RM 1. Identitas Pasien IGD
RM 1. Identitas Pasien IGD
00
PASIEN
Nama Pasien : Tgl Lahir :
Nomor Rekam Medis : Kelamin :
Metode Pembayaran : Agama :
Alamat : Waktu Masuk :
Telepon :
WALI / ORANG TUA / PENJAMIN PERSONAL
Nama :
Alamat :
Telpon :
DPJP
DPJP 1 :
DPJP 2 :
ASAL RUJUKAN
Dokter Perujuk :
Telepon Dokter :
Asal Rumah Sakit :
Unit Lain :
INFORMASI IGD
Alasan Datang :
Order Visum :
Tuapeijat , 20
Petugas
……………………………………………
RM-IGD 01.00