FORM PENDATAAN KELUARGA SEHAT

KETERA
KETERANGAN KELUARGA
NO NO PENGGU
URUT URUT MEROKO BAB DI NAAN RIWAYAT BATUK
BANG KELUA NAMA KK NAMA ALAMAT JKN K JAMBAN AIR LAMA / TBC
UNAN RGA SARANA BERSIH
GANGGUA
AIR JAMBAN N JIWA
BERSIH
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
LUARGA SEHAT

KETERANGAN INDIVIDU
BERSALIN 1 BULAN
DI ASI IMUNISAS TERAKHIR
RIWAYAT BATUK RIWAYAT DARAH PENGGUN FASYANKES EKSKLUSIF I LENGKAP DATANG
HAMIL
LAMA / TBC TINGGI / HIPERTENSI AAN KB (PUNYA (7-23 (12-23 POSYAND
ANAK < 12 BULAN ) BULAN ) U (2-59
BULAN) BULAN )

KET YA TDK KET YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

 FORM PENDATAAN KELUARGA SEHAT

KETER
KETERANGAN KELUARGA PENGGU
NO NO BAB DI NAAN
NAMA RIWAYAT BATUK
URUT URUT MEROKO JAMBAN AIR
NAMA KK ALAMAT JKN LAMA / TBC (>15
BANG KELUA INDIVIDU K (>15 BERSIH TAHUN)
UNAN RGA SARANA TAHUN) (>15
AIR JAMBAN GANGGUAN JIWA TAHUN)
BERSIH
YA TDK YA TDK YA TDK KET YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA
ELUARGA SEHAT

KETERANGAN INDIVIDU
BERSALIN 1 BULAN
PENGGUN DI ASI IMUNISAS TERAKHIR
RIWAYAT BATUK RIWAYAT DARAH
TINGGI / HIPERTENSI AAN KB FASYANKES EKSKLUSIF I LENGKAP DATANG
LAMA / TBC (>15
(10-54
HAMIL
(PUNYA (7-23 (12-23 POSYAND KET
TAHUN) (>15 TAHUN) TAHUN) ANAK < 12 BULAN ) BULAN ) U (2-59
BULAN) BULAN )

TDK KET YA TDK KET YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK