FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI NERS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
(Pengorganisasian Berdasarkan Pola Fungsi Kesehatan dari Gordon)

Tanggal Pengkajian : 26 Oktober 2015

Waktu Pengkajian : 09.10 WITA
Ruangan/Kamar : CVCU
Tanggal Masuk RS : 24 Oktober 2015

A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama (Inisial) : PK
Tempat / Tgl Lahir : Manado, 15 Januari 1948
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Sudah kawin
Jumlah Anak : 3
Agama/Suku : Kristen Protestan / Minahasa
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Bahasa Daerah (Manado)
Pendidikan : SPG
Pekerjaan : Tukang jahit
Alamat Rumah : Malalayang II Ling. II
II. PENANGGUNG JAWAB
Nama : CM
Alamat : Malalayang II Ling. II
Hubungan dengan Klien : Istri

B. DATA MEDIK
I. Dikirim oleh : IGD
II. Diagnosa Medik
- Saat Masuk : CHF ec HPT grade I
- Saat Pengkajian : CHF, pneumonia, post aritmia mayor

C. KEADAAN UMUM
I. KEADAAN SAKIT
Alasan/Keluhan Utama : Sesak Napas
Penggunaan Alat Medik : O2 2L/menit (nasal kanule), IVFD NS 100ml + furosemide
60mg 7gtt/menit, kateter

Riwayat Penyakit Sekarang (Kronologi Keluhan Utama) :

1
 Pasien mengalami sesak sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Sesak bertambah saat
pasien beraktivitas dan pasien mudah merasa lelah. Sesak semakin menghebat 1 hari sebelum
masuk rumah sakit.

II. TANDA – TANDA VITAL

a. Kesadaran
- Kualitatif : Compos Mentis
- Kuantitatif
Skala Coma Glasgow : Respon Motorik 6
Respon Bicara 5
Respon Membuka Mata 4
Jumlah 15
Kesimpulan : Pasien sadar penuh
- Flapping tremor : Negatif
b. Tekanan darah : 90/60 mmHg
c. Suhu : 35,7 oC per axillar
d. Nadi : 52 x / menit
e. Pernapasan
- Frekuensi : 30 x/menit
- Irama : Teratur
- Jenis : Perut

III. PENGUKURAN
a. Tinggi Badan : 165cm
b. Berat Badan : 65 kg
c. IMT : 23,8 kg/m2

Genogram (3 Generasi)

Keterangan:

= Laki - laki = Sudah meninggal

= Perempuan = Pasien

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

I. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-MANAJEMEN KESEHATAN
2
 Riwayat Penyakit yang Pernah Dialami :
Pasien mengatakan sudah 7x masuk rumah sakit sebelumnya. Masuk rumah sakit yang
pertama kali karena nyeri dada dan berikutnya karena sesak napas.
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan dirinya kalau tidak merasa sakit sekali tidak akan meminum obat.
o Keadaan Saat Sakit :
Pasien rutin meminum obat yang diberikan oleh perawat.
b. Data Objektif
o Observasi
- Kebersihan Rambut : Bersih, ada uban
- Kulit Kepala : Bersih, tidak ada ketombe
- Kebersihan Kulit : Baik
- Hygiene Rongga Mulut : Baik
- Kebersihan Genitalia : Baik
- Kebersihan Anus : Baik

II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan menu nasi, sayur, ikan / daging. Pasien
mengatakan hobi makan daging dan pasien dulu sering merokok, bisa habis 1 bungkus
atau lebih dalam sehari.
o Keadaan Saat Sakit :
Pasien mengatakan sejak jatuh sakit tahun 2011, pasien mulai berhenti merokok dan
mengurangi makan daging. Saat ini pasien makan dari makanan rumah sakit dengan
menu nasi/bubur, sayur, ikan dan buah.
b. Data Objektif
o Observasi
o Pemeriksaan Fisik
- Keadaan rambut : Bersih, ada uban
- Palpebra : Tidak berwarna gelap
- Sclera : Tidak ikterik
- Hidung : Simetris
- Rongga Mulut : Bersih, tidak ada karies
- Abdomen
 Inspeksi : Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Tidak ada
Benjolan vena : Tidak ada
 Auskultasi : Peristaltik : 6 x / menit
 Palpasi : Tanda nyeri umum : Tidak ada
Massa : Tidak teraba
Nyeri Tekan : Tidak ada
 Perkusi :
Acites : Negatif
- Kelenjar limfa inguinal : Normal
- Kulit : Normal
 Spider neavi : Negatif
 Uremik Frost : Negatif

3
  Edema : Negatif
 Icterik : Negatif
 Tanda-tanda radang : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada
o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium :
Ureum darah 169 mg/dL
Creatinin darah 4.2 mg/dL
Gula darah sewaktu 108 mg/dL
Magnesium 1.95 mg/dL
Calsium 8.23 mg/dL
o Terapi :
Ranitidin 2 x 2,5 mg
Sucralfate 2 x CII
Curcuma 1 x 1 tab
Asam folat 1 x 1 tab
KSR 1 x 1 tab

III. KAJIAN POLA ELIMINASI

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan bahwa pasien BAB 1 kali dalam 1-2 hari dengan warna kuning
kecoklatan, BAK 3-4 kali sehari warna kuning.
o Keadaan Saat Sakit :
Pasien mengatakan BAK di kateter.
b. Data Objektif
o Observasi :
Pasien terpasang kateter dan pampers. Jumlah urin dalam 24 jam = 800 cc.
o Pemeriksaan fisik :
 Peristaltik usus : 6 x/menit
 Palpasi suprapubika : Kosong
 Nyeri ketuk ginjal : Tidak ada
 Mulut Uretra
- Kiri : Negatif
- Kanan : Negatif
 Anus :
- Peradangan : Negatif
- Fisura : Negatif
- Hemoroid : Negatif
- Prolapsus recti : Negatif
o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium:
Ureum darah 169 mg/dL
Creatinin darah 4.2 mg/dL
o Terapi :
Furosemide 2 x 60mg (aplos dengan cairan NS 100ml)
Lactulosa syrup 2 x CII
Domperidon 2 x 1 tab

IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

4
a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan aktif bekerja, tidak bias duduk diam, harus melakukan sesuatu.
o Keadaan Saat Sakit :
Pasien mengatakan cepat merasa lelah saat melakukan aktivitas.
b. Data Objektif
o Observasi :
Pasien terbaring di tempat tidur. Keadaan umum = lemah, ADL dibantu oleh keluarga
atau perawat.
 Aktivitas harian :
1. Makan : 2 0 : Mandiri
2. Mandi : 2 1 : Bantuan dengan alat
3. Berpakaian : 2 2 : Bantuan orang
4. Kerapian : 2 3 : Bantuan orang dan alat
5. Buang air besar : 3 4 : Bantuan penuh
6. Buang air kecil : 1
7. Mobilisasi tempat tidur : 3
8. Ambulasi
 Postur tubuh : Tidak dikaji
 Gaya jalan : Tidak dikaji
 Anggota gerak yang cacat : Tidak ada
 Fiksasi : Tidak ada
 Trakeostomi : Tidak ada
o Pemeriksaan fisik :
 JVP : 5 + 3 cm H2O
Kesimpulan : Distensi vena jugularis
 Perfusi darah perifer kuku : > 2 detik
 Thorax dan pernapasan :
1. Inspeksi
Bentuk thorax : Simetris
Stridor : Negatif
Dyspnea d’Efford : Positif
Sianosis : Negatif
2. Palpasi
Vokal fremitus : Tidak dikaji
3. Perkusi
Batas paru-hepar : Tidak dikaji
Kesimpulan : Tidak dikaji
4. Auskultasi : Suara tambahan : Ronchi
 Jantung
1. Inspeksi
Ictus cordis : Tidak terlihat
Alat pacu jantung : Negatif
2. Palpasi
Ictus cordis : Teraba
Thrill : Negatif
3. Perkusi
Batas atas jantung : Tidak dikaji
Batas kanan jantung : Tidak dikaji
Batas kiri jantung : Tidak dikaji
4. Auskultasi :
5
 Bunyi jantung I T : Positif
Bunyi jantung I M : Positif
Bunyi jantung II A : Positif
Bunyi jantung II P : Positif
Bunyi jantung III : Positif
Irama Gallop : Positif (S3 / protodiastolik gallop)
Murmur : Negatif
HR : 52 x/menit
Bruit : Aorta : Negatif
A. Renalis : Negatif
A. Femoralis : Negatif
 Lengan dan Tungkai
Atrofi otot : Negatif
Rentang gerak : Mati sendi : Tidak ada
Kaku sendi : Tidak ada
Uji kekuatan otot : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Reflex Fisiologik : Positif
Reflex Patologik : Negatif
Babinski kiri : Negatif
kanan : Negatif
Clubing jari-jari : Negatif
Varices tungkai : Negatif
 Columna Vertebralis :
Inspeksi : Kelainan bentuk : Negatif
Palpasi : Nyeri tekan : Negatif
o Pemeriksaan diagnostik
- Laboratorium
CK Total 436 U/L
CKMB 31 U/L
- EKG
Irama Teratur
HR 52 x / menit
Gelombang P P mitral di lead I, aVL, V5 dan V6
PR Interval 0,16 detik
QRS Kompleks 0,20
ST Segment ST elevasi di lead V2, V3 dan V4
Interpretasi EKG Sinus bradikardi + LVH + LAH + Infark anterior
o Terapi :
Nitrokaf 2 x 2,5 mg Ambroxol 3 x 1 tab
Digoxin 1 x ½ tab Spirola 2 x 25 mg
Carvedilol 2 x ½ tab Furosemide 2 x 60 mg (aplos dengan
Tyarit 1 x 1 tab cairan NS 100ml)

V. KAJIAN POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

a. Data Subjektif

6
 o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan pasien tidur 8-9 jam per hari, pasien tidak biasa tidur siang.
o Keadaan Saat Sakit :
Pasien mengatakan tidur seperti biasa namun kadang terbangun karena sesak.
b. Data Objektif
o Observasi :
Expresi wajah mengantuk : Negatif
Banyak menguap : Negatif
Palpebrae inferior berwarna gelap : Negatif

VI. KAJIAN POLA KOGNITIF DAN PERSEPTUAL

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan dapat melihat dan mendengar dengan baik. Pasien hanya
menggunakan kacamata saat akan membaca.
o Keadaan Saat Sakit :
Pasien mengatakan dapat melihat dan mendengar dengan baik. Pasien hanya
menggunakan kacamata saat akan membaca.
b. Data Objektif
o Observasi :
Pasien tidak menggunakan kacamata atau alat bantu pendengaran.
o Pemeriksaan fisik
 Penglihatan
Cornea : Normal
Visus : Normal
Pupil : Isokor
Lensa mata : Normal
Tekanan Intra Ocular (TIO) : Normal
 Pendengaran
Pina : Simetris, bersih
Canalis : Bersih, tidak ada penumpukan serumen
Membran tympani : Normal
Tes pendengaran : Baik
o Pengenalan rasa posisi pada pergerakan lengan dan tungkai :
 NI :
 N II :
 N V Sensorik : TIDAK DIKAJI
 N VIII Pendengaran :
 Tes Romberg :

VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

a. Data Subjektif
Tidak dikaji
b. Data Objektif
o Observasi :
Kontak mata : Baik
Rentang penglihatan : Baik
Suara dan cara bicara : Pelan
Postur tubuh : Simetris
o Pemeriksaan fisik
7
 Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
Abdomen : Bentuk : Simetris
Bayangan vena : Tidak ada
Benjolan massa : Tidak ada
Kulit : Lesi kulit : Tidak ada

VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA (KOPING)

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan hubungannya dengan orang lain (keluarga dan tetangga) baik,
pasien tidak terlibat masalah dengan orang lain.
o Keadaan Saat Sakit :
Istri pasien mengatakan bahwa pasien menyalahkan istrinya karena istrinya pulang
kampong sehingga pasien jatuh sakit.
b. Data Objektif
o Observasi :
Istri pasien selalu menemani pasien saat dirawat di rumah sakit.

IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

TIDAK DIKAJI

X. KAJIAN POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan jika ada masalah, ia selalu merundingkannya dengan istrinya, pasien
juga selalu membawa masalah dan pergumulannya dalam doa.
o Keadaan Saat Sakit :
Pasien mengatakan bahwa ia merasa agak cemas dan putus asa dengan penyakitnya
namun pasien selalu berdoa dan lebih mendekatkan diri kepada Tuhan.
b. Data Objektif
o Observasi :
o Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : Berbaring : 90/60 mmHg
HR : 52 x/menit
Kulit : Keringat dingin : Tidak ada
Basah : Tidak ada

XI. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

a. Data Subjektif
o Keadaan Sebelum Sakit :
Pasien mengatakan bahwa pasien percaya kepada Tuhan, yakin dan berserah kepada
Tuhan.
o Keadaan Saat Sakit :
Pasien mengatakan bahwa saat ini pasien lebih mendekatkan diri kepada Tuhan.
b. Data Objektif
o Observasi : -
ANALISA DATA

8
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS: - Penimbunan lemak Penurunan curah jantung
DO: dalam pembuluh darah
- TTV ↓
TD = 90/60 mmHg Aterosklerosis
N = 52 x/m ↓
R = 30 x/m Disfungsi miokard
SB = 35,7 oC ↓
- Perubahan pola EKG Kontraktilitas menurun
Sinus bradikardi + LVH + ↓
LAH + Infark anterior Penurunan curah jantung
- Bunyi jantung S3 gallop
- CKMB = 31 U/L
- Akral dingin
- Perfusi darah perifer >2s
- Balance cairan
Intake 1500
Output 800
DS: Gagal jantung Gangguan pertukaran gas
Pasien mengatakan merasa ventrikel kiri
sesak, sesak dirasakan ↓
bertambah saat melakukan Backward failure
aktivitas. ↓
DO: Tekanan vena pulmonal
- Perubahan frekuensi napas meningkat
(R = 30 x/m) ↓
- Warna kulit pucat Tekanan kapier paru naik
- JVP meningkat (5+3) ↓
- SaO2 70% Edema paru
- Suara napas ronchi ↓
- DOE (Dispnea on Effort) Gangguan
- Terpasang O2 pertukaran gas

DS: Forward failure Intoleransi aktivitas

Pasien mengatakan cepat ↓
merasa lelah. Suplai darah
DO: ke jaringan menurun
- TTV ↓
TD = 90/60 mmHg Nutrisi dan O2
N = 52 x/m Sel menurun
R = 30 x/m ↓
SB = 35,7 oC Metabolisme sel
- KU = tampak lemah, tirah menurun
baring ↓
- ADL dibantu (skala aktivitas Kelemahan
= 2) ↓
Intoleransi aktivitas

9
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN

Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Penurunan curah jantung berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1) Pantau tanda-tanda vital pasien 1) Penurunan curah jantung
dengan gangguan kontraktilitas jantung, keperawatan selama 3 x 24 jam, menyebabkan penurunan
ditandai dengan: diharapkan penurunan curah tekanan nadi (nadi melemah)
DS: - jantung dapat teratasi dengan 2) Ubah posisi pasien ke posisi 2) Membantu melancarkan
DO: kriteria hasil: trendelenberg ketika tekanan sirkulasi darah ke otak
- TTV 1. TTV dalam batas normal darah pasien berada pada
TD = 90/60 mmHg TD = 120/80 mmHg rentang yang lebih rendah dari
N = 52 x/m N = 60-100 x/menit batas normal
R = 30 x/m R = 16-20 x/menit 3) Monitor intake – output 3) Mengidentifikasi
SB = 35,7 oC SB = 36,5-37,5 oC keseimbangan cairan
- Perubahan pola EKG 2. Bunyi jantung normal 4) Anjurkan pada pasien agar 4) Aktivitas yang berebihan
Sinus bradikardi + LVH + 3.Intake = output tidak melakukan aktivitas memicu kerja jantung yang
LAH + Infark anterior berlebihan berlebihan
- Bunyi jantung S3 gallop 5) Kolaborasi dengan tim medis 5) Dapat membantu proses
- CKMB = 31 U/L dalam pemberian obat penyembuhan
- Akral dingin 6) Kolaborasi dengan ahli gizi 6) Dapat menentukan diet yang
- Perfusi darah perifer >2s dalam pemberian diet jantung tepat
- Balance cairan
Intake 1500
Output 800
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji suara napas, frekuensi 1) Dapat mengidentifikasi
dengan - perubahan membrane kapiler- keperawatan selama 1 x 24 jam, napas, kedalaman dan usaha adanya suara napas tambahan
alveolar, ditandai dengan: diharapkan gangguan pertukaran napas dan perubahan frekuensi
DS: gas pasien dapat teratasi dengan napas
Pasien mengatakan merasa sesak, sesak kriteria hasil: 2) Pantau adanya edema perifer, 2) Dapat mengidentifikasi
dirasakan bertambah saat melakukan 1. TTV dalam batas normal distensi vena jugularis, bunyi penyebab sesak, sehingga

10
 aktivitas. TD = 120/80 mmHg jantung S3 dan S4 dapat menentukan intervensi
DO: N = 60-100 x/menit selanjutnya
- Perubahan frekuensi napas R = 16-20 x/menit 3) Atur posisi semi fowler 3) Memperbesar ekspansi paru
(R = 30 x/m) SB = 36,5-37,5 oC 4) Kolaborasi dalam pemberian 4) Dapat memenuhi kebutuhan
- Warna kulit pucat 2. SaO2 meningkat 80-100% O2 O2 pasien
- JVP meningkat (5+3) 3. Suara napas normal 5) Kolaborasi dalam pemberian 5) Dapat mengurangi
- SaO2 70% diuretik penumpukan cairan di paru
- Suara napas ronchi
- DOE (Dispnea on Effort)
- Terpasang O2
3. Intolerasi aktivitas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1) Observasi tanda-tanda vital 1) Dapat mengetahui keadaan
kelemahan umum, ditandai dengan: keperawatan selama 2 x 24 jam, pasien sebelum dan sesudah umum pasien sehingga dapat
DS: diharapkan intoleransi aktivitas melakukan aktivitas menentukan intervensi
Pasien mengatakan cepat merasa lelah. pasien dapat teratasi dengan 2) Bantu ADL pasien selanjutnya
DO: kriteria hasil: 2) Membantu pasien dalam
- TTV 1. TTV dalam batas normal beraktivitas dan
TD = 90/60 mmHg TD = 120/80 mmHg meningkatkan pemenuhan
N = 52 x/m N = 60-100 x/menit ADL pasien secara bertahap
R = 30 x/m R = 16-20 x/menit 3) Anjurkan pada pasien untuk 3) Untuk mengurangi kelemahan
SB = 35,7 oC SB = 36,5-37,5 oC menyeimbangkan antara pasien
- KU = tampak lemah, tirah 2. Pasien mampu melakukan aktivitas pasien dengan
baring pemenuhan ADL secara bertahap istirahat
- ADL dibantu (skala aktivitas 3. Pasien mampu berpartisipasi 4) Pertahankan tirah baring 4) Mengurangi pengeluaran
= 2) dalam perawatan diri energi

11
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari / Tanggal : Senin, 26 Oktober 2015

Jam Implementasi Jam Evaluasi

09:10 Mengobservasi tanda-tanda vital pasien 14:20 S:
R/ Pasien mengatakan masih sesak,
TD = 90/60 mmHg lemah dan lelah
N = 52 x/m
R = 30 x/m O:
SB = 35,7 oC KU = lemah
Mengobservasi suara paru, frekuensi Kes = composmentis
napas TD = 90/60
R/ N = 54x/m
Frekuensi napas = 30 x/menit R = 26x/m
Ada suara napas tambahan (ronchi) SB = 36,2 oC
Mengobservasi adanya edema perifer, Haluaran urin = 1000cc
distensi vena jugularis, bunyi jantung Masih ada suara napas tambahan
R/ (ronchi)
Edema perifer (-) Warna kulit = pucat
JVP = 5 + 3 Terpasang O2 2L/menit
Bunyi jantung S3 gallop Terpasang kateter
Memantau haluaran urin Terpasang IVFD
R/ Tangan kanan : NS 100 +
Haluaran urin = 800cc Furosemide 60 mg 7 gtt/menit
09:40 Mengobservasi hasil EKG Tangan kiri : Dobutamin (sp)
R/ 3,6 cc/jam
Irama Teratur
HR 52 x / menit A:
Gelombang P P mitral di lead I, aVL, Masalah belum teratasi
V5 dan V6
PR Interval 0,16 detik P:
QRS Kompleks 0,20 detik Lanjutkan intervensi dx 1, 2 dan 3
ST Segment ST elevasi di lead V2,
V3 dan V4
Kesimpulan Sinus rhytm + LVH +
LAH + Infark anterior
Memantau hasil laboratorium
R/
CK Total 436 U/L
CKMB 31 U/L
10:40 Membantu ADL pasien (mandi,
berpakaian, kerapian)
R/
Baik
11:30 Mengganti cairan infus NS 100 +
Furosemide 60mg 7 gtt/menit
R/
Infus terpasang dengan baik, tidak ada
tanda-tanda flebitis

12
12:00 Memberi makan siang
R/
Menu makan: bubur, sayur, pisang
13:00 Memberikan injeksi Ranitidin 2,5mg
R/
Baik

Hari / Tanggal : Selasa, 27 Oktober 2015

Jam Implementasi Jam Evaluasi

07:00 Melayani pemberian terapi oral 15:00 S:
R/ Pasien mengatakan sesaknya
Ambroxol 1 tab berkurang, hanya datang sesekali,
Azitomycin 500 mg badan terasa lemah
Domperidon 1 tab
Tyarit 1 tab O:
07:20 Mengkaji tanda-tanda vital, suara napas, KU = lemah, kes = composmentis
SaO2 TD = 110/80 mmHg
R/ N = 54 x/menit
TD = 100/80 mmHg R = 26 x/menit R = 24 x/menit
N = 52 x/menit SB = 36,2 oC SB = 36 oC
07:30 Melakukan aff O2 SaO2 = 98 %
R/ Haluaran urin = 1000cc
Pasien tidak sesak Terpasang kateter
09:00 Membantu ADL pasien (personal Terpasang infus:
hygiene) - Tangan kanan: NS 100 +
R/ Furosemide 60mg
Baik - Kaki kanan: Dobutamin (sp)
10:00 Melakukan aff infus di tangan kiri → 3,6 cc/jam
pindah ke kaki kanan
R/ A:
Infus terpasang dengan baik, tidak ada Masalah belum teratasi
tanda-tanda flebitis, terpasang Dobutamin
(sp) 3,6 cc/jam P:
12:00 Memberikan makan siang Lanjutkan intervensi dx 1 dan 3
R/
Menu: nasi, sayur, ikan dan pisang
13:00 Memberikan injeksi ranitidin 2,5 mg
R/
Baik
Mengukur haluaran urin
R/
Haluaran urin 1000cc
15:00 Melayani pemberian terapi oral
R/
Ambroxol 1 tab
Domperidon
13
 Hari / Tanggal : Rabu, 28 Oktober 2015

07:00 Melayani pemberian terapi oral 15:00 S:

R/ Pasien mengatakan sesaknya sudah
Carvedilol 6,25mg hilang, kelemahan berkurang
Nitrakaf 1 cap
Hepamax 1 cap O:
Azitomycin 1 cap KU = sedang, kes = composmentis
Domperidon 1 tab TD = 110/80
Curcuma 1 tab N = 64 x/menit
07:20 Mengkaji tanda-tanda vital R = 24 x/menit
R/ SB = 36,2 oC
TD = 110/80 mmHg Haluaran urin = 900cc
N = 62 x/menit Terpasang kateter
R = 24 x/menit Terpasang cairan infus di tangan kiri:
SB = 36,4 oC NS 100 + KCL 50 mEq
09:00 Membantu ADL pasien (personal Pasien sudah bisa melakukan
hygiene) mobilisasi dari tempat tidur ke tempat
R/ duduk
Baik
09:30 Melakukan aff infus di tangan kanan, A:
pindah di tangan kiri Masalah sudah teratasi
R/
Terpasang di tangan kiri cairan NS 100 + P:
KCL 50 mEq Persiapan pindah ruangan
12:00 Memberikan makan siang
R/
Menu: nasi, sayur, ikan, buah
13:00 Memberikan injeksi ranitidin 2,5 mg
R/
Baik
Mengukur haluaran urin
R/
Haluaran urin = 800 cc
15:00 Melayani pemberian terapi oral
R/
Hepamax 1 tab
Digoxin ½ mg

14