DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

POKJA KEPERAWATAN
Ketua : dr. Wella Zamrida,
Wakil Ketua : Desi Ekawati, AMK
Bab Standar Akreditasi Kebijakan / Panduan SPO Dan lain-lain
1. SASARAN KESELAMATAN PASIEN a. Identifikasi Pasien  SPO pemasangan gelang
b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian  SPO komunikasi via telepon
informasi dan edukasi
 SPO seleksi  Daftar obat-obat NORUM
Tim:  SPO pengadaan  Daftar obat elektrolit
1. Magdalena Ronaida G, AMR  SPO penyimpanan konsentrat
2. Dewi Afrita, AMK  SPO pemesanan/peresepan
3. Zahratul Hidayah  SPO pencatatan (transcribe)
4. Idra Saputra, Amd Kep c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert  SPO pendistribusian
5. Sari Septiana, AMd PK  SPO persiapan (preparing)
 SPO penyaluran (dispensing)
 SPO pemberian
 SPO pendokumentasian
 SPO pemantauan (monitoring)
d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety  Daftar keselamatan bedah
Checklist
e. Hand Hygiene  SPO cuci tangan
 SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh  Rekam medis : pengkajian
risiko pasien jatuh
f. Risiko Pasien Jatuh
 Daftar obat dengan efek
mengantuk
2. HAK PASIEN & KELUARGA a. Pelayanan kerohanian  SPO pelayanan kerohanian  Formulir permintaan
pelayanan kerohanian
 SPO memberikan perlindungan terhadap
Tim: kebutuhan privasi pasien
1. Desi Ekawati, AMK b. Perlindungan terhadap :  SPO memberikan perlindungan terhadap harta
2. Fajra Lofri Ontrina, Amd Keb  Kebutuhan privasi benda milik pasien
3. Desvarina, AMK  Harta benda  SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan
4. M. Taufik Hidayat, Amd RMIK  Kekerasan fisik fisik
5. Ranni Comala, AMd GZ  Anak-anak, individu yang cacat  SPO memberikan perlindungan terhadap
 Lanjut usia kelompok berisiko seperti : anak-anak, individu
 Kerahasiaan informasi tentang pasien yang cacat & lanjut usia
 SPO memberikan perlindungan terhadap
kerahasiaan informasi tentang pasien
c. Cara memperoleh second opinion di dalam atau  SPO pemberian second opinion di dalam atau di
di luar RS luar RS
d. Pemberian bantuan hidup dasar  SPO pemberian bantuan hidup dasar
 Formulir penolakan
e. Penolakan :
 SPO penolakan resusitasi/ BHD resusitasi
 Resusitasi / BHD
 SPO penolakan tindakan atau pengobatan  Formulir penolakan
 Tindakan atau pengobatan
tindakan atau pengobatan
1. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT a. Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi
Tim: b. Pedoman pengorganisasian farmasi
1. Novawati Syam, S. Si, Apt c. Pedoman pelayanan farmasi :  SPO penggunaan obat di RS  Daftar stok obat RS
2. Widya Ulmasari, S. Farm  Penggunaan obat di RS  SPO identifikasi obat  Laporan narkotik,
3. Ida Suryani Nasution, Amd  Cara identifikasi dan penyimpanan obat  SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang psikotropik
Farm yang dibawa oleh pasien  SPO penyimpanan produk nutrisi  MOU dg pihak luar
4. Misbah  Cara penyimpanan yang tepat bagi produk  SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan  form usulan obat baru,
nutrisi investigasi dan sejenisnya daftar obat baru
 Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk  SPO obat sample disimpan dan dikendalikan  Bukti permintaan yang
keperluan investigasi dan sejenisnya  SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa tidak tersedia di RS
 Cara obat sample disimpan dan atau ketinggalan jaman  Berita acara pemusnahan
dikendalikan  SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa obat kadaluarsa,
 Penggunaan obat yang diketahui atau ketinggalan jaman penarikan obat kadaluarsa
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman  SPO peresepan, pemesanan  Lihat resep/ FPO
 Pemusnahan obat yang diketahui  SPO pencatatan obat di rumah sakit.  Laporan IKP/KTD
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman  SPO penanggulangan penulisan resep dan  Laporan KNC
 Peresepan, pemesanan dan pencatatan pemesanan yang tidak terbaca
obat yang aman di rumah sakit  SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang
 Prosedur mengatur tindakan yang terkait harus dicatat dalam status pasien dan yang harus
dengan penulisan resep dan pemesanan dilaporkan ke rumah sakit
yang tidak terbaca
 Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan
yang harus dicatat dalam status pasien dan
yang harus dilaporkan ke rumah sakit
 Pre/ post test
 Daftar hadir
d. Program kerja unit : pelatihan aseptik
 Sertifikasi
 Laporan kegiatan
2. KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF a. Pedoman SDM :  SPO penerimaan staf  STR,SIK, SIP & ijazah yang
 Penerimaan staf  SPO pengangkatan sudah dilegalisir
 Persyaratan jabatan  Usulan penambahan &
Tim:  Uraian jabatan pengangkatan staf
1. Yeni Yesi, Amd  Pola ketenagaan
2. Dewi Ajeng Gustiya b. Penilaian kinerja profesional  SPO penilaian kinerja  Hasil penilaian kinerja
3. Ns. Widi Anggara, S. Kep audit medis
4. Reni Ardrianti, AMd Keb  Hasil rapat komite medis
5. Yezi Tiara Reno Putri, S. Kep c. Pedoman pengorganisasian unit
Ners d. Verifikasi kredensial staf  SPO verifikasi kredensial staf  Daftar nama staf RS
6. Indra Nelfi, Shum  Bukti verifikasi kredensial
7. staf dari tempat
pendidikan terakhir
 e. Program kerja :  Daftar hadir
 Rencana Kerja & Anggaran  Sertifikasi
 Penempatan staf  Laporan kegiatan
 Orientasi staf
 Pelatihan cardiac life support
f. Pemberian vaksinasi & imunisasi staf  Jadwal vaksinasi &
imunisasi
g. MCU staf  Jadwal & hasil MCU staf
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN  SPO peningkatan mutu RS  Penetapan indikator &
PASIEN  SPO keselamatan pasien evaluasi insiden
keselamatan pasien
 Formulir laporan insiden
Tim: keselamatan pasien
1. dr. Hutri Patma Yoza  Bukti penyediaan alat/
2. Yezi Tiara Reno Putri, S. Kep teknologi untuk
a. Peningkatan mutu RS
Ners meningkatkan mutu &
3. Freny Elfiza, AMd Kep keselamatan pasien
4. Ns. Siti Fatma Dora, S. Kep  Bukti orientasi karyaan baru
5. Sisca astrini, AMd Keb  Laporan RCA tentang
6. Vivi Nurbaiti, AMd Kep adanya insiden keselamatan
pasien
 Laporan bulanan KTD
b. Keselamatan pasien 
c. Standar pelayanan kedokteran 