Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

A. IDENTITAS KELUARGA
1. Kepala Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Tn T.
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur/tanggal lahir : 61 Th/ 4 Agustus 1957
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Parangbanoa
No.Telepon : ...............................................................................

2. Susunan Anggota Keluarga

No Nama Umur Gender Agama Hub.dgn Pendidikan Pekerjaan Ket

KK

1 Tn. T 61 Th L Islam Kepala Tdk sekolah Petani

Keluarga
2 Ny. S 58 Th P Islam Istri Tamat SD IRT
3 Ny. Sa 31 Th P Islam Anak Sarjana PNS/
Guru
4 Tn. M 33 Th L Islam Menantu Sarjana Guru
5 An. A 2 th 3 bln L Islam Cucu Blm Sekolah
6 An. Ab 11 bln L Islam Cucu Blm Sekolah

3. Genogram

Ny. Tn T
S

Tn M
Ny.
SA

An A An Ab

1
Lampiran 1

Keterangan: Ibu S (58 Th), Resiko Osteoatritis

Bpk T (68 Th), Sehat
Ibu Sa ( 31 Th), Sehat
Bpk M (33 Th), Sehat
An A (2 th 3bln), Sehat
An Ab (11 bln), sehat

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap Perkembangan keluarga saat ini adalah tahap perkembangan keluarga dengan
anak dewasa
o Memperluas siklus keluarga dengan memasukkan anggota keluarga baru yang
didapatkan melalui perkawinan anak-anak
o Melanjutkan untuk memperbaharui dan menyesuaikan kembali hubungan
perkawinan
o Membantu orang tua lanjut usia dan sakit-sakitan baik dari pihak suami
maupun istri.
2. Tugas keluarga yang belum terpenuhi/terlaksana pada tahap perkembangan
Keluaga Tn T sudah melewati semua tahap perkembangan keluarga dan dapat
melakukan tugas perkembangan dengan baik
3. Riwayat keluarga Inti
 Tn T, sebagai kepala keluarga saat ini dalam keadaan sehat, 3 hari yang lalu
mengalami diare
 Ny. S sebagai istri dari kepala keluarga saat ini mengalami nyeri sendi, Ny S
mengatakan bahwa setiap pagi sendinya pada daerah bahu dan tangan terasa
kaku digerakkan, klien mengatakan sering mengkomsumsi sayur-sayuran hijau
dan kacang-kacangan
 Ny Sa adalah anak, Tn M adalah menantu, An A dan An Ab adalah cucu tidak
memiliki keluhan dan tidak memilki riwayat penyakit

4. Tipe keluarga
Tipe keluarga Tn T adalah keluarga besar

C. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi dalam Keluarga
Komunikasi Keluarga Tn T berfungsi dengan baik, pola interaksi paling sering terjadi
di pagi hari dan malam hari, interaksi biasanya terjadi pada saat makan bersama dan
nonton TV, tidak ada masalah keluarga dalam berinteraksi, anggota keluarga yang

2
Lampiran 1

paling dominan berbicara adalah Istri Tn T dan anaknya. Komunikasi yang sering
diterapkan adalah komunikasi langsung dan terbuka, bahasa yang digunakan adalah
bahasa ibu dan bahasa indonesia
2. Struktur Keluarga
Pengambilan keputusan dalam keluarga Tn. T melalui musyawarah, pengambilan
keputusan dalam keluarga adalah Tn T. Dalam memecahkan masalah kesehatan
keluarga Tn T perlu bantuan, anggota keluarga yang paling dipercaya Tn T untuk
membantu masalah kesehatan yang terjadi adalah istri dan anak Tn T
3. Struktur nilai/values
Suku Tn T dan istri adalah Makassar, dikeluarga Tn T masih mempercayai yang
namanya sanro atau orang pintar untuk melakukan pengobatan. Persepsi keluarga Tn T
terhadap kesehatan, kesehatan merupakan hal yang penting
4. Struktur peran
Tn T sebagai kepala rumah tangga dan mencari nafkah
Ny. S, istri sebagai ibu rumah tangga
Ny Sa, peran formal sebagai anak
Tn M, sebagai kepala keluarga dari Ny S anak Tn T
An A dan An Ab sebagai cucu
Dalam keluarga Tn T tidak terdapat konflik atau perubahan peran.

D. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
Dalam keluarga Tn T, jika salah satu anggota keluarga ada yang berhasil mereka akan
bangga, keluarga cukup rukun dan perhatian dalam membina rumah tangga
2. Fungsi Sosialisasi
Keluarga Tn T tidak ada yang mengikuti organisasi masyarakat, keluarga Tn T tidak
mempunyai konflik atau masalah dengan tetangga atau warga disekitar Parangbanoa.
Dalam keluarga Tn T, yang tidak bisa membaca adalah Tn T sendiri
3. Fungsi Reproduksi
Anak Tn T yaitu Ny. Sa tidak mengikuti program keluarga berencana, Karena Ny Sa
masih ingin mempunyai anak, Ny Sa pernah mendapatkan informasi KB dari Bidan
4. Fungsi Ekonomi
Dalam keluarga Tn T, yang mempunyai penghasilan sendri adalah Tn T sendiri, Anak
dan menantunya. Bila digabungkan pendapatannya diatas Rp 3.100.000/bulan.
Pengeluaran rutin setiap bulan keluarga Tn T yaitu kebutuhan harian, kebutuhan
makan, susu, biaya transportasi, kebutuhan pakaian, bayar pajak. Untuk saat ini

3
Lampiran 1

penghasilan keluarga mencukupi untuk pemenuhan kebutuhan tersebut, yang

mengelola keuangan adalah Istri dan anak Tn T
5. Fungsi pemeliharaan kesehatan
Kebiasaan berobat keluarga Tn T jika ada yang sakit kadang pergi berobat ke orang
pintar dan tenaga kesehatan tergantung berat ringannya penyakit yang diderita. Untuk
makanan, keluarga Tn T memasak sendiri

Komposisi jenis makanan sehari-hari

Ketersediaan
Selalu ada kadang-kadang Tidak pernah
Komposisi
a. Makanan pokok √
b. Lauk-pauk √
- protein hewani
- protein nabati √
c. Sayuran √
d. Buah-buahan √
e. Susu √

Penyajian makanan dalam keluarga tertutup, tidak ada makanan pantangan, untuk air
minum, kebiasaan keluarga dalam mengelola makanan yaitu dipotong dulu baru
dicuci, keluarga sering makan bersama.
Pemenuhan kebutuhan istrahat tidur keluarga Tn T sering tidur pada siang hari,
keluarga Tn T memiliki kamar masing-masing kecuali ke dua cucunya.
Untuk kebutuhan rekreasi keluarga Tn T jarang melakukan rekreasi. Jika waktu
senggang Tn T kadang nonton Tv atau bermain dengan ke dua cucunya, Ny Sa
kadang mengurus tanaman bunganya. Untuk pemenuhan kebersihan diri keluarga Tn
T mandi 2 kali sehari, sikat gigi 2kali sehari, cuci rambut tiga kali dalam seminggu,
mereka menggunakan sabun mandi, odol dan shampoo.

E. STRESSOR DAN KOPING

Stressor yang dihadapi keluarga saat ini tidak ada, jika terdapat masalah Tn T akan
melaluinya bersama-sama, dan jika tidak bias di atasi akan meminta bantuan orang lain.
Jika salh satu anggota keluarga ada yang bermasalah maka akan membantu mencari jalan
keluar

G. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Perumahan

4
Lampiran 1

Keluarga Tn T tinggal di rumah sendiri, jenis bangunan permanen, dengan luas rumah
12x8 m2, luas pekaranganm, atap rumah seng, mempunyai ventilasi, cahaya masuk
pada siang hari, mempunyai penerangan listrik, lantai ubin, kondisi rumah bersih.

Keadaan bagian rumah

Keadaan rumah
Tidak ada Kotor Bersih
Bagian Rumah
a. Halaman √
b.. Ruang tamu √
c. Ruang tidur √
d. Ruang makan √
e. Dapur √
f. Kamar mandi √
g. WC √

Denah rumah (dengan ukurannya dan mata angin)

Dapur sumur Kmr
mandi

Kmr tidur Ruang

keluarga Pekarangan

Ruang Kmr
tamu tidur

Teras

pekarangan

2. Pengolahan sampah
Keluarga Tn T mempunyai tempat sampah terbuka dan sampahnya dibakar
3. Sumber air
Keluarga Tn T mempunyai sumur sebagai sumber air yang menggunakan mesin
pompa air, air minum diambil dari sumur tersebut, jika musim hujan airnya tidak
berasa dan jernih.

4. Jamban Keluarga
Keluarga Tn T mempunyai wc sendiri jenis leher angsa, jarak dari tempat
penampungan dengan sumber air >10 m

5
Lampiran 1

H. FASILITAS SOSIAL DAN FASILITAS KESEHATAN

Di kelurahan parangbanoa mempunyai perkumpulan kegiatan kemasyarakatan/sosial
seperti PKK, pertanian dll, terdapat fasilitas pelayanan yaitu Poskesdes dan posyandu,
pelayanan kesehatan tersebut dapat dijangkau dengan jalan kaki.

6
 Lampiran 1

H. PEMERIKSAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA

Pemeriksaan Tn T Ny.S Ny SA Tn M An A An. Ab

KEPALA : Normocephal, tidak Normocephal, tidak Normocephal, tidak ada Normocephal, tidak Normocephal, tidak Normocephal, tidak
ada nyeri tekan, tidak ada nyeri tekan, tidak nyeri tekan, tidak ada ada nyeri tekan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pembengkakan ada pembengkakan pembengkakan ada pembengkakan ada pembengkakan ada pembengkakan
Rambut Warna Hitam dan Warna Hitam dan Warna Hitam, rambut Warna Hitam, rambut Warna hitam rambut Warna Hitam, rambut
putih, rambut tidak putih, rambut tidak tidak mudah tercabut, tidak mudah tercabut, tidak mudah tidak mudah tercabut,
mudah tercabut, mudah tercabut, tekstur lembut tekstur lembut tercabut, tekstur tekstur lembut
tekstur lembut tekstur lembut lembut konjungtiva tidak
Mata konjungtiva tidak konjungtiva tidak konjungtiva tidak konjungtiva tidak konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
anemis, sclera tidak anemis, sclera tidak anemis, sclera tidak anemis, sclera tidak anemis, sclera tidak icterus.
icterus, penglihatan icterus, penglihatan icterus, penglihatan icterus, penglihatan icterus.
agak kabur agak kabur normal normal simetris kiri dan
Hidung simetris kiri dan simetris kiri dan simetris kiri dan kanan, simetris kiri dan simetris kiri dan kanan, tidak ada
kanan, tidak ada kanan, tidak ada tidak ada benjolan, tidak kanan, tidak ada kanan, tidak ada benjolan, tidak ada
benjolan, tidak ada benjolan, tidak ada ada peradangan, tidak benjolan, tidak ada benjolan, tidak ada peradangan, tidak
peradangan, tidak ada peradangan, tidak ada ada nyeri tekan peradangan, tidak ada peradangan, tidak ada nyeri tekan
nyeri tekan nyeri tekan nyeri tekan ada nyeri tekan bentuk simetris kiri
Telinga bentuk simetris kiri bentuk simetris kiri bentuk simetris kiri dan bentuk simetris kiri bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada
dan kanan, tidak ada dan kanan, tidak ada kanan, tidak ada dan kanan, tidak ada dan kanan, tidak ada benjolan, tidak ada
benjolan, tidak ada benjolan, tidak ada benjolan, tidak ada benjolan, tidak ada benjolan, tidak ada peradangan, telinga

7
 Lampiran 1

peradangan, telinga peradangan, telinga peradangan, telinga peradangan, telinga peradangan, telinga tampak bersih,
tampak bersih, tampak bersih, tampak bersih, tampak bersih, tampak bersih, pendengaran baik
pendengaran baik pendengaran baik pendengaran baik pendengaran baik pendengaran baik
Gigi – mulut
LEHER :
Tonsil Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
pembengkakan pembengkakan pembengkakan pembengkakan pembengkakan pembengkakan
Kelenjar Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran Tidak ada Tidak ada
pembesaran pembesaran
DADA :
Jantung Tidak ada bunyi Tidak ada bunyi Tidak ada bunyi jantung Tidak ada bunyi Tidak ada bunyi Tidak ada bunyi
jantung tambahan, jantung tambahan, tambahan, tidak ada jantung tambahan, jantung tambahan, jantung tambahan,
tidak ada pembesaran tidak ada pembesaran pembesaran jantung tidak ada pembesaran tidak ada pembesaran tidak ada pembesaran
jantung jantung Bentuk dada simetris jantung jantung jantung
Paru Bentuk dada simetris Bentuk dada simetris kiri dan kanan, suara Bentuk dada simetris Bentuk dada simetris Bentuk dada simetris
Bentuk dada kiri dan kanan, suara kiri dan kanan, suara nafas vesikuler tidak ada kiri dan kanan, suara kiri dan kanan, suara kiri dan kanan, suara
Gerakan nafas vesikuler tidak nafas vesikuler tidak bunyi nafas tambahan, nafas vesikuler tidak nafas vesikuler tidak nafas vesikuler tidak
ada bunyi nafas ada bunyi nafas tidak ada bantuan otot ada bunyi nafas ada bunyi nafas ada bunyi nafas
tambahan, tidak ada tambahan, tidak ada pernapasan tambahan, tidak ada tambahan, tidak ada tambahan, tidak ada
bantuan otot bantuan otot bantuan otot bantuan otot bantuan otot
pernapasan pernapasan pernapasan pernapasan pernapasan
PERUT : Tidak ada pembesaran, Tidak ada pembesaran, Tidak ada pembesaran, Tidak ada pembesaran, Tidak ada Tidak ada
tidak ada nyeri tekan tidak ada nyeri tekan tidak ada nyeri tekan tidak ada nyeri tekan pembesaran, tidak pembesaran, tidak

8
 Lampiran 1

ada nyeri tekan ada nyeri tekan

KULIT : Kulit bersih, turgor Kulit bersih, turgor Kulit bersih, turgor kulit Kulit bersih, turgor Kulit bersih, turgor Kulit bersih, turgor
Turgor kulit baik, kebersihan kulit baik, kebersihan baik, kebersihan diri kulit baik, kebersihan kulit baik, kebersihan kulit baik, kebersihan
diri baik diri baik baik diri baik diri baik diri baik
EXTREMITAS
Kekuatan otot Melawan gravitasi Melawan gravitasi Melawan gravitasi Melawan gravitasi
dengan kekuatan dengan kekuatan dengan kekuatan penuh dengan kekuatan
penuh (5) penuh (5) (5) penuh (5)
Rentang gerak Maksimal Maksimal Maksimal Maksimal
Nyeri Tidak Ya Tidak Tidak
persendian
Kekauan sendi tidak Ya, pada jari-jari dan tidak tidak
telapak tangan

LAIN – LAIN :
TD 140/90 mmHg 150/80 mmHg 110/70 mmHg 120/70 mmhg 90/60 mmhg
Nadi 80x/i 84x/i 80x/i 80x/i 98x/i 100x/i
Respirasi 20x/i 20x/i 18x/i 18x/i 30x/i 30xi
Tinggi Badan 93cm 73 cm
Berat badan 49,6 kg 62,2 kg 72,3 kg 13,3 kg 7,1 kg
LILA 15 cm 13 cm
Asam Urat 5,1 mg/dl 6,7 mg/dl 4,5 mg/dl

9
Lampiran 1

PEDOMAN PENJAJAKAN II

1. Masalah kesehatan keluarga :

Keluarga Tn T tidak mengetahui apa pengertian, penyebab penyakit nyeri sendi dan
tekanan darah tinggi, akibat yang ditimbulkan penyakit nyeri sendi dan tekanan darah
tinggi, keluarga Tn T tidak mampu menghindari makanan yang dapat menimbulkan
penyakitnyeri sendi dan tekanan darah tinggi
2. Apa yang bapak/ibu lakukan dengan adanya masalah tersebut
Keluarga Tn T mengatakan jika sakitnya masih bisa diatasi hanya istrahat saja di
rumah dan melakukan olahraga ringan, tpi jika sudah tidak tahan dengan nyeri atau
sakitnya baru di bawa ke pemeriksaan kesehatan terdekat.
3. Bagaimana cara bapak/ibu memberikan perawatan terhadap
anggota keluarga dengan masalah tersebut diatas atau apa upaya penanggulangan
yang dilakukan keluarga:
keluargaTn T mengatakan walaupun tahu bahwa Ny S tidak boleh memakan sayur-
sayuran hijau dan kacang-kacangan, tapi tetap mengkomsumsi makanan tersebut,
mereka mengatakan bahwa tidak ada makanan lain sealin makanan tersebut sehingga
dibiarkan saja
4. Bagaimana cara bapak/ibu menata lingkungan yang dapat meningkatkan keberhasilan
penyelesaian masalah :
Keluarga Tn T mengatakan selalu menjaga kebersihan lingkungan, lantai rumah tidak
licin, selalu membersihkan kamar mandi agar lantainya juga tidak licin, mengatur
perabotan.

5. Apakah bapak/ibu memanfaatkan sarana/fasilitas kesehatan yang ada dimasyarakat untuk

mengatasi masalah tersebut diatas
Keluarga Tn T memanfaatkan sarana/ fasilitas pelayanan kesehatan yang dekat dengan
rumahnya yaitu poskesdes (pos pelayanan kesehatan desa), bantuan yang diperoleh
biasanya diberikan obat sesuai dengan keluhannya, timbang berat badan dan
mengukur tinggi badan.

Jakarta,…………………………….
Mahasiswa,

( )

10
Lampiran 1

FORMAT ANALISA DATA DAN

PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

KELUARGA TN. ……………………………………………………….

No Data Fokus Masalah Kemungkinan

Etiologi
1  Keluarga Tn T tidak Ketidakefektifan
mengetahui pengertian, manajemen kesehatan
penyebab, dampak yang dikeluarga.
ditimbulkan penyakit
nyeri sendi dan
hipertensi
 keluarga Tn T tidak
mampu menghindari
makanan yang dapat
menimbulkan penyakit
nyeri sendi dan tekanan
darah tinggi
 pemeriksaan fisik
1. nyeri pada daerah
persendian
2. kekakuan pada jari-
jari dan telapak
tangan
3. TD: 150/80 mmhg
4. Asam urat : 6.7
mg/dl

Jakarta, …………….
Mahasiswa

( )

FORMAT PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan: …………………………………………………………....................

……………………………………………………………………….
No Kriteria Perhitungan Skor Justifikasi

11
Lampiran 1

1 Sifat Masalah :

*). Aktual

*). Resiko

*). Potensial
2. Kemungkinan masalah untuk

dirubah

*). Mudah

*). Sebagian

*). Sulit
3. Potensi pencegahan masalah

*). Tinggi

*). Sedang

*). Rendah
4. Menonjolkan masalah

*). Masalah dirasakan dengan

ada upaya

*). Masalah dirasakan dengan

tidak ada upaya

*). Masalah tidak dirasakan

Total Skor

12
Lampiran 1

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

TN/NY : ................................................................

No Diagnosa Tujuan Evaluasi Tindakan

Keperawatan Keperawatan
Umum Khusus Kriteria Standard

13
Lampiran 1

FORMAT CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal No DX/ Implementasi dan Respons (S-O) Paraf

Dan Jam TUK

14
Lampiran 1

FORMAT CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal No.DX Evaluasi (SOAP) Paraf

15