NamaMahasiswa :

NPM :
TglPengkajian :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruangrawat :
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Umur :
Tanggalmasuk RS : __________________ No CM :
Alamat : Pendidikan :
Status perkawinan : Pekerjaan :
Sumber data :
Bentuktubuh :

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
( ) ya, tahun ( ) Tidak
2. Pengobatan sebelumnya kemana
3. Trauma
Usia Pelaku KorbanSaksi
Aniaya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan :

4. Adakahanggotakeluarga yang mengalamigangguanjiwa ?( ) ya ( ) tidak

Hubungan keluarga :
Gejala :
 Riwayat pengobatan :

5. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan? (perceraian/ perpisahan/konflik

dsb)

IV. FAKTOR PRESIPITASI

V. PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN DAN KELUARGA

1. PERSEPSI KLIEN ATAS MASALAHNYA

2. PERSEPSI KELUARGA ATAS MASALAHNYA

3. HARAPAN KLIEN SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH

4. HARAPAN KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PEMECAHAN MASALAH

VI. KOPING DAN HARAPAN KLIEN/KELUARGA

1. Koping klien terhadap masalah yang dihadapi

2. Koping keluarga terhadap masalah klien

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. TD mmHg N X/menit S °C P X/menit
2. Berat Badan Kg TB Cm
3. Keluhan Fisik
VIII. KELUARGA
GENOGRAM
1. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN

2. PERSEPSI PERAN DALAM KELUARGA

3. PERSEPSI KEMAMPUAN KELUARGA

IX. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
Citra Tubuh

Ideal Diri

Harga Diri

Identitas

Peran

2. HUBUNGAN SOSIAL
Orang yang berarti
Peran serta dalam kehidupan masyarakat/ kelompok

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

4. GAYA HIDUP
 5. BUDAYA

6. SPIRITUAL
Nilai dan keyakinan

Kegiatan ibadah

X. STATUS MENTAL
1. Penampilan
( ) tidak rapi ( ) penggunaan pakaian yang tidak sesuai ( ) cara berpakaian tidak
seperti biasanya
Jelaskan :

2. Aktivitas Motorik
( ) lesu ( ) tik ( ) gelisah ( ) tremor
( ) tegang ( ) grimasem ( ) agitasi ( ) kompulsif
Jelaskan :

3. Alam Perasaan
( ) sedih ( ) kuatir ( ) gembira berlebihan ( )
ketakutan
( ) putus asa
Jelaskan :

4. Afek
( ) labil ( ) datar ( ) tumpul ( ) tidak sesuai

Jelaskan :

5. Interaksi selama wawancara

( ) bermusuhan ( ) defensif ( ) curiga
( ) tidak kooperatif ( ) mudah tersinggung
Jelaskan :
6. Persepsi : halusinasi
( ) pengecapan ( ) pendengaran( ) perabaan ( ) penglihatan ( )
penciuman
Jelaskan :

7. Isi pikir
( ) obsesi ( ) depersonalisasi ( ) pikiran magis
( ) phobia ( ) ide yang terkait ( ) hipokondria
Waham
( ) agama ( ) nihilistik ( ) curiga ( ) kontrol pikir
( ) somatik ( ) sisip pikir ( ) kebesaran ( ) siar pikir
Jelaskan :

8. Arus Pkir
( ) sirkumstansial ( ) flight of idea ( ) perseverasi
( ) tangensial ( ) blocking ( ) kehilangan asosiasi
Jelaskan :

9. Tingkat Kesadaran
( ) bingung ( ) stupor ( ) disorientasi orang
( ) sedasi ( ) disorientasi waktu ( ) disorientasi tempat
Jelaskan :

10. Memori
( ) gangguan daya ingat jangka panjang ( ) gangguan daya ingat
saat ini
( ) gangguan daya ingat jangka pendek ( ) konfabulasi
Jelaskan :

11. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu berkonsentrasi
( ) Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :

12. Kemampuan Penilaian

( ) Gangguan Ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan :
 13. Daya Tilik Diri
( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) Menyalahkan hal – hal diluar dirinya
Jelaskan :

XI. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1.Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
( ) makanan ya tidak ( ) transportasi ya tidak
( ) keamanan ya tidak ( ) tempat tinggal ya tidak
( ) perawatan kesehatan ya tidak ( ) uang ya tidak
( ) pakaian ya tidak
Jelaskan :

2. Kegiatan hidup sehari – hari

A. Perawatan diri
Bantuan Total Bantuan Minimal
( ) mandi
( ) kebersihan
( ) makan
( ) BAK / BAB
( ) ganti pakaian
Jelaskan :

B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda ( ) ya ( ) tidak
Apakah anda makan memisahkan diri ( ) ya, jelaskan
( ) tidak
Frekuensi makan sehari x sehari Frekuensi kudapan sehari x sehari
Nafsu makan : ( ) meningkat ( ) menurun ( ) berlebihan ( ) sedikit – sedikit
Berat Badan : ( ) meningkat ( ) menurun
Berat Badan terendah : kg Berat Badan tertinggi : kg
Jelaskan :

C. Tidur
Apakah ada masalah tidur
Apakah merasa segar setelah bangun tidur
Apakah ada kebiasaan tidur siang
 Lama tidur siang jam
Apa yang menolong tidur
Tidur malam : bangun jam :
Apakah ada gangguan tidur : ( ) sulit untuk tidur ( ) bangun terlalu pagi
( ) sonambulisme ( ) terbangun saat tidur ( ) gelisah saat tidur ( ) berbicara saat tidur
Jelaskan :

3. Kemampuan Klien dalam :

Mengantisipasi kebutuhan sendiri ( ) ya ( ) tidak
Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri ( ) ya ( ) tidak
Mengatur penggunaan obat ( ) ya ( ) tidak
Melakukan pemeriksaan kesehatan ( ) ya ( ) tidak
Jelaskan :

4. Klien memiliki sistem pendukung

Keluarga : ya tidak
Terapis : ya tidak
Teman sejawat : ya tidak
Kelompok sosial : ya tidak
Jelaskan :

5. Apakah klien menikmati saat bekerja, kegiatan produktif atau hobi? ( ) ya

( ) tidak
Jelaskan :

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik :

Terapi medik :
XIII. POHON MASALAH

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

XV. RENCANA KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Diagnosa Perencanaan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Hari/Tanggal: Evaluasi
Jam:
Tindakan Keperawatan S:

O:

A:

Rencana Tindak Lanjut

P:

TTD dan Nama Lengkap

 FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN JIWA

ORIENTASI
Salam Terapeutik
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Evaluasi / validasi
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Kontrak
Topik : ............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Waktu : ...........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Tempat : .........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan): komunikasi saat melakukan tindakan

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

TERMINASI
Evaluasi respon pasien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi:
Subjektif : .......................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Objektif : ........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Tindak lanjut pasien (apa yang perlu dilatih pasien sesuai dengan hasil tindakan yang telah
dilakukan)
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

Kontrak yang akan datang

Topik : ............................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Waktu : ...........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Tempat : .........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................