BAB I

PENDAHULUAN

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran
darah balik vena spermatik interna. Kelainan ini terdapat pada 15 % pria. Varikokel merupakan salah
satu penyebab infertilitas pada pria, dan di dapatkan 20-40 % pria yang mandul akibat menderita
varikokel.

Saat ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya sebagai penyebab terjadinya
disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan
kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel. Akan tetapi tidak semua pasien varikokel
mengalami gangguan fertilitas,diperkirakan sekitar 20-50% didapatkan gangguan kualitas semen dan
perubahan histologi jaringan testis. Perubahn histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan
volume testis. Pengecilan volume testis pada sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan
khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Salah satu cara
pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup bak. Terjadi
peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50-80 %. Namun demikian angka kegagalan
atau kekambuhan sebesar 5-20%.
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi
Vena yang berasal dari testis membentuk plexus pampiniformis yang terdiri dari tiga kelompok
pembuluh darah yaitu anterior, medial dan posterior. Kelompok posterior melintas di bagian posterior
spermatic cord menuju pudendal eksternal dan vena kremaster. Yang terakhir ini kemudian menuju
vena epigastrika inferior setinggi cincin inguinalis eksternal (Gambar. 2.1 a). Kelompok medial berada
di sekitar vas deferens kemudian menuju vena iliaka interna. Kelompok anterior berjalan bersama-
sama dengan arteri spermatika interna.
Pada cincin inguinal superfisial, bentuk kompleks menjadi tiga atau empat cabang yang masuk ke
pelvis. Vena-vena tersebut akhirnya menyatu menjadi dua dan kemudian menjadi vena spermatika
interna yang berjalan di depan ureter dan bersama-sama dengan arteri testikular. Ini merupakan saluran
vena utama pada bagian komponen medial dan lateral. Cabang lateral sering berakhir ke kapsul ginjal
,vena mesenterika, kolon atau vena retroperitoneal.
Vena spermatika interna kanan memasuki vena cava inferior, tepat dibagian bawah vena
renalis. Vena spermatika interna kiri menuju ke bagian permukaan bawah vena renalis kiri, bagian
lateral kolumna vertebral (Gambar. 2.1 b). Variasi anatomi terjadi pada sekitar 20% dari kasus.
Anomali penting termasuk drainase vena spermatika interna yang tepat ke dalam pembuluh darah
ginjal kanan (8-10%) dan adanya beberapa vena spermatika terminal (15-20%).

2.2. Definisi

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan
aliran darah balik vena spermatik interna. Kelainan ini terdapat pada 15 % pria. Varikokel merupakan
salah satu penyebab infertilitas pada pria, dan di dapatkan 20-40 % pria yang mandul akibat
menderita varikokel.

2.3. Epidemiologi

Infertilitas dianggap sebagai salah satu masalah utama kesehatan masyarakat, karena
mempengaruhi sekitar 15% dari pasangan di usia reproduksi mereka. Faktor yang terjadi pada pria
sekitar 40% -50% kasus infertilitas. Jenis yang paling umum dari infertilitas pada pria adalah infertilitas
idiopatik, yang ditandai dengan adanya satu atau lebih parameter sperma yang abnormal dan tidak
dapat diidentifikasi penyebabnya. Penyebab umum lainnya dari infertilitas pada pria adalah varikokel.
Insiden varikokel 4,4% -22,6% pada populasi umum, 15-20% pada pria dengan infertilitas primer dan
75% -81% dengan infertilitas sekunder. Varikokel memiliki sifat progresif dan jarang terjadi pada
kelompok usia pra-remaja dan prevalensi meningkat secara progresif dengan bertambahnya umur.
 2.4. Etiologi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai dari pada sebelah
kanan ( varikokel 70-93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada
vena renalis kiri dengan arah tegak lurus sedangkan yang kanan bermuara pada vena

Patofisiologi
Terdapat tiga teori untuk menjelaskan terjadinya varikokel. Teori pertama menyatakan,
masuknya vena testikular kiri ke vena renalis kiri dengan sudut yang tajam. Akibatnya terjadi
peningkatan tekanan hidrostatik yang kemudian berpengaruh pada plexus pampiniformis). Teori
kedua mengatakan adanya pengaruh tidak kompetennya katup vena yang menyebabkan aliran
retrograde dan dilatasi vena. Teori ini telah didukung oleh venografik dan studi Color Doppler.
Berdasarkan hal ini katup yang tidak kompeten terjadi pada atau di bawah vena komunikan yang
meliputi vena spermatika interna, vena kremaster dan vena pudendal eksternal. Terdapat dua
subtipe patofisiologis yaitu tipe shunt dan tipe stop (Gambar 2.2. a dan b)

Ketika katup yang tidak kompeten terletak hanya di atas vena yang komunikan, akan terjadi
varikokel jenis stop yang merupakan 14% dari semua varikokel. Varikokel tipe stop ditandai dengan
aliran retrograde dari vena spermatika interna menuju ke pleksus pampiniformis. Tidak ada darah
aliran vena orthograde dan tampak refluks menuju vena yang komunikan karena masih adanya katup
bagian distal dan secara fungsional masih kompeten. Ligasi secara pembedahan dari varikokel tipe
stop akan memperbaiki kondisi varikokel dengan offsetting refluk yang dihasilkan oleh katub yang
tidak kompeten terhadap katup vena yang normal. Sebaliknya ketika katup vena yang tidak kompeten
terdapat di bawah vena yang komunikan, varikokel tipe shunt akan terjadi, yang merupakan 86% dari
semua varikokel. Varikokel tipe shunt ditandai dengan aliran darah retrograde baik dari vena
spermatika internal ke pleksus pampiniformis dan refluk orthograde menuju ke vena yang
komunikan (vasal dan vena kremaster)
Ligasi dengan pembedahan pada varikokel tipe shunt kurang efektif karena katup yang tidak
kompeten terdistribusikan secara luas. Suatu studi prospektif terkontrol melibatkan 74 anak-anak
dan remaja dengan varikokel tipe shunt dikaitkan dengan risiko yang lebih besar terjadinya hipotrofi
testis dibandingkan varikokel tipe stop. Selain itu angka kekambuhan yang lebih tinggi pada varikokel
tipe shunt yang dioperasi dengan teknik retroperitoneal dibandingkan dengan teknik inguinal.

Teori ketiga mengatakan adanya efek pemecah kacang (The nutcracker phenomenon) di mana
terjadinya kompresi vena renalis kiri antara arteri mesenterika superior dan aorta abdominal akan
menghambat sebagian aliran darah melalui vena testikularis kiri sehingga terjadi peningkatan
tekanan hidrostatik dalam plexus pampiniformis (Gat, et al., 2010). Nutcracker phenomenon akan
membuat meningkatnya gradien tekanan renocaval dan menurunkan refluks vena spermatika interna
sehingga pengembangan jalur vena yang komunikan. Bukti yang mendukung teori ini disampaikan
pada studi studi hemodinamik pada orang dewasa dan anak-anak dengan varikokel. Pada orang
dewasa terdapat hubungan antara gradien tekanan renocaval dan refluk renospermatika refluks,
dalam hal ini juga menunjukkan bahwa keparahan kompresi vena renalis sisi kiri dalam posisi tegak,
menentukan kecepatan aliran retrograde dalam vena spermatika kiri dan ukuran varikokel.