LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN DIAGNOSA TONSILITIS

DI RUANG DAHLIA RUMAH SAKIT ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA

DI SUSUN OLEH :

SATRIANA
19111024121054

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN DAN FARMASI

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR
TAHUN 2019
ASUHAN KEPERAWATAN

I. Data Demografi
Nama pasien : An. A
Umur : 6 tahun 7 bulan
No. RM/MR : 01.05.84.99
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal MRS : Senin, 16-12-2019
Berat badan : 38 Kg
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln. Soekarno Hatta KM 99. Gang Kompak, RT. 27 No. 36
Diagnosa medis : Tonsilitis
Sumber pembiayaan : BPJS
Penanggung jawab : Tn. I (Ayah Kandung)
Tanggal pengkajian : 16 Desember 2019

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS :
Ibu klirn mengatakan nyeri saat menelan. Nyeri di tenggorokan seperti ditusuk-tusuk.
Nyeri hilang timbul. Skala nyeri 4. Klien tampak gelisah.
2. Keluhan utama saat pengkajian :
Klien mengatakan tidak mau disuntik. Ibu klien mengatakan klien nyeri saat menelan ± 2
tahun dan sering kambuh. Direncanakan operasi 2 bulan yang lalu tetapi karena klien
sekolah ditunda sampai libur sekolah. Akral teraba dingin.
3. Riwayat kesehatan sekarang :
Ibu klien mengatakan klien nyeri saat menelan. Ibu klien mengatakan klien malas
makan/minum. Klien tampak gelisah. Klien tampak tegang. Klien kadang menangis.
Kontak mata dengan perawat kurang. Saat menelan klien terlihat meringis. Klien akan
dilakukan tonsilektomi pada tanggal 17 Desember 2019. RR = 22x/menit, Nadi =
110x/menit, dan Temp = 370C.
4. Riwayat kesehatan dahulu :
Orangtua klien mengatakan pernah riwayat dirawat di RSUD AWS dirujuk RS I.A. Moeis
umur 1 tahun 3 bulan karena dehidrasi (GEA). Riwayat suka jajan-jajanan di sekolah.
Klien riwayat sering batuk sampai demam dari umur 3 tahun.
5. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram):
 Keterangan : keluarga tidak ada riwayat memiliki penyakit yang sama dengan pasien.

=Laki=laki = Klien = Garis hubungan

= Perempuan = Tinggal satu rumah

III. Tanda – Tanda Vital

TD : - BB : 38 Kg
N : 110 x/menit TB : - Cm
RR : 22 x/menit
T : 37,00 C

IV. Pengkajian Pola Fungsi Kesehatan Menurut Gordon

A. Pola Persepsi
Ibu klien memahami proses penyakit yang dialaminya saat ini (Klien belum mengerti)
B. Pola Nutrisi - Metabolik
BB sebelum masuk rumah sakit 38 kg dan selama di rumah sakit dan selama sakit klien
makan sedikit karena merasa nyeri menelan saat makan dan saat ini BB 38 Kg. Tidak ada
penurunan BB.
C. Pola Eliminasi
Saat dirumah klien mengatakan BAK normal dalam sehari frekuensi ± 5-6 kali, warnanya
kuning jernih, bau amoniak, dan BAB dirumah sekali per hari warna kuning lembek.
Saat di rumah sakit klien BAK 5-8 kali sehari, warna kuning jernih berbau khas amoniak.
BAB frekuensi selama di rumah sakit sekali sehari. Warna kuning konsistensi lembek.
D. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan/minum 
Toileting 
Mandi 
Berpakaian 
Mobilisasi ditempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi /ROM 
Keterangan :
0 = Mandiri 1= Alat bantu 2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat 4 = Tergantung total
E. Pola Tidur – Istirahat
Orangtua klien mengatakan sebelum sakit klien tidur malam pukul 23.00 – 07.00, dan
tidur siang pukul 15.00 – 17.00. Sedangkan saat klien sakit di rumah sakit klien tidur
malam pukul 20.00 – 06.00 pagi kadang terbangun pada malam hari karena nyeri atau
haus, dan tidur siang pukul 15.00 – 16.00.
F. Pola Kognitif
Klien mengatakan belum memahami kenapa dia ada di rumah sakit.
 G. Pola Persepsi – Konsep Diri
1. Body image : tidak dikaji.
2. Ideal diri : tidak dikaji.
3. Harga diri : tidak dikaji.
4. Peran : klien seorang pelajar SD kelas I.
5. Identitas diri : tidak dikaji.
H. Pola Peran – Hubungan
Orang tua klien mengatakan selama di rumah sakit klien susah/sulit akrab dengan orang
lain.
I. Pola Seksual dan Reproduksi
Klien belum mengerti.
J. Pola Koping dan Toleransi Stres
Klien mengatakan tidak mau disuntik. Klien mudah menangis.
K. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien mengatakan mau berdoa biar cepat sembuh.

V. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum : sedang
2. TTV : TD = - mmHg, N=110x/menit, RR=22x/menit, T=37,00C.
3. Kesadaran : Composmentis : E4 M6 V5 = 15.
4. Kepala : bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi.
Rambut : warna hitam.
5. Mata : konjungtiva tidak pucat. Palpebra tidak ada oedema. Sclera tidak ikterik.
Pupil isokor dan refleks terhadap cahaya.
6. Telinga : simetris kiri dan kanan. Pendengaran normal, bersih dan tidak ada cairan
yang keluar.
7. Hidung : bersih, tidak ada sekret.
8. Mulut : hipertropi tonsil, ukuran T3. Warna lidah merah jambu, lidah tidak kotor.
Bibir tidak ada sianosis. Gigi lengkap.
9. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP tidak meningkat, tidak ada
bendungan vena jugularis.
10. Dada :
Paru – paru :
I = ekspirasi dada simetris, bentuk dada normal. RR=22x/menit.
P = getarn simetris pada lapang paru.
P = suara sonor.
A = suara napas vesikuler.
Jatung :
I = Tidak tampak ictus cordis.
P = Tidak teraba ictus cordis.
P = suara pekak
A = suara S1 S2 tunggal reguler, tidak ada suara tamsuara jantung reguler tidak ada
suara tambahan.
 Abdomen :
I = bentuk perut normal tidak ada asites.
A = peristaltik usus 10x/menit.
P = tidak ada nyeri tekan
P = suara timphani
11. Kulit dan turgor : warna kulit sawo matang. Akral teraba dingin.
12. Genitalia : normal dan bersih.
13. Ekstermitas tidak ada kelemahan otot, 5 5 terpasang IVFD di tangan kiri RL 10 tpm.
5 5

VI. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal : 03 – 12 – 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Hemoglobin 12.1 12.0 – 16.0 g/dL
Leukosit 9.21 4.80 – 10.80 10^3/uL
Hematokrit 37.4 37.0 – 54.0 %
PLT 542 150 – 450 10^3/uL
GDS 121 80-120 Mmol/L
HBSAG Non reaktif
Anti HIV Non Reaktif
LED 14 <15
Bleeding time 2 1-6
Clotting time 9 1-15

VII. Terapi Obat-Obatan

- Infus RL 10 tts/menit.
- Amoxilin 3xII cth P.O. jam 09.00 – 17.00 – 01.00
- Ibuprofen 3xII cth P.O. jam 09.00 – 17.00 – 01.00
- Tremenza 2xI cth P.O. jam 09.00 – 21.00
VIII. Analisa Data

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Krisis situasional Ansietas
- Klien mengatakan tidak mau disuntik (tindakan operasi)

DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak tegang
- Klien tampak menangis
- Kontak mata klien dengan perawat kurang
- Akral teraba dingin
- RR = 22x/menit
- Nadi = 110 x/menit
- Klien akan dilakukan tonsilektomi

DS : Agen cidera fisik Nyeri

- Ibu klien mengatakan nyeri menelan.
DO :
- Saat menelan klien terlihat menangis
- Klien tampak gelisah
P: saat menelan
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: pada tonsil di tenggorokan
S: skala nyeri 4
T: hilang timbul
DS : Proses penyakit Hipertermi
- Ibu klien mengatakan klien malas makan dan dehidrasi
dan minum.

DO :
- Akral teraba hangat (post op)
- Klien tampak lemas
- Temp = 37,00C
- Infus 10 tts/menit
- Tremenza Syrup 2xI cth P.O.
- Ibuprofen syrup 3xII cth P.O.
- Amoxilin 3xII cth P.O.

IX. Diagnosa Sesuai Prioritas

1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional (tindakan operasi)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit dan dehidrasi
X. Intervensi Keperawatan
No. DX. KEP SLKI SIKI
1. Ansietas Tingkat ansietas (L.09093) Reduksi Ansietas (I.09314)
berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Observasi
dengan krisis keperawatan selama 3x24 jam 1.1 Identifikasi saat tingkat
situasional ansietas teratasi dengan kriteria ansietas berubah.
(tindakan : 2.1 Monitor tanda-tanda
operasi) - Perilaku Gelisah ( 1, 2, 3, 4, 5) ansietas (verbal dan non
- perilaku tegang( 1, 2, 3, 4, 5) verbal).
 Terapeutik
Keterangan : 3.1 Temani pasien untuk
1 = meningkat mengurangi kecemasan.
2 = cukup meningkat 4.1 Pahami situasi yang
3 = sedang membuat ansietas
4 = cukup menurun dengarkan dengan penuh
5 = menurun perhatian.
5.1 Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan.
 Edukasi
6.1 Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
7.1 Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan.
2. Nyeri akut Tingkat nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
berhubungan Setelah dilakukan tindakan  Observasi
dengan agen keperawatan selama 3x24 jam 1.2 Identifikasi lokasi
cidera fisik dilaporkan nyeri akut menurun karakteristik nyeri, durasi,
dengan ekspetasi : frekuensi, kualitas,
- Keluhan nyeri ( 1, 2, 3, 4, 5) intensitas nyeri.
- Meringis ( 1, 2, 3, 4, 5) 2.2 Identifikasi skala nyeri
- Gelisah ( 1, 2, 3, 4, 5) 3.2 Identifikasi respon
- Kesulitan tidur ( 1, 2, 3, 4, 5) nonverbal
Keterangan : 4.2 Identifikasi faktor yang
1 = meningkat memperberat dan
2 = cukup meningkat memperingan nyeri
3 = sedang  Terapeutik
4 = cukup menurun 5.2 Berikan teknik
5 = menurun nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri (kompres
hangat/dingin, terapi
bermain)
6.2 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Edukasi
7.2 Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
8.2 Anjurkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
3. Hipertermi Termoregulasi (L.14134) Manajemen Hipertermia
berhubungan Setelah dilakukan tindakan (I.15506)
dengan keperawatan selama 3x24 jam  Observasi
proses diharapkan hipertermia 1.3 Identifikasi penyebab
penyakit dan membaik dengan kriteria : hipertermia (mis.
dehidrasi - Suhu tubuh ( 1, 2, 3, 4, 5) Dehidrasi)
- Suhu kulit ( 1, 2, 3, 4, 5) 2.3 Monitor suhu tubuh
 Terapeutik
Keterangan : 3.3 Longgarkan atau lepaskan
1 = meningkat pakaian
2 = cukup meningkat 4.3 Berikan cairan oral
3 = sedang 5.3 Lakukan pendinginan
4 = cukup menurun eksternal (kompres dingin
5 = menurun pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
 Edukasi
6.3 Anjurkan tirah baring
7.3 Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
XI. Implementasi Keperawatan
Nama Pasien : An. A
Diagnosa : Tonsilitis
No. Hari/TGL DX. Implementasi Evaluasi Proses Paraf
KEP
1. Senin I 1.1 Mengidentifikasi saat S:
16/12/19 tindakan ansietas berubah - Klien
13.00 mengatakan
tidak mau
disuntik
O:
- Klien tampak
menangis
- Klien tampak
gelisah
- Kontak mata klien
dengan perawat
kurang

13.05 2.1 Memonitor tanda-tanda S: -

ansietas O:
- Kontak mata klien
dengan perawat
kurang
- Akral teraba
dingin
- Klien tampak
tegang
- RR= 22x/menit
- klien akan
dilakukan
tonsilektomi

13.05 5.1 Menggunakan pendekatan S: -

yang tenang dan meyakinkan O:
- perawat
mengajak klien
bercerita
- klien tampak
rileks
- perawat
memberikan pujian

13.05 7.1 Melatih kegiatan pengalihan S: klien

untuk mengurangi ketegangan mengatakan suka
menonton nusa
dan sara di
handphone
O:
- klien tampak
tenang
 - klien tampak
menonton video di
handphone
2. Senin, II 1.2 Mengidentifikasi lokasi, S:
25/11/19 karakteristik, durasi, frekuensi, - ibu klien
13.00 kualitas, intensitas nyeri. mengatakan nyeri
saat menelan
- nyeri dirasakan
didaerah
tenggorokan
seperti ditusuk-
tusuk
- klien mengatakan
nyerinya hilang
timbul
O:
- saat menelan
klien terlihat
meringis menahan
nyeri
- skala nyeri 4.

13.15 2.2 Mengidentifikasi skala nyeri S: -

O:
- skala nyeri 4.

13.15 3.2 Mengidentifikasi respon S: -

nonverbal O:
- klien tampak
meringis
- Klien tampak
gelisah
Nadi = 110x/menit

13.15 4.2 Mengidentifikasi faktor yang S:

memperberat dan meringankan - klien mengatakan
nyeri nyeri saat menelan
- klien mengatakan
suka bermain di
Hp.
O:
- klien tampak
rileks

14.00 6.2 Memfasilitasi istirahat dan S: -

tidur O:
- klien tampak tidur

13.20 7.2 Menganjurkan menggunakan S: -

analgetik secara tepat O:
- klien
 mendapatkan
terapi Ibuprofen
Syr 3xII cth P.O

13.20 8.2 Menganjurkan teknik S: -

nonfarmakologis untuk O:
mengurangi rasa nyeri - ibu klien
mengatakan klien
diajak main HP jika
mengeluh nyeri
1. Selasa I 1.1 Mengidentifikasi saat S: klien
17/12/19 tindakan ansietas berubah mengatakan tidak
mau dioperasi
O: klien menangis.
Klien tidak mau
ditinggal ibunya

2.1 Memonitor tanda-tanda S: -

ansietas O:
- kontak mata klien
dengan perawat
kurang
- akral teraba
hangat
- klient tampak
tegang
- RR = 22x/menit
- klien akan
dilakukan
tonsilektomi

5.1 Menggunakan pendekatan S: -

yang tenang dan meyakinkan O: perawat
memberikan pujian
membujuk klien
dan mengajak
bercerita
Klien tampak rileks.

7.1 Melatih kegiatan pengalihan S: -

untuk mengurangi ketegangan O:
- perawat
mengajak klien
bercerita
- klien tampak
tenang

2. Selasa II 1.2 Mengidentigikasi lokasi, S:

17/12/19 karakteristik, durasi, frekuensi, -ibu klien
kualtias, intensitas nyeri. mengatakan nyeri
saat menelan
 -nyeri dirasakan
dibekas operasi
-klien mengatakan
nyerinya hilang
timbul
O:
-klien tampak
menangis
-skala nyeri 4.

2.2 Mengidentifikasi skala nyeri S: -

O: skala nyeri 4

3.2 Mengidentifikasi respon S: -

nonverbal O: klien tampak
menangis

4.2 Mengidentifikasi faktor yang S: klien

memperberat dan memperingan mengatakan nyeri
nyeri operasi
O:
-klien tampak
memegang
lehernya
-leher pasien
tampak dikompres
es batu / dingin
-klien tampak
makan es cream

6.2 Mengidentifikasi istirahat dan S: klien

tidur mengatakan tidak
bisa tidur
O: klien tampak
masih menangis

7.2 Menganjurkan menggunakan S: -

analgetik secara tepat O: klien
mendapatkan
terapi Ibuprofen
Syr 3xII cth

8.2 Menganjurkan teknik S: -

nonfarmakologi untuk O:
mengurangi rasa nyeri -klien dikompres
dengan air es
dileher
-skala nyeri 4
3. Selasa III 1.3 Mengidentifikasi penyebab S: Ibu klien
17/12/19 hipertermi (mis. Dehidrasi) mengatakan klien
malas minum
O:
-akral teraba
hangat
-Temp: 37oC

2.3 Memonitor suhu tubuh S:-

O:
-Temp = 37oC
-akral teraba
hangat

3.3 Melonggarkan atau S: -

melepaskan pakaian O: klien tampak
memakai pakaian
tipis

4.3 Memberikan cairan oral S: Ibu klien

mengatakan klien
hanya minum
sedikit sekitar
200cc
O: klien tampak
lemas
Temp = 37oC

5.3 Melakukan pendinginan S: ibu klien

eksternal mengatakan
mengkompres klien
terus-menerus
O: klien tampak
dikompres air
dingin

6.3 Menganjurkan tirah baring S: ibu klien

mengatakan klien
sering tidur
O: klien tampak
berbaring ditempat
tidur

7.3 Berkolaborasi pemberian S: -

cairan dan elektrolit intravena O:
-klien
mendapatkan Infus
RL 10 tpm
-Tremenza 2xI cth
Ibuprofen syr 3xII
cth
No. Hari/TGL DX.KEP Implementasi Paraf
1. Rabu I 1.1 Mengidentifikasi saat S:klien mengatakan
18/12/19 tindakan ansietas berubah sudah tidak takut
dengan perawat
O:
-klien tampak rileks
-kontak mata klien
dengan perawat
ada.

2.1 Memonitor tanda-tanda S: -

ansietas O:
-kontak mata klien
dengan perawat
ada
-akral teraba
hangat
-klien tampak rileks

3.1 Menggunakan pendekatan S: klien

yang tenang dan menyenangkan mengatakan mau
bermain dengan
perawat
O:
-klien tampak rileks
-perawat
memberikan pujian
untuk tindakan
yang dilakukan
klien

7.1 Melatih kegiatan pengalihan S: -

untuk mengurangi ketegangan O:
-klien tampak
bercerita dengan
perawat
-klien tampak rileks

2. Rabu, II 1.2 Mengidentifikasi lokasi, S:

18/12/19 karakteristik, durasi, frekuensi, -klien mengatakan
kualitas, dan intensitas nyeri nyeri saat menelan
berkurang
-nyeri dirasakan
dibekas operasi
-klien mengatakan
nyerinya hilang
timbul
O:
-klien tampak
meringis
-skala nyeri 4
 2.2 Mengidentifikasi skala nyeri S: -
O: skala nyeri 4

3.2 Mengidentifikasi respon S: -

nonverbal O:
-klien tampak
meringis
-klien tampak tidur

4.2 Mengidentifikasi faktor yang S:

memperberat dan memperingan -ibu klien
nyeri mengatakan nyeri
saat menelan
berkurang
-ibu klien
mengatakan nyeri
ringan saat tidur
6.2 Mengidentifikasi istirahat dan O:
tidur -klien tampak rileks
-klien tampak tidur

7.2 Menganjurkan menggunakan S: ibu klien

analgetik secara tepat mengatakan hari
ini anaknya banyak
tidur
O: klien tampak
tidur

8.2 Menganjurkan teknik S: -

nonfarmakologi untuk O: klien
mengurangi rasa nyeri mendapatkan
terapi Ibuprofen
Syr 3xII cth

S: ibu klien
mengatakan klien
kalau tidak tidur,
klien bermain hp
O: klien tampak
rileks.
Skala nyeri 4

3. Rabu, III 1.3 Mengidentifikasi penyebab S: ibu klien

18/12/19 Hipertermi (mis. Dehidrasi) mengatakan klien
malas minum dan
kebanyakan tidur
O:
-akral teraba
hangat
-Temp: 39oC
2.3 Memonitor suhu tubuh S: ibu klien
mengatakan
anaknya demam
O: Temp = 39oC
Akral teraba
hangat

3.3 Melonggarkan atau S: ibu klien

melepaskan pakaian mengatakan tidak
pernah pakai
selimut
O: klien tampak
memakai pakaian
tipis

4.3 Memberikan cairan oral S: ibu klien

mengatakan klien
kurang minum
hanya 300cc dan
makan hanya 2
suap
O: klien tampak
lemas.
Suhu tubuh = 39oC

5.3 Melakukan pendinginan S: ibu klien

eksternal mengatakan klien
dikompres terus
menerus
O: klien tampak
tenang dikompres
dengan air dingin
di dahi.

6.3 Menganjurkan tirah baring S: ibu klien

mengatakan hari
ini banyak tidur
O:
-klien tampak
berbaring di
tempat tidur.
-perawat
menganjurkan ibu
klien untuk selalu
membangunkan
kliennya untuk
minum dan makan
sedikit namun
sering
7.3 Berkolaborasi pemberian S: -
carian intravena O:
-klien mendapat
terapi Infus RL 30
tpm 1 kolf ekstra.
- Tremenza 2xI cth
syr
-Iburpofen syr II cth
/ 4 jam
-Amoxilin 3xII cth
syr
XII. EVALUASI
Nama Klien : An. A
Diagnosa : TONSILITIS
No. Hari/TGL DX.KEP Evaluasi Paraf
1. Senin I S:
16/12/19 - Klien mengatakan tidak mau disuntik
14.30 - Klien mengatakan suka menonton di hp

O:
- Klien tampak menangis
- Klien tampak gelisah
- Kontak mata klien dengan perawat kurang
- Akral teraba dingin
- Klien akan dilakukan tonsilektomi
A:
Masalah keperawatan Ansietas belum
teratasi.
- Perilaku gelisah = H1T4
- Perilaku tegang = H1T4
P : Lanjutkan intervensi.1.1,2.1,5.1,7.1
2. Senin II S:
16/12/19 - Klien mengatakan nyeri menelan masih
14.30 O:
- Saat menelan klien tampak meringis karena
sakit
- Klien tampak gelisah. Nadi 110x/menit.
- P : saat menelan
- Q : seperti ditusuk-tusul
- R : pada tonsil ditenggorokan
- S : Skala nyeri 4
- T : hilang timbul
A:
Masalah keperawatan Nyeri akut belum
teratasi,
- Keluhan nyeri : H1 T3
- Meringis : H1 T3
- Gelisah : H1 T3
- Frekuensi nadi : H1 T3
P : Lanjutkan intervensi 1.2, 2.2, 3.2,4.2, 6.2, 7.2,
8.2
3. Selasa I S:
17/12/19 - Klien mengatakan mau bercerita/ngobrol
14.00 dengan perawat
O:
- Klien tampak rileks
- Kontak mata klien dengan perawat mulai ada
- RR = 22x/menit
- Klien post operasi tonsilektomi
A:
Masalah keperawatan ansietas mulai teratasi
sebagian
 - Perilaku gelisah = H2T4
- Perilaku tegang = H2 T4
P : Lanjutkan itervensi 1.1, 2.1, 5.1, 7.1
4. Selasa II S:
17/12/19 - Klien mengatakan nyeri di tenggorokan (luka
14.00 post operasi).
O:
- Saat menelan klien terlihat meringis
- Klien tampak rileks, Nadi = 100x/menit
- Klien dikompres dengan air es di leher
- P: saat menelan
- Q: seperti ditusuk-tusuk
- R: pada tenggorokan (luka post op)
- S: skala nyeri 3
- T: hilang timbul

A:
Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
sebagian,
- Keluhan nyeri: H2T3
- Meringis: H2T3
- Gelisah: H2T3
- Frekuensi nadi H2T3
P : Lanjutkan intervensi 1.2, 2.2,3.2,4.2,6.2,7.2,8.2

5. Selasa III S:
17/12/19 - Ibu klien mengatakan klien malas minum
14.00 O:
- Akral teraba hangat
- Klien tampak lemas
- Suhu tubuh 36,9oC
A:
Masalah keperawatan Hipertermi bisa terjadi
Suhu tubuh: H2T3
Suhu kulit: H2T3
P : Lanjutkan intervensi 1.3, 2.3, 3.3, 4.3, 5.3, 6.3,
7.3
No. Hari/TGL DX.KEP Evaluasi Paraf
1. Rabu I S:
18/12/19 - Klien mengatakan sudah tidak takut dengan
14.00 perawat, dan mau bermain/ bercerita dengan
perawat

O:
- Klien tampak rileks
- Kontak mata dengan perawat ada

A:
Masalah keperawatn ansietas teratasi
sebagian
- Perilaku gelisah: H3T4
 - Perilaku tegang: H3T4
P : Lanjutkan intervensi.1.1, 2.1, 5.1, 7.1
2. Rabu II S:
18/12/19 - Ibu klien mengatakan nyeri di tenggorokan
14.00 berkurang
O:
- Klien tampak rileks
- Klien tampak duduk dikursi
- P: saat menelan
- Q: seperti ditusuk-tusuk
- R: pada tenggorokan
- S: skala nyeri 3
- T: hilang timbul
- Ibuprofen Syr II cth / 4 jam
A:
Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
sebagian
Keluhan nyeri: H2T3
Menangis: H2T3
Gelisah: H2T3
Frekuensi Nadi: H2T3
P : Lanjutkan intervensi 1.2, 2.2, 3.2, 4.2, 6.2, 7.2,
8.2
3. Rabu III S:
18/12/19 - Ibu klien mengatakan demam sudah mulai
14.00 turun
- Ibu klien mengatakan klien sudah mau
makan/ minum sedikit demi sedikit
O:
- Akral teraba hangat
- T: 37,3oC
- Klien tampak duduk dikursi
- Terpasang infus 10 tpm
- Tremenza Syr 2x1 cth P.o
- Ibuprofen Syr 2 cth / 4 jam (bila demam
belum turun)
- Amoxicilin 3x2 cth syr
A:
Masalah keperawatan hipertermi teratasi
sebagian
- Suhu tubuh: H2T3
- Suhu kulit: H2T3
P : Lanjutkan itervensi 1.3, 2.3, 3.3, 4.3, 5.3, 6.3,
7.3