DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

UPT PUSKESMAS PAUH

Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31665
puskesmas.pauh@gmail.com Puskesmas Pauh Rawas Ilir

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PAUH

Nomor : 440/SK/ /PKM-PH/VII/2019

TENTANG

KETENTUAN TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS PAUH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS PAUH,

Menimbang : a. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan

acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan seragam;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada huruf a perlu
ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas Pauh tentang ketentuan
tata naskah dokumen UPT Puskesmas Pauh;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 80

Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama Dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian
Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PAUH TENTANG

KETENTUAN TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS
PAUH;
Kesatu Tata naskah dokumen puskesmas mengacu pada Peraturan Menteri
: Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 tentang tata
naskah dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan Dan Buku
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Tahun 2015;
Kedua : Pedoman tata naskah puskesmas di lingkungan UPT Puskesmas
Pauh adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
 merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan;
Ketiga : Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi
atau pembatalan.

Ditetapkan Di : Pauh 1
Pada Tanggal : 01 Juli 2019
Kepala UPT Puskesmas Pauh,

Haruci, S.KM
NIP. 19711012 199203 1 002

CONTOH
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1.
2.
Kepala Dinas Kesehatan Kebupaten Musi Rawas Utara
Yang bersangkutan

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PAUH
TENTANG : KETENTUAN TATA NASKAH DOKUMEN UPT PUSKESMAS PAUH
NOMOR : 440/SK/ /PKM-PH/VII/2019
TANGGAL : 01 JULI 2019

PENYUSUNAN TATA NASKAH PUSKESMAS

I. Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

1. Pengertian
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan
tidak bersifat mengatur dan merupakan pelaksanaan kegiatan, yang digunakan untuk
operasional UPT Puskesmas Pauh

2. Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pejabat yang berwenang menetapkan dan menandatangani keputusan untuk
Operasional UPT Puskesmas Pauh adalah Kepala Puskesmas yang menerima
pelimpahan wewenang dalam bentuk delegasi atau mandat dari Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Musi Rawas Utara

3. Susunan
a. Bagian Kepala disusun secara simetris
1) Kop Puskemas yang terdiri dari “DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI
RAWAS UTARA” , “UPT PUSKESMAS PAUH” , ditulis dengan huruf
kapital Times New Roman ukuran 12 dan 16 (Bold) sedangkan alamat, email,
facebook, dan kode pos ditulis dengan huruf kecil ukuran 10, disusun secara
simetris dengan logo kabupaten di sebelah kiri dan logo puskesmas di sebelah
kanan dan diberi garis dengan Times New Roman ukuran 12, spasi 1,15,
2) Kata “KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS PAUH” ditulis dengan
huruf Kapital Times New Roman ukuran 12 dan disusun secara simetris,
3) Nomor keputusan ditulis sesuai sistem penomoran Puskesmas Pauh dengan
menggunakan huruf Kapital Times New Roman ukuran 12,
4) Kata penghubung “TENTANG” ditulis dengan huruf kapital Times New
Roman ukuran 12 dan disusun secara simetris,
5) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital Times New Roman ukuran 12
(Bold) dan disusun secara simetris,
6) Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis simetris menggunakan huruf
kapital Times New Roman ukuran 12,
7) Jabatan pembuat keputusan ditulis simentris, diletakkan ditengah margin
diakhiri dengan tanda koma (,)

b. Konsideran, meliputi
 1. Menimbang
a) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran yang menjadi latar belakang
pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:),
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” kecil dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;).
2. Mengingat
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-undangan
memerintahkan pembuat peraturan/ surat keputusan tersebut,
b) Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” dibawah kiri sejajar dengan kata menimbang ditulis
dengan awalan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:),
d) Konsideran yang berupa peraturan perundang-undangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut
lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca
titik koma (;).
c. Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simentris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital
b) Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
d. Batang Tubuh
1) Memuat semua substansi peraturan / Surat Keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
Kesatu
Kedua
Dst
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan / Surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya;
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran dan halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat pembuat keputusan.
 e. Kaki
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat penandatanganan peraturan/surat
keputusan yang terdiri dari:
1) Tempat dan Tanggal penetapan
2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,)
3) Tanda tangan pejabat
4) Nama lengkap pejabat ditulis dengan huruf besar disetiap awal kata yang
menandatangani dan disertai dengan NIP dibawahnya
5) Tembusan huruf Times New Roman ukuran 12, isi dari tembusan huruf dengan
ukuran 10, spasi 1.

f. Lampiran peraturan / Surat keputusan

1. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul peraturan/ surat
keputusan
2. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

g. Hal yang perlu diperhatikan

1) Naskah yang asli diparaf harus disimpan sebagai arsip puskesmas
2) Margin yang ditetapkan untuk SK adalah top 2,5 cm, bottom 3 cm, left 3 cm,
right 2,5 cm.
3) Kertas yang digunakan adalah HVS F4 70 gram (215 x 330 mm).
4) Spasi pada penulisan SK adalah 1,5.

II. Naskah Dinas Penugasan

1. Surat Perintah
a. Pengertian
Naskah dinas yang dibuat oleh atasan kepada staf yang diperintah, surat perintah
digunakan untuk penunjukan sebagai pelaksana tugas maupun pelaksana harian
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatangani
Surat perintah yang dibuat dan ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas Pauh.
c. Susunan
1) Kepala
a) Kop naskah Dinas UPT Puskesmas Pauh yang telah ditetapkan,
b) Kata surat perintah tugas, ditulis dengan huruf kapital secara simentris dan
digarisbawahi
c) Nomor berada dibawah tulisan surat perintah
2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat perintah terdiri dari :
 a) Konsiderans meliputi pertimbangan dan/atau dasar, pertimbangan memuat
alasan ditetapkannya Surat perintah, dasar memuat ketentuan yang
dijadikan landasan ditetapkannya surat perintah tersebut;
b) Diktum dimuali dengan kata memberi perintah, ditulis dengan huruf
kapital dicantumkan secara simetris, diikuti kata kepada ditepi kiri serta
nama dan jabatan pegawai yang mendapar tugas. Diktum kata kepada
ditepi kiri serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat tugas. Di bawah
kata kepada ditulis kata untuk disertai tugas-tugas yang harus
dilaksanakan.
3) Kaki
Bagian kaki surat perintah terdiri dari :
a) Tanggal surat perintah;
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangini, ditulis dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya;
c) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
d) Nama lengkap pejabat yang menandatangani Surat Perintah, ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan disertai dengan NIP.
d. Distribusi dan Tembusan
1) Surat perintah disampaikan kepada yang mendapat tugas;
2) Surat perintah disampaikan kepada unit kerja/satuan kerja terkait
e. Hal yang perlu diperhatikan
1) Bagian konsideran memuat pertimbangan atau dasar
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setalah tugas yang termuat selesai
dilaksanakan.

2. Surat Tugas
a. Pengertian
Surat tugas adalah naskah dinas yang dibuat oleh atasan atau pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat lain diberi tugas, yang memuat apa yang
harus dilakukan
b. Wewenang Pembuatan dan Penandatanganan
Surat tugas sibuat dan ditandatangani oleh atasan atau pejabat yang berwenang
apabila atasan yang berwenang menandatanganu lokasinya terletak jauh, maka
dapat menggunakan atas nama pejabat tersebut
Contoh :
a.n. Kepala TU UPT Puskemas Pauh
 (.....................................................)
NIP.
c. Susunan
1) Kepala
a) Kop, menggunakan kop puskesmas yang sudah ditetapkan;
b) Kata surat tugas, ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan digaris
bawahi;
c) Nomor, berada dibawah tulisan surat tugas.
2) Batang Tubuh
a) Alinea pembuka meliputi pertimbangan dan/atau dasar, pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat tugas;
b) Isi dari memberikan tugas kepada diletakkan menjorok ke dalam (nama,
nip, pangkat/golongan, jabatan);
c) Kata untuk, disertai tugas yang harus dilaksanakan, dan mencantumkan
ketentuan tidak/melakukan rekam kehadiran
3) Kaki
Bagian kaki Surat Tugas terdiri dari :
a) Tanggal Surat Tugas,
b) Nama jabatan pejabat yang menandatangani, ditulias dengan huruf awal
kapital pada setiap awal unsurnya
c) Tanda tangan pejabat yang menugasi,
d) Nama lengkap pajabat dan gelar yang menandatangin surat perintah ditulis
dengan huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan mencantumkan
NIP.
e) Cap Dinas
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
UPT PUSKESMAS PAUH
Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31665
puskesmas.pauh@gmail.com Puskesmas Pauh Rawas Ilir

SURAT TUGAS
NOMOR : 440/ST/003/PKM-PH/VII/2019

Sehubungan dengan surat Saudara Nomor : …………………………….. tanggal

………………. Dengan ini kami menugaskan kepada :

Nama :
NIP :
 Pangkat/Gol :
Jabatan :

Untuk : 1.

Mengetahui Pauh 1,…………..2019

Kepala UPT Puskesmas Pauh Pelaksana

Haruci, S.KM (……………………………….)

NIP. 19711012 199203 1 002 NIP.

III. Pedoman / Panduan

Pedoman / Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal sementara panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan Pedoman/Panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
A. Aturan Penullisan
1. Margin yang ditetapkan untuk Pedoman/Panduan adalah top 2,5 cm, bottom 3 cm,
left 3 cm, right 2,5 cm
2. Kertas yang digunakan adalah HVS F4 70 gram (215 x 330 mm)
3. Huruf yang digunakan Times New Roman ukuran 12 (isi), dan ukuran 14 (judul)
4. Spasi adalah 1,5
 A. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Perasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN PROGRAM

BAB VII KESELAMATAN KERJA

BAB VII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

B. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB I DOKUMENTASI

IV. Kerangka Acuan Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan kegiatan sebagai berikut :
A. Pendahuluan
Berisi hal - hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
B. Latar Belakang
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih
kuat.
C. Tata Nilai
Berisi mengenai slogan yang dipakai untuk mewakili kinerja pegawai Puskesmas
D. Tujuan
1. Tujuan umum : adalah tujuan secara garis besar,
2. Tujuan khusus : adalah tujuan secara rinci
E. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah – langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program
dapat lebih kuat.
F. Cara Melaksanaan Kegiatan
Berisi metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
G. Sasaran kegiatan
Target per tahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan
SMART (Spesifik, Measurable, Agresive but Attanable, Result oriented, Time
bolt).
H. Peran lintas program dan lintas sektor terkait
Berisi mengenai apa saja peran untuk mendukung tercapainya program yang akan
dilaksanakan
I. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap – tiap rincian kegiatan digambarkan dalam
bentuk bagan Gant ( Gun Chart ).
J. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap
jadwal yang di rencanakan.
K. Pencatatan dan Pelaporan
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang di rencanakan baik perbulan,
triwulan, maupun pertahun.
Berikut ini naskah yang di gunakan dalam pencatatan dan pelaporan :
1. Margin yang di tetapkan untuk kerangka acuan kegiatan adalah top 2,5 cm,
bottom 3 cm, left 3cm, right 2,5 cm;
2. Hurup yang digunakan Times New Roman ukuran 12 untuk isi, dan ukuran 14
untuk judul;
3. Kertas yang digunakan HVS F4 70 gram (215 x 330 mm);
4. Spasi adalah 1,5.
L. Rencana anggaran Biaya
Berisi mengenai anggaran biaya yang akan dipergunakan dalam melaksanakan
program
M. Penutup
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
UPT PUSKESMAS PAUH
Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31665
puskesmas.pauh@gmail.com Puskesmas Pauh Rawas Ilir

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

JUDUL KAK
PUSKESMAS PAUH
TAHUN 2019

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TATA NILAI
D. TUJUAN
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
G. SASARAN KEGIATAN
H. PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
I. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
J. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
K. PENCATATAN DAN PELAPORAN
L. RENCANA ANGGARAN BIAYA
M. PENUTUP

Mengetahui Pauh 1,……………..2019

Kepala UPT Puskesmas Pauh Pelaksana

Haruci, S.KM (……………………………….)

NIP. 19711012 199203 1 002 NIP.
V. Standar Operasional Prosedur (SOP)
1. Pengertian
Sumber Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang di
bakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraam aktifitas organisasi bagaimana
dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No. 35
Tahun 2012).
2. Tujuan SOP
SOP bertujuan agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten seragam dan aman.
3. Wewenang Penetapan dan penandatanganan
Pejabat yang menetapkan dan menandatangani SOP adalah Kepala Puskesmas Pauh.
4. Susunan
Susunan SOP terdiri dari :
a. Kotak Heading (contoh terlampir)
b. Isi SOP (contoh terlampir)
2. Penomoran
Penomoran SOP disusun sebagai berikut :
Contoh : SOP/UKP/01

3. Penggunaan kertas, kertas yang digunakan adalah HVS F4 70 gram (215 x 330 mm)
4. Margin yang digunakan top 2,5cm, bottom 3 cm, left 3 cm, right 2,5 cm
5. Jenis dan ukuran huruf, huruf yang digunakan adalah huruf Times New Rowman
ukuran 12 dengan paragraf rata kanan dan kiri (justify);
6. Petunjuk Pengisian SOP
A. Logo
Logo yang dipakai adalah logo pemerintahan kabupaten/kota, dan logo puskesmas.
B. Kop/Heading diisi sebagai berikut :
a) Kop/Heading hanya dicetak pada halaman pertama
b) Kotak FKTP diberi logo pemerintah daerah, dan nama dan logo puskesmas
c) Kotak judul diberi Judul/Nama SOP sesuai proses kerjanya
d) Nomor Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku
e) Nomor Revisi diisi dengan status revisi, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01, dan
seterusnya
f) Tanggal terbit, diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
g) Halaman, diisi nomor halaman dengan mencantumkan total halaman untuk
SOP tersebut (missal 1/5). Di tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya
pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5
h) Ditetapkan Kepala FKTP, diberi tandatangan Kepala FKTP dan nama jelasnya.
C. Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah 1.
2.
3.
6. Bagan alir -
7. Unit terkait
8. Dokumen terkait

D. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci “Sebagai
pedoman acuan petugas.....”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
Keputusan Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak.
d) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f) Bagan alir
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:

Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
 (1) Awal Kegiatan

(2) Akhir Kegiatan

(3) Simbol Keputusan

? Tidak

Ya

(4) Penghubung

(5) Dokumen

(6) Arsip

a. Unit terkait
b. Dokumen terkait
 JUDUL SOP
No. Dokumen : SOP / ADMEN/ 001
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 18 Januari 2019
Halaman : 1/2

PUSKESMAS HARUCI, S.KM

PAUH Stempel NIP. 19711012 199203 1 002
Ttd Kepala UPT
Puskesmas
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah- 1.
langkah 2.
3.
6. Bagan alir
AWAL

UNTUK PILIHAN

Ya Tidak

SELESAI
7. Unit terkait
8. Dokumen terkait

VI. Surat Menyurat

A. Undangan Pertemuan
Sebelum mengadakan pertemuan baik intern maupun lintas sektor harus membuat
Surat Undangan. Undangan Pertemuan dibuat oleh tata usaha dengan format sebagai
berikut :
1. Ukuran Kertas : HVS F4 70 gram (215 mm x 330 mm )
2. Huruf : Times Ner Rowman Ukuran 12
3. Spasi : 1.5
4. Margin : Top 2,5 cm, bottom 3 cm, left 3 cm, right 2,5 cm

Berikut ini adalah contoh Format Undangan di Puskesmas Pauh.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA

UPT PUSKESMAS PAUH
Jln. Raya Darat Desa Pauh 1 Kecamatan Rawas Ilir Kode Pos 31665
puskesmas.pauh@gmail.com Puskesmas Pauh Rawas Ilir

Pauh 1, .......................2019
Nomor : 440/SU/003/PKM- Kepada
PH/VII/2019 Yth, ....................................
:
Lampiran - Di
:
Perihal Undangan Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu dan kenerja program ........................... di Puskesmas
Pauh, maka dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir pada
pertemuan akan dilaksanakan pada :
 Hari/Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
Demikian atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan banyak terima kasih.

Pauh 1,...................... 2019

Kepala UPT Puskesmas Pauh

Haruci, S.KM
NIP. 19711012 199203 1 002

VII. PENGENDALIAN DOKUMEN

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun
meliputi :
Dokumen level 1 : Kebijakan
Dokumen level 2 : Pedoman / Manual
Dokumen level 3 : Standar Operasional Prosedur
Dokumen level 4 : Rekaman- rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan
kebijakan, pedoman, dan prosedur.

1. Pengendalian dokumen meliputi :

a. Menyetujui dokumen sebelum terbit
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diterbitkan, dan cap tidak
terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemberlakuan ulang dokumen
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terdiri dari dokumen
teridentifikasi
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional
sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan
f. Catatan / rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan harus
dikendalikan. Puskesmas menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, pengambilan, lama simpan, dan pemusnahan. Catatan /
rekaman implementasi harus dapat terbaca,segera dapat teridentifikasi dan
dapat di akses kembali
g. Untuk memperjelas dokumen mutu akreditasi puskesmas dilengkapi dengan
contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini

2. Pengendalian dokumen mutu akreditasi

 Pengendalian dokumen mutu akreditasi puskesmas wajib mentaati sistem
pengendalian dokumen yang telah di tentukan didalam kebijakan pengendalian
dokumen.
Pengendalian dokumen kelompok pelayanan
Cara penulisan dokumen Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP. Daftar
Tilik, disingkat Dt. Kerangka Acuan Kegiatan, disingkat KAK. Surat Keputusan,
disingkat SK. Kebijakan disingkat Kb. Dokumen Eksternal disingkat Dek.
Manual Mutu disingkat Man.
3. Penyimpanan dokumen / Arsip
a. Semua Dokumen mutu akreditasi aktif terkendali, memiliki masa berlaku
selama 3 tahun setelah itu perlu dilakukan evaluasi, (direvisi, diganti, atau
tidak terkendali).
b. Dokumen rekam klinis medik in-aktif disimpan sekurang-kurangnya tiga
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat,
setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis
klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 5 (Lima) tahun, terhitung dari tanggal
dibuatnya.
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus di
pelihara dan disimpan minimal dua tahun.
d. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/arsip aturan pemerintah daerah kabupaten Musi rawas Utara.
e. Penyimpanan dokumen mutu akreditasi disimpan masing -masing kelompok
pelayanan, sedangkan di sekretariat tim mutu administrasi dan Manajemen
(Admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayan dan
program.
f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali (belum lebih dari 3 tahun) dan
memakai istilah Prosedur Tetap (Protap) masih bisa digunakan. Selanjutnya
apabila protap tersebut sudah lebih dari 3 tahun, direvisi dengan format baru
(Standar Operasional Prosedur).

4. Surat masuk dan keluar

JENIS, KODE, DAN TATA ACARA PENULISAN
NOMOR NASKAH/SURAT DINAS
a. FORMAT PENOMORAN SURAT KELUAR
Format surat dan sistem penomoran surat yang digunakan antara lain:
I. Kode instansi kesehatan : 440
II. Kode lembaga : PKM-PH
III. Kode surat
a. Surat Keputusan : SK
b. Surat Undangan : SU
 c. Surat Permohonan : SPm
d. Surat Pemberitahuan : SPb
e. Surat Rujukan : SRj
f. Surat Pernyataan : SPn
g. Surat Pengantar : SP
h. Surat Tugas : ST
i. Surat Keterangan : SKet
j. Surat Rekomendasi : SR
k. Surat Balasan : SB
l. Standar Operasional prosedur : SOP
m. Nota kesepahaman : NK
n. Notulen Rapat : NR
o. Surat lainnya :L

b. SURAT YANG DIKELUARKAN OLEH SEKRETARIS

Format Penulisan :
No : kode instansi kesehatan / kode surat / Nomor urut / Kode lembaga /
Bulan / tahun
Contoh :
No : 440 / ST / 3 / PKM- PH / VII / 2019
Keterangan :
440 : Kode instansi kesehatan
ST : Kode untuk surat tugas
3 : Kode urutan yang ke tiga dalam buku catatan surat
keluar
VII : Kode bulan berjalan Februari
PKM-PH : Kode UPT Pauh
2019 : Kode Tahun berjalan

c. PENANDATANGANAN SURAT DAN STEMPEL SURAT

Surat-surat penting yang menyangkut organiasasi/instansi seperti
Pembentukan kepanitiaan, laporan kegiatan, permohonan izin, dan surat-
surat harus di tanda tangani oleh Pimpinan yang berwenang.
Dalam hal Pimpinan berhalangan, penanda tanganan dapat dilakukan
oleh struktur yang ada di bawahnya tetapi sudah ada dibawah persetujuan
dari pimpinan terlebih dahulu, dengan penambahan simbol Atas Nama di
atas tanda tangan. Surat-surat yang ditandatangani ditempatkan di sudut
kanan bawah setelah kata penutup surat.
 Surat-surat organisasi yang sudah ditandatangani baru dianggap sah
apabila dibubuhi stempel surat.
 Stempel surat adalah stempel resmi instansi/organisasi yang bentuk serta
susunan telah ditentukan.
 Surat-surat yang hanya ditandatangani oleh Pimpinan dibubuhkan
stempel dengan posisi disebelah kiri tanda tangan dan harus mengenai
tanda tangan tersebut, tetapi tidak boleh menutupinya.