SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN PENGENAAN DENDA KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

Yang Bertanda tangan Di BawahIni :

Nama :AN. FAHRI ADZKA ABINAWA

No. Kartu JKN-KIN : 0001304371563
Alamat : KAMPUNG BARU 2/1 JAJAG GAMBIRAN
Atau pihak keluarga yang d ikuasakan untuk mewakili :

Nama :SETYARINI
Hub.Keluarga : IBU
No. KTP/SIM : 3510046109840003
Alamat : KAMPUNG BARU 2/1 JAJAG GAMBIRAN
Denganinimenyatakanbahwa :
1. Bersedia membayar denda keterlambatan pembayaran iuran dan pembayaran
dilakukan selambat – lambatnya 3 x 24 jam sejak dirawat di rumah sakit.
2. Bersedia membayar kekurangan perhitungan denda yang akan ditagihkan bersamaan
dengan pembayaran iuran bulan berikutnya.
3. Kelebihan pembayaran denda akan ditransfer kembali melalui:
- Nomor rekening :

Nama :
- Bank :
- No. Rekening :
- No. Telp :

Demikian sura tpernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui Senin. 7 Oktober 2019

Petugas BPJS kesehatan yang membuat pernyataan

Pasien / keluarga pasien

(.......................................) (......................................)
 PERHITUNGAN DENDA KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN

1. Jumlah Bulan Tertunggak :

2. Kode Diagnosa Awal, Nama Diagnosa :
Vomiting : R11

TINDAKAN
Microscopic examination of blood, Other microscopic examination 90.59

KodeInacbg: K-4-17-I

JumlahTarif INA-CBG’s : Rp. 1,112,000,-

Perhitungan denda sementara = 2.5% x Tarif INA CBG’s x Jumlah Bulan
Tertunggak (berdasarkan diagnose awal)
=
=
3. Perhitungan denda keterlambatan iuran final akan dihitung berdasarkan diagnose
akhir setelah perawatan selesai dilakukan.

Mengetahui, Senin. 7 Oktober 2019

Pasien/KeluargaPasien Petugas BPJS Kesehatan

(......................................) (......................................)

Catatan: pembayaran di lakuka nselambat-lambatnya 3x24 jam hari kerja sejak masuk
Rumah Sakit.
 RS. GRAHA MEDIKA
Alamat : Jl. Raya Yosomulyo - Gambiran - Banyuwangi
Telp.(0333)848999 Fax. (0333) 843119, email :rs.grahamedika@yahoo.co.id

FORMULIR KETERANGAN DIAGNOSA AWAL

Keterangan pasien rawat inap

NamaPasien : AN. FAHRI ADZKA ABINAWA
NomorKartu BPJS : 0001304371563
Tanggalmasuk/ MRS : 7 Oktober 2019
DiagnosaAwal : vomiting
Keterangan : Peserta DalamMasa 45 Hari Pengurusan Administrasi Denda
NamaDokter : dr. Anak Agung Gede Dalem, Sp.A

Yosomulyo, 7 Oktober 2019

dr. Anak Agung Gede Dalem, Sp.A