BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN ASFIKSIA

Suatu keadaan bayi baru lahir yang mengalami gangguan tidak bernapas
secara spontan dan teratur setelah lahir. Asfiksia dapat terjadi selama kehamilan
atau persalinan (Sofian, 2012).

Asfiksia neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal
bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir (Sarwono, 2011).

Asfiksia neonatarum adalah suatu keadaan dimana saat bayi lahir

mengalami gangguan pertukaran gas dan kesulitan mengeluarkan
karbondioksida (Sarwono, 2010).

Asfiksia neonatorum dapat merupakan kelanjutan dari kegagalan janin

(fetal distress) intrauteri. Fetal distress adalah keadaan ketidakseimbangan
antara kebutuhan O2 dan nutrisi janin sehingga menimbulkan perubahan
metabolisme janin menuju metabolisme anaerob, yang menyebabkan hasil akhir
metabolismenya bukan lagi CO2 (Manuaba, 2008).

B. KLASIFIKASI ASFIKSIA
Berdasarkan nilai APGAR (Appearance, Pulse, Grimace, Activity,
Respiration) asfiksia diklasifikasikan menjadi 4, yaitu (Nurarif & Kusuma, 2013):

1. Asfiksia berat dengan nilai APGAR 0-3

2. Asfiksia sedang dengan nilai APGAR 4-6
3. Bayi normal atau sedikit asfiksia (asfiksia ringan) dengan nilai APGAR 7-9
4. Bayi normal dengan nilai APGAR 10
 Tabel 1. Penilaian APGAR
Klinis Nilai 0 Nilai 1 Nilai 2
Warna kulit tubuh Warna kulit, tubuh,
Warna kulit Seluruh badan normal merah muda, tangan dan kaki normal
(Appearance) biru atau pucat tetapi tangan dan kaki merah muda, tidak ada
kebiruan sianosis
Denyut
jantung Tidak ada <100 kali permenit >100 kali permenit
(Pulse)
Respon Tidak ada repon Meringis atau bersin
Meringis atau menangis
refleks terhadap atau batuk saat
lemah ketika distimulasi
(Grimace) stimulasi stimulasi saluran nafas
Tonus otot Lemah atau tidak
Sedikit gerakan Bergerak aktif
(Activity) ada
Merah seluruh tubuh.
Pernafasan Lemah atau tidak Menangis kuat,
Tidak ada
(Respiration) teratur pernafasan baik dan
teratur
(Sumber : Prawirohardjo, 2002)

Tabel 2. Klasifikasi Derajat Vitalitas Bayi Baru Lahir menurut APGAR Score
Klasifikasi Nilai
APGAR
A 7-10
Asfiksia Ringan / tanpa asfiksia
B 4-6
Asfiksia Sedang
C 0-3
Asfiksia Berat
D 0
Fres Stillbirth (Bayi Lahir mati)
(Sumber : Carpenito, 2007)
Derajat Vitalitas
Tangisan kuat disertai gerakan
aktif
Pernafasan tidak teratur, megap-
megap, atau tidak ada pernafasan
Denyut jantung < 100x/menit atau
kurang
Tidak ada pernafasan
Tidak ada denyut jantung
C. ETIOLOGI

Beberapa kondisi tertentu pada ibu hamil dapat menyebabkan gangguan

sirkulasi darah uteroplasenter sehingga pasokan oksigen ke bayi menjadi
berkurang yang mengakibatkan hipoksia bayi di dalam rahim dan dapat berlanjut
menjadi asfiksia bayi baru lahir. Beberapa faktor tertentu diketahui dapat menjadi
penyebab terjadinya asfiksia pada bayi baru lahir, diantaranya adalah (Nurarif &
Kusuma, 2013):

1. Faktor ibu
a) Preeklampsia dan eklampsia
b) Pendarahan abnormal (plasenta previa atau solusio plasenta)
c) Partus lama atau partus macet
d) Demam selama persalinan Infeksi berat (malaria, sifilis, TBC, HIV)
e) Kehamilan lewat waktu (sesudah 42 minggu kehamilan)
2. Faktor Tali Pusat
a) Lilitan tali pusat
b) Tali pusat pendek
c) Simpul tali pusat
d) Prolapsus tali pusat
3. Faktor Bayi
a) Bayi prematur (sebelum 37 minggu kehamilan)
b) Persalinan dengan tindakan (sungsang, bayi kembar, distosia bahu,
ekstraksi vakum, ekstraksi forsep)
c) Kelainan bawaan (kongenital)
d) Air ketuban bercampur mekonium (warna kehijauan)

D. MANIFESTASI KLINIS
Asfiksia neonatarum biasanya akibat dari hipoksia janin yang
menimbulkan tanda-tanda sebagai berikut (Nurarif & Kusuma, 2013) :

1. DJJ irreguler dan frekuensi >160 x/menit atau <100 x/menit. Pada
keadaan umum normal denyut janin berkisar antara 120-160 x/menit
dan selama his frekuensi ini bisa turun namun akan kembali normal
setelah tidak ada his.
 2. Terdapat mekonium pada air ketuban pada letak kepala. Kekurangan O2
merangsang usus sehingga mekonium keluar sebagai tanda janin
asfiksia.
3. Pada pemeriksaan dengan amnioskopi didapatkan pH janin turun
sampai <7,2 karena asidosis menyebabkan turunnya pH.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan diagnostik (Manuaba, 2008):
a) Foto polos dada: untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran
jantung dan kelainan paru, ada tidaknya aspirasi mekonium.
b) USG (kepala): Untuk mendeteksi adanya perdarahan subepedmal,
pervertikular, dan vertikular.
2. Pemeriksaan Laboratorium:
a) Analisa gas darah: PaO2 di dalam darah berkurang.
b) Elektrolit darah: HCO3 di dalam darah bertambah
c) Gula darah: Untuk mengindikasikan adanya pengurangan cadangan
glikogen akibat stress intrauteri yang mengakibatkan bayi mengalami
hipoglikemi.
d) Baby gram: Berat badan bayi lahir rendah < 2500 gram

F. PATOFISIOLOGI
Pada awal proses kelahiran setiap bayi akan mengalami hipoksia relatif
dan akan terjadi adaptasi akibat aktivitas bernapas dan menangis. Apabila
proses adaptasi terganggu, maka bayi bisa dikatakan mengalami asfiksia yang
akan berefek pada gangguan sistem organ vital seperti jantung, paru-paru, ginjal
dan otak yang mengakibatkan kematian (Manuaba, 2008).
Asfiksia terjadi karena janin kekurangan O2 dan kadar CO2 bertambah,
timbul rangsangan terhadap nervus vagus sehingga DJJ (denyut jantung janin)
menjadi lambat. Jika kekurangan O2 terus berlangsung maka nervus vagus tidak
dapat dipengaruhi lagi. Maka timbul rangsangan dari nervus sispatikus sehingga
DJJ menjadi lebih cepat akhirnya ireguler dan menghilang. Janin akan
mengadakan pernafasan intrauteri dan bila kita periksa kemudian banyak air
ketuban dan mekonium dalam paru, bronkus tersumbat dan dapat terjadi
atelektasis. Bila janin lahir, alveoli tidak berkembang (Manuaba, 2008).
 Apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan ganti dan denyut
jantung mulai menurun sedangkan tonus neuromuskuler berkembang secara
berangsur-angsur dan bayi memasuki periode apneu primer. Jika berlanjut, bayi
akan menunjukan pernafasan yang dalam, denyut jantung menurun terus
menerus, tekanan darah bayi juga mulai menurun, dan bayi akan terlihat lemas.
Pernafasan makin lama makin lemah sampai bayi memasuki periode apneu
sekuner. Selama apneu sekunder denyut jantung, tekanan darang dan kadar O2
dalam darah (PaO2) terus menurun. Bayi sekarang tidak bereaksi terhadap
rangsangan dan tidak akan menunjukan upaya pernafasan secara spontan.
Kematian akan terjadi jika resusitasi dengan pernafasan buatan tidak di mulai
segera (Manuaba, 2008).
 G. PATHWAY ASFIKSIA

Plasenta Tali pusat

Maternal Uterus Janin

ASFIKSIA (sedang, berat)

Janin kekurangan O2 Paru-paru terisi cairan ( misal : aspirasi

& kadar CO2 meningkat mekonium, air ketuban)

Ketidakefektifan Gangguan metabolism &

bersihan jalan perubahan asam basa
napas

Napas cepat Suplai O2 dalam darah Suplai O2 ke paru ↓ Asidosis respiratorik

↓

Apneu Hipoksia organ (jantung, Gangguan perfusi-

otak paru) ventilasi
Kerusakan otak

DJJ & TD ↓ sianosis

Napas cuping hidung,
sianosis, hipoksia
Ketidakefektifan Kematian bayi
Janin tidak perfusi jaringan
bereaksi perifer
terhadap Gangguan pertukaran
Proses keluarga gas
rangsangan
terhenti

Risiko
ketidakseimbang Risiko Cidera
Akral dingin
an suhu tubuh
Risiko Sindrom
kematian bayi
mendadak
Ketidakefektifa
n pola napas
H. PENCEGAHAN ASFIKSIA
Pencegahan terhadap asfiksia neonatorum adalah dengan
menghilangkan atau meminimalkan faktor risiko penyebab asfiksia.
Derajat kesehatan wanita, khususnya ibu hamil harus baik. Komplikasi
saat kehamilan, persalinan dan melahirkan harus dihindari. Upaya
peningkatan derajat kesehatan ini tidak mungkin dilakukan dengan satu
intervensi saja karena penyebab rendahnya derajat kesehatan wanita
adalah akibat banyak faktor seperti kemiskinan, pendidikan yang rendah,
kepercayaan, adat istiadat dan lain sebagainya. Untuk itu dibutuhkan
kerjasama banyak pihak dan lintas sektoral yang saling terkait (Mansjoer,
2007).
Pengawasan bayi yang seksama sewaktu memimpin partus adalah
penting, juga kerja sama yang baik dengan Bagian Ilmu Kesehatan Anak.
Perlu diperhatikan:
a. Hindari forceps tinggi, versi dan ekstraksi pada panggul sempit, serta
pemberian pituitarin dalam dosis tinggi.
b. Bila ibu anemis, perbaiki keadaan ini dan bila ada perdarahan berikan
oksigen dan darah segar.
c. Jangan berikan obat bius pada waktu yang tidak tepat, dan jangan
menunggu lama pada kala II (Mansjoer, 2007).

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Sirkulasi
Nadi apikal dapat berfluktuasi dari 110 sampai 180 x/menit. Tekanan
darah 60 sampai 80 mmHg (sistolik), 40 sampai 45 mmHg (diastolik).
a) Bunyi jantung, lokasi di mediasternum dengan titik intensitas
maksimal tepat di kiri dari mediasternum pada ruang intercosta
III/IV.
b) Murmur biasanya terjadi di selama beberapa jam pertama
kehidupan.
c) Tali pusat putih dan bergelatin mengandung 2 arteri 1 vena.
2. Eliminasi
Dapat berkemih saat lahir.
3. Makanan/cairan
a) Berat badan: 2500-4000 gram.
b) Panjang badan: 44-45 cm.
c) Turgor kulit elastis (bervarias sesuai gestasi).
4. Neurosensori
a) Tonus otot: fleksi hipertonik dari semua ekstremitas.
b) Sadar dan aktif mendemonstrasikan refleks menghisap selama 30
menit pertama setelah kelahiran (periode pertama reaktivitas).
Penampilan asimetris (molding, edema, hematoma).
c) Menangis kuat, sehat, nada sedang (nada menangis tinggi
menunjukan abnormalitas genetik, hipoglikemia atau efek nerkotik
yang memanjang).
5. Pernafasan
a) Skor APGAR: skor optimal antara 7-10.
b) Rentang dari 30-60 permenit, pola periodik dapat terlihat.
c) Bunyi nafas bilateral, kadang-kadang krekels umum awalnya
silindrik thorak: kertilago xifoid menonjol umum terjadi.
6. Keamanan
Suhu rentang dari 36,50C -37,5oC. Ada verniks (jumlah dan distribusi
tergantung pada usia gestasi).
7. Kulit
Kulit lembut, fleksibel, pengelupasan tangan/kaki dapat terlihat, warna
merah muda atau kemerahan, mungkin belang-belang menunjukan
memar minor (misal: kelahiran dengan forseps), atau perubahan
warna herliquin, petekie pada kepala/wajah (dapat menunjukan
peningkatan tekanan berkenaan dengan kelahiran atau tanda nukhal),
bercak portwine, nevi telengiektasis (kelopak mata, antara alis dan
mata atau pada nukhal), atau bercak mongolia (terutama punggung
bawah dan bokong) dapat terlihat. Abrasi kulit kepala mingkin ada
(penempatan elektroda internal). (Mansjoer, 2007).
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi
mukus banyak.
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hipoventilasi/
hiperventilasi
3. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan
perfusi ventilasi.
4. Risiko cedera berhubungan dengan anomali kongenital tidak
terdeteksi atau tidak teratasi pemajanan pada agen-agen infeksius.
5. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan
kurangnya suplai O2 dalam darah.
6. Proses keluarga terhenti berhubungan dengan pergantian dalam
status kesehatan anggota keluarga

K. RENCANA TINDAKAN DAN RASIONALISASI

Diagnosa Tujuan dan Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Tentukan 1. pengumpulan data
nafas tidak tindakan kebutuhan oral/ untuk perawatan
efektif keperawatan suction tracheal. optimal
berhubungan selama proses 2. Auskultasi suara 2. membantu
dengan keperawatan nafas sebelum mengevaluasi
produksi mukus diharapkan jalan dan sesudah keefektifan upaya
banyak. nafas lancar. suction batuk klien
Tujuan : Kriteria hasil : 3. Bersihkan daerah 3. meminimaliasi
Setelah 1. Tidak bagian tracheal penyebaran
dilakukan menunjukkan setelah suction mikroorganisme
tindakan demam. selesai
keperawatan 2. Tidak dilakukan.
selama proses menunjukkan 4. Monitor status 4. untuk mengetahui
keperawatan cemas. oksigen pasien, efektifitas dari
diharapkan 3. Rata-rata repirasi status suction.
jalan nafas dalam batas hemodinamik
lancar. normal. segera sebelum,
4. Pengeluaran selama dan
sputum melalui sesudah suction.
jalan nafas.
5. Tidak ada suara
nafas tambahan.
Pola nafas tidak Setelah dilakukan 1. Pertahankan 1. untuk
efektif tindakan kepatenan jalan membersihkan
berhubungan keperawatan nafas dengan jalan nafas
dengan selama proses melakukan
hipoventilasi. keperawatan pengisapan
diharapkan pola lendir.
nafas menjadi 2. Pantau status 2. guna
efektif. Kriteria pernafasan dan meningkatkan
hasil : oksigenasi kadar oksigen
1. Pasien sesuai dengan yang bersirkulasi
menunjukkan kebutuhan. dan memperbaiki
pola nafas yang status kesehatan
efektif 3. Auskultasi jalan 3. membantu
2. Ekspansi dada nafas untuk mengevaluasi
simetris mengetahui keefektifan upaya
3. Tidak ada bunyi adanya batuk klien
nafas tambahan penurunan
4. Kecepatan dan ventilasi.
irama respirasi 4. Kolaborasi 4. perubahan AGD
dalam batas dengan dokter dapat
normal. untuk mencetuskan
pemeriksaan disritmia jantung.
AGD dan
pemakaian alat
bantu nafas
5. Berikan 5. terapi oksigen
oksigenasi dapat membantu
 sesuai mencegah gelisah
kebutuhan. bila klien menjadi
dispneu, dan ini
juga membantu
mencegahedema
paru.
Kerusakan Tujuan : Setelah 1. Kaji bunyi paru, 1. membantu
pertukaran gas dilakukan tindakan frekuensi nafas, mengevaluasi
berhubungan keperawatan kedalaman nafas keefektifan upaya
dengan selama proses dan produksi batuk klien
ketidakseimban keperawatan sputum.
gan perfusi diharapkan 2. Auskultasi bunyi 2. membantu
ventilasi. pertukaran gas nafas, catat area mengevaluasi
teratasi. penurunan aliran keefektifan upaya
Kriteria hasil : udara dan / bunyi batuk klien
1. Tidak sesak tambahan.
nafas 3. Pantau hasil 3. perubahan AGD
2. Fungsi paru Analisa Gas Darah dapat
dalam batas mencetuskan
normal disritmia jantung.
Risiko cedera Tujuan : Setelah 1. Cuci tangan setiap 1. untuk mencegah
berhubungan dilakukan tindakan sebelum dan infeksi
dengan anomali keperawatan sesudah merawat nosokomial
kongenital tidak selama proses bayi.
terdeteksi atau keperawatan 2. Pakai sarung 2. untuk mencegah
tidak teratasi diharapkan risiko tangan steril. infeksi
pemajanan cidera dapat nosokomial
pada agen- dicegah. Kriteria 3. Lakukan 3. untuk mencegah
agen infeksius. hasil : pengkajian fisik keadaan yang
1. Bebas dari secara rutin kebih buruk.
cidera/ terhadap bayi baru
komplikasi. lahir, perhatikan
2. Mendeskripsikan pembuluh darah
 aktivitas yang tali pusat dan
tepat dari level adanya anomali.
perkembangan 4. Ajarkan keluarga 4. untuk
anak. tentang tanda dan meningkatkan
3. Mendeskripsikan gejala infeksi dan pengetahuan
teknik melaporkannya keluarga dalam
pertolongan pada pemberi deteksi awal
pertama pelayanan suatu penyakit.
kesehatan.
5. Berikan agen 5. Meningkatkan
imunisasi sesuai daya tahan tubuh
indikasi
(imunoglobulin
hepatitis B dari
vaksin hepatitis
Risiko Tujuan : Setelah 1. Hindarkan pasien 1. untuk menjaga
ketidakseimban dilakukan tindakan dari kedinginan suhu tubuh agar
gan suhu tubuh keperawatan dan tempatkan stabil.
berhubungan selama proses pada lingkungan
dengan keperawatan yang hangat.
kurangnya diharapkan suhu 2. Monitor gejala 2. untuk mendeteksi
suplai O2 dalam tubuh normal. yang berhubungan lebih awal
darah. Kriteria Hasil : dengan hipotermi, perubahan yang
1. Temperatur misal fatigue, terjadi guna
badan dalam apatis, perubahan mencegah
batas normal warna kulit dll. komplikasi
2. Tidak terjadi 3. Monitor TTV. 3. peningkatan suhu
distress dapat
pernafasan menunjukkan
3. Tidak gelisah adanya tanda-
4. Perubahan warna tanda infeksi
kulit 4. Monitor adanya 4. penurunan
5. Bilirubin dalam bradikardi dan frekuensi nadi
 batas normal. status pernafasan. menunjukkan
terjadinya asidosis
resporatori karena
kelebihan retensi
CO2.
Proses keluarga Tujuan : Setelah 1. Tentukan tipe 1. untuk mengetahui
terhenti dilakukan tindakan proses keluarga. tindakan yang
berhubungan keperawatan tepat untuk
dengan selama proses diberikan
pergantian keperawatan 2. Identifikasi efek 2. untuk
dalam status diharapkan koping pertukaran peran mempersiapkan
kesehatan keluarga adekuat. dalam proses psikologi keluarga
anggota Kriteria Hasil : keluarga.
keluarga. 1. Percaya dapat 3. Bantu anggota 3. untuk
mengatasi keluarga untuk memanfaatkan
masalah menggunakan dukungan yang
2. Kestabilan mekanisme ada dari keluarga.
prioritas support yang ada.
3. Mempunyai 4. Bantu anggota 4. untuk mengatasi
rencana darurat keluarga untuk situasi yang tidak
4. Mengatur ulang merencanakan terduga.
cara perawatan. strategi normal
dalam segala
situasi.
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
Hari, tanggal : Senin, 20 Oktober 2014
Pukul : 18.30 WIB
Tempat : Ruang perina
Sumber : Pasien, keluarga dan dokumen.

1. Identitas
a. Klien
Nama : By. Ny. I
Umur : 2 hari
TTL : Cimahi 13 desember 2019 (04.45)
Jenis kelamin : laki laki
Agama : Islam
No RM : 206922
Diagnosa medis : Asfiksia Ringan
b. Keluarga
Nama Ayah : Tn. A
Umur Ayah : 40 tahun
Nama Ibu : Ny. I
Umur Ibu : 26 tahun
Agama : Islam
Pendidikan Ayah : SMA
Pendidikan Ibu : SMA
Pekerjaan Ayah : Ustad
Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga
Alamat :
2. Riwayat Kesehatan
a. Pasien
1) Alasan masuk RS
Keluarga pasien mengatakan ibu pasien mengeluhkan ketuban
pecah dini, kemudian ibu pasien dilarikan ke bidan. Ibu pasien
 kemudian dirujuk ke RS. Cibabat untuk dilakukan tindakan lebih
lanjut.
2) Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis disertai
kebiruan.
3) Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis.
Tangisan dan gerak pasien lemah. Keluarga pasien juga
mengeluhkan ujung tangan dan bibir pasien yang berwarna
kebiruan.
4) Riwayat kehamilan dan persalinan
a) Prenatal
Kehamilan G1P1A0. Ibu pasien memeriksakan kandungannya
ke BPS, BPM dan puskesmas secara rutin, sudah 10 kali. Hari
perkiraan haid terakhir pada tanggal 28 Januari 2014. Hari
perkiraan lahir pada tanggal Oktober 2014. Ibu pasien
sempat mengalami pecah ketuban dini.
b) Intranatal
Pasien dilakukan tindakan spontan manual aid dengan
indikasi presentasi kepala.
c) Postnatal
Pasien lahir pukul 04.45 WIB di rs cbbt dengan berat badan
saat lahir 3640 gram berjenis kelamin perempuan, dengan
panjang badan 48 cm. APGAR score 4. DPasien dilakukan
rawat pisah dengan ibunya

b. Keluarga
1) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
keluarga menurun maupun menular dari keluarga.
2) Genogram

Pasien
3. Keadaan kesehatan saat ini
a. Status nutrisi dan cairan
Pasien mendapat intake oral susu formula, dikarenakan ibu pasien
masih dirawat di bangsal lain. Keluarga pasien mengatakan pasien
tidak mendapatkan ASI, karena pasien dilakukan rawat pisah.
b. Aktivitas istirahat
Pasien tampak banyak tidur, tidak menangis.
c. Perawatan kebersihan diri
Pasien terlihat kotor terkena darah postnatal, dan tinta cap di telapak
kaki.
d. Eliminasi
Keluarga pasien mengatakan pasien belum BAK maupun BAB.
Pasien mengenakan popok kain.

4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Tanda vital :
N : 140 x/menit
RR : 40 x/menit
S : 37 C
c. Status Gizi
 BBL : 3640 gram
PB : 48 cm
LD : 33 cm
LILA (kiri) :11 cm
d. Reflek
Bayi memiliki reflek moro yang baik, reflek menggenggam ada,
menurun dan refleks menghisap lemah. Meringis atau menangis
lemah ketika distimulasi.
e. Kepala / Leher
Fontanel lunak, tidak cekung dan tidak menonjol, sutura tepat, wajah
simetris, terlihat kotor terkena darah postpartum.
f. Mata
Terdapat dischart pada mata, sclera tidak ikterik. Konjungtiva merah
g. Mulut
Mulut terlihat kotor. Terlihat sianosis. Tidak tampak kelainan labio
palato schizis.
h. Telinga
Bentuk telinga simetris, kartilago tampak normal, tidak ada cairan
abnormal, terlihat kotor terkena darah postpartum.
i. Hidung
Lubang hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
j. Respirasi
Bentuk toraks simetris. Diameter anteroposterior : lateral 1:1. Terlihat
retraksi dada. Respirasi 40 kali per menit teratur.

k. Kardiovaskuler
HR 140 kali per menit, kuat, teratur, posisi kiri atas.
l. Gastrointestinal
Tidak terdapat distensi abdomen.
m. Ekstremitas
1) Atas : lengkap tidak ada kelainan, sianosis, terlihat kotor
terkena darah postpartum. Bayi terlihat fleksi hipertonik. Gerakan
lemah.
 2) Bawah : lengkap tidak ada kelainan, pucat, terlihat kotor
terkena darah postpartum. \ Telapak kaki terlihat kotor terkena
tinta cap. Bayi terlihat fleksi hipertonik. Gerakan lemah.
n. Umbilikus
Tali pusat bayi belum lepas berwarna putih belum kering, tidak
terlihat tanda-tanda infeksi dan pendarahan.
o. Integumen
Berwarna kemerahan, tetapi jari-jari tangan kebiruan atau sianosis,
tidak ikterik. Turgor kulit > 3 detik. Kulit terlihat kotor terkena darah
postpartum.
5. Terapi (21 Oktober 2014)
6. ...
7. Pemeriksaan penunjang
...

II. ANALISIS DATA

DATA MASALAH PENYEBAB
DS : Ketidakefektifan Pengembangan
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak pola nafas dada tidak optimal
menangis disertai kebiruan
DO :
1. RR : 40 x/menit
2. APGAR score 4
3. Esktremitas terlihat pucat
4. Ujung tangan dan bibir pasien terlihat sianosis
5. Keadaan umum pasien lemah
6. Terlihat retraksi dada
Ds : - Terputusnya Resiko tinggi
Do : kontinuitas jaringan Infeksi tali pusat
- Tali pusat masih basah, warna putih,
Kassa penutup tali pusat basah dan kotor.
Ttv:...
III. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BESERTA PRIORITAS
A. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pengembangan dada
tidak optimal ditandai dengan :
DS :
Keluarga pasien mengatakan pasien lahir tidak menangis disertai
kebiruan
DO :
 RR : 40 x/menit
 APGAR score 6
 Esktremitas terlihat pucat
 Ujung tangan dan bibir pasien terlihat sianosis
 Keadaan umum pasien lemah
Terlihat retraksi dada

B. Resiko tinggi infeksi tali pusat berhubungan dengan terputusnya kontinuitas

jaringan ditandai dengn
Do :
Tali pusat masih basah, warna putih, Kassa penutup tali pusat basah
dan kotor.
 IV. PERENCANAAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan Setelah dilakukan 20 Oktober 2014 20 Oktober 2014
pola nafas tindakan keperawatan 19.00 WIB 19.00 WIB
berhubungan selama 2x24 jam, 1. Monitor tanda vital (RR dan N) 1. Mengetahui kondisi pasien dan sebagai dasar
dengan diharapkan pola nafas menentukan intervensi selanjutnya
pengembangan pasien kembali efektif 2. Observasi saturasi oksigen 2. Mengetahui kadar oksigen dalam tubuh
dada tidak dengan kriteria hasil : 3. Tempatkan klien pada posisi telentang dengan leher 3. Untuk mencegah adanya penyempitan jalan nafas
optimal 1. Tidak terlihat sedikit ekstensi dan hidung menghadap ke atas
sianosis dan pucat 4. Kolaborasi pemberian terapi oksigen head box 7 4. Meningkatkan keadekuatan oksigen di dalam
2. RR rentang 40-60 lpm tubuh
kali per menit 5. Kolaborasi pemeriksaan AGD 5. Mengetahui kadar oksigen dalam tubuh,
3. SpO2 rentang 95- Vinda perubahan AGD dapat mencetuskan disritmia
100% jantung
Vinda Vinda
Sm ky analia Setelah dilakukan 20 Oktober 2014 -. Tanda- tanda infeksi (tumor. Rubor, kalor, dolor,
tindakan keperawatan 19.00 WIB fungsialesa)
1x24 jam, diharapkan -. Pantau tanda – tanda infeksi pada tali pusat. -. Kassa kering menyerap cairan dan mempermudah
infeksi tidak terjadi. -. Balut tali pusat dengan kassa kering. proses pengeringan tali pusat
Vinda -. Pertahankan penutup tali pusat tetap kering. -. Memcuci tangan akan mengurangi kontaminasi
-. Observasi kulit dan tali pusat setiap hari untuk tanda bakteri
– tanda kemerahan, adanya cairan. -. Membantu untuk meminimalisasi kotaminasi
-. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi. bakteri
-. Ajarkan tekhnik mencuci tangan yang tepat pada Ibu Vinda
sebelum memegang/merawat bayi
Vinda
 V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan S : Keluarga pasien mengeluhkan pasien tidak menangis saat lahir dan kebiruan
pola nafas 1. Mengobservasi adanya tanda distress O : Bibir dan jari tangan bayi terlihat sianosis, kulit kemerahan dan pucat, bayi meringis
berhubungan pernafasan saat distimulasi rangsang, RR : 44 x/menit, APGAR score 4, terpasang O2 pasien posisi
dengan 2. Mengobservasi saturasi oksigen telentang
pengembangan 3. Menempatkan klien pada posisi A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
dada tidak telentang dengan leher sedikit ekstensi P: Pertahankan O2
optimal dan hidung menghadap ke atas Vinda
4. Memberikan terapi oksigen Vinda
Mencuci tangan sebelum dan sesudah Vinda
merawat bayi. S:
 Mencegah penyebaran dan kontaminasi O:
terhadap infeksi. Tali pusat bersih dan tidak ada tanda tanda infeksi
Pukul 10.00 wib A:
 Mengajarkan tekhnik cuci tangan yang Masalah teratarsi
tepat pada Ibu sebelum memegang dan P:
Intervensi dihntikn
 merawat bayi.
Pukul 10. 30
 Mengobservasi kulit dan tali pusat
terhadap tanda – tanda infeksi
Vinda
Ketidakefektifan 21 Oktober 2014 21 Oktober 2014
pola nafas 11.00 WIB 11.15 WIB
berhubungan 1. Memonitor tanda vital (RR dan N) S:-
dengan 2. Mempertahankan terapi oksigen O : RR : 58 x/menit, N : 120 x/menit, pasien terpasang oksigen lpm, kulit kemerahan dan
pengembangan Vinda ekstremitas terlihat pucat, bayi menangis merintih
dada tidak A : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
optimal P : lanjutkan inter vensi
Vinda
E. Catatan Perkembangan
No Tanggal Implementasi
1 1. Mengobservasi adanya
tanda distress pernafasan
2. Mengobservasi saturasi
oksigen
3. Menempatkan klien pada
posisi telentang dengan
leher sedikit ekstensi dan
hidung menghadap ke atas
4. Memberikan terapi oksigen
Vinda
Evaluasi
S : Keluarga pasien mengeluhkan
pasien tidak menangis saat lahir dan
kebiruan
O : Bibir dan jari tangan bayi terlihat
sianosis, kulit kemerahan dan pucat,
bayi meringis saat distimulasi
rangsang, RR : 44 x/menit, APGAR
score 4, terpasang O2 pasien posisi
telentang
A : Masalah ketidakefektifan pola
nafas teratasi sebagian
P: lnjtkn intrvnsi
I:
Mengobservasi adanya tanda
 distress pernafasan

Mengobservasi saturasi oksigen

Menempatkan klien pada posisi

telentang dengan leher sedikit

ekstensi dan hidung menghadap ke
atas

Memberikan terapi oksigen

E: terpasang oksigen

R: prthnkn o2

2 1. Mencuci tangan sebelum S:

dan sesudah merawat O:
bayi. Tali pusat bersih dan tidak ada tanda
2. Mencegah penyebaran tanda infeksi
dan kontaminasi terhadap A :
 infeksi. Masalah teratarsi
3. Mengajarkan tekhnik P:
cuci tangan yang tepat Intervensi dihntikn
pada Ibu sebelum
memegang dan merawat
bayi.
4. Mengobservasi kulit dan
tali pusat terhadap tanda
– tanda infeksi
No Tanggal Implementasi Evaluasi
1 3. Memonitor tanda vital (RR dan S:-
N)
O : RR : 58 x/menit, N : 120 x/menit,
4. Mempertahankan terapi
pasien terpasang oksigen lpm, kulit
oksigen
kemerahan dan ekstremitas terlihat
pucat, bayi menangis merintih

A : Masalah ketidakefektifan pola

nafas teratasi sebagian

P : lanjutkan inter vensi

I:monitor TTV, memasang O2

E: terpasang oksigen

R: prthnkn o2