Dosis Faktor

Resep Lain

Therapeutic
R drug monitoring
R (TDM)  Mengapa mengukur kadar obat dalam
plasma diperlukan??
resep resep
Dosis Faktor 1. Untuk memastikan obat mencapai
Resep Lain
reseptor dan memberikan efek yang
R R diinginkan.
Kepatuhan Distribusi 2. Untuk memastikan kadar obat bebas dan
resep resep
metabolit tidak berlebihan sehingga
R R
mencegah toksisitas.
resep Dosis Obat Resept
resep Efek 3. Sebagai parameter penyesuaian dosis
Digunakan dlm or
R obat pada kasus klinik khusus dimana
plasma
darah R farmakokinetika obat dapat sering
resep berubah, contohnya pada pasien
R resep
neonatus, pediatrik, geriatrik, dan pasien
resep dengan kelainan hati atau ginjal.
4. Sebagai gambaran parameter
Eksresi dan
farmakokinetika serta gambaran
obat tidak
aktif hubungan efek-konsentrasi suatu obat
baru.
R  Berikut contoh data distribusi dari
 Indeks terapi
resep konsentrasi phenytoin dalam plasma
- indeks terapi atau jendela terapi berada pada 200 pasien yang diberikan dosis
diantara batas minimal konsentrasi obat 300mg/hari :
berefek terapi dan batas maksimal konsentrasi
obat sebelum dinyatakan berefek toksik.
Efek
Efek
terapi
toksik
resep Indeks resep
terapi

resep

(distribusi konsentrasi phenitoin dalam

plasma pada setiap pasien bervariasi).
 Apakah semua obat memerlukan
TDM???
Berikut beberapa keadaan dimana obat
tidak memerlukan TDM:
1. Obat2 yang digunakan untuk penyakit
Indeks terapi yang output terapinya mudah
resep dimonitoring seperti TD, Detak Jantung,
ritme jantung, gula darah, kolesterol, TGL,
 Prinsip dasar TDM pada dasarnya adalah
volume urin, suhu tubuh, pradangan, atau
melihat hubungan efek farmakologi
nyeri.
dengan konsentrasi obat dalam plasma
2. Obat2 yang efek terapinya tidak
darah atau material biologi lain.
berkorelasi dengan konsentrasi
 Definisi TDM adlah proses monitoring
serumnya.
dosis obat dalam plasma darah dengan
3. Obat2 yang tidak memiliki profil
tujuan agar dosis obat dalam plasma
farmakokinetika yang kompleks.
darah tetap berada dalam rentang indeks
4. Obat2 untuk terapi penyakit yang tidak
terapi selama pasien menjalani
kompleks atau tidak membahayakan jiwa.
pengobatan.
 Kriteria obat2 yang memerlukan TDM.  Faktor2 yang mempengaruhi SDC (serum
1. Obat dengan indeks terapi sempit. drug consentration) dan interpretasinya.
2. Obat memiliki efek toksik yang berbahaya 1. Penyakit : ginjal, hati, jantung, tiroid.
dan gejala klinisnya sulit dikenali. 2. Kebiasaan: diet, merokok, minum.
3. Obat2 dengan hubungan konsentrasi 3. Kehamilan, usia, berat badan.
dengan efek yang diberikan sangat 4. Ketidakpatuhan.
simultan. 5. Keseimbangan elektrolit: Digoxin vs K + &
4. Obat2 yang digunakan dalam jangka lama. Ca ++.
 Obat2 yang biasanya memerlukan TDM. 6. Interaksi obat.
1. Bronkodilator: Theophylline. 7. Protein plasma mengikat.
2. Antibiotik. 8. Bioavailabilitas.
-Aminoglycosides - Gentamicin, Amikacin. 9. Waktu sampling.
-Others – Vancomycin.  Guideline waktu sampling TDM
3. Immunosuppressant: Cyclosporine 1. Tetapkan bahwa SDC dalam keadaan
4. Anti kanker: Methotrexate. stabil
5. Anti epilepsi: Phenobarbital, Phenytoin, 2. Pastikan penyerapan dan distribusi
Carbamazepine, Valproate. lengkap
6. Obat Jantung : Digoxin*, Procainamide, 3. Alasan TDM
Lidocaine. Semua kecuali aminoglikosida
7. Psychoactive : Lithium, TCA. : dicurigai toksisitas > monitoring puncak SDC
8. Analgesik : Aspirin, Paracetamol. : dicurigai ada kegagalan atau ketidakpatuhan
 Metode yang digunakan untuk analisis – monitoring melalui SDC
TDM Aminoglikosida
1. EMIT (Enzyme multiplied immunoassay : dicurigai toksisitas - monitoring puncak &
technique) palung SDC
2. ELISA : dicurigai ada kegagalan atau ketidakpatuhan:
3. RIA (Radioimmunoassay) monitoring puncak SDC
4. Fluorescence Polarization Immunoassay  Kegunaan Klinis TDM
(FPIA) 1. Meningkatkan Efikasi
5. HPLC (High pressure liquid - Epileptic pt. vs Phenytoin
chromatography) - Burn pt. vs Gentamicin
 Penggunaan TDM yang tepat dilakukan - Asthmatic pt. vs Theophylline
untuk/saat : - Situasi darurat medis (penentuan terapi).
1. Memaksimalkan & mempercepat 2. Mencegah toksisitas
keberhasilan. - Overdose
2. Meminimalkan toksisitas. - Perbedaan tingkat efek samping obat yang
3. Riwayat obat pasien tidak pasti. bergantung pada tingkat keparahan penyakit.
4. Respons yang buruk terhadap terapi awal : Toksisitas Digoxin vs ventricular arrhythmias
atau penurunan efektifitas setelah respons : Toksisitas Digoxin vs hipoKalemia atau hyper-
yang baik. Ca
5. Ketika fungsi hati atau ginjal berubah. - Obat dengan Farmakokinetika non-linier
6. Interaksi obat 3. Mendeteksi kegagalan terapi
7. Terapi individual dan rejimen pengaturan - Ketidakpatuhan
dosis. - Dosis subterapi
8. Membuat keputusan tentang terapi ke - Masalah bioavaibilitas
depan. - Malabsorbsi
9. Pembuatan profil farmakokinetik. - Interaksi Obat
4. Memfasilitasi adjusment dosis.
New dose (dosis disesuaikan) = Old dose
(dosis sebelumnya) X Desired Css (kadar obat
dlm darah yg diinginkan)/Old Css (kadar obat
dalam darah sebelumnya).
MD = Css X Cl
T1/2 atau Interval Dosis : Monitoring puncak
dan palung profil kinetika obat.
5. Mempermudah dalam monitoring efek
terapi.
- Konsentrasi obat di Target :
Antiepileptics
- Dosis adjustment
 Manfaat TDM pada Aspek Pembiayaan
1. Rumah sakit
- Mengurangi kemacetan dana rumah sakit
- Meningkatkan kualitas pelayanan
- Pertimbangan ekonomi
- Personil: penelitian, promosi & kredibilitas
- Aspek Medico-legal
2. Pasien
- Mengurangi waktu inap
- Resep yang lebih aman dan efektif
- Ekonomis
- Meningkatkan Produktifitas
- Meningkatkan Kualitas hidup.
3. Konsiderasi Ekonomi
: Biaya bangunan
: Biaya maintenance alat
: Suply Medis
: Gajih pegawai
 Memperkuat peran farmasi dalam
pelayanan kesehatan yang berkembang.
: Clinical pharmacy
: Farmasis memiliki role aktif dalam terapi
pasien
: Research & Development (R&D)
 Hal yang perlu diperhatikan sebelum
melakuakn TDM
-Berapa banyak obat yang
dimonitoring?
-Berapa banyak sampel yang dapat diukur
dapat diukur dalam sehari?
-Personil?
-Peralatan?
-Sistem pembayaran?
-Sistem pengantaran reagen?
 Faktor2 yang dapat merubah
farmakokinetika obat
-penyakit penyerta pada pasien, khususnya
gangguan hati dan ginjal, kelainan tiroid, dan
kelainan pada protein pengikat.
- reaktifitas reseptor
- rute pemberian dan interaksi obat.
- genetic – genotype, sex dan umur
- Dosis yang tidak tepat
- bioavaibilitas
efek - kebiasaan, khususnya merokok
- riwayat pemakaian obat pasien tidak
kompatibel dengan resep dokter.
- Faktor penghalang pada analisis sampel,
contohnya adalah DLIS pada analisis digoxin.
 TDM berdasarkan genetika pasien
-Mengkombinasikan farmakogenetik dan
tradisional TDM untuk meningkatkan efikasi
terapi.
-Mengestimasi genotif dan fenotif pasien
sebelum melakukan modifikasi dosis pada
terapi dengan obat seperti : mercaptopurine,
tioguanine, fluorouracil, azathioprine,
trastusumab, irinotecan, tricyclic
antidepressants, antiarrhythmic.
 Pengukuran yang diperlukan dalam TDM
- Total konsentrasi obat
- Total obat bebas
- Metabolit
 Waktu pengambilan sampel darah untuk
estimasi konsentrasi obat
-Setelah mencapai steady state
-Sebelum pemberian dosis selanjutnya,
khususny pada pagi hari (konsentrasi obat
minimal)
 Kapan direkomendasikan monitoring
kadar obat bebas?
-Kelainan hati dan ginjal yang menyebabkan
hipoalbumin
harus -concomitant use of therapeutic substances
with concurrent displacement of the other
drugs from serum protein bindings ( kada
ngerti maksudnya apaa..—“, translatenya >
penggunaan bersamaan dari zat terapeutik
dengan perpindahan bersamaan dari obat lain
dari ikatan protein serum )
-profil kinetika serum ikatan protein dengan
obat tidak linier (salicylates, prednisolon,
phenylobutazone, theophylline,
disopyrimide)
-peningkatan acid – α–1–glycoprotein level
yang dipengaruhi kondisi penyakit tertentu
seperti infark miokard.
 Perhitungan penggantian dosis obat atau
interval penggantian obat dengan profil
farmakokinetika linier.
-Dosis (yg diinginkan) = Dosis awal X indikasi
kadar obat / estimasi kadar obat
-interval dosis (yg diinginkan) = interval dosis
awal X estimasi interval dosis /indikasi interval
dosis.
 Obat2 yang diberikan berdasarkan TDM
-glikosida jantung (digoxin, digitoxin)
-antiaritmia (amiodarone, disopyramide,
flecainide, lidocaine, procainamide,
propafenone, propranolol)
-antiepilepsi (phenytoine, phenobarbital,
carbamazepine, primidone, ethosuximide,
valproic acid)
- antidepressan (amitriptyline, desipramine,
imipramine, norptriptyline)
-lithium
-aminoglykosida antibiotik (gentamycin,
tobramycin, netilmycin, amikacin, dibecacin,
streptomycin, kanamycin)
-theophylline
-methotrexate
-cyclosporine
-tacrolimus
 Range dosis glikosida jantung
-digoxin 0,8 – 2,0 μg/l
-digitoxin 10 – 25 μg/l
 Hal2 yang perlu diperhatikan saat
dilakukan indikasi TDM glikosid jantung-
digoxin?
-terjadi perbedaan antara kondisi pasien
dengan acuan pengobatan stelah dilakukan
terapi.
-pasien memerlukan TDM yg ketat karena
suatu kondisi klinis yang yang sangat
dipengaruhi glikosida jantung.
-Kehamilan
-Menyusui
-Pasien dengan riwayat penyakit liver, ginjal,
hipotiroid, hipolalbumin
-pemberian obat lain yang dapat
meningkatkan konsentrasi digoxine dalam
plasma sampai 60 – 300% (amiodarone,
diltiazem, quinidine, verapamil, nifedipine,
indomethacin, spironolactone, gentamycin,
tetracyclines, cefradine, erythromycin)
 Range terapi antiaritnia-quinidin
- quinidine 2 – 5 mg/l
 Hal2 yang perlu diperhatikan saat
indikasi TDM antiaritmia-quinidin ???
- cirrhosis, hypoproteinemia, kelainan
sirkulasi, kelainan renal.
-Umur (infants)
-Pemberian obat lain yang dapat
meningkatkan konsentrasi quinidine
(cimetidine, itraconazole, katoconazole,
ciprofloxacin, metronidazole, erythromycin,
clarythromycin, fluvoxamine)
 Range terapi procainamide
-procainamide 4 – 10 mg/l
 Hal2 yang perlu diperhatikan saat
indikasi TDM antiaritmia-procainamide
???
-pasien yang secara genetik memiliki kelainan
polimorfisme acetylation metabolit
farmakologi yang aktif.
-N – acetylo – procainamide
- Kelainan ginjal
-Individu yang memiliki kelaianan pada proses
: adsobrsi, distribusi, metabolisme
 Range terapi lidocaine
- lidocaine 1,5 – 5 mg/l
 Hal2 yang perlu diperhatikan saat
indikasi TDM antiaritmia-lidocaine ???
-Kondisi patologi yang mempengaruhi supply
darah ke hati seperti (gagal jantung dan
cardiac shock)
-pemberian oat lain yang meningkatkan
lidocaine concentration (propanolol,
mexiletine, cimetidine)
-infusi obat selama lebih dari 24 jam
 Range terapi propafenone
- propafenone 42 – 1679 μg/l
 Hal2 yang perlu diperhatikan saat
indikasi TDM antiaritmia-propafenone
???
-kelainan genitika polimorfisme oksidasi
 Range terapi obat anti epilepsi
- phenytoin 10 – 20 mg/l
-phenobarbital 10 – 40 mg/l
-carbamazepine 4 – 11 mg/l
-primidone 5 – 15 mg/l
-ethosuximide 40 – 100 mg/l
-valproic acid 50 – 100 mg/l
  Hal2 yang perlu diperhatikan saat  Range terapi antibiotik aminoglikosida
indikasi TDM antiepilepsi??? - amikacin 20 – 30 mg/l
-Indeks terapi sempit -gentamycin 5 – 12 mg/l
-Kegagalan monoterapi -dibekacin 5 – 12 mg/l
-Efek samping terapi antiepilepsi seperti -netylmycin 5 – 12 mg/l
gangguan hati, renal, dll -tobramycine 5 – 12 mg/l
-Penurunan kosnsentrasi obat anti epilepsi -streptomycin 15 – 40 mg/l
dengan obat seperti (erythromycin, -vankomycin 20 – 40 mg/l
klarythromycin + carbamazepine) dan  Hal2 yang perlu diperhatikan saat
peningkatan dengan (valproic acid + indikasi TDM antibiotik
phenytoine). aminoglikosida???
-Umur (infant) -Resiko nephro toksik
-Kehamilan -Terapi indeks sempit
-kinetika non linear (phenytoin) -Umur
 Range terapi obat anti depresan -Pemberian obat lain yang memiliki efek
- amitriptyline 120 – 250 μg/l nephrotoksik
-desipramine 125 – 300 μg/l -Kelainan Ginjal
-imipramine 150 – 250 μg/l -Terapi dengan dosis tinggi
-nortriptyline 50 – 150 μg/l -hipovolemia
-fluoxetine 100 – 800 μg/ll -Riwayat kelainan pendengaran
 Hal2 yang perlu diperhatikan saat -Pasien yang melakukan transplasi ginjal,
indikasi TDM anti depresan??? hemodialisis, peritonial dialisis.
-Indeks terapi sempit -terapi aminoglikosid jangka lama.
-Polimorfisme oksidasi genetik  Range terapi antibiotik theophylin
-Efek samping terapi - theophylline 8 – 20 mg/l
-Dosis tinggi  Hal2 yang perlu diperhatikan saat
-Kerjasama pasien dan dokter dalam terapi indikasi TDM theophylline???
- gangguan hati, renal, dan jantung -Kesulitan melihat standart dosis harian
-Umur (infant) dengan dengan serum pada beberapa pasien.
-Peningkatan konsentrasi akibat interaksi -kelainan pada proses eliminasi yang
dengan (cimetidine, haloperidol, disibabkan gangguan fungsi hati.
phenothiazines – cosegregates, -indeks terapi sempit
chloramphenicol, fluconazole, verapamil, -Kelainan hati dan renal
diltiazem, propafenone, quinidine, ritonavir, -Umur (infant/geriatrik)
kontrasepsi oral). -kebiasaan merokok
 Range terapi Lithium -diet pasien
- Lithium 0,3 – 1,3 mmol/l -Pemberian obat lain yang dapat
 Hal2 yang perlu diperhatikan saat meningkatkan konsentrasi (macrolides
indikasi TDM Lithium??? antibiotics, fluoroquinolones, cimetidine,
-Resiko nephro dan neuro toksik zileuton, oral contraceptives)
-Penyakit comorbid -Pemberian obat lain yang dapat menurunkan
-Peningkatan konsentrasi akibat interaksi konsentrasi (barbiturates, rifampicin,
dengan (thiazide diuretics, monosteroidal anti- phenytoin, preparations of Hypericum
inflammatory drugs, general anaesthetics). perforatum)
-Kehamilan
  Hal2 yang perlu diperhatikan saat
indikasi TDM Methotrexate???
-Pemberian methotrexate dosis tinggi dengan
calcium folinate
-Penyakit comorbid
-Peningkatan toksisitas jika diberikan
bersamaan dengan (salicylates,
sulphonamides, probenecid, non – steroidal
anti – inflammatory drugs, cefalothin,
penicillin, aminoglycosides antibiotics,
cisplatin, cyclosporine).
 Range terapi antibiotik cylosporine dan
tacrolimus
- cyclosporine
inductive therapy: 150 – 350 ng/l
sustaining therapy: 100 – 250 ng/l
- tacrolimus
0,2 – 2,0 μg/l (serum)
4 – 40 μg/l (whole blood)
 Hal2 yang perlu diperhatikan saat
indikasi TDM cylosporine dan
tacrolimus???
-indeks terapi sempit
-individu dengan variasi farmakokinetika tinggi
-Frekuensi pemberian
-Resiko nephrotoksik
-Interaksi obat
-Kerjasama dokter dan pasien
 Keuntungan TDM
-Meningktakan efeikasi dan keamanan
-Memudahkan pengaturan dosis individu
pasien
-Memudahkan dokter dalam segera
melakukan intervensi medis pada pasien
-Mengurangi medication error
-Meningkkan keamanan pemberian obat
dalam dosis teinggi
-Memudahkan monitoring efek samping yang
tidak diinginkan sebelum gejala klinisnya
benar2 muncul
-Dapat dijadikan untuk mengukur media
kepatuhan pasien / dan kesesuaian caa
pemberian oleh tenaga medis lain.
-Mempersingkat waktu terapi
-Mengurangi biaya.