FORMULIR PENDAFTARAN LOKET PPOB ARINDO

Silahkan isi data dibawah :

1. Nama Loket PPOB yang diinginkan :

2. Nama USER yang diinginkan :
3. PASSWORD yang diinginkan :
4. Alamat Loket PPOB :
RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
Propinsi :
Kodepos :

5. Nama Lengkap Penanggung Jawab :

6. Nomor KTP :
7. Alamat sesuai Tanda Pengenal :
RT / RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kota / Kabupaten :
Propinsi :
Kodepos :
8. No.Telp / HP :
9. E- mail :
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah
benar
Kota : - - - 2015

( )

NB :
Isi pakai HURUF BESAR tanpa di teken dan jangan di rubah bentuk lain ( PDF / Picture ) biarkan
dlm bentuk Word,lalu anda kirim ke email : ptarindopratama@yahoo.co.id
Jika ingin segera di aktifkan silahkan Call / SMS ke HP.081 331 386 278