KUESIONER

PENDATAAN PHBS INSTITUSI PENDIDIKAN

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………………………………….

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………….
NAMA GURU UKS / NO HP : ……………………………………………………………………………………………….

NO VARIABEL YA TIDAK
A KELOMPOK KESLING
1 Apakah disekolah guru dan siswa menggunakan air bersih ?
2 Apakah disekolah Guru dan siswa menggunakan jamban/WC sehat ?
3 Apakah disekolah guru dan siswa membuang sampah pada tempatnya ?
4 Apakah disekolah terdapat warung sekolah / kantin yang sehat ?
B KELOMPOK GAYA HIDUP
5 Apakah siswa dan guru ( minimal 80%) kukunya pendek dan bersih ?
6 Apakah disekolah tidak ada guru dan siswa yang merokok ?
Apakah guru dan siswa menggosok gigi 2 kali sesudah makan dan
7
sebelum tidur malam?
8 Apakah guru dan siswa memakai alas kaki /sepatu ? min 80 %
Apakah di sekolah guru dan siswa terbiasa melakukan cuci tangan
9
dengan air bersih dan pakai sabun ?
Apakah di sekolah guru dan siswa terbiasa melakukan olah raga secara
10
teratur?
C KELOMPOK UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
11 Apakah disekolah guru dan siswa menjadi anggota Dana Sehat/JPK ?
12 Apakah disekolah melaksanakan gerakan PSN dengan 3 M di Sekolah?
Apakah disekolah terdapat dokter kecil dan atau kader kesehatan
13
remaja ( minimal 10 % dari jumlah siswa) ?
14 Apakah disekolah terdapat ruang UKS dan alat P3K ?
Apakah disekolah siswa menimbang berat badan dan mengukur tinggi
15
badan setiap 6 bulan sekali ?
TOTAL JUMLAH KUMULATIF JAWABAN “ YA “
SKOR NILAI : Menentukan Strata Sekolah Sehat.

 SEHAT PRATAMA : Apabila jawaban “ YA “ antara 1 s/d 6.

 SEHAT MADYA : Apabila jawaban “ YA “ antara 7 s/d 11.
 SEHAT UTAMA : Apabila jawaban “ YA “ antara 12 s/d 14.
 SEHAT PARIPURNA : Apabila jawaban “ YA “ mencapai 15.

Mengetahui
Kepala Sekola. Pelaksana

( ..................................................... ) ( ............................................ )