Anda di halaman 1dari 2

RM-IGD 01.

00

PASIEN
Nama Pasien : Tgl Lahir :
Nomor Rekam Medis : Kelamin :
Metode Pembayaran : Agama :
Alamat : Waktu Masuk :
Telepon :
WALI / ORANG TUA / PENJAMIN PERSONAL
Nama :
Alamat :
Telpon :

DPJP
DPJP 1 :
DPJP 2 :

ASAL RUJUKAN
Dokter Perujuk :
Telepon Dokter :
Asal Rumah Sakit :
Unit Lain :
INFORMASI IGD
Alasan Datang :
Order Visum :

Kepulangan Pasien Instalasi Gawat Darurat

Tuapeijat , 20

Petugas

……………………………………………
RM-IGD 01.00

Anda mungkin juga menyukai