Kepada

Yth. Ketua STEMBI Al Aziziyah Pemalang

di-
PEMALANG

Assalamualaikum w.w.

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Herman Wicaksono
Tempat, tanggal lahir : Temanggung, 04 Oktober 1992
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan terakhir : Strata 2 (S2) Pendidikan Agama Islam
Alamat : Desa Sokaraja Lor RT 04/04, Kec. Sokaraja, Kab. Banyumas,
Jawa Tengah, Kode Pos 53181
No. Telp./Handphone : 085726312883
Email : hermansukses1212@gmail.com
Nama ibu kandung : Endah Suprihatin
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat diterima sebagai dosen di STEMBI Al
Aziziyah dengan jenis ketenagakerjaan Dosen Pendidikan Agama Islam atau yang serumpun
dengan Pendidikan Agama Islam.
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Fotokopi sah ijazah S1 dan S2 yang telah dilegalisir dan/atau scan asli
2. Fotokopi transkip nilai S1 dan S2 yang telah dilegalisir dan/atau scan asli
3. Scan asli KTP yang masih berlaku
4. Pas foto 3x4 sebanyak 2 lembar
5. Scan asli surat keterangan sehat jasmani
6. Scan asli Curriculum Vitae
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan perkenannya,
saya sampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum w.w.

Purwokerto, 09 Maret 2018

Herman Wicaksono