Nomor  rekam  medis  

 
:  
 
  Nama  pasieN     :  
 
  Tanggal  lahir     :  
 
 
Jenis  Kelamin     :  
ASESMEN  AWAL  NEONATUS  
BeriTanda(  √)  padakolom  yang  sesuai  
Tanggal  :  ......................................    Jam  :  ...........  Wib                                                                                                                                        Umum  /  Asuransi  
Ruang  Rawat    :  .........................................................                                  DPJP  :  .......................................................................  
DIISI  OLEH  PERAWAT  
RIWAYAT  PERINATAL  
Anak  ke  :  ……………Umur  Kehamilan  :  …………………  Minggu  HPHT  :  ........................                TP  :  .......................  
Riwayat  Penyakit  Ibu:  
¨DM   ¨Hipertensi   ¨Jantung  ¨TBC   ¨Hep  B   ¨Asma   ¨  PMS   ¨Alergi  ……  ¨Lainnya  ….......  
Riwayat  Pengobatan  Ibu  :  ……………………………………………………………………………………………………  

RIWAYAT  INTRANATAL  
Diagnosa  Ibu   :  ………………………………………………………………………………………………………………  
Tgl  lahir:  …………………   Jam  :  …………………    
Cara  Persalinan  :  ¨  Spontan  ¨  Vacum  Ekstraksi  ¨  Forcep  Ekstraksi  ¨  Sectio  Caesarea  ¨Lainnya  ………  
FAKTOR  RISIKO  INFEKSI  
Mayor  :  ¨  IbuDemam≥  380C            ¨KPD  >  24  Jam   ¨  Ketuban  Hijau   ¨  Korioamniotis   ¨  Fetal  Distress  
Minor  :    ¨  KPD>12  Jam        ¨  Asfiksia          ¨  BBLR              ¨  ISK   ¨UK<  37  Mg          ¨Gemeli        ¨Keputihan                ¨Ibu  Temp>370C  
KEBUTUHAN  BIOLOGIS  
Nutrisi:  ¨Asi   ¨Lainnya................................   Eliminasi  Meconium  :  ¨  Belum  ¨Sudah  
Miksi                  :  ¨  Belum  ¨Sudah  
REAKSI  ALERGI  (PADA  ORANG  TUA  :  IBU/AYAH)  
¨  Tidak  Ada  ¨  Ada,  sebutkan  …………………………………  
KEBUTUHAN  PSIKOLOGIS  (UNTUK  ORANG  TUA  :  IBU/AYAH)  
Status  emosional                  :  ¨  Tenang  ¨  Cemas    ¨  Sedih  ¨  Takut  ¨  Tegang  ¨  Marah  ¨  Depresi    ¨  Lain-­lain,  sebutkan...................  
Afek                                                      :  ¨  Datar        ¨  Tumpul          ¨  Tidak  sesuai  
Hubungan  pasien  dengan  anggota  keluarga  :  ¨  Baik          ¨    Tidak  baik  
Penerimaan  Terhadap  Kondisi  Bayi  Saat  Ini:  ¨Menerima   ¨  TidakMenerima  
Dukungan  Sosial    Dari:    ¨  Suami/Istri   ¨  Orang  Tua        ¨  Keluarga   ¨  Lainnya……………………….  

KEBUTUHAN  SOSIAL  EKONOMI  DAN  SPIRITUAL  (UNTUK  ORANG  TUA  :  IBU/AYAH)  

Status  Pernikahan   :   ¨  Single   ¨Menikah   ¨Bercerai    
PendidikanTerakhir   :   ¨  SD   ¨  SMP   ¨  SMA    ¨Akademi   ¨Sarjana   ¨Lainnya……..  
Warganegara   :   ¨  WNI   ¨  WNA  
Pekerjaan   :   ¨  PNS   ¨Swasta   ¨  TNI/POLRI    ¨TidakBekerja  
TinggalBersama   :   ¨Suami/Istri   ¨Anak   ¨Orangtua    ¨Sendiri   ¨Lainnya………………………  
Kebiasaan   :   ¨Merokok   ¨Alkohol   ¨Lainnya  ...................    
Agama   :   ¨  Islam   ¨  Kristen                        ¨Katolik    ¨  Hindu              ¨Budha              ¨  lain-­lain………  
KEBUTUHAN  EDUKASI    (UNTUK  ORANG  TUA  :  IBU/AYAH/KELUARGA)    
Edukasi  diberikan  kepada      :  Keluarga    :                ¨  Ibu                                  ¨  Ayah                    ¨  Lain-­lain…………  
Kebutuhan  edukasi  :    ¨Proses  penyakit      ¨  Pengobatan  dan  tindakan      ¨  Diet  dan  Nutrisi    
                                                             ¨  Rehabilitasi                ¨  ManajemenNyeri                                ¨  Lain-­lain……………………………………  
ASESMEN  NYERI  (berdasarkan  NIPS)  
No   Penilaian   0   1   2   Nilai  
Ekspresi   Otot  wajah  tegang,  alis  berkerut,  
1   Otot  wjah  rileks,  ekpresi  netral      
wajah   rahang  dan  dagu  mengunci  
Terus  menerus  menangis,    
Mengerang,  sebentar  sebentar  
2   Tangisan   Tenang,  tidak  menangis   menangis  kencang,  
menangis  
melengking  
Pola  nafas  berubah  :  tidak  teratur,    
3   Pola  nafas   Rileks,  nafas  reguler   lebih  cepat  dari  biasanya,  tersedak,    
menahan  nafas  
Fleksi/ekstensi  yang  kaku,  meluruskan    
Rileks,  otot  tangan  tidak  kaku,  
4   Tangan   tangan  tetapi  dengan  cepat    
kadang  bergerak  tak  beraturan  
melakukan  fleksi/ekstensi  yang  kaku  
Fleksi/ekstensi  yang  kaku,  meluruskan    
Rileks,  otot  kaki  tidak  kaku,  
5   Kaki   kaki  tetapi  dengan  cepat  melakukan    
kadang  bergerak  tak  beraturan  
fleksi/ekstensi  yang  kaku  
Tidur  pulas,  cepat  bangun,    
6   Kesadaran     Rewel,  gelisah,  meronta  ronta    
tenang  
Total  Skor    
Hasil  skrining  :  ¨  Skor  1-­2  :  Tidak  nyeri                                                          ¨  Skor  >3  :  Bayi  mengalami  nyeri  
 

  A/RM/113/2019  
 SKRINING  RISIKO  JATUH  (berdasarkanhumpty  dumpty)  
 

Parameter   Kriteria   Skor  

Dibawah  3  tahun   4  
3  -­  <7  tahun   3  
Usia  
7  -­  <13  tahun   2  
≥  13  tahun   1  
Laki-­laki   2  
Jenis  Kelamin  
Perempuan   1  
Diagnosis  terkait  neurologis   4  
Perubahan   dalam   oksigenisasi   (masalah   saluran   nafas,   dehidrasi,   anemia,   anoreksia,   sinkop/sakit  
3  
Diagnosis   kepala,  dll)  
Gangguan  tingkah  laku  dan  kejiwaan   2  
Diagnosis  lain   1  
Tidak  sadar  terhadap  keterbatasan   3  
Gangguan  Kognitif   Lupa  keterbatasan   2  
Mengetahui  kemampuan  diri   1  
1.   Riwayat  jatuh  dari  tempat  tidur  saat  bayi/anak  
4  
2.   Bayi  (≤  1  bulan)  atau  balita  (≤  3  tahun)  yang  menggunakan  tempat  tidur  besar  
1.   Pasien  menggunakan  alat  bantu  
Faktor  Lingkungan   2.   Bayi  (≤  1  bulan)  atau  balita  (≤  3  tahun)  yang  menggunakan  box   3  
3.   Furniture  atau  pencahayaan  yang  kurang  baik  
Pasien  berada  di  tempat  tidur   2  
Area  rawat  jalan   1  
Dalam  24  jam   3  
Respon   tubuh   terhadap   sedasi,  
Dalam  48  jam   2  
anastesi,  bedah  
>48  jam   1  
Bermacam-­macam  obat  yang  digunakan  obat  sedatif  (kecuali  pasien  ICU,  yang  menggunakan  sedasi  
3  
dan  paralisis)  hipnotik,  barbiturate,  fenotiazin,  antidepresan,  laksans/diuretika,  narkotik  
Penggunaan  obat  
Salah  satu  dari  pengobatan  diatas   2  
Pengobatan  lain   1  
Total  Skor    

Hasil  skrining  :      ¨  Skor  7  –  11:  Risiko  rendah  untuk  jatuh  ¨  Skor≥  12:Risiko  tinggi  untuk  jatuh  ¨  Pasang  gelang  resiko  jatuh  warna  kuning  

MASALAH  KEPERAWATAN  
________________________________________________________________________________________________  
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________  

RENCANA  KEPERAWATAN  
____________________________________________________________________________________  
____________________________________________________________________________________  
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________  

DIISI  OLEH  DOKTER  

RIWAYAT  KESEHATAN  
Keluhan  Utama  :  .......................................................................................................................................  ...................  ..  
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................  

KEADAAN  UMUM  
Kondisi  Saat  Lahir   :   ¨Bugar        ¨  Tidak  Bugar          ¨  Sesak,  down  score  :  …………*)  
Apgar  Score  :....../...../...  **)      
Nadi    :………………  x/mnt        Suhu:  ……………º      CRR:  ……………x/mnt          Saturasi  O2  :     ……………%  
Capilary  Refill:    ¨<3Detik   ¨>  3  Detik  

UKURAN  ANTROPOMETRI  
BBL  :    ______  gram             PB:  _____  cm       LK  :   _____  cm      LD:    _____  cm      

  A/RM/113/2019  
 PEMERIKSAAN  FISIK  
Kepala:  ¨  Bulat    ¨  Cephal  hematom    ¨  Caput  Succedaneum    Dada  :  ¨  Simetris          ¨asimetris    
Ubun-­ubun:  ¨  Cekung  ¨  Cembung      ¨  Terbuka    ¨  Tertutup   Sistem  pernafasan  :        
Sutura:  ¨  Sesuai      ¨  Regang  ¨  Bertumpuk    ¨  Lain-­lain.......   Irama  nafas  :  ¨  teratur  ¨  tidakteratur  ¨  Periodik  
Wajah:  ¨  Normal  ¨  Simertis  ¨  Asimertis  ¨  Ada  tanda  down  sindrom   ¨  Dangkal    ¨  Merintih    ¨  Stridor    ¨  Takipnea  
Mata      :  ¨  TAK   Retraksi  :  ¨tidak  ada  ¨  Xyphoid  ¨  Clavicular  
¨  Intercostal    ¨  Suprasternal  
Posisi  mata:  ¨  simetris    ¨  asimetris  
Tingkatan  retraksi:  ¨  ringan      ¨sedang      ¨  berat  
Besar  pupil:  ¨  isokor      ¨  anisokor   Punggung:  ¨  TAK  ¨  spina  bifida  ¨lain-­lain………….  
Kelopak  mata:  ¨  TAK    ¨  Edema    ¨  cekung  ¨  lain-­lain…   Kulit  :  Warna  kulit  :  ¨  Merah  muda  ¨Acrocyanosis  
Konjungtiva:  ¨  TAK  ¨  anemis  ¨  konjungtivitis  ¨  lain-­lain……   ¨  Sianosis  sekitar  mulut  ¨Pucat  ¨Lain-­lain...............  
Sclera:  ¨  TAK  ¨  ikterik    ¨perdarahan   Abdomen:  ¨supel  ¨  asites  ¨Tegang  ¨Lain-­lain  :  ..............  
Telinga:  ¨  TAK  ¨  Asimetris    ¨  serumen   Tali  pusat  :  ¨  tiga  pembuluh  darah    ¨  layu  
¨tidak  ada  lubang  telinga    ¨  lain-­lain……   ¨Dilumuri  meconium      ¨  lain-­lain………………  
Genetalia    :    Wanita  :  Vagina  :  ¨  Normal    ¨Keputihan  ¨  Haid  
Hidung:  ¨  TAK  ¨  asimetris  
                                   Laki-­laki  :  Penis    :  ¨  Normal    ¨hipospadia  
Lubang  hidung  :  ¨  tidak  ¨  ada  
                                                                                       ¨  epispadia  ¨  fimosis  ¨  hidrokel  
Napas  Cuping  Hidung:  ¨  tidak    ¨  ada    ¨  Lain-­lain…………  
                                                                                       ¨  lain-­lain…………….  
Mulut  :  ¨  TAK  ¨  Simetris    ¨  asimetris    ¨  lain-­lain……………  
Testis  :  ¨  Ada      ¨  Tidak  ada    ¨  Lain-­lain………………  
Bibir    :    ¨  TAK  ¨  lain-­lain  :  ........................................  
Ekstremitas  :Tangan:  ¨  Jari  5/5        ¨  Lain-­lain…………  
Leher  :  ¨  TAK  ¨Lain-­lain  :  .......................................  
                                     Kaki:          ¨  Jari  5/5        ¨  Lain-­lain……………  
Anus:  ¨  Ada  lubang  anus  ¨  Tidak  ada  lubang  anus  
Tanda  lahir:  ¨  Tidak  ada        ¨  Ada  :  ....................................  

 
Penilaian  Down  Score  *)  
Pernapasan   0   1   2   Nilai  
Frekuensi  Napas   <  60  menit   60  -­  80  menit   >  80/  menit    
Retraksi   Tidak  ada  retraksi   Retraksi  ringan   Retraksi  berat    
Sianosis   Tidak  sianosis   Sianosis  hilang  dengan  O2   Sianosis  menetap    
walaupun  dengna  O2  
Air  Entry   udara  masuk   penurunan  ringan  udara   tidak  ada  udara  masuk    
masuk  
Merintih   Tidak  merintih   Dapat  di  dengar  dengan   Dapat  di  dengar  tanpa    
stetoskop   stetoskop  
                                                                                                                                                                                                                                                                 Total  Nilai    
         Skor  <4  =  tidak  ada  gawat  napas,  skor  4-­7  =  Gawat  napas,  skor  >  7  =  Ancaman  gagal  napas  (pemeriksaan  AGD)  
 
Penilaian  Apgar  Score  **)    
 

 
 
Skor  7-­10  =  Bayi  normal,  skor  4-­6  =  Asfiksia  ringan  sedang,  skor  0-­3  =  Asfiksia  berat  

  A/RM/113/2019  
  
 
  Penilaian  usia  kehamilan  (diisi  ≤  24  jam  setelah  lahir)  
 
SKOR  BALLARD  
Skor   Usia  
(minggu)  
-­10   20  
-­5   22  
0   24  
5   26  
10   28  
15   30  
20   32  
25   34  

30   36  
35   38  
40   40  
45   42  
50   44  
 
 
 
 
 

  A/RM/113/2019  
  
 
 
PEMERIKSAAN  PENUNJANG  

¨  Laboratorium  :  …………………………………………                  ¨  Radiologi  :  …………………………………………………  

¨  Lain-­lain:  …………………………………………………  
 
 
 
DIAGNOSIS  KERJA  
_________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________  
 
 
MASALAH  KESEHATAN  
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________  
 
 
 
 

  A/RM/113/2019  
 RENCANA  TATALAKSANA  
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________  
__________________________________________________________________________________________  
_____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________  
 
PERENCANAAN  PULANG  (DISCHARGE  PLANNING)  
_________________________________________________________________________________________  
_________________________________________________________________________________________  
_________________________________________________________________________________________  
_________________________________________________________________________________________  

Perawat  yang  melakukan  asesmen   DPJP    yang  melakukan  asesmen  

Tanggal  ....................  Jam  ..................  wib   Tanggal  ....................  Jam  ..................  wib  
   

(nama  jelas  dan  tanda  tangan)   (nama  jelas  dan  tanda  tangan)  
 

  A/RM/113/2019  
  

  A/RM/113/2019