PPS - Rekomendasi - Admen - Akred

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas Denpasar Utara III
Kab./Kota Kota Denpasar
Tanggal 20 s/d 24 September 2016
Surveior Apris L. Isu, SKM. M.Kes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan
berdasarkan prioritas
EP 1.
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal
pelayanan.
EP 2
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan
masyarakat.
EP 3
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau
EP 4 kegiatan lainnya.
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
EP 5
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan
Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan
dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan
tugas pokok Puskesmas
Ep 6
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan
dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
EP 1.
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat
tentang mutu pelayanan
EP 2
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap
mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
EP 3
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan
ditanggapi untuk perbaikan
EP 1
2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan
EP 2 sumber daya
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna
pelayanan.
EP 3
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui
analisis kebutuhan masyarakat.
EP 1
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 2
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas
program dan lintas sektoral.
EP 3
4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari
berbagai Upaya Puskesmas.
EP 4
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
EP 5 Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan
operasional.
EP 1
2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
EP 2
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 3
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
EP 4
Jumlah
Kriteria 1.2.1
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat
EP 1
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan
jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.
EP 2
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program

maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
EP 1 Puskesmas
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada
masyarakat dan pihak terkait.
EP 2
Jumlah
1.2.3.
1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
EP 1 pelayanan
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan
EP 2
3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.
EP 3
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat.
EP 4
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan
akses masyarakat terhadap pelayanan.
Ep 5
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik
pengguna pelayanan.
Ep 6
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

EP 1 Puskesmas.
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
EP 2
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan
rencana yang disusun
EP 3
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 1
2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan
didokumentasikan.
EP 2
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik
yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan
pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 3
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
EP 4
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan
EP 5 kebutuhan pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada
pengguna pelayanan dan pihak terkait.
EP 6
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
EP 7
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan
EP 8
9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 9
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi,
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan
maupun keterlambatan.
EP 10
11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas
EP 11
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan
dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun
pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan
EP 1 Upaya Puskesmas.
2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi,
dianalisa, dan ditindaklanjuti
EP 2
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan
EP 3 dan umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan
EP 4 balik.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang

dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian

kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan

Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara

periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 1
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 2
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
EP 3
4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan
periode berikutnya
EP 4
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
FAKTA/ANALISIS
ANALISIS KEBUTUHAN PELAYANAN MASYARAKAT
(1) Ada bukti analisa proses Pelaksanaan identifikasi kebutuhan masyarakat dan
harapan masyarakat untuk program dalam bentuk SMD, MMD namun perlu
disempurnakan lagi; (2) Jenis-jenis pelayanan yang disediakan di puskesmas
ditetapkan dalam bentuk SK Kepala Puskesmas Denpasar Utara III No.
440/436/Pusk III. DU ; Penyusunan dokumen sesuai tata naskah walikota denpasar
No. 23 tahun 2011
(1) Jenis pelayanan disediakan dalam bentuk brosur, leaflet, Brosue,flyer; (2) belum
ada penyampaian informasi jenis pelayanan berupa barner berukuran 1,5 x 80 cm
(1) Menjalin komunikasi dg masyarakat dituangkan dg SK Kepala Puskesmas tentang

ada Tim Penjaringan komunikasi dg masyarakat untuk pelayanan Puskesmas Nomor
440/804/Pusk.III DU, ; (2) ada bukti Rekam kegiatan menjalin komunikasi ,(3) belum
dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat dan
bagaimana tindak lanjutnya.
ada bukti hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan
melalui survey dan kotak saran; jawaban atas sms atau keluhan dari kapus (hp call
center : 081805622240)
(1) Perencanaan puskesmas belum sepenuhnya mempertimbangkan informasi dan
analisis kebutuhan masyarakat, yang bersifat komprehensif, meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.dan disusun mulai dari hasil MMD, Musrembangdes
dan disampaikan pada saat Musrembangcam 2). tidak semua kegiatan bersumber
dari kebutuhan masyarakat. 3) Peralatan posyandu yang dibantu melalui dana Desa
(timbangan, PMT, pengadaan KMS dari dana desa.
(1) ada dokumen rencana yang memuat visi, misi, tata nilai dan fungsi serta tugas
pokok puskesmas yang menjadi dasar dalam penyusunan rencana. Pada rapat
penyusunan rencana, kepala puskesmas menjelaskan kembali tentang visi,misi,
tujuan dan tata nilai kepada seluruh peserta rapat, (2) ada notulen rapat penyusunan
perencanaan puskesmas; daftar hadir, jadwal acara (3) ada bukti kaji ulang tentang
keselaran perumusan visi, misi , tujuan dan tupoksi puskesmas di Lokmin pada saat
pembahasan visi misi puskesmas.
(1) Tidak ada bukti rekaman dokumen dan dokumentasi foto diikutsertakannya
secara aktif masyarakat untuk memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja
pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas (2) Hasil analisi
meggunakan SPSS
1) ada SPO identifikasi tentang cara mendapatkan umpan balik mutu, kinerja
pelayanan dan kepuasan pelayanan, 2) Tidak ada proses pelaksanaan identifikasi
terhadap tanggapan masyarakat tentang pelayanan.
(1) Ada bukti upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan
dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan. dalam bentuk bukti
respons berupa SMD dan MMD, (2) belum pernah melakukan evaluasi rencana
tindak lanjut terhadap umpan balik masyarakat tentang mutu dan kepuasan
pelangganpada masing-masing Program
1) ada bukti hasil identifikasidan tanggapan dalam rangka upaya perbaikan
pelayanan puskesmas berupa jumantik sekolah dan rumahnya, PTM, Posbindu, 2)
Ada keterlibatan sektor swasta dalam membiayai kegiatan posyandu.
Jibitan (setiap banjar memiliki tabungan, untuk membiayai kegiatan posyandu),

Kerjasama dengan PT ASTRA (4 jt per tahun) untuk kegiatan posyandu,
1) Menggunakan aplikasi Sistem Informasi Kesehatan (SIK) dimana pasien yang

mendaftar menggunakan Nomor Indeks Keluarga, setelah diinput NIKK maka nama
pasien akan secara otomatis akan tersambung dengan poli yang dituju. 2) Untuk
proses antian daftar masih menggunakan nomor antrian manual.
(1) Menyusun Tim PTP No. 800/004/pusk.DU, 4 JAnuari 2016 tentag Penetapan Tim
Perencanaan. (2) ada RUK Puskesmas berdasrkan analisa kebutuhan diselarasakan
dg visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas yang diselaraskan dengan indikator SPM
yang menjadi dasar penyusunan perencanaan tingkat puskesmas (PTP).
ada RPK Puskesmas, DPA puskesmas bersumber APBD dan sumber dana dari
DAK. JKN diatur oleh Walikota, 60% utk jasa pelayanan, 40% utk sarana.
(1) ada Bukti notulen dan daftar hadir penyusunan RUK , RPK, visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas dengan lintas program dan lintas sektor terkait,
(1) ada RPK sudah terintegrasi , (2) ada format pengelolaan keuangan sesuai
dengan petunjuk teknis penggunaan DAK, JKN , dan APBD II.
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi dengan rencana lima
tahunan sesuai pencapaian target dan indikator SPM;
(1)ada SOP monitoring program dan pelaksanaan monitoring oleh Pimpinan
Puskesmas (2). Ada pelaporan monitoring oleh pimpinan puskesmas.(3). Tidak ada
analisa hasil monitoring dengan menggunakan indikator Input - Proses - Output.
Kapus -- Penanggung Jawab -- Pelaksana Program
(1) ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring
dan menilai kinerja.(2) ada bukti monitoring dan menilai kinerja namun tidak
menggunakan indikator input-proses-output tetapi hanya menggunakan target dan
capaian program
(1) ada SPO monitoring, analisis terhadap hasil monitoring, (2) belum ada tindak
lanjut monitoring hasil analisa
(1) Tidak ada bukti Revisi perencanaan, program, kegiatan, pelaksanaan program
berdasar hasil monitoring untuk ditindak lanjuti dituangkan di POA, RPK, RUK dalam
pelaksanaan kegiatan tahun bejalan.
AKSES DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

ada Ketetapan Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas mengacu pada Permenkes No 75 thn 2014; Perwali No. 36 Tahun 2008
(1) tidak semua pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang

disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut. (2) Papan informasi tentang jadwaldapat terbaca dengan jelas
tetapi jika penggunan sudah berada di pintu masuk puskesmas.
(1) ada Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang
tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas dalam bentuk notulen
Lokmin LP dan LS
(1) ada bukti pelaksanaan penyampaian informasi disampaikan : brefing, lokmin,

komunikasi internal dan sosialisasi kepada masyarakat baik melalui penyuluhan
maupun pertemuan-petemuan formal ; (2) Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap penyampaian informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
program, lintas sektor
Puskesmas mudah dijangkau karena berada di Kota Denpasar
(1) ada bukti masyarakat ( wawancara mendalam dg pasien ) tentang kemudahan

untuk memperoleh pelayanan yang di butuhkan. ( 2) tidak ada Hasil evaluasi tentang
kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang di butuhkan.
(1) ada jadwal pelaksanaan pelayanan; (2) ada penanggung jawab dan pelaksana
kegiatan jadwal pelayanan oleh koordinator pelaksanaan unit.
ada Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan

akses terhadap masyarakat dalam bentuk sms, line group puskesmas, email
puskesmas yang dimanfaatkan oleh pengguna layanan untuk mengirim keluhan dan
informasi lainnya, nomor telpon kepala puskesmas ang disebar ke masyarakat untuk
berkomunikasi langsung.
ada Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi

kemudahan akses dalam bentuk SMS, telepon, email puskesmas, line group
puskesmas.
ada Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi
masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana melalui sms,
telepon, email dan line group staf puskesmas.
ada jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas dan penangung jawab kegiatan program
UKP, UKM di rapat lokmin bulanan
ada kesepakatan jadwal pelaksanaan kegiatan dari puskesmas selama 1 tahun yang
telah disusun pada saat lokmin bulan januari/lokmin bulan januari tahun berjalan.
jadwal pelaksanaan kegiatan disesuaikan dengan rencana, jika ada penundaan

pelaksanaan kegiatan karena bertepatan dengan libur/hari raya keagamaan maka
akan segera disampaikan ke lintas program/lintas sektor melalui banjar-banjar.
(1)ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan

pelayanan kesehatan (2) ada bukti Koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas ; Posyandu dilaksanakan
Terintergasi antara Program promkes dengan Gizi, KIA-KB, Usila, Pusling ,
(1) ada bukti pendekomentasikan mekanisme prosedur dan pencatatan kegiatan, (2)
tidak ada bukti monev sehingga tidak terpantaunya kegiatan terintegrasi program;
(1)ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas. (2) tidak Ada tindakan
koreksi/korektif dan preventif sehingga setiap masalah-masalah yang timbul dalam
pelayanan di Puskesmas tidak terulang kembali. 3) dibuat petunjuk/arah disetiap
ruang, dibuat Ring di kamar mandi utk pasien disabilitas,
ada Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program

dan pelayanan di Puskesmas (khusus program UKM saja) namun perlu dlakukan
perbaikan.
(1) adaBukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan

Puskesmas, serta tindak lanjutnya (2) tidak ada laporan tindak lanjut masalah
potensial dalam penyelenggaran pelayanan,
(1) ada bukti pemberian informasi kepada masyarakat tentang kegiatan program dan
pelayanan Puskesmas. (2) Belum dilakukan evaluasi pemberian informasi sehingga
tidak dapat mengetahui apakah kebutuhan pelanggan sudah terpenuhi dan konsisten;
(1) ada Bukti alur kerja dalam pelaksanan pelayanan Puskesmas dan program
pelayanan puskesmas ; Contoh perbaikan alur pelayanan sehingga tidak terjadi
penumpukan pasien di loket pendaftaran (Antrian Elektronik)
(1) ada SPO tentang konsultasi antara prlaksana dengan penanggungjawab dan
dengan Kepala Puskesmas. (2) disediakan ruangan khusus untuk melakukan
konsultasi KIA-KB; Gizi, HIV/AIDS, Ruang Laktasi.
(1) ada SPO koordinasi pelaksanaan program. ; (2) Tidak ada bukti pelaksanaan
koordinasi antara pelaksana dengan penanggung jawab dan kepala puskesmas
(1) ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam
pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas, (2) SOP tentang
pelaksanaan program, 3) SOP penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib
administratif,(4) tidak ada SOP Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses
pelayanan.
(1)ada Dukungan kepala Puskemas dalam pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan di Puskesmas dalam bentuk motivasi, penghargaaan, reward (diklat),
(1) ada SPO keluhan dan SOP umpan balik dari masyarakat, (2) ada media
komunikasi yang disediakan untuk Keluhan (kotak saran, SMS, email,line group
puskesmas, telepon), umpan balik disampaikan pada saat pertemuan Lokmin Lintas
Sektor, dan papan pengumuman.
(1) ada hasil analisis umpan balik mekanisme umpan balik dari penanganan keluhan
pengguna pelayanan ,(2) ada SK tim penerima keluhan dan umpan balik (3) Keluhan
sudah direspon dengan segera (dianalisa secara sederhana dan segera ditindaklanjuti
bila perlu). (4) belum dilakukan analisa menurut jenis keluhan secara periodik
(bulanan-triwulan-semester)
ada Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik,
(1) ) Tidak ada bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik; (2) tidak ada
batasan waktu selesainya tindaklanjutnya ,
EVALUASI
(1) ada SK Kepala Puskesmas tentang penilaian kinerja Puskesmas.(2) ada SPO
penilaian kinerja dan Kebijakan tentang indikator kinerja , analisa penilaian kinerja
yang tidak tercapai ; (3) Belum ditemukan ada bukti rencana tindak lanjut kegiatan yg
tidak mencapai target kinerja; ( 4) Tidak ada instrumen penilian kinerja. (sesuai target
dan capaian program pelayanan sesuai dengan tahapan yang dimulai dari input-
proses dan output).
(1) ada bukti penilaian kinerja dalam upaya peningkatan kinerja ( hanya sebatas
laporan bulanan pencapaian program berupa Target dan capaian yang disesuaikan
dengan SPM, yang sudah ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota Denpasar); (2) tidak
ada bukti proses penilaian kinerja untuk meninjau dan mengevaluasi kinerja
individu/staf atau tim dalam menjalankan tugasnya.
(1) ada Hasil analisis penialian kerja namun tidak dibuat indiktor-indikator yg
ditetapkan untuk penilaian kinerja, (2) Ada Evaluasi Penilaian Kinerja Puskesmas
sebatas Membandingkan angka cakupan dengan target yg ditetapkan, (3) Perlu
disusun evaluasi penilaian kinerja yang dimulai dengan indikator input-proses-output-
outcome
(1) Tidak ada SK penetapan tahapan untuk mencapai target ditetapkan dinkes Kota
karena target dan cakupan yang dilaksanakan mengikuti petunjuk yang dibuat oleh
Dinkes kota denpasar, (2) Tindak lanjut penilaian kinerja belum digunakan untuk
perbaikan kinerja dalam bentuk rencana kegiatan disesuaikan masing-masing
puskesmas
(1) Tidak ada rencana monitoring dan penilaian kinerja program setiap bulan, (2)
RUK disusun belum berdasarkan kinerja karena beranggapan bahwa capaian
cakupan sudah sama atau melebihi target didalam SPM.
(1) Tidak ada bukti analisis hasil penilaian kinerja staf/individu dan program (2) belum
dilakukan umpan balik ke pihak terkait.
(1) ada Hasil Perbandingan data kinerja terhadap standart dan kaji banding dg
puskesmas lain oleh dinkes kota . (2) Ada Pedoman/kerangka acuan penilaian
kinerja dengan menggunakan indikator dan standar kaji banding. (3) Kaji banding
yang dilakukan berupa kaji banding akreditasi.
(1) ada rekaman tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikan
kinerja .( UKM) 2) Ada Perubahan Target KB Aktif di Kota Denpasar mulai tahun 2016
disesuaikan dengan target provinsi Bali yaitu 70% dan target yang menggunakan
metode kontrasepsi jangka panjang sebesar 55%,
(1) didalam RUK tidak memuat data dan analisis penilaian kinerja, (2) ada SPO
penilaian kinerja. (3) ada SPO kajibanding, ada Rencana kajibanding.,ada Laporan
kajibanding.
(1) tidak ada Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi
kinerja kajibanding. (2) tidak ada Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis
kinerja dan pasca kajibanding.
REKOMENDASI
Agar setiap program pengembangan berdasarkan jenis pelayanan dibuat kajian
dengan urutan sebagai berikut : Bab I Pendahuluan; Landasan Hukum, Latar
Belakang, Tujuan, Ruang Lingkup, Defenisi Operasional; Bab II Standart
ketenagaan (Kompetensi dan Kualifikasi SDM, Distribusi Ketenagaan, Jadwal
Kegiatan, Bab III Standart Fasilitas, Bab IV Tata laksana pelayanan , Bab V
Logistik , Bab VI Keselamatan pasien dan Nakes, BAb VII Pengendalian mutu,
(analisa Fish Bone Diagram): Lingkungan , SDM, Fasilitas , Pelanggan. Peluang
untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan diidentifikasi dan dituangkan
dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
1) Setiap penyusunan perencanaan tingkat puskesmas perlu mempertimbangkan
informasi dari masyarakat dan analisis kebutuhan masyarakat dari sisi promotif,
prefentif, kuratif dan rehabilitatif yang diperoleh dari hasil SMD dan MMD; 2)
Perhatikan kebutuhan masyarakat dalam penyusunan perencanaan--tidak semata
mata mengikuti program yang turunkan dari Dinkes Kota Denpasar.
1) Perlu membuat bukti dokumentasi keterlibatan masyarakat dalam memberikan

umpan balik terhadap mutu, kinerja dan kepuasan tentang pelayanan yang
diberikan puskesmas. 2) Lakukan evaluasi rencana tindak lanjut terhadap umpan
balik tentang mutu dan kinerja pelayanan serta kepuasan pelanggan terhadap
pelayanan di puskesmas.
Buat kajian dan analisis terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu

pelayanan.
Lakukan evaluasi rencana tindak lanjut umpan balik masyarakat terhadap mutu
dan kinerja pelayanan kesehatan.
Ada Perwali No 14 tahun 2009 tentang tata kearsipan Pemkot Denpasar
(1) Lakukan evaluasi monitoring pelaksanaan program dengan menggunakan
indikator Input - Proses - Output untuk dapat mengetahui pencapaian target
pelaksanaan program di puskesmas. (2) Hasil monioring dievaluasi lagi per
triwulan/semester dengan menggunakan indikator Input - Proses - Output.
Lakukan monitoring penilaian kinerja menggunakan indikator input-proses-output

sehingga dapat mengetahui capaian kinerja mulai dari awal (input) - pelaksanaan
kegiatan (proses) dan hasil yang dicapai.
Lakukan tindak lanjut monitoring hasil analisa. (2) Lakukan evaluasi secara
berkala terhadap pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan pelayanan di
puskesmas.
Kegiatan yang direvisi harus disokumentasikan/diarsipkan.
Catatan : buat papan reklame/papan penguuman yang lebih besar (spt papan
reklame) sehingga jenis-jenis pelayanan dan jadwal pelayanan dapat terbaca
dengan jelas.
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut penyampaian informasi kepada masyarakat,
sasaran program, lintas program dan lintas sektor.
lakukan evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang di

butuhkan.
catatan : Perlu dikembangkan SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
program dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada kegiatan diluar gedung
seperti Posbindu, PTM,
dibuat bukti monev kegiatan ; Terpantaunya kegiatan Puskesmas,

Teridentifikasi masalah dan hambatan, Teridentifikasi penyebab masalah,
Tersesusunnya rencana kerja untuk periode selanjutnya; Terlaksananya RTL
dan Evaluasi RTL.
1) Perbaiki SOP kajian terhadap masalah-masalah spesifik, 2) Buat SOP tindakan
korektif, 3) Buat SOP tindakan preventif sebagai upaya pencegahan agar tidak
terulang kembali kejadian serupa. 4) Lakukan tindakan kkorektif dan preventif jika
terjadi masalah yang spesifik.
Lakukan kajian tentang masalah-maslaah yang ditimbulkan mulai dari tahapan

timbulnya masalah, lakukan kunjungan lapangan, kumpul data, lakukan kajian
dan analisis terhadap masalah, temukan solusi pemecahan masalah, lakukan
tindak lanjut serta evaluasi rencana tndak lanjut yang sudah dibuat.
Dibuat laporan tindk lanjut dan evaluasi rencana tindak lanjut terhadap masalah
potensial dalam penyelenggaraan pelayanan.
dibuat : bukti pelakasanaan kegiatan monitoring terhadap informasi yang

diberikan secara akurat dan konsisten; dibahas dalam pertemuan Lokmin LP dan
Linsek.
Dokumentasikan kegiatan koordinasi antara pelaksana dan penanggung jawab

serta kepala puskesmas dengan minimal menggunakan buku catatan harian
tentang konsultasi dan koordinasi progam.
dibuat : 1) SOP Pengembangan Teknologi untuk mempercepat proses
pelayanan. 2) Perbaiki SK kepala puskesmas tentang penerapan manajemen
resiko (Judul tidak sinkron dengan isi dari SK), semua SOP perlu diperbaiki
terutama keterkaitan antara judul SOP dengan pengertian, tujuan serta langkah-
langkah pelaksanaannya.
dibuat bukti analisa setiap Jenis-jenis keluhan, per periode tertentu yg ditindak
lanjuti (bulanan-triwulan-semester).
Dibuat evaluasi terhadap tindaklanjut keluhan/umpan balik dan batasan waktu

selesainya tindak lanjut keluhan dan umpan balik.
(1) Penilaian kinerja harus menggunakan indikator yang dimulai dari ; Input
pelayanan berdasar standar pelayanan, Proses pelayanan (tingkat kepatuhan
terhadap standar pelayanan), Output pelayanan menurut upaya kesehatan yang
diselenggarakan, Outcome pelayanan, antara lain tingkat kepuasan pengguna
layanan puskesmas.(2). Lakukan analisa rencana tindak lanjut sesuai pentahapan
mulain dari input-proses-output-outcome.
dibuat penilaian kinerja dan evaluasi kinerja individu/staf dalam menjalankan
tugasnya dengan menggunakan indkator input-proses-output dan outcome
sehingga bisa mengukur tingkat pencapaian kinerja sesuai pentahapan penilaian
kinerja.
(1) Penilaian kinerja harus dimulai dari ; Input pelayanan berdasar standar
pelayanan, Proses pelayanan (tingkat kepatuhan terhadap standar pelayanan),
Output pelayanan menurut upaya kesehatan yang diselenggarakan, Outcome
pelayanan, antara lain tingkat kepuasan pengguna layanan puskesmas.
Gunakan (1) hasil penilaian kinerja program untuk penyusunan PTP/RUK

puskesmas, (2) Buat SK penetapan indikator kinerja
susun RUK berdasarkan indikator kinerja;
dibuat (1) SK Kepala Puskesmas tentang Tim pengumpulan data kinerja dan
hasil penilaian oleh koordinator UKM, Klinis, Administrasi (2) Hasil penilaian
perlu distribusi ke Dinas kesehatan ( sebagai laporan kinerja program),
dibuat kaji banding indikator dan standar kinerja dengan Puskesmas lain,
Dibuat rekaman tindaklanjut penilaian kinerja untuk semua program UKP dan
UKM.
Dibuat RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja dengan puskesmas
lain,
Dibuat Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil evaluasi kinerja
kajibanding; Dibuat Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja pasca analisis kinerja
dan pasca kajibanding.
BAB.II. Kepem
KRITERIA 2.1.1.
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian

Puskesmas yang mempertimbangkan tata
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

tata ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
1. Puskesmas diselenggarakan di atas

EP 1 bangunan yang permanen.
2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat
EP 2
tinggal atau unit kerja yang lain.
3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
1. Ketersediaan memenuhi persyaratan
EP 1 minimal dan kebutuhan pelayanan
2. Tata ruang memperhatikan akses,
EP 2 keamanan, dan kenyamanan.
3. Pengaturan ruang mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-
anak, dan orang usia lanjut
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai
kebutuhan
EP 1
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap prasarana Puskesmas
EP 2
3. Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan prasarana Puskesmas
EP 3
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
prasarana Puskesmas yang ada
EP 4
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
1. Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
EP 1
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
terhadap peralatan medis dan non medis
EP 2
3. Dilakukan monitoring terhadap
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
EP 3
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis
EP 4
EP 5 monitoring
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis
dan non medis yang perlu dikalibrasi
EP 6
7. Peralatan medis dan non medis yang
EP 7 memerlukan izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
1. Kepala Puskesmas adalah tenaga

kesehatan
EP 1
2. Ada kejelasan persyaratan Kepala
Puskesmas
EP 2
3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala
Puskesmas
EP 3
4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
EP 1
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
EP 2 tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
EP 3
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap
tenaga yang bekerja di Puskesmas
EP 4
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
EP 1 Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab Program/Upaya
EP 2 Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi
pada posisi-posisi yang ada pada struktur
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
EP 1
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran dalam
penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
EP 2
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
uraian tugas
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
1. Dilakukan kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas secara periodik
EP 1
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan
perubahan/ penyempurnaan struktur
EP 2
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
1. Ada kejelasan persyaratan/standar
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan.
EP 1
2. Ada rencana pengembangan pengelola
Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
EP 2
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang
disusun berdasarkan kebutuhan
EP 3
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen
sesuai dengan kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
EP 4
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
EP 5
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang
baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
EP 1
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi
karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 2
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan
untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 1
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan, dan masyarakat
EP 2
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata
nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
EP 3
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah
kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
EP 1
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja
pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
EP 2
3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab
Upaya Puskesmas yang efektif.
EP 3
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan
yang dibakukan.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 1
2. Ada mekanisme yang jelas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Upaya Puskesmas.
EP 2
3. Ada komunikasi yang efektif dengan
masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk
mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi
pelayanan.
EP 1
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 2
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan
balik dari pelaksana kegiatan kepada
Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
1. Pihak-pihak yang terkait dalam

penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi.
EP 1
2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 2
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan
koordinasi dengan pihak-pihak terkait.
EP 3
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta
pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
1. Ada panduan pedoman (manual) mutu

dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 1
2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk tiap Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 2
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya
Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 3
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur
yang jelas untuk pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 4
5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan

komunikasi internal di semua tingkat
EP 1 manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
3. Komunikasi internal dilakukan untuk
koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 3
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 4
5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
EP 1
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
EP 1
2. Disusun program pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas
EP 2
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayan kesehatan
dilaksanakan sesuai rencana.
EP 3
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
pembinaan
5. Dilakukan pendokumentasian dan

pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.
EP 1
2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola
keuangan Puskesmas.
EP 2
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan
anggaran dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas.
EP 3
4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 4
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit
penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 5
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
EP 6
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 1
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP 2
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan
standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan
rencana operasional.
EP 3
4. Laporan dan Pertanggungjawaban
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan
yang berlaku.
EP 4
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan
keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.
EP 5
Jumlah
KRITERIA
2.3.17.
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi
yang harus tersedia di Puskesmas.
EP 1
2. Tersedia prosedur pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving (pencarian
kembali) data.
EP 2
3. Tersedia prosedur analisis data untuk
diproses menjadi informasi.
EP 3
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi.
EP 4
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan data dan informasi.
EP 5
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

Puskesmas.
EP 1
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
EP 2
3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
1. Ada peraturan internal yang disepakati

bersama oleh pimpinan Puskesmas,
Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 1
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan
visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
EP 2
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas
pengelola Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 1
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
EP 2
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 1
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja.
EP 2
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring
dan evaluasi
EP 3
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
1. Ditetapkan Penanggung jawab barang

inventaris Puskesmas.
EP 1
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana
dan peralatan Puskesmas.
EP 3
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja.
EP 4
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana
dan peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 5
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 6
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan
Puskesmas sesuai dengan program kerja.
EP 7
8. Ada program kerja perawatan kendaraan,
baik roda empat maupun roda dua.
EP 8
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
sesuai program kerja
EP 9
10. Pencatatan dan pelaporan barang
EP 10 inventaris.
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
FAKTA/ANALISIS
PERSYARATAN FASILITAS PELAYANAN PUSKESMAS
(1) Puskesmas III Denpasar Utara, dibangun pada tahun 1985-1986 ;(2) IMB
dikeluarkan sesuai Perda Kota Denpasar Nomor 6 Tahun 2001, NomorIMB 1710
tahun 2014, 3) Ijin Operasional sesuai SK KAdinkes Kota Denpasar No.
445/5249/Dinkes Tanggal 5 September 2016; Sertifikat tanah no. P. 15 tanggal 21
September 1988 (3); Ada dokumen analisis pendirian puskesmas tertanggal 02
Mei 2016 sesuai Permenkes No, 28 tahun 2014 tentang pendirian puskesmas di
satu kecamatan minimal ada satu aau dua puskesmas sesuai jumlah penduduk
minimal 30.000 jiwa.
Rekomendasi tata ruang tidak ada karena puskesmas dibangun pada tahun 1985
Pertimbangan rasio jumlah penduduk tidak dilakukan karena pembangunan

puskemas sudah sejak tahun 1985.
Ijin Operasional sesuai SK KAdinkes Kota Denpasar No. 445/5249/Dinkes Tanggal

5 September 2016; dan berlaku selama lima tahun (sampai 2021).
Ada bangunan puskesmas permanen
Bangunan puskesmas tidak bergabung dengan gedung lain atau tempat

tinggal petugas.
(1) Bangunan puskesmas sudah mengikuti persyaratan puskesmas;

persyaratan lingkungan yang sehat, (2) Limbah cair dibuang ke bak
penampung/septiktank; sedangkan limbah padat dibuat MoU antara
Dinkes Kota Denpasar dengan RSUD Wangaya untuk pembakaran
dengan incenerator.
Ada fasilitas untuk anak-anak bermain, disabilitas , ruangan memenuhi

syarat,
(1) Ada denah lokasi puskesmas. dalam dokumen pengelolaan lingkunga
hidup masuk katagori lingkungan perkantoran
(1) Ada denah dalam ruangan puskesmas, (2)Untuk ana-anak ada
kerjasama dengan CSR untuk pengadaan alat permainan anak2; 3).
USILA Selalu didahulukan dalam pelayanan; 4) Disabilitas disiapkan
tempat khusus spt reeling dan tempat parkir khusus dan ruang tunggu
khusus
(1) ada data prasarana sesuai dengan kebutuhan sarana yang dimiliki
puskesmas memenuhi standar; - Alat medis dan non medis dipisah (2)
ada daftar induk inventaris ruangan ( KIR)
(1) Ada Jadwal pemeliharaan prasaranaa puskesmas , (2) ada Form
monitoring pemeliharaan prasarana puskesmas, (3) ada Bukti hasil jenis
prasarana yg membutuhkan pemeliharaan prasarana puskesmas
(1) ada Jadwal monitoring prasarana puskesmas, (2) ada Form

monitoring prasarana puskesmas, (3) ada Hasil monitoring prasarana
puskesmas, (4) ada Bukti sebagian tindak lanjut hasil monitoring
prasarana puskesmas ( non medis)
(1) ada Jadwal monitoring fungsi prasarana puskesmas, (2) ada Form
monitoring fungsi prasarana puskesmas, (3) ada bukti Hasil monitoring
fungsi prasarana puskesmas
Ada hasil tindak lanjut monitoring peralatan/prasarana puskesmas. Jika

yang rusak tidak bisa digunakan maka dalam jangka waktu beberpa tahun
akan diusulkan untuk penghapusan.
(1) Ada daftar inventaris alat medis sesuai standart (tepat jumlah, tepat
jenis, tepat tempat) ,( 2) ada SOP perencanaan penyimpanan digudang
logistik, (3) ada SOP peneimaan barang inventaris, (4) ada SOP
penerimaan barang habis pakai, (5) SOP penyimpanan barang habis
pakai, (6) ada SOP distribusi barang habis pakai. (7) SOP pemeliharaan
alat medis dan non medis (8) SOP penghapusan barang inventaris, 9)
SOP Kalibrasi alat dan bukti kalibrasi (tgl 26 agustus tahun 2016) ada MoU
dengan BPFK Surabaya.
Program pemeliharaan alat medis : (1) bukti perencanaan

penyelenggaraan pelayanan pemliharaan, (2) menyusun SPO/intruksi
kerja/lembar kerja alat (3) bukti memeriksa fisik, fungsi dan kelengkapan
alat , (4) dibuat jadwal pemeliharaan alat sarana pendukung medis ,
verifikasi peralatan setelah instalasi dan sebelum digunakan, pelabelan, uji
kelayakan demo (pengujian penerimaan peralatan); pengoperasian oleh
personil terlatih dan berwenang (sertifkasi ).
Ada bukti Hasil pemeliharaan alat medis ( foto kalibrasi alat medis)
(1) ada bukti Jadwal monitoring fungsi alat medis (2. ada lembar kerja
pengoperasian alat, (3) ada lembar kerja pemantauan fungsi alat, (4) tidak
ada laporan kegiatan pemantauan fungsi alat, (5) ada panduan
penggunaan alat.
ada bukti Hasil tindak lanjut monitoring fungsi alat medis dan pendukung
medis (kalibrasi alat)
(1) ada Daftar inventaris alat yang perlu dikalibrasi, (3) Jadwal kalibrasi
alat yang perlu dikalibrasi,( 4) Bukti kalibrasi alat yang perlu dikalibrasi, (5)
Hasil tindak lanjut kalibrasi
IPAL; ada surat pernyataan kesanggupanpengelolaan dan pemantauan

lingkungan hidup (SPPL) ; Pengadaan IPAL tahun 2014;
PERSYARATAN KETENAGAAN PUSKESMAS
Ada profil khusus kepala puskesmas ; Kepala puskesmas adalah Sarjana

Kesehatan MAsyarakat
Ada deskripsi persyaratan kepala puskesmas , Syarat standart formal

/kompetensi kepala puskesmas permenkes 75 th 2014, al: (1) memiliki
kepemimpinan yang efektif ; (2) berfungsi secara efektif dengan
pemerintah, komunitas pelayanan kesehatan dan pasien , menjamin
jumlah staf sesuai dengan pelatihan, pendidikan dan kompetensi yang
dipersyaratkan, menjamin penerapan kebijakan mutu pelayanan
puskesmas , (3) menyediakan program pengembangan profesional
menetapkan, menerapkan dan memantau standar kinerja dan peningkatan
kualitas pelayanan puskesmas , memperhatikan keluhan, permintaan atau
saran (4) merancang dan menerapkan rencana darurat ketika layanan
laboratorium terbatas atau tidak tersedia merencanakan dan mengarahkan
penelitian dan pengembangan
Ada uraian tugas kepala puskesmas sesuai SK Kadinkes ditambah

uraian tugas penerapan manajemen pelayanan dan uraian tugas
penerapan sistem manajemen mutu; al. pengelolaan Dokumentasi
harus mencakup: (1) pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu,
panduan mutu yang mencakup deskripsi elemen integral dari sistem
manajemen mutu,
Ada analisis gap profil kepala puskesmas dengan standar persyaratan

belum memenuhi ketentuan/dokter telah melebihi standar jika dilihat dari
dana kapirasi maka kelebihan dokter, tetapi jika dilihat dari jumlah
penduduk maka masih kurang jumah dokter
Ada Analisis Kebutuhan seluruh Tenaga Puskesmas ( fungsional umum
dan fungsional tertentu) sesuai Permenkes No. 33 Tahun 2015 tentang
Pedmona Pedoman Penyusunan Perencanaan Kebutuhan SDM
Kesehatan.
Ada Syarat/kompetensi untuk masing-masing jenis tenaga di puskesmas

sesuai permenkes no. 75 tahun 2014.
Tenaga medis dan non medis di Puskesmas III Denpasar Utara sebanyak
36 orang PNS, 12 Kontrak dan PTT
(1) - ada Uraian tugas semua tenaga puskesmas; khusus untuk petugas
Apoteker dan rekam medis tidak ada. Untuk memenuhi tugas tersebut,
dibuat uraian tugas bagi asistem apoteker sbg PJ ruangan obat; (2). tugas
tambahan dimuat dalam SK Kepala UPT Kesmas Blahbatuh II. (3) Petugas
tersebut sebelum melaksanakan tugas tambahan, terlebih dahulu diikutkan
dalam pelatihan yang berkaitan dengan tugas tambahan. 4) Petugas
Rekam Medis tamatan SMA sehingga masih ada beberapa rekam medis
yang belum lengkap
Surat ijin semua tenaga puskesmas (STR, SIP, SIK, dll). Kompetensi
tenaga kesehtan dikelompokkan sesuai STR, SIP , SIK dll. Yang sudah
habis masa berlakunya, ada surat permohonan perpanjangan ijin.
KEGIATAN PENGELOLAAN PUSKESMAS

ada Struktur Organisasi Puskesmas yg ditandatangani PMK no. 75 tahun
2014, dan Perwali Nomor 36 Tahun 2008 tentang Bagan Susunan
Organisasi Puskesmas.
ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggungjawab program
UKP dan UKM Puskesmas
(1) Ada SPO komunikasi dan koordinasi Internal tata hubungan kerja dan
jejaring program di organisasi ; (2) ada bukti kuminikasi dan koordinasi
internal dalam bentuk Refleksi dan diskusi.
(1) ada Uraian tugas Kepala Puskesmas, (2) ada uraian Penanggung
jawab program, (3) ada uraian pelaksana kegiatan sesuai struktur
ada ceklist ; Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
(1) ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas (SKP seluruh karyawan);
(2) tidak ada evaluasi SKP Sasaran kinerja pegawai yaitu 81( Baik);
Perilaku : 78 Baik) , nilai rata-rata : 77 (baik) ,
(1) Tdak ada Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi puskesmas ( oleh
Dinkes dan Puskesmas );
(1) Tidak ada hasil kajian perubahan/penyempurnaan struktur karena

beranggapan bahwa tenaga kesehatan di UPT Kesmas Blahbatuh II sudah
melebihi standar yang ditetapkan dalam Permenkes No. 75 tahun 2014.
(Jumlah staf/tenaga kesehatan sebanyak 62 orang; standar tenaga
kesehatan pada Puskesmas Non Rawat Inap didaerah perkotaan sesuai
Permenkes 75 tahun 2014 sebanyak 22 orang).
(1) Ada Uraian tentang persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, (2)

ada Uraian tugas penanggungjawab program, (3) ada Uraian tugas
pelaksana kegiatan
(1) ada dokumen pemetaan dan pengembangan kompetensi , Pola

ketenagaan puskesmas (2) ada analisis kebutuhan dan pengusulan diklat
(1) ada Pemetaan kompetensi tenaga puskesmas, (2) ada Rencana

pengembangan kompetensi kesehtan tenaga (kepala puskesmas, dokter,
pewawat , bidan dll),
Ada file kepegawaian, file kepegawaian dilengkapi sesuai e-PNS di level 1
(1) ada bukti pelaksanaan dan sertifikat pengembangan kompetensi

semua pegawai (STTL, sertifikat, pelatihan, dll)
(1) ada SOP penerapan pelatihan petugas selesai mengikuti pelatihan, (2)
Belum pernah lakukan evaluasi penerapan pelatihan (evaluasi pasca
pelatihan) dalam bentuk laporan
(1)Ada SK Kepala Puskesmas III Denpasar Utara tentang kewajiban
mengikuti orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program
dan Pelaksana Kegiatan yang barucdi Pusk. III Denpasar Utara Nomor
800/450/Pusk.III DU (2) ada bukti kewajiban mengikuti orientasi dan
pelatihan bagi karyawan baru berupa daftar hadir, (3) Ada SOP wajib
orientasi bagi karyawan baru.
(1) ada Kerangka acuan program tentang kewajiban mengikuti orientasi

penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang baru,
penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang baru,
ada SPO untuk mengikuti seminar, pelatihan dan pendidikan bagi seluruh
karyawan puskesmas atau meninjau pelaksanaan kegiatan di
puskesmas/tempat lain
(1) SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi dan tujuan dan tata nilai
puskesmas, Standar Pelayanan Publik,(2) ada sosialisasi Visi, misi ,
tujuan dan tata nilai puskemas ke Lintas sektor dan instansi terkait
standart pelayanan publik melalui lokmin, PTP, Laflet ,barner
(1) Ada SPO tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas
(internal, ekternal ), (2) SK tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata
nilai puskesmas (internal, ekternal)
(1) Ada SPO tentang peninjauan kembali visi, misi, tujuan dan tata nilai
puskesmas mulai th 2015 bulan juli ,(2) tidak ada Bukti/hasil tentang
peninjauan perubahan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas apabila
ada perubahan kebutuhan masyarakat
(1) Ada Kebijakan tentang penilaian kinerja berupa SK kepala upt

blahbatuh II (sesuai dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai puskesmas),
(2) ada SPO tentang penilaian kinerja ( sesuai dengan visi, misi, tujuan
dan tata nilai puskesmas) ;
(1) Ada SPO tentang pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun
penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggungjawab,
(2) ada Bukti-bukti pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun
penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas dilaksanakan sesuia
SPO (brefing pada apel pagi, rapat persiapan pelasanaan program,
pengarahan langsung)
Ada SPO tentang penilaian kinerja , belum ada bukti-bukti tentang

penilaian kinerja
(1) ada Struktur organisasi tiap program serta rincian tugas dan fungsi,
(1) ada SPO Pencatatan dan pelaporan (program, pelayanan, keuangan,

barang), (2) ada Dokumen Pencatatan dan pelaporan (program:
pelayanan, keuangan)
(1) ada SK penanggung jawab program lengkap dengan Uraian tugas yang
dimulai dari Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab program,
(1) ada SPO Pemberdayaan Masyarakat dalam perencanaan maupun

pelaksanaan program puskesmas ( 2) ada bukti pemberdayaan
perencanaan pelaksanaan program dalam kesepakatan
(1) ada SPO Komunikasi pemberdayaan masyarakat dengan sasaran

program dan penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas; (2)
tidak ada bukti catatan/notulen/dokumentasi pemberdayaan masyarakat
dalam penyelenggaraan upaa puskesmas.
(1) tidak ada kerangka acuan tentang penilaian akuntabilitas Penanggung

jawab program dan penanggungjawab pelayanan, (2) Belum dilakukan
kajian penilaian akuntabilitas program dan pelayanan pelayanan;
(1) ada SK Kepala Puskesmas No. 800/467/Pusk.III DU tentang
pendelegasian wewenang dari pimpinan pusk dan PJ program kepada
pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas ,(2) tidak ada SPO
Kepala Puskesmas tentang pendelegasian wewenang dari pimpinan pusk
dan PJ program kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas
tidak ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana

keada penanggung jawab upaya puskesmas dan pimpinan puskesmas
untuk perbaikan kinerja. PJ program yang tidak mencapai target disepakati
bersama Dinkes Kota Denpasar sehingga menurukna target demi
tercapainya target yang diharapkan. (Contoh, Untuk pencapaian Target
NKJB yang sebelumnya target 70% ditunkan menjadi 50% sehungga bisa
tercapai. Ini merupakan kebijakan DInkes Kota Denpasar.
(1) Hasil Lokakarya Mini LP/LS tentang identifikasi pihak-pihak terkait dlm
penyelenggaraan program dan keg Puskesmas (2) tidak ada bukti tidak
lanjut lokmin LP/LS kepada pihak terkait sesuai masalah kesehatan
1- ada SK peran pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya

puskesmas; 2-- ada Urain tugas / peran masing-masing pihak terkait
dalam bentuk pembagian peran .
ada SPO komunikasi pihak terkait, 2. belum ditemukan bukti pembinaan
kepada pihak terkait namun hanya sekedar koordinasi saja.
belum pernah melakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait

dalam penyelenggaraan upaya puskesmas.
(1) ada pedoman (manual ) mutu Puskesmas,(2) ada Kerangka Acuan

Penyelenggaraan Program 3) Koordinator Tim Mutu tidak mengetahui
Tugas dan Perannya
setiap program di puskesmas memiliki Pedoman / panduan kerja
penyelenggaraan program Upaya Kesehatan Masyarakat dan Upaya
Kesehatan Perorangan, sesuai ketentuan (kejelasan langkah, pelaksana,
cara pelaksanaan kegiatan, tujuan, sasaran dan waktu pelaksanaan
kegiatan )
(1) ada SPO pelaksanaan kegiatan klinis , (2) SPO penyelenggaraan
program UKM puskesmas
1) ada panduan manual mutu; 2) tidak ada Kebijakan internal tentang

pengendalian mutu seperti dokumen terkendali (SK, SOP, KAK).
(1) Tidak ada Mekanisme /Panduan penyusunan pedoman organisasi unit

kerja, (2) ada Mekanisme /panduan, KAK (3) ada Mekanisme/ panduan
SPO
Pelaksanaan komunikasi internal ditetapan mellaui SK Kepala Puskesmas

tentang komunikasi internal.
ada SPO komunikasi internal

Ada Proses kegiatan komunikasi internal berupa beberapa catatan
pembahasan program saat rapat/minilokakarya; sedangkan
bukti/catatan/laporan harian petugas tidak ada karena semuanya dalam
bentuk lisan.
ada bukti/dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal yang disampaikan

oleh kepala puskesmas kepada staf sedangkan catatan harian staf tidak
ada.
Ada Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal dari kepala
puskesmas namun tidak ada saran upaya perbaikan pelaksanaan
kegiatan untuk meningkatkan kinerja dan mutu pelayanan di puskesmas.
(1) tidak ada kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap gangguan
negatif terhadap lingkungan, laporan tentang kajian dampak negatif
kegiatan puskesmas terhadap lingkungan, (2) ada Tindak lanjut dampak
negatif terhadap lingkungan yg tidak bisa diselesaikan puskesmas berupa
usulan tindak lanjut; Sampah medis ada penandatanganan MoU dg pihak
ketiga RSUD Ganaya, sedangkan limbah cair ada kerjasama dengan
Labkesmas panureksa utama di Denpasar.
(1) Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko, (2)

ada Panduan tentang penerapan manajemen risiko, (3) tidak ada hasil
analisa penerapan manajemen risiko : mencakup identifikasi risiko, analisis
risiko,
(1) tidak ada hasil kajian gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan
pencegahannya serta Tindak lanjut gangguan/dampak negatif thd
lingkungan dan pencegahannya
(1)ada Identifikasi jaringan ( pustu 3) dan jejaring (bidan swasta 15;

praktek dokter 6 fisioterapi 1, apotok 9) fasilitas pelayanan kesehatan yang
ada di wilayah kerja
(1) tidak ada Program pembinaan jaringan dengan melakukan bimtek,

jejaring -
(1) ada bukti pelaksanaan program pembinaan berupa bimtek dan

monitoring, (2) tidak ada intruksi pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan oleh kepala puskesmas melalui penetapan surat
keputusan kepala puskesmas.
(1) ada Hasil monitoring jaringan dan jejaring (2) tidak ada Tindak lanjut
monitoring kinerja petugas pembina wilyah untuk menertibkan admnistrasi.
(1) ada laporan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring berupa

laporan bimtek dan monev.
(1) ada SK walikota denpasar nomor 188.45/10/hk/2016; tanggal 20 januari
2016 tentang penunjukan bendahara dana kapitasi jkN pada faskes
pertama; (2) ada SK kepala puskesmas no. 800/469/pusk. Iii du; untuk
pengelola/penanggungjawab/ bendahara BOK
Ada Uraiaan tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan sesuai sk

kapuskesmas
ada panduan pengelolaan keuangan puskesmas iii Denpasar Utara;
ada sistem dan prosedur pengelolaan keuangan daerah kota denpasar no.
57 tahun 2014, tanggal 2 Desember 2014
(1)Audit penilaiaan kinerja pengelola keuangan dari Tim Audit Internal

Puskesmas, dengan sk kepala puskesmas Nomor : 800/590/pusk.III.DU,
2). Tidak ada instrumen yang digunakan untuk melakukan audir kinerja
pengelola keuangan.
Tidak ada hasil audit kinerja pengelola keuangan karena tidak dilakukan
audit kinerja.
Ada SK uraian tugas pengelola keuangan
ada uraian tugas pengelola keuangan
ada panduan penggunaan anggaran APBD, BOK, JKN,
(1) ada dokumen pertanggungan jawaban keuangan (BKU, Perincian

objek, pengeluaran yg sah, PPn) , (2) SPO pelaporan dan distribusi
informasi anggaran
ada hasil audit yang dilakukan oleh BPK dan inspektorat (laporan dikrim ke
dinkes) ,
1-- ada SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan
informasi di Puskesmas. 2--, ada SK pengelola informasi dengan
uraian tugas dan tanggung jawab serta laporan identifikasi data dan
informasi yang tersedia di puskesmas.
Ada Prosedur Pengumpulan, penyimpanan, retrieving data.

DIBUKTIKAN DENGAN SOP pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data, namun perlu dipahami oleh
seluruh petugas.
Ada prosedur Analisis data dan informasi. DIBUKTIKAN DENGAN

SOP analisis data.
Ada prosedur Pelaksanaan pelaporan dan distribusi informasi.

DIBUKTIKAN DENGAN SOP pelaporan dan distribusi informasi,
namun distribusi pelaporan dan informasi hanya dilaporkan ke
dinkes kota denpasar.
ada laporan yang dievaluasi namun tidak ditindak lanjuti

pengelolaan data dan informasinya sehingga capaian program yang
masih rendah tidak segera ditingkatkan.
HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA PUSKESMAS
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program

dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas.
ada Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban sasaran program
dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
(1) ada SK Kepala Puskesmas ttg pemenuhan hak dan kewajiban

pengguna. (2) Ada SPO tentang pemenuhan hak dan kewajiban
pengguna,
(1) ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan

internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan dan pelaksanaan program (UKM) dan
pelayanan (UKP) di Puskesmas. (2) ada bukti disepakti dengan
tandatangan komitment .
(1) ada peraturan internal sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas, dan diikuti oleh seluruh karyawan.
KONTRAK PIHAK KETIGA

ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga
( Limbah Medis berupa jarum suntik dan lainnya dibua MoU antara Dinkes
Kota Denpasar dengan RSUD.
ada SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
(1) ada Dokumen kontrak (MOU) dengan pihak ketiga (2) Ada Dokumen
kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga memuat tentang :
Kegiatan yang dilakukan, peran dan tanggung jawab masing2, personil yg
melakukan kontrak, kualifikasi pekerjaan, indikator dan standart kinerja,
masa berlakunya kontrak, proses bila terjadi perbedaan pendapat,
pemutusan hubungan. Pekerjaan yang dikontrakkan dengan pihak ketiga
adalah kontrak kerjasama dengan RSUD untuk pemusnahan sampah
medis.
ada Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak dg PT.
PRIA untuk pengelolaan limbah medis,dll . Ada specifikasi indikator
kinerja pihak ketiga.
(1) tidak ada Kebijakan dan SPO monitoring kinerja pihak ketiga. (2) tidak
ada Instrumen monitoring dan evaluasi monitoring kinerja pihak ketiga. (3)
tidak ada Hasil monitoring kinerja pihak ketiga ;
(1) tidak ada Bukti tindak lanjut hasil monitoring pihak ketiga di akhir
tahun, (2) tidak ada Bukti tindak lanjut dan monitoring pihak ketiga sesuai
kontrak
PEMELIHRAAN SARANA DAN PRASARANA
(1) ada SK penanggung jawab peralatan medis. (2) Ada SK petugas

pengelola barang. (3) Ada Uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
barang medis dan non medis (4) tidak ada program kerja medis dan non
medis, rencana , pelaksanaan dan laporan alat yang membutuhkan
kalibrasi
(1) ada Daftar inventaris sarana dan peralatan puskesmas belum
memenuhi ketentuan ; (2) Ada SPO inventarisasi barang (3) ada
pelaporan inventrisasi barang (4) ada format permintaan dan pengeluaran
sarana puskesmas
(1) tidak ada Jadwal pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas, (2)
tidak ada Bukti pelaksanaan program pemeliharaan sarana dan peralatan
puskes non medis
tidak ada program kerja dan jadwal pemeliharaan semua sarana

prasarana
(1) ada gudang terpisah . (2) TIDAK ada SPO tentang penyimpanan
barang termasuk bahan berbahaya
(1) ada SK Penanggungjawab kebersihan Puskesmas, dan uraian tugas

(2) tidak ada evaluasi kinerja kebersihan puskesmas
tidak ada Program kerja kebersihan lingkungan
(1) Tidak ada SK Penanggungjawab kendaraan Program kerja perawatan

kendaraan, rencana dan jadwal pemeliharaan (2) tidak ada hasil evaluasi
perawatan kendaraan baik roda dua maupun roda empat
(1) tidak ada program, rencana, serta tindak lanjut, (3) ada pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan puskesmas ambulans, (4) tidak ada evalausi
pelaksanaan pemelihraan kendaraan
(1) Ada daftar inventaris. (2) Ada Dokumentasi pencatatan dan pelaporan
barang inventaris medis dan non medis
uskesmas (KMP)
REKOMENDASI
Buat analisis kebutuhan pendirian puskesmas sesuai dengan kondisi sekarang atau apabila ada
rencana pembangunan puskesmas yag baru.
Proses pembuatan ijin penggunaan IPAL tahun 2017
Dibuat kualifikasi pegawai yang diberi tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas harus mendapatkan pendampingan ( bukti ) dan pelatihan
(Sertifikat) .
catatan : 1) perlu identifikasi tupoksi puskesmas sesuai dg PMK 75, th 2014, (2) analisa
kualifikasi dan kompetensi yg dibutuhkan struktur.
Kajian dilakukan oleh Dinas Kesehatan Kota Denpasar;

penilaian kinerja perlu didokumentasikan berdasarkan bukti-bukti penilaian kinerja sehingga
tujuan tercapai.
dibuat bukti catatan/notulen/dokumentasi pemberdayaan masyarakat dalam

penyelenggaraan upaa puskesmas.
dibuat Kerangka acuan sesuai dengan Format KAK al: Pandahuluan, Latar belakang,
Tujuan umum dan tujuan khusus, Kegiatan Pokok dan Rindian kegiatan, Cara melaksanakan
kegiatan, Sasaran, Peran LS/LP, Jadwal pelaksanaan Keg, Evaluasi pelaksaaan keg dan
pelaporan, pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan, (2) Lakukan kajian penilaian
akuntabilitas program dan pelayanan pelayanan
dibuat SK kepala puskesmas III Kota Denpasar Utara tentang pendelegasian wewenang
dari pimpinan dan atau penanggung jawab upaya puskesmas kepada pelaksana kegiatan
apabila meninggalkan tugas. Dibuat SPO Kepala
Puskesmas tentang pendelegasian wewenang dari pimpinan pusk dan PJ program kepada
pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas Syarat pendelegasian : Pekerjaan yang
benar-benar dikuasai, Pekerjaan yang sesuai (keterampilannya, jabatannya), Tentukan
mekanisme pengontrolan atas hasil pendelegasian, Instruksikan mengenai cara
menjalankan tugas itu kepada individu yang dipilih, Mintalah umpan balik untuk meyakinkan
kesiapan yang bersangkutan.
dibuat mekanisme umpan balik yang jelas baik dari Dinkes Kota Denpasar kepada
puskesmas sehingga dapat ditindaklanjuit. 2. PJ program yang tidak mencapai target
disepakati bersama Dinkes Kota Denpasar sehingga menurukan target demi tercapainya
target yang diharapkan. (Contoh, Untuk pencapaian Target NKJB yang sebelumnya target
70% ditunkan menjadi 50% sehingga bisa tercapai.
Dibuat distribusi tidak lanjut lokmin LP/LS kepada pihak terkait sesuai masalah kesehatan
perlu dilakukan pembinaan terhadap pihak-pihak terkait
Dibuat evaluasi peran pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan
ditindaklanjuti apabila peran pihak terkait masih rendah menggunakan format penilaian
peran pihak terkait.
koordinator mutu perlu membaca dan berusaha memahami panduan/pedoman sesuai

dengan peran dan tugasnya sehingga dapat bekerja secara baik sesuai panduan yang
sudah disusun.
dibuat SK tentang pengedalian dokumen, seperti penomoran surat masuk dan keluar,
penomoran SK dan SOP,
Catatan Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja : BAB I; Pendahuluan, BAB II:
Gambaran Umum Puskesmas, BAB III: Visi, Mis, Nilai dan Tujuan Puskesmas, BAB: IV
Struktur Organisasi Puskesmas, BAB V: Struktur Organisasi Unit Kerja, BAB: VI Uraian
Jabatan, BAB VII: Tata Hubungan Kerja, BAB VIII: Pola Ketenagaan dan Kualifikasi
Personil, BAB IX: Kegiatan Orientasi, BAB X: Pertemuan/ Rapat, BAB XI Pelaporan :
Laporan Harian , Laporan Bulanan, Laporan Tahunan
Catatan format panduan KAK ; LATAR BELAKANG, MAKSUD
DAN TUJUAN, SASARAN: Waktu dan tempat , HASIL, Penutup.
Catatan format Panduan SPO ; KEBIJAKAN, TUJUAN, REFERENSI, RUANG LINGKUP,
DEFINISI , LANGKAH KERJA, DOKUMEN TERKAIT
setiap staf wajib memiliki buku catatan harian yang berisi tentang cattaan-catatan penting
yang dilaksanakan oleh setiap petugas baik yang berhubungan dengan pekerjaan maupun
hal-hal terkait diluar tugas utamanya.
tindaklanjuti saran perbaikan peningkatan kinerja menurut rekomendasi hasil komunikasi

internal.
lakukan analisa penerapan manajemen resiko; ( resiko pengambilan /pemberian obat, resiko
pelayanan gigi, resiko tindakan , resiko lab ) , pencegahan risiko perbaikan SOP lab, SOP
obat dll
lakukan kajian gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya serta tindak
lanjut gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya (3) tetapkan
penangungjawab
laksanakan program pembinaan kemitraan praktek swasta
lakukan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas yankes seperti rumah makan - restoran -
salon dsb.
lakukan tindak lanjut monitoring kinerja petugas dilapangan sebagai pembina wilayah untuk
menerbitkan administrasi seperti ijin membuka rumah makan, salon, dsb.
Dibuat instrumen audit kinerja pengelola keuangan
lakukan audit/penilaian kinerja keuangan minimal dilakukan setiap enam bulan oleh kepala
puskesmas III Denpasar Utara. Degan menggunakan instrumen yang dibuat.
semua petugas perlu memaham prosedur pengumpulan, penyimpanan dan
pencarian kembali data melalui penjelasan dari pimpinan puskesmas.
laporan harus di feedback kembali ke pengelola program di puskesmas sehingga

bisa ditindaklanjuti apabila tidak mencapai target.
lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh data dan informasi yang telah
dilakukan di puskesmas.
Maksimalkan sosialisasi agar pasien tahu dan faham hak dan kewajibannya
Dibuat laporan pemenuhan hak dan kewajiban pengguna; dan perlu ada bukti pemenuhan
hak dan kewajiban pengguna dalam bentuk penyampaian informasi berupa tanda tangan
dibuat kebijakan dan SPO monitoring kinerja pihak ketiga; susun instrumen monitoring dan
evaluasi serta buat laporan hasil monitoring kinerja pihak ketiga sesuai dengan kinerja
dikontrak ,
dibuat tindaklanjut hasil konitoring dan evaluasi kinerja pihsk ketiga dan susun laporan hasil
monitoring kinerjanya.
Dibuat program kerja medis dan non medis, rencana , pelaksanaan dan laporan alat yang
membutuhkan kalibrasi mengacu pada :MANAJEMEN PENGELOLAAN BMD.
Catatan : tahapan inventarisasi barang ; (1) Tahap Persiapan, meliputi menyusun rencana
kerja pelaksanaan inventarisasi, mengumpulkan dokumen sumber.
(2) Tahap pelaksanaan; a.) Tahap pendataan, meliputi menghitung jumlah barang dan
mencatat hasil inventarisasi tersebut pada Kertas Kerja Inventarisasi. b) . Tahap
identifikasi (Nilai/SAP, Kodefikasi, Kondisi Barang, Brng Hilang, Tidak ditemukan)
Dibuat laporan mutasi sarana, prasarana tiap semesteran dan tahunan.
catatan Tahap pelaporan inventaris ;
1) Menyusun Daftar Barang Hasil Inventarisasi (DBHI)
2) Membuat surat pernyataan kebenaran hasil pelaksanaan inventarisasi.
3) Menyusun laporan hasil inventarisasi BMD
4) Meminta pengesahan atas laporan hasil inventarisasi BMN beserta DBHI
5) Menyampaikan laporan hasil inventarisasi beserta kelengkapannya secara berjenjang
dibuat jadwal pemeliharaansarpras dan laporan pelaksanaan progrm pemliharaan peralatan

non medis
susun program kerja dan jadwal pemeliharaan sarpras tingkat UPT kesmas Blahbatuh II
di buat Kebijakan tentang penyimpanan barang termasuk bahan berbahaya.
dibuat evaluasi kinerja kebersihan puskesmas
dibuat program kerja kebersihan lingkungan
di buat SK penanggungjawab kendaraan dan laporan hasil evaluasi program kerja

perawaan kendaraan baik roda dua maupun roda empat.
lakukan evaluasi pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
Dibuat gudang terpisah antara barang inventaris medis dan nonmedis dan yang rusak dan
tidak rusak.
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
KRITERIA FAKTA/ANALISIS
3.1.1. Elemen Penilaian PERBAIKAN MUTU DAN KINERJA
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab (1) ada SK penanggung jawab mutu (wakil manajemen .(2) tidak ada SK tim
manajemen mutu. Auditor internal,(3) ada SK Tim akareditasi,
EP 1
2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab (1) ada Uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu ,(2)
Penanggung jawab manajemen mutu. ada bukti komunikasi yang efektif baik di dalam pelayanan puskesmas
maupun dengan pemangku kepentingan puskesmas. (3) ada bukti
penetapan tujuan, dan sasaran sistem manajemen mutu dalam suatu
kebijakan mutu,
EP 2
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun (1) ada Pedoman /manual peningkatan mutu dan kinerja puskesmas. (2)
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu Ada Proses penyusunan pedoman dan kinerja yang melibatkan semua
dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya penanggung jawab mutu UKP dan UKM untuk menyepakati pedoman target
Puskesmas. kinerja mtutu yang ingin dicapai. (3). Pedoman/manual mutu perlu
dilengkapi dengan beberapa item seperti 'fokus pada pelanggan',
pengukuran, analisis dan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien,
metode, pencatatan dan pelaporan; monitoring dan evaluasi sampai pada
tahap evaluasi rencana tindak lanjut.
EP 3
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan kebijakan mutu dan tatanilai disusun bersama yang dituangkan dalam
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman pedoman mannual mutu. Panduan tersebut disusun oleh koordinator mutu
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan puskesmas dibantu koodinator pokja admen, ukm dan ukp.
tujuan Puskesmas.
EP 4
5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya ada Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas puskesmas untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara deklarasi, foto)
konsisten dan berkesinambungan.
EP 5
Jumlah
KRITERIA
3.1.2.
1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja (1) tidak ada Rencana perbaikan mutu dan kinerja puskesmas, sebaiknya
Puskesmas. dituangkan dalam rencana kinerja dan mutu lima tahunan agar sejalan dg
visi, misi dan tujuan rencana strategisnya
EP 1
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas (1) tidak ada Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, (2) tidak
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun ada laporan notulen tinjauan manajemen untuk perbaikan mutu.
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 2
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik (1) ada SOP pertemuan tinjauan manajemen ; (2) belum ada bukti hasil
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil tinjauan mamanjemen
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 3
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen (1) tidak ada rencana tindak lanjut temuan tinajuan manajemen . (2) tidak
ditindaklanjuti dan dievaluasi. ada bukti Hasil-hasil pelaksanaan tindak lanjut
EP 4
Jumlah
KRITERIA
3.1.3.
1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya (1) ada Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab manajemen mutu (2)
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas tidak semua pelaksana kegiatan memahmi tugas dan kwajiban dalam
dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas.
kinerja Puskesmas.
EP 1
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam (1) ada identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. peningkatan mutu dan kinerja , (2) ada bukti keterlibatan pihak terkait
peningkatan mutu dan kinerja puskesmas dalam bentuk kesimpulan hasil
pertemuan identifikasi dan daftar hadir yang ditandatangani.
EP 2
3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk (1) ada Hasil identifikasi penjaringan aspirasi atau inovatif UKP,UKM pihak
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. terkait .(3) tidak ada ide-ide dari pihak terkait untuk perbaikan. Rencana
program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.
EP 3
Jumlah
KRITERIA
3.1.4.
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan (1) laporan penilaian kinerja dibuat dalam bentuk SKP saja, tidak dilakukan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. analisis berdasarkan SPM, (2) -- tidak ada laporan kinerja yang dibuat
menurut indikator input - proses - output dan outcome untuk meningkatkan
kinerja puskesmas
EP 1
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya (1) Ada SPO Audit internal , (2) tidak ada ada perencanaan audit internal,
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai (3) tidak ada program kerja audit internal (3) tidak ada evalusi audit internal
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang untuk perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran/indikator
ditetapkan. mutu.
EP 2
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada (1) tidak ada laporan audit internal
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 3
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan (1) tidak dibuat karena tidak ada kegiatan audit internal
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 4
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri (1) ada SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit internal. (2) tidak ada bukti/dokumentasi melakukan
oleh Puskesmas. rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang berkompeten jika
Puskesmas tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit
EP 5 internal.
Jumlah
KRITERIA
3.1.5.
1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari ada SOP/SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja
pengguna tentang kinerja Puskesmas. puskesmas
EP 1
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
(1) ada bukti asupan pemberdayaan masyarakat (2) ada Bukti sebagian
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 2 pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat
3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
EP 3 ada Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan pemberdayaan
Jumlah
KRITERIA
3.1.6.
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan Ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja kinerja Puskesmas, namun tidak ada laporan oleh karena belum
pelayanan. pernah melakukan penilaian kinerja secara periodik.
EP 1
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat Tidak ada pelaksanaan monitoring peningkatan kinerja secara
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja berkala dan kontinue sehingga tidak dapat mengetahui upaya
penyelenggaraan pelayanan perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan.
EP 2
3. Ada prosedur tindakan korektif. Ada SOP tindakan korektif, namun tidak konsisten dengan isi dan
maksud tindakan korektif.
EP 3
4. Ada prosedur tindakan preventif. Ada SOP tindakan preventif tetapi antara isi dengan judul tidak
konsisten
EP 4
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ada upaya tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai dengan
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan hasil peayanan/program kerja, namun perlu perbaikan-perbaikan
tindakan preventif. mulai dari penetapan indikator mutu dan kinerja sehingga dapat
teridentifikasi hal-hal yang memerlukan tindakan koreksi, korektif
dan preventif.
EP 5
Jumlah
KRITERIA
3.1.7.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung (1) ada rencana kaji banding ( kerangka acuan ) , (2) ada Kaji banding
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. dilaksanakan ke puskesmas I denpasar utara difasilitasi oleh Dinas
Kesehatan Kota Denpasar. untuk mendapatkan kaji banding kinerja dan
akrditasi puskesmas;
EP 1
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung Tidak ada instrumen yang digunakan untuk kaji banding tetapi langusng melihat
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun dokumen-dokumen pendukung yang akan digunakan dalam rangka persiapan
instrumen kaji banding. akreditasi
EP 2
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana Pelaksanaan kegiatan kaji banding sesuai dengan rencana dan jadwal yang telah
kaji banding. ditetapkan
EP 3
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi Hasil kaji banding dianalisis untuk perbaiki mutu dan kinerja Puskesmas III
peluang perbaikan. Denpasar Utara
EP 4
5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. ada rencana tindak lanjut hasil kaji banding
EP 5
6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam Tidak ada perbaikan pelayanan maupun pelaksanaan program dan kegiatan
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam setelah ada kaji banding
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 6
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, Tidak ada kegiatan Pelaksanaan evaluasi terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji
tindak lanjut dan manfaatnya. banding.
EP 7
as (PMP)
REKOMENDASI
dibuat 1- SK tim Auditor internal, (2) ada bukti dinformasikan kepada seluruh karyawan
puskesmas dalam bentuk rapat lokmin bulanan dan apel pagi,
catatan Tanggung jawab manajemen: Komitmen manajemen, Fokus pada pelanggan, Kebijakan
mutu, Perencanaan Sistem Manajemen Mutu, , wewenang dan komunikasi, Komunikasi internal
antar manajemen mutu.
Dibuat bukti Proses penyusunan pedoman dan kinerja yang melibatkan semua penanggung
jawab mutu untuk program UKM untuk menyepakati pedoman target kinerja mutu yang ingin
dicapai dg sistematika sbb : B A B I PENDAHULUAN ( A. Latar Belakang, B. Tujuan, C.
Pengertian, D. Kebijakan ), BAB II sistem manajemen mutu dan keselamatan pasien, BAB III-
kebijakan mutu dan keselamatan pasien, BAB IV--komitmrn dan tanggungjawab manajemen,
BAB V. pengorganisasian, BAB VI, pengelolaan sumber daya dan peralatan, BAB VII.
penyelenggaraan pelayanan, BAB VIII. Kegiatan pengukuran, analisis dan upaya perbaikan mutu
dan keselamatan pasien, BAB IX. metode, BAB X. pencatatan dan pelaporan, BAB XI. monitoring
dan evaluasi.
Catatan Sistimatika Kebijakan Mutu : BAB IPendahuluan, BAB II Gambaran Umum
Puskesmas, BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas, BAB IV Struktur
Organisasi Unit progam Kerja, BAB V Uraian Jabatan, BAB VI Tata Hubungan Kerja, BAB VIi
Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil, BAB VIII Kegiatan Orientasi, BAB X Pertemuan/
Rapat, BAB XI Pelaporan : Laporan Harian , Laporan Bulanan, Laporan Tahunan
catatan rencana perbaikan Mutu pelayanan kesehatan : kinerja yang menunjuk pada tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang dapat menimbulkan kepuasan pada pasien sesuai
dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta tata cara penyelenggaraannya sesuai dengan
standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan.
dibuat perbaikan mutu : (1) Mutu pelayanan ditinjau dari perspekstif penerima pelayanan
kesehatan, profesi tenaga pelaksana pelayanan kesehatan, pengelola program/sarana
kesehatan, penyandang dana , pembuat dan pelaksana kebijakan pelayanan kesehatan; (2)
dibuat dalam bentuk form input, proses dan out put.
Dibuat Hasil tinjauan manajemen ; Hasil audit internal, Umpan balik pelanggan, Kinerja proses,
Pencapaian sasaran-sasaran mutu/indikator-indikator kinerja,
dibuat Rekomendasi temuan manajemen mencakup; input - proses - output - outcome; dibuat
tindak lanjut tinjauan manajemen : Keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan: (1)
peningkatan efektivitas system manajemen mutu dan system pelayanan, (2)peningkatan
pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan,(3) identifikasi perubahan-perubahan yang
diperlukan pada system manajemen mutu maupun system pelayanan, (4) penyediaan sumber
daya yang perlu dilakukan agar SMM dan system pelayanan efektif
dibuat kegiatan sosialisasi pemahaman tugas dan kewajiban dalam rangka meningkatkan mutu
dan kinerja puskesmas. perlu ada tanggung jawab manajemen: Komitmen manajemen, Fokus
pada pelanggan, Kebijakan mutu, Perencanaan Sistem Manajemen Mutu, Tanggung jawab,
wewenang dan komunikasi, Komunikasi internal,
dibuat bukti hasil identifikasi Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait dibuat tindak
lanjut ide -ide perbaikan mutu yang dituangkan dalam bentuk RUK/RPK anggaran tahun n+1
lakukan penilaian kinerja, hasil penilaian dikumpulkan, dianalsiis dan digunakan untuk
meningkatkan kinerja. Ruang lingkup penilaian kinerja puskesmas meliputi; penilaian pencapaian
hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan yang dimulai dari indikator input - proses - output -
outcome
dibuat (1) perencanaan program dan evaluasi audit :

Catatan (2) menetapkan indikator mutu untuk memantau dan mengevaluasi kinerja seluruh
aspek penting proses , (3) mengevaluasi secara periodik (monitoring dan evaluasi kinerja) apakah
waktu penyelesaian pelayanan puskesmas (taat) sesuai dengan yang ditetapkan,
Dibuat program audit interal, yang dimuali dari perencanaan kegiatan dalam RUK, lakukan
pengumpulan data, analisis, buat laporan serta berikan umpan balik kepada pihak-pihak yang
diaudit sehingga dapat mendorong staf untuk perbaikan setiap aspek pelayanan puskesmas,
susun perencanaan, buat program kerja, kumpul data, lakukan audit, hasil audit dibuat dalam
bentuk laporan dan ditindaklanjuti.
susun perencanaan program audit internal, lakukan analisis, buat laporan dan susun rencana
tindak lanjut. Jika ada masalah yang tidak dapat diatasi/diselesaikan, maka segera dilakukan
rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi
lakukan penilaian kinerja puskesmas meliputi; (1) penilaian pencapaian hasil
pelaksanaan pelayanan kesehatan, manajemen puskesmas dan mutu pelayanan. (2)
penilaian terhadap kegiatan upaya kesehatan wajib dan pengembangan dalam rangka
penerapan tiga fungsi puskesmas yang diselenggarakan melalui pendekatan kesehatan
masyarakat, dengan tetap mengacu pada kebijakan dan strategi untuk mewujudkan visi,
contoh ; indikator terkait area klinis : Pendaftaran pasien , pelayanan laboratorium,
penggunaan antibiotik , KNC, KTD, ketersediaan isi dan penggunaan rekam medis
pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilan
lakukan penilaian kinerja untuk perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan kesehatan
secara berkala dan continue, minimal per triwulan.
Dibuat tindakan korektif ; (1) mengkaji ketidaksesuaian,(2) menentukan akar penyebab
ketidaksesuaian, (3) mengevaluasi kebutuhan akan tindakan perbaikan untuk
memastikan bahwa ketidaksesuaian tidak terulang ,(4) menentukan dan melaksanakan
tindakan perbaikan yang diperlukan, rekaman hasil tindakan perbaikan, meninjau
efektivitas tindakan perbaikan.
dibuat Bukti tindakan pencegahan :

(1) mengkaji data Pelayanan Puskesmas dan informasi untuk menentukan adanya
potensi ketidaksesuaian,(2) menentukan akar penyebab potensi ketidaksesuaian;
(3) mengevaluasi kebutuhan tindakan pencegahan untuk mencegah terjadinya
ketidaksesuaian; (4) menentukan dan melaksanakan tindakan pencegahan yang
diperlukan;(5) rekaman hasil tindakan pencegahan , meninjau efektivitas tindakan
pencegahan
Dibuat bukti tindak lajut tidak sesuai : Identifikasi ; (1) efektivitas peningkatan sistem
manajemen mutu; (2) proses pra pasien datang, selama layanan , hasil layanan, setelah
layanan , kegiatan harus diarahkan pada bagian dengan prioritas tertinggi berdasarkan
penilaian risiko; (3) rencana tindakan peningkatan harus dikembangkan,
didokumentasikan dan diterapkan sebagaimana mestinya, kegiatan mencakup bidang
yang relevan dan dampak terhadap perawatan pasien, (4) manajemen harus
mengkomunikasikan rencana peningkatan dan tujuan yang terkait kepada staf melalui
kaji ulang manajemen.
Catatan Kaji banding : Menggali sebangayak mungkin informasi yg bisa didapat secara teori dan
empiris dijadikan barometer dan pembanding , dianalisis menemukan peubahan aplikatif untuk
perencanaan ke depan
susun instrumen kaji banding bagi setiap program sehingga dijadikan sebagai tools dalam
pelaksanaan kaji banding.
catatan Filosofis Dasar pelaksanaan kaji banding : Memahami operasi Anda (self evaluation),
Memahami keinginan masyarakat atau kompetitor/swasta /puskemas lain, Menggabung yang
terbaik, Memperoleh superioritas
didokumentasikan dalam bentuk laporan perbandingan kinerja,. Apa yang

diperoleh dari kaji banding ; Mengetahui keunggulan mitra kaji banding, Mengetahui dan
memahami, kelemahan pihak kita, Mengenal peluang untuk perbaikan dan alternatif kegiatan-
kegiatan inovatif yang dapat dilakukan untuk perbaikan
di buat Evaluasi hasil analisa kaji banding dalam bentuk perbandjngan kinerja SPM, PKP dll
BAB.IV. U
Puskesmas : III Denpasar Utara
Kab./Kota : Kota Denpasar, Bali
Tanggal : 20-24 September 2016
Surveior : Any Adelina Hutauruk, SKM, MSc.PH
KRITERIA 4.1.1.
Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 1
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 2
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
EP 3 masukan untuk penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 4
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 5
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 6
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
EP 7 rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk
memperoleh umpan balik dari masyarakat dan
sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 1
2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan
EP 2 dan dianalisis.
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 3
4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
EP 4 rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
EP 1
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi
peluang-peluang inovatif untuk perbaikan
pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 2
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
EP 4 dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan
EP 5 Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
EP 1 dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 2
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
EP 3 diinformasikan kepada sasaran.
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
EP 4 yang ditetapkan.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
EP 5 pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
EP 1 menjadi sasaran.
2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
EP 2 lintas program terkait.
3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
EP 3 lintas sektor terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi
yang disampaikan kepada sasaran, lintas program,
EP 4 dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
EP 5 penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
EP 1 masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
EP 2 sasaran.
3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan
jelas kepada masyarakat.
EP 3
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
EP 4 pelaksanaan UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
EP 5 dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
EP 6
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
EP 1 kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
EP 2 terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran
dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan
EP 4 sasaran dan tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 5 Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
EP 1 kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
EP 2 pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
EP 3 pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
EP 4
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut
EP 5 yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
EP 1 masyarakat/sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.
EP 2
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
EP 3 terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
EP 4 lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
EP 1
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
EP 2
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
EP 3 ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 4
5. Hasil analisis dan tindak lanjut
EP 5 didokumentasikan.
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
FAKTA/ANALISIS
Ada hasil kotak saran, ada hasil survey kepuasan masyarakat, ada hasil survey
kegiatan UKM, ada rekapan identifikasi kebutuhan masyarakat (kebutuhan dan
harapan dapat di indentifkasi melalui survei, kotak saran, media sosial, email,
SMD, survei kepuasan masyarakat, Minilog dan 10 besar penyakit )
Ada Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
kegiatan UKM.
Ada rekapan kebutuhan kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
Ada SK Rencana kegiatan UKM dan Dokumen ekternal Pedoman

penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes ( ada 20 masalah identifkasi
kebutuhan KIA, PTM, Kesling, Promkes)
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat sasaran (ada daftar
hadir, ada notulensi, ada rekapan identifikasi kebutuhan dan ada foto kegiatan)
Ada bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi Lintas UKM dan lintas sektor
(ada notulensi minilokakarya bulan Juni, Juli, Agustus dan September 2016). Ada
Dokumen ekternal Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes (Permenkes,
Juknis, Pedoman dll)
Ada Rencana pelaksanaan kegiatan identifikasi kebutuhan masyarakat.
Ada Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik pelaksanaan kegiatan

UKM( umpan balik melalui tatap muka, survey masyarakat, minilog per tiga
bulanan, rapat koordinasi LS)
Ada Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi umpan balik.
Ada SOP pembahasan umpan balik, tapi tidak ada dokumentasi pelaksanaan
pembahasan, tidak ada hasil pembahasan,tidak ada tindak lanjut pembahasan
Belum ada perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.
Belum ada tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.
Ada identifikasi masalah terkait perubahan regulasi dll yaitu program Gizi-
pemberian TTD pada remaja putri, Jiwa-CTI ODGJ, TBC-kolaborasi program
TBC-HIV, KIA- Program PPIA, Imunisasi- perubahan t OPV menjadi b OPV).
Ada identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif terkait (pembentukan kader

OGJ, CTI ibu hami yang reaktif HIV/AID, pemberian imunisasi IPV pada bayi
mulai usia 4 bulan sampai 9 bulan)
Ada bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat

(Notulensi, daftar hadir, dokumen foto dan materinya)
Ada Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi (notulensi, dokumentasi, daftar hadir, materinya)
Ada Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
Ada Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas (per pelaksana Promkes,

UKS, Kesling, Kesehatan ibu, KB, Gizi, Perkesmas, P2 Imunisasi, P2 HIV dll,
sebanyak 21 pelaksana UKM)
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi.(Notulensi, daftar hadir, lokasi kantor desa)
ADA bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
Ada materi UKM yang di informasikan kepada masyarakat (Imunisasi, Promkes,

Gizi, KIA, Kesling , Sekolah)
Ada materi UKM yang di informasikan kepada LP (Imunisasi, Promkes, Gizi,

KIA, Kesling , Sekolah)
Ada materi UKM yang di informasikan kepada LS (Imunisasi, Promkes, Gizi,
KIA, Kesling , Sekolah)
Belum dilakukan evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas
UKM, dan lintas sektor terkait
Belum ada Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.
Ada Jadwal pelaksanaan UKM Puskesmas
Rencana kegiatan UKM, tapi belum hasil evaluasi tentang metode dan teknologi
dalam pelaksanaan UKM, dan tindak lanjutnya.
Ada Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program

kegiatan dan tahapan pelaksanaan UKM dengan masyarakat (ada tablet tambah
darah, imunisasi kanker serviks, sosialisasi pelaksanaan PIN, PSN)
Belum ada evaluasi terhadap akses.
Tidak ada tindak lanjut.
Ada informasi waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM ( Sosialisasi

PIN,PSN, Imunisasi kanker serviks, jadwal tamblet tambah darah)
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan dengan
sasaran/masyarakat (pada bulan desember??)
Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan dengan LP dan LS
Ada hasil monitoring (Diare, HIV, TBC, ISPA, DBD, KIA, Anak, Perkesmas,
Promkes, Gizi)
Ada pencatatan monev terhadap ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM
Ada pencatatan tindak lanjut hasil evaluasi
Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM (Diare,
Kesling, ISPA, Promkes, Diare, Gizi, DBD, HIV, KB, Perkesmas, Imunisasi, TB,
Survelens, Kesehatan Jiwa)
Ada pelaksanaan analisis masalah(akar masalah) dan hambatan, rencana tindak

lanjut ((Diare, Kesling, ISPA, Promkes, Diare, Gizi, DBD, HIV, KB, Perkesmas,
Imunisasi, TB, Survelens, Kesehatan Jiwa)
Ada rencana tindak lanjut per UKM
Ada pelaksanaan tindak lanjut per UKM (Hanya Diare, ISPA yang lengkap
( Notulen, jadwal acara, daftar hadir)
Belum ada evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan per UKM
Belum ada SK media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan

masyarakat atau sasaran kegiatan UKM
Ada SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM (telepon, sms, kotak saran dan
web pro Denpasar)
Belum bukti analisis keluhan.
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut (dalam rapat telah diinformasikan kepada
seluruh jajaran Puskesmas, dan disepakati untuk meningkatkan pelayana)
Ada SMS untuk membalas keluhan via telepon gemgam.
Ada SK tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM. Ada SPM kota,
Ada Peraturan Menpan ttg partisipasi masyarakat
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan (Promkes,

Kesling, Kesehatan Ibu, KB, Kesehatan Balita dan anak prasekolah, Ausrem, TB
Paru, PMS dan HIV/AIDS, Perkesmas, IMS, Diare, ISPA, Flu Burung, Rabies,
Imunisasi, DBD, Vektor, Malaria, Kusta, Lansia, Keswa, Gigi, Kesehatan mata)
Ada hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM

(membandingkan antara indikator Vs capaian)
Belum ada pelaksanaan tindak lanjut
Belum ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.

aran (UKMBS)
REKOMENDASI
Dokumentasikan umpan balik, analisis dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka acuan
diatas (tatap muka, survey masyarakat, minilig per tigabulan dll)
Lakukan pembahasan umpan balik dan dokumentasikan hasil pembahasan dan tindak lanjut
Lakukan perbaikan sesuai rencana pelaksanaan program kegiatan UKM
Lakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan

Lengkapi penyampaian informasi tentang kegiatan untuk seluruh program UKM (Lengkapi
materi P2 ISPA, HIV, TB, Diare, Lansia, Gilut, Survelens, Anak remaja )
Lengkapi penyampaian informasi tentang kegiatan untuk seluruh program UKM (Lengkapi
materi P2 ISPA, HIV, TB, Diare, Lansia, Gilut, Survelens, Anak remaja )
Lakukan evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran/lintas UKM dan lintas sektor
terkait.
Lakukan perencanaan tindak lanjut dan tindak lanjuti hasil evaluasi
Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat/sasaran
Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses masyarakat

Lakukan tindak lanjut untuk seluruh program UKM (lengkapi program Kesling, Promkes,
KIA, Gizi, Imunisasi, Survelens, P2 TB, P2 HIV, Lansia, Gilut), berupa notulen, daftar hadir
dll
Lakukan evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan per UKM
Lengkapi dengan Sk Komunikasi untuk menangkap keluhan. Kegiatan ini sudah dilakukan
oleh Puskesmas
Lakukan analisis terhadap keluhan (Keluhan sudah dijawab ke masyarakat, walaupun
keluhan tersebut belum dianalisis, apakah jawaban keluhan tersebut tepat/bukan)
Hasi TL tersebut belum di informasikan kepada masyarakat, walaupun sudah ada sms untuk
langsung menjawab keluhan orang/per orang ( sesuaikan dgn media yang ditetapkan untuk
menyampaikan informasi
Lakukan tindak lanjut hasil analisis dalam upaya-upaya perbaikan
Dokumentasikan hasil analisis dan tindak lanjut

BAB.V. Kepemimpin

KRITERIA 5.1.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
EP 1 Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
EP 2 kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
EP 3 Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 1
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun
EP 2 Pelaksana yang baru ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan
Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
EP 3 sesuai dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
EP 4 ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
EP 1 Kepala Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.
EP 2
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut dipahami dengan
baik.
EP 3
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan.
EP 1
2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
EP 2 berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan.
EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
EP 4 lintas sektor terkait.
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 5
6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas
sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 6
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
EP 7 sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
EP 1 kegiatan.
EP 2 pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
EP 3 minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 6
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 1
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana, kerangka acuan, dan prosedur
EP 2 pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 3
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui
media komunikasi yang ditetapkan.
EP 4
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
EP 5
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
EP 1 dalam RUK Puskesmas.
2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam
EP 2 RPK Puskesmas.
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD,
EP 3 swasta, dan swadaya masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun
EP 4 oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab
EP 5 UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.
EP 1
2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan
EP 2
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan
hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam
EP 3 penyusunan RUK.
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
EP 4 sasaran dalam penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
EP 5 sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1 monitoring pelaksanaan kegiatan.
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
EP 2 prosedur yang jelas.
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 3
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran.
EP 4
5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan
dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.
EP 5
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
EP 7 perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
EP 1 Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh
EP 2 Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan.
EP 3
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
EP 4 integrasi.
5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban
EP 5 tugas
6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
EP 6 pengemban tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
EP 7 program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
EP 1 tugas.
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan
EP 2 tugas berdasarkan uraian tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak
EP 3 lanjut terhadap hasil monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap
EP 4 hasil monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap
EP 1 uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana.
EP 2
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
EP 3 revisi terhadap uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
EP 4 jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 1
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
dengan lintas program mengidentifikasi peran
EP 2 masing-masing lintas program terkait.
dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-
EP 3 masing lintas sektor terkait.
4. Peran lintas program dan lintas sektor
EP 4 didokumentasikan dalam kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
EP 5 pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur komunikasi dan koordinasi program.
EP 1
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait,
EP 2 dan lintas sektor terkait.
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas
program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
EP 3
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 1
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format
EP 2 dokumen yang digunakan dikendalikan.
3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen
eksternal.
EP 3
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman,
kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur
EP 1
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
EP 2 monitoring.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
EP 3 kebijakan dan prosedur monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
EP 4 yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi
EP 5 setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
EP 1 evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi
EP 2 kinerja.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
EP 3
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
EP 4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM
EP 5 Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
EP 1
prosedur yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan
EP 2 dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan
EP 1 kegiatan.
kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.
EP 2
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
EP 3 penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan
EP 4 dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
EP 5 Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.
EP 1
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling
EP 2 sedikit dua kali setahun.
3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
EP 3 didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 1
2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
EP 2 sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai
dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
EP 1
EP 2 Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 3
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan tersebut.
EP 4
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
FAKTA/ANALISIS
Ada SK persyaratan kompetensi PJ UKM Puskesmas
Ada SK penetapan PJ UKM (tapi belum di cocokan

dengan perysratan kompetensi)
Ada hasil analisis kompetensi untuk PJ UKM
Ada Rencana peningkatan kompetensi bagi PJ UKM
Ada SK tentang kewajiban mengikuti program

orientasi
Ada KAK program orientasi yang ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas.
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan

pelaksanaan orientasi).
ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

orientasi
Ada tujuan, sasaran, tata nilai per UKM, TAPI
BELUM DIBUAT PER KAK PER UKM
Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan

tata nilai kepada pelaksana dan lintas program SAJA
( BENTUKNYA HANYA DAFTAR HADIR) BGM
YANG, dan lintas sektor.
Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata nilai (TAPI BELUM
SPESIFIK EVALUASI SECARA UMUM SAJA,
KARENA ADA 3 SASARAN BESAR -
PELAKSANA/LP- SASARAN/MASYARAKAT- Ls
Ada SOP, bukti-bukti pelaksanaan pembinaan oleh

penanggung jawab kepada pelaksana (buku konsultasi).
Masih berupa akreditasi
Notulen pembinaan yang antara lain berisi: tujuan,
tahapan pelaksanaan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
(bentuknya presentasi KAK per Program UKM)
Ada pertemuan pelaksanaan pembinaan dan jadwal

pelaksanaan pembinaa (ada jadwal pelaksanaan, ada
daftar hadir)
Belum ada Bukti komunikasi dengan lintas program
dan lintas sektor tentang tujuan, thapan, jadual
pelaksanaan kegiatan (dilampirkan LS)
Telah dilakukan pelaksanaan koordinasi lintas program

dan lintas sektor
Adanya kesepakatan peran masing-masing yang

diidentifikasi dan disepakati melalui lokakarya mini
Telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan

komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas
sektor
Ada identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM
Ada analisis risiko.
Ada rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
Ada rencana upaya pencegahan risiko dan

minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.
Belum dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan

dan minimalisasi risiko.
Belum ada pelaporan dan tindak lanjut
Ada SK tentang kewajiban PJ UKM Puskesmas dan

pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
Ada Rencana, ada kerangka acuan, Ada SOP

pemberdayaan masyarakat.
Ada SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan

SMD, dan ada hasil SMD
Ada SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

UKM Puskesmas (melalui musrembangcam)
Ada perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
yang bersumber dari swadaya masyarakat/swasta
(berupa Jimpitan untuk PMT, Penyuluhan PMT, Kader
Jumantik, Penyelenggaraan refresing kader; Swasta dari
PT. Astra Bali Group, Posbindu BR HITABUANA)
Ada RUK Puskesmas tahun 2017 dengan kejelasan

kegiatan tiap-tiap UKM.
Ada RPK Puskesmas tahun 2016 dengan kejelasan
kegiatan tiap- tiap UKM.
Ada kejelasan sumbe pembiayaan RUK 2017 dan RPK
2016 ( tapi disini hanya sebagian saja)
Kerangka acuan kegiatan tiap- tiap UKM ( Kesling,

Promkes, P2 , KB, Kesehatan Anak )
Ada jadwal kegiatan tiap-tiap UKM.
Ada hasil kajian kebutuhan masyarakat ( SMD dan

MMD), tapi belum mengacu pada profil kesehatan
untuk instrumen kajiannnya
Ada hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran (TAPI
DOKUMENNYA DI TEMPAT LAIN)
Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran (BELUM ADA)
Ada RPK Puskesmas, tapi apakah sudah merupakan

hasil dari kajian kebutuhan dan harapan dan
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan

usulan masyarakat/sasaran. Ada di RPK
Sudah dilakukan monitoring.
Ada SOP monitoring.
Ada SOP pembahasan hasil monitoring, ada

pembahasan, ada rekomendasi hasil pembahasan. (Perlu
dilengkapi untuk semua program UKM, belum ada
Kesga, KIA, Ausrem, Survelens, Imunisasi ??)
Ada Hasil penyesuaian rencana (Bagaimana dgn Gizi,
survelens, KIA, promkes mana/jika ada)
Ada SOP perubahan rencana kegiatan.
Ada dokumentasi hasil monitoring
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.MANA
Ada SK uraian tugas PJ UKM
Ada SK uraian tugas pelaksana
Ada dokumen uraian tugas
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan terintergrasi

semua pelaksana dan PJ UKM
Ada pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
Sudah dilakukan pendistribusian uraian tugas
Ada sosialisasi urairan tugas pada lintas program

( Notulensi, daftar hadir)
Belum dilakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas.
Ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas per

program UKM
Belum ada rencana tindak lanjut pelaksanaan uraian

tugas.
Belum dilakukan tindak lanjut pelaksanaan uraian

tugas.
Ada SK tentang kajian ulang uraian tugas, Ada SOP

kajian ulang uraian tugas
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan
ulang ( memang belum dilakukan, karena periode kaji
ulang setahun sekali, per 20 Mei 2016)
Belum ada Uraian tugas yang direvisi (karena
periodenya setahun sekali)
Belum ada Ketetapan hasil revisi uraian tugas ( karena

periode setahun sekali)
Ada identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing

LP dan LS)
Ada uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas (LP dan LS)
Ada uraian peran lintas sektor untuk tiap program
Puskesmas.
Ada Kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor.
Dilaksanakan pertemuan lintas program dan lintas
sektor
Ada SK tentang komunikasi dan koordinasi dan SOP

tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program
( apakah hanya loknul dan lokmin,musrembangdes,
Rapat LP dan LS, Penyegaran Kader)
Ada pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas

sektor.
Dilaksanakan koordinasi.
Belum dilakukan evaluasi, rencana tindak lanjut, dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
Ada SK tentang peraturan, kebijakan, dan prosedur-

prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM (semua program
UKM).
Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.
Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal dan lebih

dari 85% dokumen sudah dikendalikan sesuai SOP
tersebut.
Ada SOP dan belum tahu bukti Penyimpanan dan
pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan
UKM Puskesmas.
Ada SK tentang monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil evaluasi
kepatuhan prosdur pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas dan ceklist
Ada SOP monitoring, ada jadwal dan ada pelaksanaan

monitoring.
Sudah paham terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring.
Belum dilakukan monitoring sesuai SOP
Belum dilakukan evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring.
Ada SK evaluasi kinerja UKM
Ada SOP evaluasi kinerja.
PJ UKM memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
Ada hasil evaluasi kinerja masing- masing UKM.
Ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur

evaluasi UKM Puskesmas.
Belum ada SOP monitoring kesesuaian proses

pelaksanaan program kegiatan UKM. Belum dilakukan
pelaksanaan monitoring
Belum dilakukan monitoring, rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut hasil monitoring.
Belum ada dokumentasi hasil monitoring dan tindak
lanjut.
Ada pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
(Notulensi, daftar hadir, materi)
Bukti pelaksanaan kajian.
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut.
Dilakukan kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
Ada hasil penilaian kinerja.
Hasil penilaian kinerja
Ada pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali

setahun
Ada tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Ada SK hak dan kewajiban sasaran.
Ada SOP untuk mengkomunikasikan hak dan

kewajiban sasaran
Ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan

UKM Puskesmas
Paham terhadap aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas
Sudah dilakukan pelaksanaan aturan, tata nilai, dan
budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas.
(observasi)
Belum dilakukan tindak lanjut.
Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).
REKOMENDASI
Pembinaan oleh PJ UKM kepada pelaksana hendaknya dilakukan dalam konteks seluruh program UKM (misalnya
DO, SOP, KA).
Dokumentasikan koordinasi LP dan LS
Dokumentasikan evaluasi dan tindak lanjut koordinasi LP dan LS

Lakukan identifikasi risiko terhadap lingkungan sesuai DO nya (ini beda dengan tidak akibat tidak mematuhi
SOP)
Lakukan analisis risiko lingkungan dengan benar ( bedakan risiko lingkungan dengan prosedur yang salah/SOP
yang salah)
Rencanakan pencegahan dan minimalisasi risiko lingkungan dengan benar, sesuai DO risiko lingkungan
Rencanakan upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko dengan benar sesuai Donya
Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
Lakukan pelaporan dan lakukan tindak lanjutnya.
Lakukan SDM sesuai tata laksana Community Health Analysi/ Kajian Kesehatan Masyarakat dengan menggunkan
profil kesehatan sebagai acuan
Dokumentasikan hasil monitoring untuk seluruh program UKM
Lengkapi hasil monitoring, pembahasan dan rekomendasi hasil pembahasan untuk seluruh program UKM
(lengkapi untuk program Gizi, KIA, Ausrem, Survelens, Imunisasi
Dokumentasikan proses dan hasil pembahasan.
Lengkapi dokumen uraian tugas dengan benar. Uraian tugas terdiri dari (1) Tugas: tugas pokok dan tugas integrasi;
(2) Tanggung jawab; (3) Wewenang. Uraian tugas harus sejalan antara tugas, tanggung jawab dan wewenang
Dokumentasikan distribusi uraian tugas untuk seluruh program UKM

Lakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas (uraian tugas yang sudah benar) oleh Kapus terhadap PJ UKM
Lakukan monitoring pelaksanaan uraian tugas (uraian tugas yang sudah benar) oleh PJ UKM terhadap pelaksana
UKM
Rencanakan tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas
Lakukan tindak lanjut pelaksanaan uraian tugas.

Laksanakan dan dokumentasikan komunikasi LP (untuk seluruh program UKM dan UKP) dan seluruh LS
Laksanakan dan dokumentasikan koordinasi LP (untuk seluruh program UKM dan UKP) dan seluruh LS
Lakukan evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi LP dan LS.
Dokumentasikan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan Ukm Puskesmas
Dokumentasikan bahwa PJ UKM memahami kebijakan dan prosedur
Lakukan monitoring sesuai SOP
Lakukan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
Dokumentasikan bahwa PJ UKM memahami kebijakan dan prosedur kinerja
Lakukakan pembuatan SOP monitoring kesesuain proses dan pelaksanaan program kegiatan UKM dan lakukan
juga monitoringnya
Lakukan monitoring, rencanakan tindak lanjut dan tindak lanjuti hasil monitoring
Dokumentasikan hasil monitoring dan tindak lanjut.

Dokumentasikan pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
Dokumentasikan kajian dan pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.
Lakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja

Dokumentasikan pemahaman terhadap aturan tata nilai, budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas
Dokumentasikan pelaksanan terhadap aturan tata nilai, budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas
Lakukan tindak lanjut

BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Keseh

KRITERIA 6.1.1.
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana untuk meningkatkan
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
EP 1
2. Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan peningkatan kinerja dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
EP 2 Puskesmas.
tata nilai dalam pengelolaan dan
EP 3
4. Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana
memahami upaya perbaikan kinerja
dan tata nilai yang berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas.
EP 4
Puskesmas menyusun rencana
perbaikan kinerja yang merupakan
bagian terintegrasi dari perencanaan
mutu Puskesmas.
EP 5
Puskesmas memberikan peluang
inovasi kepada pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor terkait
untuk perbaikan kinerja pengelolaan
dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
Puskesmas bersama pelaksana
melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang
perlu dilakukan.
EP 1
2. Penilaian kinerja dilakukan
berdasarkan indikator-indikator kinerja
yang ditetapkan untuk masing-masing
UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
EP 2
Puskesmas dan Pelaksana
menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
EP 3
Puskesmas bersama dengan
Pelaksana menyusun rencana
perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja.
EP 4
pelaksana melakukan perbaikan
EP 5 kinerja secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
1. Keterlibatan lintas program dan
lintas sektor terkait dalam pertemuan
monitoring dan evaluasi kinerja.
EP 1
2. Lintas program dan lintas sektor
terkait memberikan saran-saran
EP 2 inovatif untuk perbaikan kinerja.
terkait berperan aktif dalam
penyusunan rencana perbaikan
kinerja.
EP 3
terkait berperan aktif dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
1. Dilakukan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 1
2. Dilakukan pertemuan bersama
dengan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 2
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
dan/atau sasaran dalam perencanaan
perbaikan kinerja.
EP 3
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
dan/atau sasaran dalam pelaksanaan
kegiatan perbaikan kinerja.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan
EP 1 perbaikan kinerja.
2. Kegiatan perbaikan kinerja
didokumentasikan sesuai prosedur
yang ditetapkan.
EP 2
3. Kegiatan perbaikan kinerja
disosialisasikan kepada pelaksana,
lintas program dan lintas sektor
EP 3 terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
1. Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas menyusun rencana kaji
banding.
EP 1
2. Kepala Puskesmas bersama
dengan Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana menyusun
EP 2 instrumen kaji banding.
Pelaksana melakukan kegiatan kaji
EP 3 banding.
Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding yang dituangkan dalam
rencana perbaikan kinerja.
EP 4
Pelaksana melakukan perbaikan
EP 5 kinerja.
Puskesmas melakukan evaluasi
EP 6 kegiatan kaji banding.
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap perbaikan kinerja setelah
EP 7 dilakukan kaji banding.
. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKM).
FAKTA/ANALISIS
Adanya Komitmen bersama (penandatanganan untuk

meningkatkan kinerja; Rencana perbaikan kinerja)
Ada SK tentang peningkatan kinerja.
Ada SK tentang tata nilai dalam pengelolaan dan

pelaksanaan kegiatan (moto pelayanan: Kepuasan adalah
tujuan kami; Tata nilai: berorientasi pada kepuasan
pelanggan; janji pelayanan CERIA; cepat, empati, ramah,
iklas, adil)
Belum difahaminya cara dokumentasi implementasi terhadap

kebijakan dan tata nilai oleh PJ UKM dan Pelaksana, tapi
sudah dilakukan tata nilai tersebut
Belum Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut
Ada inovasi program kegiatan UKM (Kesling-Kaporisasi;

Keswa-peningkatan kasus ODGJ; TPM-membentuk
Posbindu; UKS-membentuk siswa sebagai jumantik sekolah,
pemberdayaan masyarakat-pengadaan PMT)
Ada pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
perbaikan(Notulensi, daftar hadir, foto, materi capaian Vs
target)
Ada Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya (target

dan cakupan)
Ada komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan per pelaksana ( Komitmen
ditandatangani oleh PJ UKM, Pelaksana dan Kapus)
Ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring

( data capaian Vs target yang dihararapkan)
Ada keterlibatan LP dan LS dalam pelaksanaan perbaikan

kinerja
Ada pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.
Ada saran inovatif dari lintas program
Ada keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan

kinerja.
Ada keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Ada panduan dan instrumen survei, survei dilaksanakan

untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, LSM,
dan/atau sasaran.
Dilaksanakan pertemuan dengan tokoh masyarakat, sasaran

kegiatan UKM untuk memperoleh masukan.
Dilibatkannya Toma, LSM /sasaran dalam penyusunan

rencana perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan UKM.
Ada keterlibatannya dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.
Tidak SK dan tidak ada SOP pendokumentasian kegiatan

perbaikan kinerja.
Ada dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
Belum ada sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas

Ada rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.
Ada Instrumen kaji banding.
Ada laporan pelaksanaan kaji banding.
Ada rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM

berdasar hasil kaji banding.
Belum ada laporan pelaksanaan perbaikan.
Belum dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
Belum dilakukan evaluasi perbaikan kinerja sesudah

kegiatan kaji banding.
arakat (SKM).
REKOMENDASI
Dokumentasikan cara implementasi terhadap

kebijakan dan tata nilai oleh PJ UKM dan Pelaksana.
Lakukan perencanaan perbaikan kinerja dan tidak

lanjutnya
Lakukan pertemuan pembahasan kinerja minimal 2
kali dalam setahun, spesifik pembahasan kinerja dan
upaya perbaikannya
Digali saran inovatif dari Lintas Sektor (tidak hanya

dari lintas program saja)
Lakukan pelibatan LP termasuk jaringan dan LS

untuk berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja dan lebih sinambung (bukan hanya dalam
kerangka akreditasi)
Libatkan LP dan LS secara berkesinambungan (terus
menerus, data yang disampaikan sebaiknya dari awal
tahuan/dari tahun berikutnya)
Lakukan pertemuan dengan melibatkan seluruh

elemen masyarakat termasuk LSM, perwakilan
desa/kelurahan, ibu PKK dll
Lakukan pelibattan seluruh elemen masyarakat

termasuk LSM, perwakilan desa/kelurahan, ibu PKK
dll
Dokumentasikan seluruh pelibatan dalam pelaksanaan

perbaikan kinerja
Buat SK dan SOP pendokumentasian kegiatan

perbaiakan kinerja
Dokumentasikan kegiatan perbaiakan kinerja secara

menyeluruh ( untuk semua program UKM: Gizi,
KIA, Kesling, Promkes, P2 ISPA, Diare, HIV, TB
Paru, Survelens, Imunisasi, Kesehatan Remaja, Gilut,
Lansia dll)
Lakukan sosialisasi perbaikan kinerja ke Lintas sektor

Buat perencanaan kaji banding di lingkup kota
Denpasar (karena karatesritik wilayah yang hampir
mirip, Puskesmas perkotaan dengan Puskesmas
Perkotaan) dengan menyasar pada program/kegiatan
yang prioritas untuk diperbaiki
Perbaiki instrumen kaji banding sesuai dengan

program/ kegiatan prioritas yang akan diperbaiki,
bukan instrumen secara umum
Perbaiki laporan kaji banding sesuai dengan program/

kegiatan prioritas yang akan diperbaiki, bukan laporan
untuk semua program /secara umum
Buat perencanaan perbaikan pelaksanaan program

UKM dengan menyasar pada program/kegiatan yang
prioritas untuk diperbaiki
Dokumentasikan laporan pelaksanaan perbaikan
Lakukan dan dokumentasikan hasil evaluasi kegiatan

kaji banding
Lakukan dan dokumentasikan hasil evaluasi

perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
BAB.VII. La
Puskesmas III denpasar Utara
Kab./Kota denpasar
Tanggal 21-23 september 2016
Surveior dr. Rahayu Zulaikah
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan mengikuti
EP 3 prosedur tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti
EP 4 alur yang ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses
EP 5 pendaftaran.
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
EP 6 tidak puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin di
EP 7 tempat pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
1. Tersedia media informasi tentang
EP 1 pendaftaran di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan
informasi pendaftaran memperoleh informasi
EP 2 sesuai dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan
EP 3
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai
yang dibutuhkan ketika meminta informasi
EP 4 kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang kerjasama
EP 5 dengan fasilitas rujukan lain
6. Tersedia informasi tentang bentuk
EP 6 kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
EP 1 pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
EP 2 pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
EP 3 masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
EP 4 pasien/ keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
EP 5 ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
EP 6 pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas
di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
EP 7 memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
EP 8 Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 1
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 2
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
EP 3 Puskesmas berserta jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan
klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn
konsultatif)
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling
sering terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 1
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu
pasien membutuhkan pelayanan di
EP 2 Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan
harapan pasien dan keluarga pasien
mencakup pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
EP 1
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
EP 2 kompeten untuk melakukan kajian
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu
EP 3 pada standar profesi dan standar asuhan
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan
harus dicatat dalam rekam medis
EP 1
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 2
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi
EP 3 tersebut secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
EP 1 emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
EP 2 kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
EP 3 kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
EP 4 yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 1
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
EP 2 diperlukan penanganan secara tim
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 3
4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
EP 4 yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
1. Tersedia peralatan dan tempat
pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien secara
EP 1 paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
EP 2 tempat pelayanan
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
EP 3 petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang
jelas untuk menyusun rencana layanan
medis dan rencana layanan terpadu jika
EP 1 diperlukan penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
EP 2
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian
pelaksanaan rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan kebijakan dan
EP 3 prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
EP 4 dengan kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
EP 5 dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
1. Petugas kesehatan dan/atau tim
kesehatan melibatkan pasien dalam
EP 1 menyusun rencana layanan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
EP 2 dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
EP 3 budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
EP 4 memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 1
2. Rencana layanan tersebut disusun
EP 2 dengan tahapan waktu yang jelas
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
EP 3 pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam
EP 4 menyusun rencana layanan
5. Efek samping dan risiko pengobatan
EP 5 diinformasikan
6. Rencana layanan tersebut
EP 6 didokumentasikan dalam rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun juga
EP 7 memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 1 yang akan dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
EP 2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
EP 3 persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
EP 5 terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
EP 1 jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 2
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
EP 3 keluarga pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut
EP 4 untuk menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
EP 1 pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
EP 2 rujukan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin
EP 3 kelangsungan asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan
EP 1 penerima rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 2
3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 3
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
EP 4 akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
EP 1 kompeten.
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
EP 2
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
1. Tersedia pedoman dan prosedur
EP 1 pelayanan klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana
layanan mengacu pada pedoman dan
EP 2 prosedur yang berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 pedoman dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
EP 4 layanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien
EP 5 didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan dilakukan
EP 6 berdasarkan perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
EP 7 medis
8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi sebelum memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan dilakukan
yang dituangkan dalam informed consent.
EP 8
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 1
2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat
EP 2 (emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan prosedur
EP 3 penanganan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
EP 4 pelayanan gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 1
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
EP 2 kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
EP 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara kuantitatif
EP 2 maupun kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
EP 3 pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
EP 4 dikumpulkan
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
EP 5 klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
EP 1 pasien selama pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
EP 2 menindaklanjuti keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien
EP 3 ditindaklanjuti
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
EP 4 pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
EP 1
EP 2 menjamin kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang
EP 3 tidak perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau
EP 1 tidak melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 2
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
EP 3 dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
EP 4 pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 1
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
EP 2 kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur
EP 3 yang jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi petugas melakukan monitoring status
EP 4 fisiologi pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
EP 5 pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
EP 1
melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan
EP 2 berdasarkan hasil kajian.
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 3
4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
EP 5 prosedur yang ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
EP 6 rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
EP 7 medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
EP 2 etika di Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi
pasien dan keluarga dengan memperhatikan
kondisi sasaran/penerima informasi (misal
bagi yang tidak bisa membaca
EP 3
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
EP 4
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
EP 1 pasien tersedia secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
EP 2 semua pasien rawat inap.
3. Pemesanan makanan didasarkan atas
EP 3 status gizi dan kebutuhan pasien
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 4
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
EP 5
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
1. Makanan disiapkan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
EP 1 pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang
baku mengurangi risiko kontaminasi dan
EP 2 pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu,
dan memenuhi permintaan dan/atau
EP 3 kebutuhan khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
1. Pasien yang pada kajian awal berada
EP 1 pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
EP 2 pemberian asuhan gizi
3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
EP 3 dimonitor
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi
EP 4 dicatat dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
EP 1 lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam
pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak
EP 2 lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
EP 3 lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali
sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 4
5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
EP 5 mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 1
2. Petugas mengetahui bahwa informasi
yang disampaikan dipahami oleh
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian
EP 3 informasi tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 1
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana
yang dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana
pelayanan yang diinginkan
EP 2
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
EP 3 SOP rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA/ANALISIS
SOP pendaftaran ada
Bagan alur pendaftaran ada
petugas mengetahui dan melaksanakan sop pendaftaran
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan ada, survei kepuasan ada, kuesionaer
utk mengukur IKM ada
Hasil survei dan tindak lanjut survei ada
SOP identifikasi pasien ada, upaya untuk menjaga keselamatan pasien di

pendaftaran sdh dilakukan
Media informasi di tempat pendaftaran ada
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran blm

dilakukan, tp dari hasil survei kepuasan cukup baik
SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain di tempat

pendaftaran ttg tarif ada, jenis pelayanan, jadwal pelayanan
bukti dokumentasi pemberian informasi tidak ada
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat rujukan
MOU dengan tempat rujukan

Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga melalui banner dan
sarana audio visual
petugas blm memahami isi hak dan kewajiban pasien
Bukti penyampaian informasi tetang hak dan kewajiban pasien kepada pasien
ada dan bukti penyampaian H&K kapada petugas blm dilaksanakan
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, belum sesuai blm pernah

ikut pelatihan pengelolaan rekam medis
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran ada
SOP pendaftaran ada, pemahaman petugas tentang hak dan kewajiban pasien
masih kurang
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit

penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)SOP
ada, bukti pelaksanaan kegiatan rapat blm ada
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur,
leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)
SOP alur pelayanan pasien ada
SOP alur pelayanan pasien ada, namun posisi peletakan alur pelayanan blm
strategis
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan ada
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan
diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.akan tetapi
untuk rujukan pelayanan gawat darurat blm ada
sudah ada upaya perbaikan namun langkah identifikasi dan pembahasan blm
terdokumentasikan
dokumen RTL tidak ada
upaya perbaikan sdh dilaksanakan
SOP pengkajian awal klinis ada, berisi anamnesa, pemeriksaan fisik dan
penunjang
ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, kondisi ketenagaan yang

memberikan pelayanan klinis ada yg belum sesuai
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan, ada pedoman pelayana
klinis, blm lengkap
SOP pelayanan medis mencakup upaya untuk mencegah pengulangan yg tidak
perlu
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja
yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama
proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja
yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
ada upaya koordinasi antar petugas

SOP Triase ada, dan dilaksanakan
masih ada petugas yg blm ikut pelatihan,
pasien diprioritaskan berdasar kebutuhan
ada SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan
memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang

memberikan pelayanan klinis, masih dijumpai kesenjangan kompetensi
petugas yg melaksanakan kajian
ada tim interprofesi
SOP pendelegasian wewenang ada, namun jenis kegiatan dan profesi yg

didelegasikan dari dan kepada siapa blm jelas
belum dilakukan analisa pakah petugas yg diberi kewenangan telah mengikuti

pelatihan tertentu
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis di

Puskesmas tersedia
ada upaya pemeliharaan, sterilisasi peralatan, namun blm dilakukan kalibrasi

(msh dlm perencanaan)
ada prosedur pemeliharaan dan sterilisasi, sdh dilaksanakan, yg blm
dilaksanakan adalah kalibrasi
ada Kebijakan penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana

layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
masih ada petugas yg terkait dlm rencana layanan terpadu yg belum
memahami apa itu layanan terpadu
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana

asuhan tidak ada
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi blm ada
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut blm ada
pasien kurang dilibatkan dalam penyusunan rencana layanan
setiap rencana layanan pasti memiliki tujuanilan,
penyusunan rencana layanan memperhatikan biopsikososiokultural,

namunmasih dijumpai data yang belum lengkap ttg pekerjaan, agama,
penghasilan,suku dll
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya

memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed
choice)
Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi pasien,
masih dijumpai yg blm lengkap dan runtut
blm ada alur/ pentahapan khusus dari layanan terpadu
Bukti pelaksanaan rencana layanan belum mengoptimalkan sumber daya yg

ada
bukti identifikasi resiko dlm SOAP blm terdokumentasikan
Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan tdk
terdokumentasi
Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam medis, masih
dijumpai penulisan kurang lengkap tentang rencana layanan
Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien kadang masih blm
terdokumentasikan dalam rekam medis
Bukti pelaksanaan informed consent
Form informed consent ada
SOP informed consent ada
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis
SOP evaluasi informed consent, blm dilaksanakan, belum ditindak lanjuti
SOP rujukan
Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien, lihat juga

kelengkapan resume klinis pasien pada saat rujukan (buktikan pada waktu
melakukan telusur rekam medis tertutup maupun terbuka)
SOP persiapan pasien rujukan
Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada pasien/keluarga
Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi tentang alasan rujukan,
tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

Bukti adanya Resume klinis pasien yang dirujuk ada
Resume klinis pasien yang dirujuk: lihat isi resume memuat kondisi pasien
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat prosedur atau tindakan klinis yang
dilakukan termasuk pengobatan yang diberikan
Resume klinis pasien yang dirujuk memuat kebutuhan tindak lanjut
Belum dilakukan monitoring kondisi pasien selama rujukan
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring belum sesuai

dan bukti pelaksanaan monitoring selama rujukan blm dilakukan
Pedoman pelayanan klinis dan/atau SOP pelayanan klinis, belum lengkap
penyusunanan penerapan rencana layanan belum sepenuhnya mengacu pada

SOP atau pedoman
masih dijumpai pelaksanaan layanan yg bbbelum sesuai dengan sop
pelaksanaan layanan sesuai rencana layanan
belum semua layanan yg diberikan didokumentasikan secara lengkap dlm

rekam medis
bukti perubahan rencana layanan dlm rekam medis ada
perubahan layanan tercatat dalam rekam medis
Bukti pelaksanaan informed consent belum lengkap, jenis tindakan, tanda

tangan diagnosa masih byk yg blm terisi
ada Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani
Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi ada
MOU kerjasama untuk pelayanan gawat darurat belum tercantum dlm MoU
Panduan belum ada SOP Kewaspadaan Universal ada
SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau

cairan intravena ada
Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena sesuai
indikator blm ditetapkan dengan SK
penilaiaan layanan klinis secara klualitatif dan kuantitatif
Data hasil monitoring dan evaluasi ada
Data analisis hasil monitoring ada, belum dilakukan analisa
Data tindak lanjut blm ada

SK dan SOP tentang identifikasi dan penanganan keluhan, isi SK dan SOP tidak
konsisten,
SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam

medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain
untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang layanan klinis yang menjamin

kesinambungan layanan
layanan klinis dan penunjang dipadukan untuk mencegah pengulangan yg
tidak perlu
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang hak dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
dilakukan pemberian informasi konsekuensi keputusan
petugas menjelaskan tanggung jawab keluarga/ pasien
petugas menjelaskan alternatif pelayanan dan pengobatan

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang hak dan kewajiban pasien yang
didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
dilakukan pemberian informasi konsekuensi keputusan
petugas menjelaskan tanggung jawab keluarga/ pasien
petugas menjelaskan alternatif pelayanan dan pengobatan
penulisan teknik anestesi dlm rekam medis tdk tercatat
Catatan pada rekam medis ttg kajian sebelum dilakukan pembedahan masih
ada yg blm jelas dan blm lengkap datanya
Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan pembedahaan, kurang

lengkap
pemberian informasi sdh dilaksanakan, namun Bukti penyampaian

informasi/edukasi pada pasien/keluarga sebelum pembedahan blm tercatat
SOP informed consent ada, namun masih dijumpai tindakan minor yg tanpa
informed consent, misal tindik
SOP tindakan pembedahan ada, dan prosesnya blm dicatat scr lengkap dlm
rekammedis
Bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis belum lengkap
Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pembedahan dan

setelah pembedahan tidak terdokumentasikan
Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien ada
Panduan penyuluhan pada pasien ada, namun belum lengkaptentang

penggunaan obat dan aspek etika blm ada
Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan tersedia
belum dilakukan evaluasi efektifitas penyampaian informasi
puskesmas tidak melayani rawat inap

Bukti pelaksanaan kajian awal pada pasien dengan risiko nutrisi dan
pelaksanaannya
Catatan pada rekam medis yang menunjukkan kerjasama antar profesi yang
menangani dalam perencanaan, pemberian, monitoring pemberian asuhan
gizi, misal pada kasus DM atau hipertensi)
Bukti catatan dalam rekam medis yang menunjukkan dilakukannya monitorin

pelaksanaan asuhan gizi
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis


si Pasien (LKPP).
REKOMENDASI
buat bukti penyampaian informasi dan evaluasi pemberian informasi kepada pelanggan
dokumentasikan upaya pemberian informasi dan lakukan evaluasi pemahaman pelanggan,

lakukan sosialisasi Hak dan kewajiban pasien kepada petugas
lakukan sosialisasi Hak dan kewajiban pasien kepada petugas dan dokumentasikan
rencanakan untuk mengikuti pelatihan pengelolaan rekam medis
lakukan sosialisasi Hak dan kewajiban pasien kepada petugas
dokumentasikan proses koordinasi dan komunikasi antar unit
lakukan sosialisai Hak dan kewajiban, sehingga petugas memahami bagaimana cara memenuhi
Hak dan kewajiban tersebut
letakkan alur pelayanan di tempat yg mudah terlihat semua pelanggan
lengkapi MOU untuk pelayanan gawat darurat, karena puskesmas tidak melayani gawat darurat
24 jam
dokumentasikan upaya identifikasi masalah dan pembahasan tindak lanjut untuk mengatasi
hambatan tersebut dicatat dg baik
dokumentasikan RTL
buat rencana peningkatan kompetensi petugas berupa pendidikan/pelatihan
Buat rencana peningkatan kompetensi petugas berupa pendidikan/pelatihan

laksanakan workshop ppgd dg KAK yg jelas atau perencanaan pelatihan petugas yg blm ikut
pelatihan PPGD
susun rencana peningkatan kompetensi petugas yg melaksankana kajian
perjelas pendelegasian wewenang dari siapa dan kepada sipa serta perjelas jenis kewenangan yg
bisa didelegasikan
laksanakan proses kredensialing sblm pendelegasian wewenang
laksanakan kalibrasi alat untuk menjamin kualitas peralatan
laksanakan kalibrasi alat untuk menjamin kualitas peralatan

lakukan sosialisai ttg layanan terpadu terutama petugas yg terlibat dan pahami tugas dan
kewenangan masing2
laksanakan evaluasi kesesuaian layanan klinis dg rencana
lakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi bila terjadi ketidaksesuaian
laksanakan evaluasi dari tindak lanjut
libatkan pasien sebagai penentu rencana layanan, dengan menawarkan, bukan instruksi/perintah
lengkapi data yg mencakup aspek budaya, pekerjaan, suku dll yang dibutuhkan saat melakukan
kajian
lengkapi kajian SOAP secara lengkap dan runtut
susun alur/ pentahapan waktu untuk pemberian layanan terpadu
libatkan sumberdaya manusia yg ada dg lbh efisien untuk meberikan layanan paripurna
dokumentasikan identifikasi resiko yg mungkin munsul pd pasien
laksanakan pemberian informasi dan dokumentasikan

dokumentasikan rencana layanan seluruhnya dlm rekam medis secara lengkap
dokumentasikan bukti pendidikan dan penyuluhan dlm rekam medis
laksanakan evaluasi pelaksanaan dan kelengkapan isi informed consent, tindak lanjuti
laksanakan monitoring selama rujukan dan dokumentasikan
rencanakan upaya peningkatan kompetensi petugas
lengkapi PPK atau SOP layanan klinis minimal dengan 10 kasus terbanyak yg dimasing masing unit
sesuaikan pelaksanaan rencana layanan sesuai dg sop atau pedoman, dan lakukan evaluasi dg
audit klinis
laksanakan layanan sesuai pedoman atau SOP, lakukan evaluasi melalui audit klinis
lakukan evaluasi kelengkapan penulisan dlm rekam medis
laksanakan informed consent dengan lengkap, laksanakan evaluasi

Cantumkan pelayanan gawat darurat dalm unusur/jenis layanan yg dikerjasamakan
susun panduan kewaspadaan universal
tetapkan indikator mutu layanan klinis
lakukan analisa terhadap hasil monitoring dan evaluasi
lakukan analisa, buat RTL dan laksanakan

sesuaikan isi SK dan SOP tentang waktu pelaksanaan survei, pembahasan pengaduan/saran dll
dokumentasikan bukti monitoring selama anestesi
tuliskan teknik anestesi dlm rekam medis
lakukan kajian pra pembedahan meliputi informasi yg dibutuhkan utk pembedahan dan tulis
secara lengkap dlm RM
lengkapi SOAP pembedahan dan rencana asuhan pembedahan
dokumentasikan proses pemberian informasi pra pembedahan
laksanakan informed consent scr konsisten utk semua tindakan invasif
dokumentasikan semua tindakan pembedahan dlm rekam medis
dokumentasikan semua tindakan pembedahan dlm rekam medis scr lengkap
dokumentasikan bukti monitoring status fisiologi selama pembedahan

lengkapi panduan penyuluhan tentang penggunaan obat dan aspek etika
laksanakana evaluasi efektifitas penyampaian informasi dan dokumentasikan

BAB.VIII. Man

Kab./Kota denpasar
KRITERIA 8.1.1.
Elemen Penilaian
1. Ditetapkan jenis-jenis
pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan di Puskesmas
EP 1
2. Tersedia jenis dan jumlah
petugas kesehatan yang
kompeten sesuai kebutuhan dan
EP 2 jam buka pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh analis/petugas
yang terlatih dan berpengalaman
EP 3
4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh
petugas yang terlatih dan
EP 4 berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
1. Tersedia kebijakan dan

prosedur untuk permintaan
pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen
EP 1
2. Tersedia prosedur pemeriksaan
EP 2 laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara
berkala terhadap pelaksanaan
EP 3 prosedur tersebut
4. Dilakukan evaluasi terhadap
ketepatan waktu penyerahan hasil
EP 4 pemeriksaan laboratorium
prosedur pemeriksaan di luar jam
kerja (pada Puskesmas rawat
inap atau pada Puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar
jam kerja)
EP 5
untuk pemeriksaan yang berisiko
tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan lainnya)
EP 6
7. Tersedia prosedur kesehatan
dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas
EP 7 laboratorium
8. Dilakukan pemantauan
terhadap penggunaan alat
pelindung diri dan pelaksanaan
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 8
9. Tersedia prosedur pengelolaan
bahan berbahaya dan beracun,
dan limbah medis hasil
EP 9 pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur
pengelolaan reagen di
EP 10 laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan
tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
EP 11
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil
EP 1 pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan
hasil pemeriksaan yang
EP 2 urgen/gawat darurat diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan
dalam kerangka waktu guna
EP 3 memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
1. Metode kolaboratif digunakan

untuk mengembangkan prosedur
untuk pelaporan hasil yang kritis
dan pemeriksaan diagnostik
EP 1
2. Prosedur tersebut menetapkan
nilai ambang kritis untuk setiap tes
EP 2
oleh siapa dan kepada siapa hasil
yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
EP 3
apa yang dicatat di dalam rekam
EP 4 medis pasien
5. Proses dimonitor untuk
memenuhi ketentuan dan
dimodifikasi berdasarkan hasil
EP 5 monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
1. Ditetapkan reagensia esensial

dan bahan lain yang harus
EP 1 tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan
lain tersedia, dan ada proses
untuk menyatakan jika reagen
EP 2 tidak tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan
didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang
ada pada kemasan
EP 3
4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi
semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan
presisi
EP 4
5. Semua reagensia dan larutan
diberi label secara lengkap dan
EP 5 akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan nilai/rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan
yang dilaksanakan
EP 1
2. Rentang nilai rujukan ini harus
disertakan dalam catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan
EP 2 dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan
oleh laboratorium luar harus
EP 3 mencantumkan rentang nilai
4. Rentang nilai dievaluasi dan
EP 4 direvisi berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.

prosedur pengendalian mutu
EP 1 pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu
dan oleh pihak yang kompeten
EP 2 sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya kalibrasi atau
EP 3 validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan
penyimpangan dilakukan tindakan
EP 4 perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
EP 5 kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 6
7. Terdapat bukti dokumentasi
dilakukannya pemantapan mutu
EP 7 internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
1. Terdapat program
keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 1
2. Program ini adalah bagian dari
program keselamatan di
EP 2 Puskesmas
3. Petugas laboratorium
melaporkan kegiatan pelaksanaan
program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan
di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 3
4. Terdapat kebijakan dan
prosedur tertulis tentang
penanganan dan pembuangan
EP 4 bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis
dan tindak lanjut risiko
EP 5 keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan
orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan
EP 6 kerja
7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan
bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
EP 7
Jumlah
KRITERIA
8.2.1.
1. Terdapat metode yang
digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan
EP 1 penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur
penyediaan dan penggunaan obat
EP 2
3. Ada kejelasan siapa yang
EP 3 bertanggung jawab
yang menjamin ketersediaan
EP 4 obat-obat yang seharusnya ada
5. Tersedia pelayanan obat-
obatan selama tujuh hari dalam
seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
EP 5
6. Tersedia daftar formularium
EP 6 obat Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut ketersediaan obat
dibandingkan dengan formularium
EP 7
lanjut kesesuaian peresepan
EP 8 dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
1. Terdapat ketentuan petugas

EP 1 yang berhak memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas
yang menyediakan obat dengan
EP 2 persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas
yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
EP 3
4. Tersedia kebijakan dan proses
peresepan, pemesanan, dan
EP 4 pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk
menjaga tidak terjadinya
pemberian obat yang kedaluwarsa
EP 5 kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan
terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
secara teratur
EP 6
7. Terdapat ketentuan siapa yang
berhak menuliskan resep untuk
obat-obat tertentu (misal
EP 7 psikotropika dan narkotika)
penggunaan obat-obatan pasien
rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien
EP 8
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-
obatan lain yang berbahaya
diawasi dan dikendalikan secara
ketat
EP 9
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
1. Terdapat persyaratan
EP 1 penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai
EP 2 dengan persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien
disertai dengan label obat yang
jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 3
4. Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang
dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien
EP 4
5. Petugas memberikan
penjelasan tentang kemungkinan
terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 5
6. Petugas menjelaskan petunjuk
tentang penyimpanan obat di
EP 6 rumah
prosedur penanganan obat yang
EP 7 kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak
dikelola sesuai kebijakan dan
EP 8 prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
1. Tersedia prosedur pelaporan

EP 1 efek samping obat
2. Efek samping obat
didokumentasikan dalam rekam
EP 2 medis
prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat
EP 3
4. Kejadian efek samping obat
dan KTD ditindaklanjuti dan
EP 4 didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
1. Terdapat prosedur untuk

mengidentifikasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan
EP 1 KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan
KNC dilaporkan tepat waktu
menggunakan prosedur baku
EP 2
3. Ditetapkan petugas kesehatan
yang bertanggung jawab
mengambil tindakan untuk
EP 3 pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan
pelayanan obat.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
1. Obat emergensi tersedia pada

unit-unit dimana akan diperlukan
atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 1
2. Ada kebijakan yang
menetapkan bagaimana obat
emergensi disimpan, dijaga dan
dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
EP 2
3. Obat emergensi dimonitor dan
diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa
atau rusak
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
1. Pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar nasional,
undang-undang dan peraturan
EP 1 yang berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, teratur,
dan nyaman untuk memenuhi
EP 2 kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
1. Terdapat program keamanan

radiasi yang mengatur risiko
keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di
luar unit kerja
EP 1
2. Program keamanan merupakan
bagian dari program keselamatan
di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya
sekali setahun atau bila ada
kejadian
EP 2
3. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur dan memenuhi
standar terkait, undang-undang
dan peraturan yang berlaku.
EP 3
4. Kebijakan dan prosedur tertulis
yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan
EP 4 berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan
prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti
apron timah, badge radiasi dan
yang sejenis)
EP 5
radiodiagnostik diberi orientasi
tentang prosedur dan praktik
EP 6 keselamatan
radiodiagnostik mendapat
pendidikan untuk prosedur baru
EP 7 dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
1. Ditetapkan petugas yang

melakukan pemeriksaan
EP 1 diagnostik
2. Tersedia petugas yang
kompeten dan pengalaman yang
memadai melaksanakan
EP 2 pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil
EP 3 pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang
memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil
EP 4 pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah
yang adekuat untuk memenuhi
EP 5 kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan tentang harapan
waktu pelaporan hasil
EP 1 pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan
hasil pemeriksaan diukur,
EP 2 dimonitor, dan ditindak lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi
dilaporkan dalam kerangka waktu
untuk memenuhi kebutuhan
EP 3 pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
1. Ada program pemeliharaan
peralatan radiologi dan
EP 1 dilaksanakan
2. Program termasuk inventarisasi
EP 2 peralatan
3. Program termasuk inspeksi dan
EP 3 testing peralatan
4. Program termasuk kalibrasi dan
EP 4 perawatan peralatan
5. Program termasuk monitoring
EP 5 dan tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat
untuk semua testing, perawatan
dan kalibrasi peralatan
EP 6
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
1. X-ray film, reagensia dan

semua perbekalan penting
EP 1 ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan
EP 2 perbekalan penting lain tersedia
3. Semua perbekalan di simpan
dan didistribusi sesuai dengan
EP 3 pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi
secara periodik untuk akurasi dan
EP 4 hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label
EP 5 secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
1. Pelayanan radiologi dibawah

pimpinan seseorang yang
EP 1 kompeten
2. Pelayanan radiologi
dilaksanakan oleh petugas yang
EP 2 kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan
radiologi mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 3
radiologi melakukan pengawasan
administrasi ditetapkan dan
EP 4 dilaksanakan.
radiologi mempertahankan
program kontrol mutu ditetapkan
dan dilaksanakan.
EP 5
memantau dan me-review
pelayanan radiologi yang
EP 6 disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
1. Ada program kontrol mutu

untuk pelayanan radiodiagnostik,
dan dilaksanakan.
EP 1
2. Program kontrol mutu termasuk
EP 2 validasi metode tes.
pengawasan harian hasil
EP 3 pemeriksaan.
perbaikan cepat bila ditemukan
EP 4 kekurangan.
pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.
EP 5
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan
terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
EP 2
3. Dilakukan pembakuan
singkatan-singkatan yang
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standar nasional
atau lokal
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan

prosedur
2. akses petugas
Akses petugas terhadap
terhadap
informasi medis
yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai dengan
EP 2 tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap
informasi dilaksanakan sesuai
EP 3 dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses
informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam

medis
2. bagipengkodean,
Sistem setiap pasien dengan
metoda identifikasi
penyimpanan, yang baku
dan dokumentasi
memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan kepada
pasien
EP 2
penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi
sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
1. Isi rekam medis mencakup

diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
EP 1 asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak
lanjut kelengkapan dan ketepatan
EP 2 isi rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga
EP 3 kerahasiaan rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
1. Kondisi fisik lingkungan

Puskesmas dipantau secara rutin.
EP 1
2. Instalasi listrik, kualitas air,
ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 2
3. Tersedia sarana untuk
menangani masalah listrik/api
EP 3 apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan
prosedur
5. inspeksi,
Inspeksi, pemantauan,
pemantauan,
pemeliharaan dan
pemeliharaan, danperbaikan
perbaikan alat
dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
EP 5
6. Dilakukan dokumentasi
pelaksanaan, hasil dan tindak
lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang
telah dilakukan.
EP 6
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan

prosedur inventarisasi,
EP 1
pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
prosedur pengendalian dan
EP 2 pembuangan limbah berbahaya
3. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan
berbahaya
EP 3
4. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah
berbahaya
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk

menjamin
2. lingkungan
Ditetapkan petugasfisik
yangyang
aman
bertanggung jawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2
3. Program tersebut mencakup
perencanaan, pelaksanaan,
pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
EP 3
4. Dilakukan monitoring, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program tersebut.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
prosedur untuk memisahkan alat
yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan
khusus untuk peletakannya
EP 1
2. Tersedia prosedur sterilisasi
EP 2 alat-alat yang perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan
terhadap pelaksanaan prosedur
EP 3 secara berkala
4. Apabila memperoleh bantuan
peralatan, persyaratan-
persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
1. Dilakukan inventarisasi
peralatan yang ada di Puskesmas
EP 1
2. Ditetapkan Penanggung jawab
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenis secara
teratur, dan ada buktinya
EP 2
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol
peralatan,
4. testing, dantersebut
Hasil pemantauan perawatan
EP 4 secara rutin
didokumentasikan
prosedur penggantian dan
perbaikan alat yang rusak agar
EP 5 tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
1. Ada penghitungan kebutuhan
tenaga klinis di Puskesmas
dengan persyaratan kompetensi
EP 1 dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi
tenaga untuk memberikan
pelayanan yang sesuai dengan
EP 2 kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial
yang mencakup sertifikasi dan
EP 3 lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar
sesuai persyaratan dan kualifikasi
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja

tenaga
2. kesehatan
Dilakukan yang
analisis dan tindak
EP 2 memberikan
lanjut pelayanan
terhadap klinis
hasil evaluasi
secara berkala
3. Tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan
klinis
EP 3
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai

peluang
2. pendidikan
Ada dukungan daridan pelatihan
manajemen
bagi tenaga bagi
Puskesmas kesehatan
tenagayang
memberikan pelayanan
kesehatan untuk klinis
memanfaatkan
EP 2 peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan
yang mengikuti pendidikan atau
pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.
EP 3
4. Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan.
EP 4
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
1. Setiap tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
EP 1
2. Jika tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 2
3. Apabila tenaga kesehatan
tersebut diberi kewenangan
khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan
kewenangan khusus yang
diberikan
EP 3
lanjut terhadap pelaksanaan
uraian tugas dan wewenang bagi
EP 4 setiap tenaga kesehatan
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA/ANALISIS
ada SK dan Brosur tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia. SOP pemeriksaan laboratorium.
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka

pelayanan ada
ada Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium, namun b
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil

pemeriksaan laboratorium
Kebijakan dan SOP tentang permintaan pemeriksaan, penerimaan

spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen ada
SOP pemeriksaan laboratorium ada
SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium,
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan

tindak lanjut hasil evaluasi
tidak ada SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja karena bukan
pusk rawat inap
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi ada
SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas ada
SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri ada, buk
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium ada
SOP pengelolaan reagen ada
SOP pengelolaan limbah, MOU ada, SPPL ada
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratoriu
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat blm ada
belum dilakukan monitoring terhadap ketepatan pelaporan hasil pe
Bukti proses kolaboratif dalam menyusun prosedur pelaporan hasil

krtis dan pemeriksaan diagnostik
adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada prosedur
pelaporan hasil pemeriksaan
dalam SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis,

disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan
dalam SOP terseut ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis
pasien
belum ada Bukti hasil montiroing, tindak lanjut monitoring,

terhadap penyampaian hasil kritis,
SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus

tersedia ada
SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia namun belum
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia ada

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, bukti evaluasi ada
Bukti dilakukan pelabelan yang lengkap pada reagensia
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium ada
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat rentang

nilai normal
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium luar memuat

rentang nilai normal
belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang nilai
SK dan SOP tentang pengendalian mutu laboratorium ada
SOP Kalibrasi, dan Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi

instrumen ada
Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi ada
Bukti pelaksanaan perbaikan ada

Bukti pelaksanaan PME, Hasil PME blm ada
SOP rujukan laboratorium ada
Bukti pelaksanaan PMI dan PME blm ada
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium ada.
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium.merupakan bagian program k3 puskesmas
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden ada,

bukti laporan blm ada
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya
Bukti pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis,

dan tindak lanjut risiko tidak ada
SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja,
bukti pelaksanaan program orientasi belum ada
Bukti pelaksanaan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru

dan peralatan baru belum pernah. Yg pernah diikuti hanya
pelatihan ttg hepatitis
Pedoman/SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan

penggunaan obat ada
SOP penyediaan dan penggunaan obat ada
SK Penanggung jawab pelayanan obat ada
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat ada
tidak ada pelayanan 24 jam, hanya rawat jalan
Formularium obat ada
Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut ada
Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut ada
SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
Bukti pelaksanaan pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan

menyediakan obat jika belum sesuai persyaratan
SK dan SOP tentang peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa,

pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali
Bukti pelaksanaan pengawasan
SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika
SK dan SOP tentang penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian penggunaan

psikotropika dan narkotika, antara lain: lemari narkotika terkunci
dengan dua kunci, pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan
memberikan)
SOP penyimpanan obat ada
beberapa penyimpanan obat blm sesuai SOP,obat LASA dan High

alert belum ditandai
SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
SOP pemberian informasi penggunaan obat ada, namun

pelaksanaan informasi pemberian obat blm lengkap dilaksanakan
Bukti pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek

yang tidak diharapkan
Bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah

blm ada
SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak ada
Bukti pelaksanaan penanganan obat kedaluwarsa/rusak ada, sesuai

dg SOP
SOP pelaporan efek samping obat ada, namun belum dilaksanakan
belum semua efek samping obat terdidentifikasi dan terlaporkan
SOP pelaporan KTD ada, pencatatan, pemantauan, pelaporan efek

samping obat, KTD,
belum ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek samping obat dan
KTD, karena blm teridentifikasi dan blm terkoordinasi
SOP pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC ada
Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC ada
SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan belum ada
Laporan dan bukti perbaikan ada
SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar

obat emergensi di unit pelayanan
SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja ada,

namun jadwal monitoring dilakukan terlalu lama
tidak ada pelayanan radiologi



SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis ada tetapi

pembakuan terminologi yang digunakan blm ditetapkan
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di
Puskesmas
Pembakuan singkatan yang digunakan blm dibuat
SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis, namun didalam

SK belum
bukti tertuang akses
pelaksanaan secarapetugas
jelas ttgterhadap
siapa sj yg berhak
rekam mengakses
medis tidak ada
rekam medis
Bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam

medis tidak ada dan blm dilaksanakan
SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dokumentasi rekam medis
SK dn SOP pelayanan rekam medis memuat kebijakan

penyimpanan dan masa retensi rekam medis.
SK tentang isi rekam medis ada
Bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan isi ada tetapi ketepatan is
SOP kerahasiaan rekam medis
Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas:untuk

listrik, air dan ventilasi ada, tetapi untuk sistem gas blm dipantau
Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,

air, ventilasi,ada, sistem gas blm dipantau, petugas penanggung
jawab blm ditunjuk
ada SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan

penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran
SK dan SOP tentang pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana

dan
Buktiperalatan, masih
pelaksanaan tumpang tindih
pemantauan, antara pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan alat
pemeliharaan dan
masih tumpang tindihperbaikan,
Dokumentasi pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,

dan perbaikan belum terperinci
belum ada SK dan SOP tentang inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
SK dan SOP tentang pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
belum dilakukan pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur
Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur

penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut
Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas blm dibuat

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Puskesmas
belum ada Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut blm ada

ada SK dan SOP tentang memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-
alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
SOP sterilisasi ada
SK petugas pemantau sterilisasi blm ditunjuk, hasil pemantauan ster
SOP tentang penanganan bantuan peralatan
Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas ada
SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi ada
SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk pe

Dokumentasi hasil pemantauan uji fungsi/ kontrol blm terdokument
SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak ada

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan belum
SOP kredensial, tim kredensial belum ada
Pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi ada
SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis ada, hanya

hasil penilaian blm dianalisa, Bukti analisis tdk ada, bukti tindak lanj
ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dal
Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan ada

Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan, berupa ijin pelatihan, untuk pembiayaan dari DKK
belum dilakukan evaluasi nakes yg mengikuti diklat

Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan blm lengkap
ada Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis namun blm beris
SK pendelegasian kewenangan blm jelas sejauh mana kewenangan kli
blm ada Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang
Belum dilakukan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewe

Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
atorium yang tersedia. SOP pemeriksaan laboratorium.
buat rencana pelatihan terkait kompetensi tambahan petugas, seperti plebotomi, PMI PME, orientasi K3
laksanakan pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab dan dokumentasikan

laksanakan pemantauan penggunaan APD dan dokumentasikan
ngelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium ada
tetapkan waktu pemeriksaan lab cito dg SK

lakukan monitoring ketepatan waktu pelaporan hasil lab
lakukan monitoring pelaporan hasil kritis dan tindak lanjuti
lengkapi SK dengan cara menghitung buffer stock reagen

laksanakan evaluasi rentang nilai secara berkala
rencanakan PME dan dokumentasikan
dokumentasikan pelaksanaan PMI, dan PME bila sdh dilaksanakan
dokumentasikan bukti pelaksanaan program keselamatan di lab
buat laporan program keselamatan dan bila terjadi insiden
lakukan identifikasi resiko, analisa resiko dan tindak lanjut resiko di lab
laksanakan orientasi keselamatan kerja bagi petugas lab, dokumentasikan
rencanakan, dan ikuti program pelatihan ttg prosedur baru yg berkaitan dg pelayanan lab, termasuk PMI, phlebotomi dll
tersediaan obat ada
ormularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut ada
n formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut ada

berikan tanda khusus untuk obat obat LASA dan high alert untuk menghindari kesalahan
laksanakan pemberian informasi secara lengkap mengenai penggunaan obat
dokumentasikan proses pemberian informasi kepada pasien
dokumentasikan pemberian informasi petunjuk penyimpanan obat di rumah
laksanakan pelaporan efek samping obat sesuai prosedur dg koordinasi unit pelayanan dg instalasi farmasi
buat list efek samping obat yg ada, lakukan identifikasi dan dokumentasikan apabila menjumpai kasus ESO
lengkapi SOP dengan pencatatan, pelaporan dantindak lanjut ESO dan KTD
laksanakan koordinasi antara unit pelayanan dg instalasi farmasi untuk mengidentifikasi, melaporkan, memonitor dan
menindaklanjuti ESO dan KTD
tetapkan petugas yg bertanggung jawab utk tindak lanjut KNC
buat jadwal monitoring penyediaan obat emergensi yg memastikan obat emergensi tersedia setiap saat
buat pembakuan terminologi yg digunakan di puskesmas
buat pembakuan terminologi yg digunakan di puskesmas
buat pembakuan singkatan yg digunakan dan di SK kan
jelaskan dalam SK dan SOP tentang akses terhadap RM
dokumentasikan akses petugas thd rekam medis
laksanakan sosialisasi kebijakan tentang akses rekam medis

laksanakan penilaian ketepatan isi rekam medis
lakukan pemantauan terhadap sistem gas
tetapkan petugas pemantau sistem gas, dan lakukan pemantauan
perjelas batasan pemantauan, pemeliharaan daan perbaikan
perjelas batasan pemantauan, pemeliharaan daan perbaikan, dan buat dokumentasi secara jelas per kegiatan masing masing
perbaiki dokumentasi masing masing proses ispeksi, pemantauan, pemeliharaan, secara jelas
lakukan inventarisasi bahan berbahaya dan tetapkan dg SK

laksanakan pemantauan pengelolaan bahan berbahaya dan dokumentasikan
buat rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas, tuangkan dlm bentuk KAK
buat program rencana lingkungan fisik meliputi perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan pendidikan pelatihan petugas
laksanakan monitoring dan evaluasi, serta lakukan tindak lanjut terhadap program keamanan
tentukan petugas pemantau sterilisasi, dokumentasikan hasil pemantauan dan tindak lanjuti hasil pemantauan
perjelas batasan kontrol, testing dan perawatan berkala
dokumentasikan bukti pelaksanaan pemeliharaan, kontrol dan testing/ uji fungsi

buat penghitungan kebutuhan ketenagaan dengan analisis jabatan
laksanakan SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan klinis
susun tim kredensial, laksanakan proses kredensialing
buat SOP penilaian kinerja pegawai non PNS dg instrumen sedrhana yg bisa menilai kinerja karyawan
lakukan analisa hasil penilaian kinerja dan tindak lanjuti
laksanakan sosialisasi PMKP sehingga diperoleh pemahaman dan peran aktif dari semua petugas klinis
dan pelatihan ada

dan pelatihan, berupa ijin pelatihan, untuk pembiayaan dari DKK
laksanakan evaluasi petugas / nakes yg melaksanakan diklat

lengkapi bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan bagi setiap nakes
buat uraian tugas perorangan dengan kejelasan kewenangannya jg
perjelas SK pendelegasian wewenang tentang jenis pendelegasian kewenangan yg diberikan, dari siapa dan kepada siapa
dituliskan dg jelas
laksanakan kredensialing sblm menetapkan kewenangan petugas yg mendapat pendelegasian kewenangan
laksanakan evaluasi uraian tugas dan kewenangan klinis

sing masing
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Kab./Kota denpasar
KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian

1. Adanya peran aktif tenaga klinis
dalam merencanakan dan mengevaluasi
9.1.1 EP 1 mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien.
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian
mutu klinis.
EP 2
3. Dilakukan pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu klinis
EP 3 dilakukan secara berkala.
4. Pimpinan Puskesmas bersama
tenaga klinis melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 4 dan penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian Tidak
Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera
(KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
EP 5
6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 6
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
EP 7 dilakukan analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi
dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
EP 8 dianalisis dan ditindaklanjuti.
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-
upaya untuk meminimalkan risiko
10. Berdasarkan hasil analisis risiko,
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC, upaya peningkatan keselamatan
pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
EP 10
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan
perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
9.1.2
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 2
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyusunan indikator
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
1. Dialokasikan sumber daya yang
cukup untuk kegiatan perbaikan mutu
9.1.3 EP 1 layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien.
2. Ada program/kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan direncanakan
EP 2 oleh tenaga klinis.
3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
EP 3 dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan

proses pelayanan yang prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria yang
EP 1 ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan
secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 2
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan
EP 3 klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan
tenaga klinis menetapkan pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki
EP 4
tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas
EP 5
tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai
EP 6 dengan rencana
7. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
9.2.2 EP 1
2. Standar tersebut disusun berdasarkan
EP 2 acuan yang jelas
3. Tersedia dokumen yang menjadi
EP 3 acuan dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan
EP 4 standar/prosedur layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan prosedur
EP 5
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati
bersama
9.3.1 EP 1
2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran.
EP 2
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan
klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
EP 3
4. Dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok
EP 4 Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
9.3.2 EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan
klinis dantersebut
2. Target keselamatan pasiendengan
ditetapkan yang
akan dicapai
mempertimbangkan pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki
EP 2
3. Proses penetapan target tersebut
melibatkan tenaga profesi kesehatan
yang terkait
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
9.3.3 EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan
2. Data mutu pasien
layanandikumpulkan
klinis dan secara
periodik
keselamatan pasien didokumentasikan
EP 2
3. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 3
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
1. Ada kejelasan siapa yang
bertanggung jawab untuk peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
9.4.1 EP 1
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu
layanan klinis danuraian
3. Ada kejelasan keselamatan pasien
tugas dan
EP 3 yang berfungsi
tanggung jawabdengan
tim baik
4. Ada rencana dan program
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan
sesuai dengan rencana yang disusun
EP 4
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
9.4.2 EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis
dan
2. keselamatan
Dilakukan dikumpulkan
analisis secara
dan diambil
teratur
kesimpulan untuk menetapkan masalah
mutu layanan klinis dan masalah
EP 2 keselamatan pasien
3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 3
4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan dalam
EP 4 rencana perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien disusun
dengan mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber
daya
EP 5
6. Ada kejelasan Penanggung jawab
untuk melaksanakan kegiatan perbaikan
EP 6 yang direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggung jawab
untuk memantau pelaksanaan kegiatan
EP 7 perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 8
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
1. Petugas mencatat peningkatan
setelah pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien
9.4.3 EP 1
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil
penilaian dengan menggunakan
indikator-indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
EP 2
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 3
4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
EP 4 keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
distribusi informasi dan komunikasi
hasil-hasil peningkatan mutu layanan
9.4.4 EP 1 klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan
peningkatan
3. Dilakukan mutu layanan
evaluasi klinis dan
terhadap
keselamatan pasien
pelaksanaan disosialisasikan
sosialisasi dan
dan komunikasi
EP 3 dikomunikasikan
tersebut kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan
4. Dilakukan pelaporan hasil
klinis
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
EP 4 Kabupaten/Kota
eselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA/ANALISIS
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien ada, namun peran
serta aktif petugas dlm pmkp blm nampak karena
pemahaman yg kurang
ada pengumpulan data dan pelaporan berkala

indikator mutu klinis, tapi blm dianalisis
belum ada evaluasi dan tindak lanjut hasil monitoring

penilaian mutu klinis
pelaporan kasus KTDdan KNC, namun identifikasi KNC

blm terdokumentasi
ada SK dan SOP tentang penanganan KTD, KTC, KPC,

KNC.
ada analisa dan tindak lanjut pelaporan KNC, yg lain
belum teridentifikasi dan blm ditindaklanjuti
ada identifikasi resiko dari beberapa unit, sudah

dianalisa, ada rencana tindak lanjut. Belum membuat
FMEA
ada Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko untuk

beberapa unit pelayanan
proses penyusunan program keselamatan pasien blm
mengacu pada laporan insiden keselamatan pasien,
bukti analisa resiko blm lengkap
belum ditetapkan indikator perilaku pemberi layanan

klinis
pemahaman konsep mutu dan budaya mutu masih

kurang sehingga penerapan budaya mutu blm maksimal
belum semua tenaga klinis dari masing2 unit terlibat
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien,

tidak ada kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan
sumber daya
Kerangka acuan Program peningkatan mutu klinis dan

keselamatan pasien blm disusun
sudah melaksanakan beberapa upaya terkait PMKP tapi

belum tersusun dlm program yg jelas
dikatakan ada layanan prioritas untuk lab, farmasi dan

pendaftaran, tetapi tidak ada SK, dan blm didasari atas
analisa resiko dan 3H 1 P
Dokumentasi penggalangan komitmen ada,
Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu
klinis dan keselamatan pasien belum
terdokumentasikan
belum semua tenaga klinis memahami ttg PMKP
blm ada SK layanan prioritas
sudah dilakukan upaya perbaikan namun blm melalui

proses perencanaan dan penyusunan KAK program
PMKP disusun rencana perbaikan dari layanan prioritas
ada upaya upaya perbaikan tp tdk didasari penetapan

prioritas dan tdk terdokumentasikan
blm ada evaluasi pelaksanaan perbaikan
Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis

SOP-SOP pelayanan klinis da beberapa yg belum
merujuk pd acuan referensi yang jelas
beberapa dokumen eksternal yg menjadi rujukan tidak
tersedia dan belum di SK kan
belum dibuat SOP tentang prosedur penyusunan
layanan klinis
Dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik
Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas blm didasari pd
SOP penyusunan SOP
sudah disusun indikator mutu klinis namun blm di SK

kan
SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien blm
ada
Ada Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti

monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
ada target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu

klinis dan keselamatan pasien, blm ditetapkan dg SK
target pencapaian mutu klinis belum didasari

pertimbangan pencapaian sebelumnya dan ketrsediaan
sumber daya
Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis

dalam usulan masing masing unit ada, namun bukti
daftar hadir dan notulen yg membahas target tidak ada,
blm dibahas bersama
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis ada

namun data indikator/sasaran keselamatan pasien blm
ada
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

ada, data keselamatan pasien blm ada
data blm dianalisa

SK peningatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien, memuat kewajiban semua pihak yang terlibat
dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing-masing dalam tim, namun
pemahaman petugas
SK pembentukan dan Tim mutu
tim peningkatan tentang
mutu tugas
layanan dan
klinis
kewenangannya masih kurang
dan keselamatan pasien. Uraian tugas ada, namun
belum semua anggota tim memahami tugasnya
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
anggota tim ada, namun blm dipahami
ada rencana program peningkatan mutu namun blm

tersusun dlm KAK program peningkatan mutu
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis ada, data

monitoring keselamatan pasien blm ada
sudah dilakukan identifikasi resiko dan permasalahan

dari unit pelayanan, namun blm lengkap. Lab dan obat
blm ada
data blm lengkap sehingga blm bisa dianalisa
ada Rencana perbaikan mutu layanan klinis namun blm

disusun dlm KAK program perbaikan
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien blm disusun dlm KAK,blm
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya
penanggungjawab pelaksanaan perbaikan blm ditunjuk,

karena blm melalui KAK yg jelas, analisa dan RTL
blm ditunjuk penanggungjawab pemantauan upaya

perbaikan
blm ada bukti hasil evaluasi dan RTL untuk program

PMKP
blm dievaluasi peningkatan sebelum dan sesuadah
upaya perbaikan melalui indikator
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan

indikator mutu layanan klinis danindikator keselamatan
pasien blm diperhitungkan dan dilaporkan
blm ada bukti perubahan prosedur jika diperlukan

untuk perbaikan layanan klinis
pendokumentasian proses upaya PMKP blm secara

keseluruhan, ada yg blm di SK kan, tp sdh dilaksanakan,
ada yg blm dimonitor, ada yg blm dievaluasi
belum dibuat SK dan SOP penyampaian informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
belum dilakukan sosialisasi keseluruhann hsl PMKP
blm dilakukan evaluasi penyampaian informasi
blm dilakukan pelaporan ke DKK

REKOMENDASI
laksanakan sosialisasi pmkp secara berulang shg didapatkan pemahaman yg baik
tetapkan indikator mutu klinis berdasarkan permasalahan prioritas yg dihadapi masing2 unit
laksanakan analisis hasil pelaporan indikator
lakukan evaluasi dan analisa hasil dari pelaporan indikator mutu, lalu tindak lanjuti
lakukan identifikasi Kasus KTD, KNC, KTC dan KPC kemudian dokumentasikan
lakukan identifikasi KTD,KPC, KTC, dan lakukan analisa, setelah itu ditindaklanjuti
lakukan identifikasi resiko untuk semua unit dan buat analisa resiko dg FMEA minimal utk satu kasus
susun rencana / program keselamatan pasien atas dasar laporan keselamatan pasien dan analisa resiko
semua unit pelayanan
tetapkan indikator perilaku pemberi layanan klinis, lakukan evaluasi dan tindak lanjut
lakukan sosialisasi budaya mutu dan laksanakan oleh seluruh tenaga klinis
libatkan tenaga klinis dalam kegiatan PMKP
buat perencanaan program PMKP dg kejelasan alokasi sumber daya yg dibutuhkan
buat perencanaan program PMKP dg melibatkan tenaga klinis
tuangkan upaya yg sdh dilaksanakan dlm bentuk dokumen KAK, shg jelas cara monitoring, evaluasi dan
parameter pengukurannnya
tetapkan unit prioritas dg SK, lengkapi bukti analisa resiko dan pertimbangan penetapan unit prioritas
dg 3H 1 P
lakukan sosialisasi secara berulang sehingga didapat pemahaman serta komitmen kuat untuk PMKP dan
dokumentasikan
lakukan sosialisasi secara periodik sehingga didapat pemahaman serta komitmen kuat untuk PMKP
tetapkan layanan prioritas dg SK
tetapkan layanan prioritas dg SK, lalu susun KAK program perbaikan
tuangkan upaya perbaikan yg dilaksanakan dlm KAK program perbaikan dari layanan yg prioritas ingin
diperbaiki
evaluasi pelaksanaan perbaikan dg pembandingan indikator mutu sblm dan sesudah upaya perbaikan
cari referensi yg jelas dan sesuikan SOP klinis dg referensi yg ada
siapkan sumber referensi penyusunan SOP klinis lalu tetapkan dg SK
susun SOP penyusunan standar atau prosedur layanan klinis
laksanakan proses penyusunan SOP pengacu pada prosedur
susun SK tentang indikator mutu klinis

buat SK tentang sasaran keselamatan pasien
buat SK tentang target indikator mutu klinis
pertimbangkan pencapaian klinis sebelumnya dan ketersediaan SDM dlm penetapan target indikator
mutu yg ingin dicapai
libatkan semua unit dalam pembahasan bersama shg ada masukan dan pertimbangan dari unit lain
juga
tetepkan indikator/sasaran keselamatan pasien dan laporkan
dokumentasikan pengukuran keselamatan pasien
lakukan analisa terhadap capaian data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, kemudian
rencanakan upaya perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien
lakukan sosialisasi tentang PMKP kpd seluruh nakes termasuk ke tim mutu tentang uraian tugasnya
lakukan sosialisasi dan pemahaman tugas dari tim mutu
lakukan sosialisasi dan pemahaman tugas dari tim mutu
susun program peningkatan mutu dalam bentuk dokumen tertulis berupa KAK program PMKP
lakukan monitoring keselamatan pasien dan laporkan
laksanakan identifikasi resiko dan permasalahan dari semua unit untuk penetapan permasalahan mutu
dan keselamatan pasien
lengkapi data identifikasi resiko dan permasalahan dari semua unit pelayanan
susun rencana perbaikan dalam sebuah program/ KAK yg jelas dan tetapkan dg SK
susun rencana program perbaikan mutu dalam KAK yg jelas dengan mempertimbangkan ketersediaan
sumber daya yg ada
susun KAK perbaikan, tetapkan siapa yg bertanggung jawab melaksanakan perbaikan
susun KAK perbaikan, tetapkan penanggungjawab pemantauan perbaikan
laksanakan evaluasi sesuai KAK dan tindak lanjuti

lakukan evaluasi peningkatan sblm dan sesudah upaya perbaikan melalui indikator yg dibuat
lakukan pengukuran indikator keselamatan pasien dan lakukan evaluasi
tindak lanjutihasil perbaikan dengan perubahan SOP
lakukan pendokumentasian secara lengkap mulai dari perencanaan, analisa masalah, penetapan
indikator dan target, KAK program, pendokumentasian pelaporan kegiatan dari masing masing unit,
pendokumentasian proses monev, analisa dan tindak lanjut monev
buat SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanank klinis dan keselamatan
pasien
buat laporan hasil keseluruhan upaya pmkp dan sosialisasikan kepada semua petugas
lakukan evaluasi atas upaya sosialisasi hasil PMKP
laksanakan pelaporan ke DKK untuk keseluruhan hasil PMKP

PPS - Rekomendasi - Admen - Akred

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPS - Rekomendasi - Admen - Akred

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian

1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program

1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang

EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara

1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan

(1) Menjalin komunikasi dg masyarakat dituangkan dg SK Kepala Puskesmas tentang

Jibitan (setiap banjar memiliki tabungan, untuk membiayai kegiatan posyandu),

1) Menggunakan aplikasi Sistem Informasi Kesehatan (SIK) dimana pasien yang

AKSES DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

(1) tidak semua pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang

(1) ada bukti pelaksanaan penyampaian informasi disampaikan : brefing, lokmin,

Puskesmas mudah dijangkau karena berada di Kota Denpasar

(1) ada bukti masyarakat ( wawancara mendalam dg pasien ) tentang kemudahan

ada Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan

ada Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi

jadwal pelaksanaan kegiatan disesuaikan dengan rencana, jika ada penundaan

(1)ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan

ada Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program

(1) adaBukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan

ada Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik,

1) Perlu membuat bukti dokumentasi keterlibatan masyarakat dalam memberikan

Buat kajian dan analisis terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu

Lakukan monitoring penilaian kinerja menggunakan indikator input-proses-output

Kegiatan yang direvisi harus disokumentasikan/diarsipkan.

lakukan evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang di

dibuat bukti monev kegiatan ; Terpantaunya kegiatan Puskesmas,

Lakukan kajian tentang masalah-maslaah yang ditimbulkan mulai dari tahapan

dibuat : bukti pelakasanaan kegiatan monitoring terhadap informasi yang

Dokumentasikan kegiatan koordinasi antara pelaksana dan penanggung jawab

Dibuat evaluasi terhadap tindaklanjut keluhan/umpan balik dan batasan waktu

Gunakan (1) hasil penilaian kinerja program untuk penyusunan PTP/RUK

susun RUK berdasarkan indikator kinerja;

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan

1. Puskesmas diselenggarakan di atas

1. Kepala Puskesmas adalah tenaga

1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai

1. Pihak-pihak yang terkait dalam

1. Ada panduan pedoman (manual) mutu

1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan

1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring

5. Dilakukan pendokumentasian dan

1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna

1. Ada peraturan internal yang disepakati

1. Ditetapkan Penanggung jawab barang

PERSYARATAN FASILITAS PELAYANAN PUSKESMAS

Pertimbangan rasio jumlah penduduk tidak dilakukan karena pembangunan

Ijin Operasional sesuai SK KAdinkes Kota Denpasar No. 445/5249/Dinkes Tanggal

Ada bangunan puskesmas permanen

Bangunan puskesmas tidak bergabung dengan gedung lain atau tempat

(1) Bangunan puskesmas sudah mengikuti persyaratan puskesmas;

Ada fasilitas untuk anak-anak bermain, disabilitas , ruangan memenuhi

(1) ada Jadwal monitoring prasarana puskesmas, (2) ada Form

Ada hasil tindak lanjut monitoring peralatan/prasarana puskesmas. Jika

Program pemeliharaan alat medis : (1) bukti perencanaan

IPAL; ada surat pernyataan kesanggupanpengelolaan dan pemantauan