KUESIONER Pekrerjaan :

PNS/TNI/Polri
SURVEI KEPUASAN PELANGGAN Pelajar/Mahasiswa
DI UNIT PENDAFTARAN
Peg
UPT. PUSKESMAS PANGHEGAR awai
Swasta
Kode
responden:………………………..
Diisi oleh petugas Lain
nya
Petunjuk Umum Pengisian Wira
1. Saudara bersedia menjawab wasta/Usa
semua pertanyaan yang ada hawan
2. Beri tanda check lish(√) pada
jawaban yang dianggap benar
3. Jika ada yang kurang jelas,
II. Pendapat Responden Tentang
silahkan bertanya pada petugas
Pelayanan Publik

I. Data Masyarakat ( Responden )  Beri tanda checklish(×) pada

Nama Responden : jawaban yang dianggap benar.
Umur :
Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki /
Perempuan
Pendidikan Terakhir : SD
SMA D1-D2-D3-
D4

SMP S1 S2
1. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit pendaftaran ini.
a. Mudah
b. Tidak mudah

2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuian persyaratan pendaftaran dengan jenis pelayanan.
a. Sesuai
b. Tidak sesuai

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani.
a. Jelas
b. Tidak jelas

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedispilinan petugas dalam memberikan pelayanan di pendaftaran.
a. Disiplin
b. Tidak disiplin

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan.
a. Bertanggung jawab
b. Tidak Bertanggung jawab

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan di pendaftaran.
a. Mampu
b. Tidak mampu

7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di pendaftaran ini.

a. Cepat
b. Tidak cepat

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di pendaftaran ini.
a. Adil
b. Tidak adil
 9. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan.
a. Sopan dan ramah
b. Tidak sopan dan tidak ramah

10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan.
a. Wajar
b. Tidak wajar

11. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan.
a. Sesuai
b. Tidak sesuai

12. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanan terhadap jadwal waktu pelayanan.
a. Tepat waktu
b. Tidak tepat waktu

13. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit pendaftaran.

a. Nyaman
b. Tidak nyaman

14. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di pendaftaran ini.

a. Aman
b. Tidak aman