ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. R DENGAN APENDICITIS

DI RUANG ASTER RSUD Dr. SOEHADI PRIJONEGORO

Tgl/Jam masuk RS : 19 November 2019

Tanggal/Jam Pengkajian : 21 November 2019/ 13.00 WIB
Metode Pengkajian : Autoanamnesa
Diagnosa Medis : Appendicitis
No. Registrasi : 5796xxx

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. R
Alamat : Sragen
Umur : 61 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 57 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sragen
Hubungan dengan klien : Istri klien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri pada luka operasi bagian perut kanan bawah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli RSUD dr. Soehadi prijonegoro pada tanggal 19
November 2019 pukul 12.45 WIB dengan keluhan nyeri pada perut
kuadaran bawah. P: nyeri bertambah saat beraktivitas ringan maupun
berat, Q: nyeri seperti tertusuk – tusuk, R: nyeri pada perut kuadran kanan
atas dan bawah, S: skala nyeri 5 dari 10, T: nyeri dirasakan 8 detik setiap
10 menit. Selama di IGD, pasien mendapatkan terapi infus RL 20 tpm,
injeksi metamizole 1 gram/8jam, injeksi ranitidine 50 mg/12 jam. Dan
pada 21 november 2019 pukul 10.45 pasien dilakukan relaparotomy. Saat
dilakukan pengkajian pada 21 november 2019 pukul 13.00 WIB, pasien
masih mengeluh nyeri. P: nyeri bertambah saat beraktivitas ringan maupun
berat, Q: nyeri seperti tertusuk – tusuk, R: nyeri pada perut kuadran kanan
atas dan bawah, S: skala nyeri 6 dari 10, T: nyeri dirasakan 2 detik setiap
30 menit. Pasien mendapatkan diit dari rumah sakit Terpasang infus ringer
laktat 20 tpm. Terdapat luka post operasi dengan jahitan dibagian perut
kuadran kanan atas dan bawah dengan panjang + 4 cm. Luka tampak
bersih, terdapat sedikit kemerahan disekitar jahitan, tidak terdapat edema
pada luka, tidak ada pus, luka tertutup kassa steril 10 x 8 cm. Terpasang
drain pada ujung sayatan, keluar cairan 50 cc saat dilakukan pengkajian.
Tdak terdapat distensi abdomen. Bising usus 6 kali/menit (normal: 5 – 30
kali/menit), hasil perkusi abdomen: timpani, Terdapat nyeri tekan pada
area luka operasi, tidak ada hepatomegali, tidak ada pembesaran ginjal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mempunyai riwayat penyakit yang lain dan
baru kali ini mendrita appendicsitis dan belum pernah mempunyai riwayat
operasi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit usus buntu, hipertensi, diabetes mellitus, TB paru, asma, ataupun
penyakit menular lainnya.
Genogram :

Keterangan :

: Pasien (Tn. M)

: laki – laki

: perempuan

: perempuan sudah meninggal

: menikah

: mempunyai anak

: tinggal satu rumah

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Pasien mengatakan tinggal diperkampungan di salah satu wilayah
Kabupaten Sragen dengan kondisi rumah berventilasi yang cukup,
memiliki penerangan cahaya yang cukup, mempunyai sarana pembuangan
limbah (septitank) secara mandiri. Mempunyai sarana air bersih
menggunakan sumur gali untuk mandi dan membeli air mineral untuk
diminum sehari – hari. Pasien juga mengatakan lingkungan di dalam dan
disekitar rumahnya bersih, tidak ada wabah penyakit menular.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 120/80 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 69 kali/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 19 kali/menit
- Irama : teratur
4) Suhu : 36,20C
2. Kepala
a. Bentuk Kepala: mesosefal, tidak ada kelainan bentuk kepala.
b. Kulit Kepala : bersih, tidak ada ketombe, tidak ada jejas,
tidak ada nyeri tekan.
c. Rambut : rambut lurus, tidak beruban, tidak ada
rambut yang rontok.
3. Muka
a. Mata
1) Palpebra : tidak ada pembesaran palpebra
2) Konjungtiva : anemis
3) Sclera : tidak ikterik
4) Pupil : isokor
5) Diameter pupil ki/ka : 2 mm/ 2 mm
6) Reflek terhadap cahaya : +/+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
b. Hidung : bersih, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak
ada sinusitis, tidak ada pernapasan cuping hidung..
c. Mulut : bibir lembab, tidak ada sariawan, selaput mukosa
basah, tidak ada secret, gigi bersih, tidak ada gigi palasu.
d. Telinga: bentuk normal, bersih, tidak ada serumen, tidak ada
nyeri telinga.
4. Leher
a. Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
c. JVP : tidak ada peningkatan JVP. Nilai JVP: 5+2 cm
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : kanan dan kiri simetris, tidak ada penggunaan otot
bantu pernapasan, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada jejas
Palpasi : vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : simetris, ictus cordis terlihat di ICS V midclavikula
sinistra
Palpasi : Redup, batas jantung normal. Batas kanan atas: ICS II
linea para sterna line dekstra, batas kiri atas: ICS II linea para sterna
line sinistra, batas kanan bawah: ICS IV linea para sterna line
dekstra, batas kiri bawah: ICS IV linea medial clavicula.
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada palpitasi, ictus cordis
teraba.
Auskultasi : Bunyi jantung normal (SI dan SII)
6. Abdomen
Inspeksi : Terdapat luka post operasi dengan jahitan dibagian perut
kuadran bawah dengan panjang + 12 cm. Luka tampak bersih, terdapat
sedikit kemerahan disekitar jahitan, tidak terdapat edema pada luka, tidak
ada pus, luka tertutup kassa steril 15 x 8 cm. Terpasang drain pada ujung
sayatan, keluar cairan 50 cc saat dilakukan pengkajian. Auskultasi :
Bising usus 6 kali/menit (normal: 5 – 30 kali/menit)
Perkusi : timpani
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada area luka operasi, tidak ada
hepatomegali, tidak ada pembesaran ginjal.
7. Genitalia : pasien terpasang kateter
8. Rektum : tidak ada hemoroid
 9. Ektremitas
a. Atas :
Keterangan Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Bawah
Keterangan Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada edema Tidak ada edema
CRT 2 detik 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada

10. Integumen
Kulit sawo matang, turgor kulit 2 detik, tidak ada ulkus, tidak ada
alergi ataupun gatal – gatal. Terdapat luka post operasi dengan jahitan
dibagian perut kuadran bawah kanan dengan panjang + 12 cm. Luka
tampak bersih, tidak terdapat edema pada luka, tidak ada pus, luka tertutup
kassa steril 15 x 8 cm. Terpasang drain pada ujung sayatan, keluar cairan
50 cc saat dilakukan pengkajian.

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan sehat itu sangat penting baginya. Klien merasa sedih
jika sakit. Klien tidak pernah merokok dan tidak pernah mengkonsumsi
alcohol. Namun, klien jarang berolahraga. Selain itu, klien juga malas
untuk makan, tidak suka makan sayur – sayuran maupun makanan berserat
lainnya. Klien lebih suka makan mie instan. Saat ini, klien mengalami
nyeri di perut bagian kuadran kanan atas dan bawah, klien merasa sedih
dengan kondisinya saat ini.

2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi (ABCD) :
- A : Antropometri
 Berat badan (BB) : 60 kg
Tinggi Badan (TB) : 170 cm = 1,7 m

BB 60
IMT : 2
: : 20,76 kg/m2 (normal)
(TB) (1,7) 2

(nilai normal: 18,5-22,9 kg/m2)

- B : Biochemical
Pemeriksaan Laboratorium :
1) Hemoglobin : 13,40 g/dl (normal: 11,8 – 17,5 g/dl)
2) Leukosit : 9,10 ribu/ul (normal: 4,5 – 11,0
ribu/ul)
- C : Clinical Sign
Pasien tampak lemas, konjungtiva tidakanemis.
- D : Diet
Selama sakit, pasien diberikan Diit rmah sakit lunak
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari
Nasi, lauk, sayur, Diit rumah sakit
Jenis
air putih
Porsi 1 porsi habis 1 porsi habis
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi 1 kali sehari (pagi) 1 kali sehari (pagi)
Konsistensi Lunak berbentuk Lunak berbentuk
Bau Khas Khas
Warna Kuning Kuning
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Penggunaan obat pencahar Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Keterangan Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi Tidak terkaji
6-7 kali/hari (terpasang
kateter)
Pancaran Kuat Tidak terkaji
 (terpasang
kateter)
Jumlah Tidak terkaji
+ 200 cc sekali
(terpasang
BAK
kateter)
Bau Amoniak Amoniak
Warna kuning Kuning
Perasaan setelah BAK Tidak terasa
Lega (terpasang
kateter)
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Total Produksi Urine (per hari) + 1400 cc/hari + 1400 cc/hari

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan (per 24 jam)

Intake Output Analisa
a. Minuman 500 cc a. Urine 1000 cc Intake : 1550cc
b. Makanan 550 cc b. Feses 200 cc Output : 1224cc
c. Cairan IV 500 cc c. Muntah - cc
d. IWL 24cc
Total : 1550 cc Total : 1224cc Balance : 326cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum Sakit Selama Sakit
Kemampuan Perawatan Diri
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan dan Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi / ROM

Keterangan :
0 : Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain dan alat, 4 : tergantung total

5. Pola Istirahat Tidur

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit
Jumlah tidur siang 1 jam 1 jam
Jumlah tidur malam 7 jam 7 jam
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan waktu bangun Nyaman dan segar Nyaman dan segar
Kebiasaan sebelum tidur Menonton TV Tidak ada
6. Pola Kognitif-Perseptual
a. Status mental
Pasien sadar penuh, tidak ada disorientasi waktu maupun tempat. Nilai
GCS : E4V5M6 (normal).
b. Kemampuan pengindraan
Klien dapat berbicara lancar, mampu menjawab pertanyaan
perawat dengan tepat, dapat mengidentifikasi bau makanan, dapat
meraba dan memegang anggota tubuhnya.
c. Pengkajian nyeri
Klien dapat mempersepsikan nyeri, ditandai dengan klien
merasakan nyeri setelah operasi:
P : post operasi
Q: nyeri terasa seperti teriris - iris
R: nyeri pada perut bagian kuadran kanan atas dan bawah pada bekas
luka operasi
S: skala nyeri 4 dari 10, T: Nyeri dirasakan 2 detik setiap 30 menit
sekali

7. Pola Persepsi Konsep Diri

a. Gambaran Diri / Citra Diri
Klien mengatakan tidak merasa malu dengan kondisi kesehatannya
sekarang
b. Ideal Diri
Klien mengatakan, “Saya ingin cepat sembuh, saya merasa tidak nyaman
dengan penyakit ini.”
c. Harga Diri
Klien mengatakan, “Saya tidak merasa malu atau minder dengan
penyakit saya ini”
d. Peran Diri
Klien mengatakan, “Selama saya sakit, saya tidak bisa melakukan
aktivitas sehari – hari dengan baik”

e. Identitas Diri
 Klien mengatakan, “Saya menyadari bahwa saya adalah laki - laki, dan
saya sudah menikah, sudah mempunyai 2 anak”.

8. Pola Hubungan Peran

Klien mengatakan bahwa hubungan klien dengan keluarga harmonis. Selain
itu dengan masyarakat juga baik.

9. Pola Seksualitas
Klien mengatakan bahwa ia sudah menikah. Klien mengatakan tidak ada
gangguan pada seksualitas.

10. Pola Mekanisme Koping

Klien mengatakan bahwa sebelum dioperasi ia sempat cemas. Akan tetapi,
kecemasan tersebut teratasi dengan dukungan keluarga dan perawat.

11. Pola Nilai dan Keyakinan

Klien mengatakan bahwa sebelum dirawat di RSUD dr. Soehadi
Prijonegoro, ia selalu menjalankan sholat 5 waktu. Akan tetapi, selama
dirawat di RSUD dr. Soehadi Prijonegoro, klien tidak pernah menjalankan
sholat, dikarenakan kondisinya yang masih sakit.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan :

Nilai Keterangan
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil
Normal Hasil
Hematologi Rutin
Hemoglobin 12.2 – 18.1 g/dl 13.40 Normal
eritrosit 4.04-6.13 juta/ul 4.53 Normal
hematokrit % 41.9 Normal
4.5 – 11.0
index eritrosit
MCV FL 92.4 Normal
MCH 80 – 97 Pg 29.6
MCHC 27 – 31.2 g/dl 32.0 Normal
60 – 140 Dibawah
Elektrolit mg/dl 70 normal
Natrium darah 31.8 – 35.4 g/dl 2.9
Kalium darah
3.2 – 4.6
Chlorida darah Normal
mmol/ 136 Dibawah
L 4.3 normal
132 – 146 mmol/ 106 Normal
3.7 – 5.4 L
98 – 106 mmol/
L

2. Pemeriksaan diagnostik
Hari/tanggal/jam Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
USG Abdomen (Hepar) 1. Suspek ileus
Lien Pankreas Ginjal 2. Ascites
3. Hepar/ GB/ lien/ pancreas/
kedua ginjal bladder tak
tampak kelainan
Thorax Thorax : PA, erect, simetris,
inspirasi dan kondisi cukup,
hasil:
1. Corakan
bronchovaskuler normal
2. Kedua sinus
costofrenicus lancip
3. Kedua diagfragma
lancip
4. Cor : CTR < 0,5
5. Tegas tematulang yang
tervisualisasi intact
Kesan :
1. pulmo dan besar cor
normal
 F. TERAPI MEDIS
Golongan & Fungsi &
Hari/ Tanggal/ Jam Jenis Terapi Dosis
Kandungan Farmakologi
Kamis/21 Parenteral
november 2019 sd Ringer Laktat 500 ml/12 Cairan isotonik Ringer Lakat
sabtu 23 november jam bekerja sebagai
2019 sumber air dan
elektrolit tubuh
serta untuk
meningkatkan
diuresis
(penambah cairan
kencing). Obat ini
juga memiliki efek
alkalis, dimana ion
laktat
dimetabolisasi
menjadi karbon
dioksida dan air
yang
menggunakan
hidrogen kation
sehingga
Amino Fluid 500 ml/24 Nutrisi parenteral menyebabkan
jam turunnya
keasaman.

Sumber elektrolit,
glukosa, dan asam
amino untuk
pasien yang
kesulitan
Metronidazol 500 Antimikroba mengunyah atau
e mg/8jam menelan, serta
sebelum atau
sesudah operasi.

Mencegah dan
mengobati
berbagai macam
Parenteral 1 gram/12 Antibiotic infeksi yang
Cefotaxim jam Cephalosporin disebabkan oleh
mikroorganisme
protozoa dan
bakteri anaerob
50 mg/12 Antagonis H2
 Ranitidin jam Mengobati dan
mencegah infeksi
yang disebabkan
oleh bakteri

Untuk
menurunkan
produksi asam
lambung.
Pengobatan jangka
pendek untuk
duodenum aktif,
tukak lambung
aktif, mengurangi
gejala refleks
esophagus.

II. ANALISA DATA

Nama : Tn. R No. CM : 5796xx
Umur : 61 tahun Diagnosa Medis : Apendicitis Post
operasi

Hari/
No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
Tgl/jam
1 Kamis /21 Data Subjektif: Nyeri Akut (00132) Agen cedera fisik Nyeri Akut (00132)
november Pasien mengeluh nyeri. (post berhubungan
2019/13.0 Data Objektif: laparotomy) dengan agen cedera
0 WIB Pasien sesekali tampak fisik
memegangi bagian lukanya
yang sakit. Tekanan Darah:
112/81 mmHg, Nadi: 69
kali/menit, RR: 20 kali/menit,
Suhu: 36,2 0C
2 Kamis /21 Data Subjektif: Kerusakan Prosedur bedah Kerusakan
november Pasien mengatakan luka bekas integritas kulit (post integritas kulit
2019/13.0 operasi belum sembuh (00046) laparotomy) (00046)
0 WIB Data Objektif: berhubungan
Terdapat luka post laparotomy dengan prosedur
dengan jahitan dibagian perut bedah
kuadran bawah dengan panjang
+ 12 cm. Luka tampak bersih,
terdapat sedikit kemerahan
disekitar jahitan, tidak terdapat
edema pada luka, tidak ada pus,
luka tertutup kassa steril 15 x 8
cm. Terpasang drain pada ujung
sayatan, keluar cairan 50 cc saat
dilakukan pengkajian. Pasien
dilakukan perawatan luka
dengan NaCl 0,9% setiap hari
sekali di pagi hari. Hasil
pemeriksaan laboratorium
menunjukkan adanya
penurununan albumin (nilai
albumin: 2,9 g/dl, normal: 3,2 –
4,6 g/dl).

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut (00132) berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit (00046) berhubungan dengan prosedur
bedah

IV. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI

Nama : Tn. R No. CM : 5796xx
Umur : 61 Diagnosa Medis : Apendicitis Post
operasi

Hari/ No
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd
Tgl/jam Dx
Kamis /21 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400):
november keperawatan selama 1 x 2 jam, a. Lakukan pengkajian nyeri
2019/13.00 nyeri terkontrol dengan kriteria komprehensif PQRST (O)
WIB hasil: b. Observasi adanya respon non
 Kontrol nyeri (1605):
a. Pasien mengenali kapan
nyeri terjadi (5)
b. Pasien melaporkan bahwa
nyeri sudah terkontrol (5)
c. Pasien mengenali kapan
nyeri terjadi (5)
d. Pasien mampu mengatasi
nyeri dengan cara non
farmakologi (teknik
relaksasi napas dalam)
untuk mengatasi nyeri (5)
Tingkat nyeri (2102):
Nyeri yang dilaporkan
berkurang menjadi skala 3 dari
10 (4)
Tanda – tanda vital (0802):
a. Suhu tubuh dalam batas
normal (5)
b. Denyut nadi dalam batas
normal (5)
c. Tingkat pernapasan dalam
batas normal (5)
d. Irama pernapasan teratur
(5)
e. Tekanan darah sistolik
dalam batas normal (5)
f. Tekanan darah diastolik
dalam batas normal (5)
Kamis /21 2 Setelah dilakukan tindakan
2019/13.00 keperawatan selama 3 x 24 jam,
WIB diharapkan struktur kulit
membaik dengan kriteria hasil :
Integritas jaringan: kulit &
membrane mukosa (1101):
a. Integritas kulit
membaik (3)
b. Elastisitas kulit
membaik (3)
c. Tidak ada eritema (3)
Penyembuhan luka: sekunder
(1103)
a. Granulasi luka
membaik (3)
b. Ukuran luka berkurang
(3)
c. Tidak ada eritema di
kulit sekitarnya (5)
d. Periwound edema (5)
verbal terhadap nyeri (O)
c. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi (relaksasi napas
dalam dan terapi musik) untuk
mengatasi nyeri (N)
d. Berikan informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
(E)
e. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian analgetik (C)
Monitor tanda – tanda vital (6680):
Monitor tekanan darah, nadi, suhu,
dan status pernapasan (O)
Perawatan area sayatan (3440):
a. Periksa daerah sayatan
terhadap kemerahan, bengkak,
atau tanda – tanda dehiscene
atau eviserasi (O)
b. Monitor proses
penyembuhan di daerah sayatan
(O)
c. Monitor sayatan untuk tanda
dan gejala infeksi (N)
d. Bersihkan daerah sekitar
sayatan dengan pembersihan
yang tepat (N)
e. Bersihkan area sekitar
drainase atau pada area selang
drainase (N)
f. Jaga posisi drainase (N)
g. Lepaskan jahitan, steples,
atau klip sesuai indikasi (N)
h. Arahkan pasien bagaimana
meminimalkan tekanan pada
daerah insisi (E)
i. Arahkan pasien dn/atau
keluarga cara merawat luka
insisi, termasuk tanda – tanda
infeksi (E)
 j. Berikan salep antiseptic (C)
Senin/21 3 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi (2200):
november keperawatan selama 3 x 24 a. Identifikasi adanya alergi atau
2019/13.00 jam, diharapkan status intoleransi makanan yang
WIB nutrisi pada pasien terpenuhi dimilki pasien (O)
b. Atur diet yang diperlukan (N)
dengan kriteria hasil :
c. Anjurkan pasien terkait
Status Nutrisi (1004):
dengan kebutuhan diet untuk
a. Asupan gizi terpenuhi
kondisi sakit (E)
(5) d. Monitor kalori dan asupan
b. Asupan makanan makanan (O)
terpenuhi (5) e. Beri obat – obatan sebelum
c. Asupan cairan terpenuhi makan (misaknyaL
95) penghilang rasa sakit,
d. Tidak ada tanda – tanda antiemetic) dika dioerlukan
hidrasi (5) (C)

V. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn. R No. CM : 5796xx
Umur : 61 tahun Diagnosa Medis : Apendicitis Post
operasi

Hari/ No
Implementasi Respon Ttd
Tgl/jam Dx
Kamis /21 1 a. Melakukan pengkajian S: Pasien mengeluh nyeri. .
november nyeri komprehensif PQRST P: nyeri bertambah saat
2019/15.00 b. Mengobservasi adanya beraktivitas ringan maupun
WIB respon non verbal terhadap berat, Q: nyeri seperti
nyeri (O) tertusuk – tusuk, R: nyeri
c. Mengajarkan penggunaan pada perut kuadran kanan
teknik non farmakologi atas dan bawah, S: skala
(relaksasi napas dalam) nyeri 4 dari 10, T: nyeri
untuk mengatasi nyeri dirasakan 2 detik setiap 30
menit.
O: Telah dilakukan relaksasi
napas dalam untuk
mengatasi nyeri. Pasien
tampak bisa melakukan
teknik relaksasi napas dalam
dengan bimbingan perawat.
Pasien sesekali tampak
memegangi bagian lukanya
yang sakit.
Kamis /21 1, 2, 3 Memberikan injeksi ketorolac S: pasien mengatakan
november 30 mg, dan Cefotaxim 1 gram bersedia untuk diberikan
2019/16.00 secara intravena obat injeksi
WIB O: Metamizole 50 mg,
ranitidine 50 mg
Ceftriaxone 1 gram telah
masuk melalui vena pasien.
Kamis /21 1 a. Melakukan pengkajian S: Pasien mengeluh nyeri. .
november nyeri komprehensif PQRST P: nyeri bertambah saat
2019/15.00 b. Mengobservasi adanya beraktivitas ringan maupun
WIB respon non verbal terhadap berat, Q: nyeri seperti
nyeri (O) tertusuk – tusuk, R: nyeri
c. Mengajarkan pada perut kuadran kanan
penggunaan teknik non atas dan bawah, S: skala
farmakologi (relaksasi nyeri 3 dari 10, T: nyeri
napas dalam) untuk dirasakan 2 detik setiap 2
mengatasi nyeri jam.
O: Telah dilakukan relaksasi
napas dalam untuk
mengatasi nyeri. Pasien
tampak bisa melakukan
teknik relaksasi napas dalam
dengan bimbingan perawat.
Pasien sesekali tampak
memegangi bagian lukanya
yang sakit.
Kamis /21 1,2,3, Memonitor tekanan darah, nadi, S: Pasien mengatakan
november suhu, dan status pernapasan (O) bersedia untuk dilakukan
2018/18.00 pemeriksaan TTV
WIB O: Tekanan Darah: 120/80
mmHg, Nadi: 80 kali/menit,
RR: 17 kali/menit, Suhu:
36,40C
kamis/21 1 Memberikan injeksi Cefotaxim S: pasien mengatakan
november 1000 mg secara intravena bersedia untuk diberikan
2019/20.00 obat injeksi
WIB O: cefotaxim 1000 mg, telah
masuk melalui vena pasien.
Jumat /22 1, 2, Memberikan injeksi ranitidine S: pasien mengatakan
november 50mg dan Cefotaxim 1000mg bersedia untuk diberikan
2019/08.00 secara intravena obat injeksi
WIB O: ranitidine 50 mg
Ceftriaxone 1 gram telah
masuk melalui vena pasien.
Jumat /22 4 a. Memandikan pasien S: pasien mengatakan
november diatas tempat tidur bersedia untuk dimandikan
2019/09.00 b. Mengganti linen yang diatas tempat tidur dan
WIB kotor dengan yang bersih diganti linennya
O: pasien tampak bersih dan
rapi.
Jumat /22 2 Melakukan perawatan luka pada S: pasien mengatakan
november area sayatan: bersedia untuk dilakukan
2019/09.20 a. Memeriksa daerah perawatan luka pada bekas
WIB sayatan terhadap operasi
kemerahan, bengkak, atau O: Telah dilakukan
tanda – tanda dehiscene perawatan luka dengan
atau eviserasi NaCl 0,9%. Terdapat luka
b. Memonitor proses post laparotomy dengan
penyembuhan di daerah jahitan dibagian perut
sayatan kuadran bawah dengan
c. Memonitor sayatan
panjang + 12 cm. Luka
untuk tanda dan gejala
tampak bersih, tidak
infeksi
terdapat kemerahan
d. Membersihkan daerah
disekitar jahitan, tidak
sekitar sayatan dengan
terdapat edema pada luka,
 pembersihan yang tepat tidak ada pus, luka tertutup
e. Membersihkan area kassa steril 15 x 8 cm.
sekitar drainase atau pada
area selang drainase
f. Mengarahkan pasien
dan keluarga cara merawat
luka insisi, termasuk tanda
– tanda infeksi
jumat/22 1,2,3, Memonitor tekanan darah, nadi, S: Pasien mengatakan
november suhu, dan status pernapasan bersedia untuk dilakukan
2019/12.00 pemeriksaan TTV
WIB O: Tekanan Darah: 170/72
mmHg, Nadi: 88 kali/menit,
RR: 18 kali/menit, Suhu:
36,90C
Sabtu /23 1, 2, 3 Memberikan injeksi Metamizole S: pasien mengatakan
november 50 mg, ranitidine 50 dan bersedia untuk diberikan
2019/08.00 Ceftriaxone 1 gram secara obat injeksi
WIB intravena O: Metamizole 50 mg,
ranitidine 50 mg
Ceftriaxone 1 gram telah
masuk melalui vena pasien.
sabtu/23 2 Melakukan perawatan luka pada S: pasien mengatakan
november area sayatan: bersedia untuk dilakukan
2019/09.00 a. Memeriksa daerah perawatan luka pada bekas
WIB sayatan terhadap operasi
kemerahan, bengkak, atau O: Telah dilakukan
tanda – tanda dehiscene perawatan luka dengan
atau eviserasi NaCl 0,9%. Terdapat luka
b. Memonitor proses post laparotomy dengan
penyembuhan di daerah jahitan dibagian perut
sayatan kuadran bawah dengan
c. Memonitor sayatan
panjang + 12 cm. Luka
untuk tanda dan gejala
tampak bersih, tidak
infeksi
terdapat kemerahan
d. Membersihkan daerah
disekitar jahitan, tidak
sekitar sayatan dengan
terdapat edema pada luka,
pembersihan yang tepat
e. Membersihkan area tidak ada pus, luka tertutup
sekitar drainase atau pada kassa steril 15 x 8 cm.
area selang drainase
f. Mengarahkan pasien
dan keluarga cara merawat
luka insisi, termasuk tanda
– tanda infeksi
Sabtu /23 1,2,,4 Memonitor tekanan darah, nadi, S: Pasien mengatakan
november suhu, dan status pernapasan bersedia untuk dilakukan
2019/12.00 pemeriksaan TTV
WIB O: Tekanan Darah: 120/82
mmHg, Nadi: 88 kali/menit,
RR: 18 kali/menit, Suhu:
36,90C
 VI. EVALUASI
Nama : Tn. R No. CM : 5796xx
Umur : 61 tahun Diagnosa Medis : Apendicitis Post
operasi

Hari/
No Dx Evaluasi Ttd
Tgl/Jam
1 sabtu 23 S: Pasien mengatakan nyeri sudah terkontrol. P: nyeri bertambah
november ketika banyak bergerak, Q: nyeri seperti teriris – iris, R: nyeri
2019/ pada luka post open prostatectomy dan area yang terpasang
13.00 cystostomy, S: skala nyeri 3 dari 10, T: nyeri dirasakan 2 detik
WIB setiap 3 jam sekali.
O: Telah dilakukan teknik relaksasi napas dalam untuk mengatasi
nyeri. Pasien tampak tenang, sudah tidak tampak memegangi
bagian lukanya yang sakit. Tekanan Darah: 120/80 mmHg, Nadi:
80 kali/menit, RR: 17 kali/menit, Suhu: 36,40C
A: Masalah nyeri akut teratasi
P: Hentikan intervensi
2 Sabtu / 23 S: Pasien mengatakan luka bekas operasi belum sembuh
november O: Telah dilakukan perawatan luka dengan NaCl 0,9%. Terdapat
2019/13.1 luka post laparotomy dengan jahitan dibagian perut kuadran
5 WIB bawah dengan panjang + 12 cm. Luka tampak bersih, tidak
terdapat kemerahan disekitar jahitan, tidak terdapat edema pada
luka, tidak ada pus, luka tertutup kassa steril 15 x 8 cm.
A: Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Perawatan area sayatan (3440):
a. Periksa daerah sayatan terhadap kemerahan, bengkak,
atau tanda – tanda dehiscene atau eviserasi (O)
b. Monitor proses penyembuhan di daerah sayatan (O)
c. Monitor sayatan untuk tanda dan gejala infeksi (N)
d. Bersihkan daerah sekitar sayatan dengan pembersihan
yang tepat (N)
e. Bersihkan area sekitar drainase atau pada area selang
drainase (N)
f. Jaga posisi drainase (N)
g. Lepaskan jahitan, steples, atau klip sesuai indikasi (N)
h. Arahkan pasien bagaimana meminimalkan tekanan pada
daerah insisi (E)
i. Arahkan pasien dn/atau keluarga cara merawat luka
insisi, termasuk tanda – tanda infeksi (E)
j. Berikan salep antiseptic (C)