasien

telah bertemu rutin endotrakeal ekstubasi kriteria, seperti spontane respirasi

dengan ventilasi yang memadai menit, oksigenasi memuaskan dan asam

basis status, dan stabilitas hemodinamik, tabung endotrakeal dapat dihapus.

Pasien yang obesitas atau memiliki riwayat apnea tidur obstruktif dapat

mengambil manfaat dari posisi dengan kepala untuk extubation. 22 untuk

extubation mendalam, anestesi yang memadai harus dikonfirmasi dan untuk

pasien terjaga, mereka harus dapat mengikuti perintah. Ekstubasi

endotracheal selama tingkat cahaya anestesi (disconjugate menatap,

napas-Holding atau batuk, dan tidak responsif terhadap perintah)

meningkatkan risiko laryngospasm. Laryngospasm tidak mungkin jika

kedalaman anestesi cukup sehingga refleks laring adalah ditekan atau

pasien diperbolehkan untuk terbangun sebelum ektubasi endotracheal

sehingga refleks laring utuh. Pasien yang meraih tabung endotrakeal

mungkin menunjukkan respon lokal untuk stimulasi berbahaya meskipun

tidak terjaga cukup dari anestesi untuk mengikuti perintah. Manset tabung

endotrakeal kemudian dideflasi dan tabung endotrakeal dengan cepat

dihilangkan dari trakea pasien dan napas atas saat nafas bertekanan positif

dikirim untuk membantu mengusir sekresi. Setelah extubation endotrakeal,

100% O2 disampaikan oleh masker wajah dan patensi saluran napas dan

ventilasi yang memadai dan oksigenasi dikonfirmasi. Tracheal ekstubasi

sebelum kembalinya refleks pelindung saluran napas (ekstubasi endotrakeal

mendalam) umumnya dikaitkan dengan kurang batuk dan efek hemodinamik

dilemahkan pada munculnya. Ini mungkin lebih disukai pada pasien berisiko

dari efek samping peningkatan intra atau tekanan intraokular meningkat,

perdarahan ke dalam luka bedah, atau Dehiscence luka. Ventilasi wajah

yang sulit sebelumnya atau intubasi endotrakeal, risiko tinggi aspirasi, akses

terbatas ke saluran napas, apnea tidur obstruktif atau obesitas, dan prosedur

pembedahan yang mungkin mengakibatkan edema saluran napas,

perdarahan atau peningkatan iritabilitas adalah kontraindikasi relatif

terhadap extubation endotrakeal dalam. Ekstubasi mendalam juga dapat

mempengaruhi untuk obstruksi jalan napas karena sisa obat anestesi hadir.

Jika seorang pasien berisiko mengalami kegagalan ektubasi dan mungkin

merupakan suatu reintubasi yang sulit, rencana untuk reintubasi harus

dibuat. Pasien berisiko tinggi termasuk mereka dengan edema saluran

napas, ventilasi yang tidak memadai, dan sejarah intubasi yang sulit. 18

memeriksa untuk kebocoran manset dapat membantu menentukan jika

edema saluran napas yang signifikan hadir. Hal ini dapat dilakukan dengan
mudah dalam spontan bernapas pasien dengan melepaskan dia dari sirkuit

ventilasi, mengempis manset tabung endotrakeal, dan menghalangi ujung

dari tabung endotrakeal. Suara napas adalah bukti gerakan udara di sekitar

tabung endotrakeal. Ekstubasi melalui AEC atau penyisipan jalan napas

supraglottic sebelum ekstubasi menyediakan saluran untuk reintubation dan

memungkinkan untuk oksigenasi dan/atau ventilasi jika perlu. Ektubasi

trakea selalu bersifat elektif, dan menunda mungkin diperlukan dalam

beberapa kasus ketika pasien telah meningkatkan risiko untuk memerlukan

reintubasi.23
 (DAS) pedoman ekstubasi untuk "beresiko" pasien. HDU, ketergantungan
tinggi
unit ICU, unit perawatan intensif. (Dari Mitchell V, Dravid R, Patel A, et al.
sulit jalan napas masyarakat Pedoman untuk pengelolaan extubation trakea.
Anestesi. 2012; 67 (3): 318-340.)

D. Komplikasi

Komplikasi intubasi endotrakeal jarang terjadi dan tidak mempengaruhi

keputusan untuk menempatkan tabung endotrakeal. Komplikasi intubasi

endotrakeal dapat dikategorikan sebagai yang terjadi (1) selama laringoskopi

langsung dan intubasi endotrakeal, (2) sementara tabung endotrakeal di

tempat, dan (3) setelah endotrakeal ekstubasi.

 Box 16.2 Complications of Endotracheal Intubation

Dental and oral soft tissue trauma

Cardiac dysrhythmias

Inhalation (aspiration) of gastric contents

Esophageal intubation

Pulmonary barotrauma
Nasogastric distention

circuit

Laryngospasm

1. Komplikasi selama Laringoskopi dan Endotrakeal intubasi

Trauma langsung atas jalan napas lebih mungkin terjadi dengan intubasi

endotrakeal sulit karena sering ada peningkatan kekuatan fisik yang

diterapkan pada jalan napas pasien dari normal, serta kebutuhan untuk

beberapa upaya di intubasi. Salah satu konsekuensi yang paling umum dari

menggunakan peningkatan kekuatan fisik dengan laryngoscope adalah

kerusakan gigi (terjadi di 1 di 4500 pasien). 24 pasien lain yang berisiko cedera

gigi termasuk mereka yang memiliki gigi yang sudah ada atau yang sudah

ada. Penggunaan perisai plastik diletakkan di atas gigi atas dapat membantu

pada pasien yang dipilih tetapi juga mengurangi jarak interincisor yang, yang

dapat membuat laringoskopi lebih sulit. Risiko lainnya termasuk cedera oral

atau faring, luka bibir dan memar, serta kerusakan laring, arytenoid,

esophageal, atau trakea.

 Laringoskopi dan intubasi dikaitkan dengan hipertensi sistemik,

takikardia, dan peningkatan tekanan intrakranial. Tanggapan ini umumnya

hidup singkat dan sedikit konsekuensi pada kebanyakan pasien. Pada pasien

dengan hipertensi yang sudah ada, penyakit jantung iskemik, atau kondisi

logika Neuro tertentu, respon ini dapat menyebabkan kerusakan. Aspirasi

menimbulkan risiko potensial lain, terutama pada pasien yang tidak berpuasa,

memiliki gejala gastroesophageal refluks, telah tertunda pengosongan

lambung, atau gemuk tdk sehat. Aspirasi adalah penyebab kematian yang

paling umum di antara komplikasi anestesi utama. 8 jika oksigenasi yang tidak

memadai atau Ventilasi berkepanjangan setelah induksi anestesi, pasien

dapat mengembangkan jantung disritmia dan dalam kasus yang jarang terjadi

serangan jantung dan otak Kerusakan.

1. Komplikasi sementara tabung Endotracheal

Komplikasi ini termasuk obstruksi atau kebetulan esofagus atau

endobronkial tempat tabung endotrakeal. Obstruksi tabung endotrakeal dapat

terjadi sebagai akibat dari sekresi atau kinking. Kemungkinan intubasi

endobronkial atau ektubasi yang tidak disengaja dapat diminimalkan dengan

cara menghitung panjang tabung endotrakeal yang tepat untuk pasien dan

kemudian mencatat tanda sentimeter pada tabung pada titik fiksasi pada bibir

pasien. Perawatan harus diambil jika posisi leher berubah untuk

mengkonfirmasi tabung endotrakeal diposisikan dengan benar.

2. Komplikasi setelah Extubation Endotracheal

Sepertiga dari kejadian saluran napas yang merugikan terjadi pada saat

munculnya atau pemulihan dari anestesi. 8 kebanyakan kasus karena

obstruksi jalan napas dari faktor seperti Edema laring, laryngospasm, atau
bronkospasme. Seorang pasien yang ringan anestesi pada saat ekstubasi

endotrakeal paling berisiko untuk laryngospasm. Jika terjadi laringospasme,

oksigen yang diberikan dengan tekanan positif melalui masker wajah dan

dorong rahang mungkin pengobatan yang cukup. Pemberian suksinilkolin

atau obat bius, seperti propofol, diindikasikan jika laringospasme masih ada.

Sakit tenggorokan hadir di sekitar 40% pasien setelah laringokkopi dan

intubasi endotrakeal dan 20% untuk 42% pasien setelah penempatan LMA. 25

sakit tenggorokan setelah laringokkopi dan intubasi lebih sering pada wanita

dan ada bukti dari saluran napas sebelumnya trauma pada semua jenis

kelamin. Penggunaan tabung endotrakeal yang lebih besar dan borgol tabung

endotrakeal yang berlebih juga dapat meningkatkan kemungkinan sakit

tenggorokan. Sakit tenggorokan biasanya membatasi diri dan menyelesaikan

dalam 24 sampai 72 jam.

Komplikasi utama intubasi endotrakeal yang berkepanjangan (> 48 jam)

adalah kerusakan pada mukosa trakeal, yang dapat berkembang menjadi

penghancuran cincin kartilaginous dan pembentukan bekas luka berserat dan

stenosis trakea. Menggunakan volume tinggi, manset tekanan rendah dan

menjaga tekanan manset kurang dari 25 cm H2O dapat membantu mencegah

komplikasi ini.
 Daftar Pustaka

1. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. Practice guidelines for

management of the difficult airway: an updated report by the American

Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult

Airway. Anesthesiology. 2013;118(2):251–270.

2. Cook TM, MacDougall-Davis SR. Complications and failure of airway

management. Br J Anaesth. 2012;109(suppl 1):i68–i85.

3. Sahin-Yilmaz A, Naclerio RM. Anatomy and physiology of the upper airway.

Proc Am Thorac Soc. 2011;8(1):31–39.

4. Ovassapian A. Fiberoptic Airway Endoscopy in Anesthesia and Critical

Care. New York: Raven Press; 1990.

5. Stackhouse RA. Fiberoptic airway management. Anesthesiol Clin North Am.

2002;20(4):933–951.

6. Patil VU, Stehling LC, Zauder HL. Fiberoptic Endoscopy in Anesthesia. St.

Louis: Mosby; 1983.

7. Isaacs RS, Sykes JM. Anatomy and physiology of the upper airway.

Anesthesiol Clin North Am. 2002;20(4):733–745.

8. Cook TM, Woodall N, Frerk C. Fourth National Audit Project. Major

complications of airway management in the UK: results of the fourth national

audit project of the royal college of anaesthetists and the difficult airway

society.Part 1: anaesthesia. Br J Anaesth.2011;106(5):617–631.

9. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD,et al. A clinical sign to predict

difficulttracheal intubation: a prospective study.Can Anaesth Soc J.

1985;32(4):429–434.
10. Samsoon G, Young J. Difficult trachealintubation: a retrospective study.

Anaesthesia.1987;42(5):487–490.

11. Khan ZH, Mohammadi M, Rasouli MR, et al. The diagnostic value of the

upperlip bite test combined with sternomentaldistance, thyromental

distance,and interincisor distance for predictionof easy laryngoscopy and

intubation:a prospective study. Anesth Analg.2009;109(3):822–824.

12. 19. Law JA, Broemling N, Cooper RM, et al. The difficult airway with

recommendations for management—part 1—difficult tracheal intubation

encountered in an unconscious/induced patient. Can JAnesth.

2013;60(11):1089–1118.

13. El-Orbany M, Woehlck HJ. Difficult mask ventilation. Anesth Analg.

2009;109(6):1870–1880.

14. review: the LMA supreme supraglottic airway. Can J Anesth J. 2012;59(5):

483–493

15. Timmermann A. Supraglottic airways in difficult airway management:

successes, failures, use and misuse. Anaesthesia. 2011;66(suppl 2):45–56

16. Cormack R, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics.

Anaesthesia. 1984;39(11):1105–1111.

17. Schaumann N, Lorenz V, Schellongowski P, et al. Evaluation of Seldinger

technique emergency cricothyroidotomy versus standard surgical cricothy-

roidotomy in 200 cadavers. J Am Soc Anesthesiol. 2005;102(1):7–11.

18. Kristensen MS, Teoh WH, Baker PA. Percutaneous emergency airway ac-

cess; prevention, preparation, technique and training. Br J Anaesth.

2015;114(3):357–361.

19. Hamaekers A, Henderson J. Equipment and strategies for emergency

tracheal access in the adult patient. Anaesthesia. 2011;66(suppl 2):65–80.

20. Ross-Anderson DJ, Ferguson C, Patel A. Transtracheal jet ventilation in 50

patients with severe airway compromise and stridor. Br J Anaesth.

2011;106(1): 140–144.

21. Dhara SS. Retrograde tracheal intubation. Anaesthesia. 2009;64(10):1094–

1104.

22. Mitchell V, Dravid R, Patel A, et al. Difficult airway society guidelines for the

management of tracheal extubation. Anaesthesia. 2012;67(3):318–340.

23. Cavallone LF, Vannucci A. Review article: extubation of the difficult airway

and extubation failure. Anesth Analg. 2013;116(2):368–383.

24. Warner ME, Benenfeld SM, Warner MA, et al. Perianesthetic dental injuries:

frequency, outcomes, and risk factors. Anesthesiology. 1999;90(5):1302–

1305.

25. Hagberg C, Georgi R, Krier C. Complications of managing the airway. Best

Pract Res Clin Anaesthesiol. 2005;19(4): 641–659.

26. Robert J. Myerburg and Jeffrey J. Goldberger. Cardiac Arrest and Sudden

Cardiac. Hal. 807-847