INFORMED CONSENT

Nama : No. RM :
Tgl. Lahir/ Umur : Alamat :
PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Pemberian Informasi
Penerima Informasi *)
*) jika pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1 Diagnosa dan keadaan

kesehatan pasien
2 Nama dan tujuan tindakan

3 Alternatif tindakan lain dan

masing-masing resikonya.
4 Resiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi
5 Prognosis terhadap tindakan

6 Perkiraan biaya tindakan

7 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan mem
kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi (Dokter/ petugas yang memberikan informasi/ tindaka

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri para
kolom kanaanya dan telah memahaminya.
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bwah ini saya nama : __________________________Umur : _____tahun

Laki-laki/Perempuan, Alamat : _______________________________________________________

Dengan ini menyatakan SETUJU/ TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan : __________________

_________________________terhadap saya/ ________________ saya bernama : _______________

________________________Umur : ______ tahun, Laki-laki/Perempuan, alamat : ______________

____________________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimaan telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, te
resiko dan komplikasi yang timbul. Saya juga menyadari bahwa oleh karena Ilmu Kedokteran pasti,maka saya tidak aka
menuntut akan hasil dan kemungkinan resiko yang timbul seperti telah dijelaskan di atas.

____________________, __________________ Pukul : ___

Yang Menyatakan Yang Memberikan Informasi

(_______________________ ) (________________________
rga terdekat
PARAF
(diisi pasien/ kel )

r dan jelas dan memberikan

n informasi/ tindakan)**)

yang saya beri paraf di

un

_____________

_
di atas kepada saya, termasuk
sti,maka saya tidak akan

_________ Pukul : _______ WIB

Memberikan Informasi

__________________ )