KUESIONER

PENDATAAN PHBS INSTITUSI KESEHATAN

NAMA TEMPAT KERJA : ……………………………………………………………………………………………….

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………….

NO VARIABEL YA TIDAK

I KESLING

Pasien, masyarakat pengunjung dan petugas di institusi

1
kesehatan menggunakan air bersih untuk keperluan sehari – hari

Pasien, masyarakat pengunjung dan petugas di institusi

2
kesehatan menggunakan jamban sehat

Pasien, masyarakat pengunjung dan petugas di institusi

3
kesehatan membuang sampah pada tempatnya

II GAYA HIDUP

Pasien, masyarakat pengunjung dan petugas tidak ada yang

4
merokok di institusi kesehatan.

Pasien, masyarakat pengunjung dan petugas tidak meludah

5
sembarangan di institusi kesehatan.

6 Di institusi kesehatan dilakukan PSN minimal seminggu sekali

JUMLAH TOTAL JAWABAN ‘’ YA ‘’

 KUESIONER
PENDATAAN PHBS TEMPAT IBADAH

NAMA TEMPAT IBADAH : ……………………………………………………………………………………………….

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………….

NO VARIABEL YA TIDAK

I KESLING

Masyarakat pengunjung dan petugas di institusi ibadah

1
menggunakan air bersih untuk keperluan sehari – hari

Masyarakat pengunjung dan petugas di institusi ibadah

2
menggunakan jamban sehat

Masyarakat pengunjung dan petugas di institusi ibadah

3
membuang sampah pada tempatnya

II GAYA HIDUP

Masyarakat pengunjung dan petugas tidak ada yang merokok di

4
institusi ibadah

Masyarakat pengunjung dan petugas tidak meludah

5
sembarangan di institusi ibadah.

6 Di institusi ibadah dilakukan PSN minimal seminggu sekali

JUMLAH TOTAL JAWABAN ‘’ YA ‘’

 KUESIONER
PENDATAAN PHBS PASAR

NAMA TEMPAT PASAR : ……………………………………………………………………………………………….

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………….

NO VARIABEL YA TIDAK

I KESLING

Masyarakat pengunjung dan petugas di institusi pasar

1
menggunakan air bersih untuk keperluan sehari – hari

Masyarakat pengunjung dan petugas di institusi pasar

2
menggunakan jamban sehat

Masyarakat pengunjung dan petugas di institusi pasar

3
membuang sampah pada tempatnya

II GAYA HIDUP

Masyarakat pengunjung dan petugas tidak ada yang merokok di

4
institusi pasar

Masyarakat pengunjung dan petugas tidak meludah

5
sembarangan di institusi pasar.

6 Di institusi pasar dilakukan PSN minimal seminggu sekali

JUMLAH TOTAL JAWABAN ‘’ YA ‘’

 KUESIONER
PENDATAAN PHBS RUMAH MAKAN

NAMA TEMPAT RUMAH MAKAN : ……………………………………………………………………………………………….

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………….

NO VARIABEL YA TIDAK

I KESLING

Masyarakat pengunjung dan penjual di institusi Rumah makan

1
menggunakan air bersih untuk keperluan sehari – hari

Masyarakat pengunjung dan penjual di institusi rumah makan

2
menggunakan jamban sehat

Masyarakat pengunjung dan penjual di institusi rumah makan

3
membuang sampah pada tempatnya

II GAYA HIDUP

Masyarakat pengunjung dan penjual tidak ada yang merokok di

4
institusi pasar

Masyarakat pengunjung dan petugas terbiasa cuci tangan dengan

5
sabun dengan air bersih

Masyarakat pengunjung dan penjual tidak meludah

6
sembarangan di institusi pasar.

Di institusi tempat makan dilakukan PSN minimal seminggu

7
sekali

8 Penjual menutup makanan

JUMLAH TOTAL JAWABAN ‘’ YA ‘’

 KUESIONER
PENDATAAN PHBS ANGKUTAN UMUM

NAMA TEMPAT ANGKUTAN UMUM : ……………………………………………………………………………………………….

ALAMAT : ……………………………………………………………………………………………….

NO VARIABEL YA TIDAK

I KESLING

Masyarakat pengunjung dan petugas di institusi angkutan umum

1
menggunakan air bersih untuk keperluan sehari – hari

Masyarakat pengunjung dan petugas di institusi angkutan umum

2
menggunakan jamban sehat

Masyarakat pengunjung dan petugas di institusi angkutan umum

3
membuang sampah pada tempatnya

II GAYA HIDUP

Masyarakat pengunjung dan petugas tidak ada yang merokok di

4
institusi angkutan umum

Masyarakat pengunjung dan petugas tidak meludah

5
sembarangan di institusi angkutan umum.

JUMLAH TOTAL JAWABAN ‘’ YA ‘’