Contoh Surat Pernyataan Menerima Keputusan Panitia Tentang Hasil Pengukuran Tinggi

Badan

SURAT PERNYATAAN
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA
TENTANG HASIL PENGUKURAN TINGGI BADAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : .......................................................................................
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : .......................................................................................
NOMOR INDUK : .......................................................................................
JURUSAN : IPA/IPS/ SMK .................................................................
Lainnya..........................................................................*)
PILIHAN PROGRAM STUDI : 1. Pilihan 1 ....................................................................
2. Pilihan 2 ...................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Saya menerima segala keputusan hasil validasi pengukuran
tinggi badan yang dilakukan oleh Tim Uji Kesehatan Sipenmaru Politeknik Kesehatan
Tanjungkarang TA. 2016/2017 dan tidak akan melakukan gugatan dalam bentuk apapun
terhadap ketputusan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadara penuh untuk keperluan melanjutkan
pendidikan di Poltekkes Tanjungkarang.

..............................., ................................ 2016

Pembuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,00

..............................................

Panduan Sipenmaru Poltekkes T.Karang TA 2016/2017 Page 1