i

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. J DENGAN PNEUMONI

DI RUANG OLEG RSD MANGUSADA
TANGGAL 30 DESEMBER 2019 S/D 1 JANUARI 2020

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 30 Desember 2019 pukul 17.00 di Ruang Oleg
RSD Mangusada dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi
(rekam medis)

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung
(hubungan dg penanggung)
Nama : Tn. J Tn.K
Umur : 66 43
Jenis Kelamin : Laki-laki Laki-laki
Status Perkawinan: Kawin Kawin
Suku /Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Petani Wiraswasta
Alamat : Singaraja Singaraja
Alamat Terdekat : - -
Nomor Telepon : 081999xxxxxxx 089850xxxxxxx
Nomor Register : 33519
Tanggal MRS : 30 Desember 2019

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengeluh sesak nafas

2) Keluhan utama saat pengkajian

Pasien mengeluh sesak serta batuk
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Istri pasien mengatakan pasien sesak sudah dari 5 bulan yang lalu,
sempat dirawat di RS Singaraja selama 1 minggu dengan keluhan sesak dan
batuk.
Setelah sampai di UGD (tanggl 30 Desember 2019, pukul 08.45)
pasien sesak dan batuk, pasien mengeluh dadanya terasa sakit dan susah
bernafas. Dari hasil pemeriksaan didapatkan tanda – tanda vital : TD= 130/90
mmHg, N= 102 x/menit, S = 36,5 °C, RR = 26 x/mnt,BB= 60kg, TB=170cm
Di UGD paien mendapat terapi:
IVFD RL 500 cc 20 tts/mnt
Terpasang kanul oksigen 3 lpm
Metil Prednisolone 3x1
Furosemide

1
 Dari hasil pemeriksaan diagnostic, pasien didiagnosa oleh
dokter dengan diagnosa medis Pneumonia , pasien disarankan untuk dirawat
inap di ruang Oleg, dari hasil pengkajian yang dilakukan tanggal 30 Desember
2019 jam 15.30 Wita, didapatkan data pasien mengeluh sesak dan batuk sudah
dari 3 hari yang lalu, pasien juga mengatakan nyeri di bagian dada saat batuk,
pasien tampak tersengal-sengal, terdengar bunyi nafas tambahan, terdapat
penggunaan otot bantu pernafasan dan cuping hidung dahak pasien berwana
kuning kental, pasien terlihat meringis dan mengelus elus dada, pasien juga
bertanya-tanya tentang penyakitnya. Hasil pemeriksaan fisik TD:
110/80mmHg, N: 110x/mnt, S: 35,5, RR: 28x/menit
Di rawat inap, pasien mendapatkan terapi:

IVFD RL 500 cc 20 tts/mnt

Pasien terpasang kanul oksigen 3 lpm
Furosemide 3x1 amp
Spironolactone 1x25
Levofloxacin 1x750pv
Metil prednisolone 1x725 IV
PCT 3x500 po

4) Riwayat penyakit sebelumnya

Istri pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah dirawat dengan penyakit
yang sama.
5) Riwayat penyakit keluarga
Istri pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak mengalami penyakit yang
sama seperti pasien maupun penyakit lain seperti DM maupun hipertensi.

6) Genogram

Keterangan :

= Perempuan

2
= Laki – laki

= Klien

= Meninggal

= Menikah dengan

= Garis keturunan

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian: pasien bisa bernafas seperti biasa
Saat Pengkajian : √sesak saat menarik nafas,
√batuk,
Data lain: -

Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan

dengan mucus berlebihan

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian: Pasien makan 3x sehali dan mi
Saat Pengkajian : frekuensi makan (3x/hari), jenis makanan (nasi),
makanan pantangan (-), alergi makanan (-), porsi makan
sehari ( 1porsi), minuman yg biasa diminum (air putih 8
gelas/hari)

Masalah Keperawatan: -

3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian: pasie tidak ada masalah pada eliminasi
Saat Pengkajian : BAB frekuensi (1x/hari), √ teratur,
konsistensi (padat),Warna (cokelat),

Masalah Keperawatan:-

4) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian: pasien biasanya berkebun
Saat Pengkajian : aktivitas yang biasa dilakukan hanya berbaring di tempat
tidur, aktivitas yang tidak bisa dilakukan melakukan
pekerjaannya, dan jalan-jalan. penyebab tidak bisa
beraktivitas yaitu sesak

5) Istirahat dan tidur

Sebelum Pengkajian: pasien biasa tidur 9 jam sehari
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur (9 jam/hari),

3
 Masalah Keperawatan: -

6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian: pasien biasa mandi 2x sehari dikamar mandi
Saat Pengkajian : Mandi, frekuensi (2x/hari), tempat (di tempat tidur),
√memakai sabun,
Cuci rambut, frekuensi (2x seminggu), √memakai
shampoo, Pemeliharaan mulut dan gigi, frekuensi sikat
gigi (2x/hari, □ sebelum, √sesudah makan), √ memakai
pasta gigi.
Berpakaian, frekuensi ganti baju (2x/hari)
Kebersihan kuku: √bersih, □ kotor, keadaan kuku:
□ panjang, √pendek,
Kemampuan membersihkan diri □ mandiri, √ dibantu
istri pasien

Masalah Keperawatan: -

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian: suhu pasien normal 35oC

Saat Pengkajian : □ perasaan panas, □ berkeringat, □ kemerahan

8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian: pasien merasa nyaman
Saat Pengkajian :
√Merasa tidak nyaman nyeri, skala nyeri (5), intensitas
nyeri (jika batuk), kualitas nyeri( seperti ditusuk-tusuk),
Lokasi nyeri(dada), waktu saat batuk
penyebab nyeri tekanan saat batuk

Masalah Keperawatan: nyeri akut berhubunan dengan agen biologis: penyakit

9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian: pasien tidak merasa cemas/takut
Saat Pengkajian :
√takut, penyebab : tidak mengerti tentang kondisi dan
penyakitnya

Masalah Keperawatan: Defisiensi pengetahuan b.d kurang sumber

pengetahuan

10) Data sosial

Sebelum Pengkajian: tidak ada masalah dengan data sosial
………………………………………………………….
Saat Pengkajian : Jenis keluarga (kandung), peran dalam keluarga (kakek
dan ayah kandung

4
 Keharmonisan keluarga : √harmonis, □ tidak harmonis,
Hubungan dengan tetangga √ baik,
Masalah keperawatan : -

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian: pasien tidak memiliki prestasi
Saat Pengkajian : pasien hanya petani
Masalah Keperawatan: -

12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian: pasien hanya bekerja
Saat Pengkajian : hobi: jalan-jalan
Masalah keperawatan : -

13) Belajar
Sebelum Pengkajian:-
Saat Pengkajian :
Pemahaman pasien terhadap penyakitnya kurang
Masalah Keperawatan: Defisiensi pengetahuan b.d kurang sumber
pengetahuan

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian: pasien biasa sembahyang 3xsehari
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut: hindu
Pasien biasa sembahyang di tempat tidur 3xsehari
Masalah Keperawatan: -

d. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a) Kesadaran : √ composmentis/sadar penuh

b) Bangun Tubuh : □ kurus, √ sedang, □ gemuk

c) Postur Tubuh : √ tegak,

d) Cara Berjalan : √lancar terkoordinir, □ terganggu,

e) Gerak Motorik : √ normal, □ tergangu,

f) Keadaan Kulit
Warna : √normal, □ ikterus, □ sianosis, □ pucat/anemis
Turgor : √elastis, □ kurang elastis, □ jelek
Kebersihan: √ bersih, □ kurang bersih, □ kotor

5
 Luka : √tidak ada,

Depan Belakang

g) Gejala Kardinal : TD :110/80mmhg

N : 110x/mnt
S :35,5oC
RR : 28x/mnt
h) Ukuran lain : BB :60kg
TB : 170cm

2) Kepala
a) Kulit kepala : √bersih,
b) Rambut : -
Gambar

Data lainnya…………………………………………………………………

3) Mata
a) Konjungtiva : √merah muda,
b) Sklera : √putih,
c) Pupil : √reflek pupil baik, □ pupil isokor, □ pupil midriasis

4) Hidung
a) Keadaan : √Bersih, □ Secret, □ Darah, □ Polip
b) Penciuman : √ Baik, □ Terganggu

6
5) Telinga
a) Keadaan : √Bersih, □ Secret, □ Darah
b) Nyeri : √ tidak nyeri, □ nyeri tekan
c) Pendengaran, √baik/normal, □ terganggu…………………………………

6) Mulut
a) Mukosa bibir: √ lembab
Gusi : √tidak berdarah, □ berdarah
b) Gigi : □ gigi lengkap, √ gigi bersih, □ caries/karang gigi, □ berlubang
c) Lidah : √ bersih, □ kotor,
d) Tonsil : √ normal, □ hyperemia pada tonsil, □tonsil membesar, □faring
radang

7) Leher
a) Inspeksi
Keadaan : √ baik/normal,
Palpasi : -

8) Thorax
a) Inspeksi
- Bentuk : √ simetris, □ asimetris
- Gerakan dada: □ bebas, √ terbatas, □ retraksi dada, □ palpitasi
- Payudara : √ simetris, □ asimetris
√Nyeri di dada akibat tekanan saat batuk

b) Palpasi
- Pengembangan dada : √ simetris, □ asimetris
- Vibrasi tactile premitus : √ simetris, □ asimetris
-
c) Auskultasi
- Suara paru : √ vesikuler/normal, □ ronchi, □ wheezing □ rales
- Suara jantung: □ Regular, □S1-S2 tunggal, □ Murmur, □ Gallop

9) Abdomen
a) Inspeksi
- Pemeriksaan : √distensi abdomen, □ ascites
- Luka, √ tidak ada,

b) Auskultasi
- Peristaltic usus: 15x/mnt
c) Palpasi : -

7
 d) Perkusi : √ tympani, □ dullnes, □ hipertympani

10) Genetalia
a) Keadaan : √bersih, □ Keputihan, □ Darah
b) Letak Uretra : √ Normal, □ Epispadia, □ Hipospadia
c) Prosedur invasife : √Tidak
d)
11) Anus
Keadaan : √Bersih,
12) Ekstremitas
a) Ektremitas Atas
√pergerakan bebas, CRT kurang dari 2detik
√ Terpasang infuse RL 20tpm
b) Ektremitas Bawah
√pergerakan bebas

c) Kekuatan Otot
5555 5555
5555 5555

e. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
No Hari/Tanggal/ Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Jam Lab Pemeriksaan

8
 30 desember HCB 9,9 13,2-17,3
2019 RBC 3,76 4,40-5,90
HCT 30,2 40,0-52,0
RDW-CV 6,47 3,80-10,60
NEUT % 78,4 50,0-70,0
LYMPH% 14,1 25,0-40,0
BASO% 1,1 0,0-1,0
EOS% 0,5 1,0-3,7
PDW 19,5 9,0-17,0
MPV 5,5 9,0-13,0

3,76
2. DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif

a) Adanya pernafasan dangkal
a) Pasien mengeluh sesak saat b) Pasien tampak tersengal-sengal
c) Terdengar bunyi nafas tambahan
bernafas
d) Pasien tampak bernafas dengan
b) Pasien mengeluh batuk
c) Pasien mengatakan nyeri di mulut
e) Penggunaan otot bantu
bagian dada saat batuk
d) Pasien mengatakan tidak tahu pernafasan dan cuping hidung
f) Dahak pasien berwana kuning
tentang penyakitnya
kental
g) pasien tampak meringis dan
terus mengelus-elus dada
h) pasien terus bertanya tanya
tentang kondisinya

9
3. ANALISA DATA

Analisa Data Pasien Tn.J dengan Pneumoni

di Ruang Oleg RSD Mangusada
Tanggal 30 Desember 2019

Data Subyektif Data Obyektif Masalah

a) Pasien mengeluh sesak a) Adanya pernafasan
saat bernafas dangkal
b) Pasien mengeluh batuk b) Pasien tampak
Ketidakefektifan
tersengal-sengal
bersihan jalan nafas
c) Terdengar bunyi nafas
b.dmucus berlebihan
tambahan
d) Penggunaan otot bantu
pernafasan dan cuping
hidung
e) Dahak pasien berwana
kuning kental

a) pasien tampak meringis

dan terus mengelus-elus
dada
a) Pasien mengatakan
nyeri di bagian dada Nyeri akutb.d agens
cedera biologis :
saat batuk
a) pasien terus bertanya infeksi
tanya tentang
kondisinya
a) Pasien mengatakan
tidak tau tentang
penyakitnya
Defisiensi
pengetahuan b.d
kurang sumber
pengetahuan

10
4. Rumusan Masalah Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mucus berlebihan
b. Nyeri akut b.d agens cedera biologis : infeksi
c. Defisiensi pengetahuan b.d kurang sumber pengetahuan

5. Analisa Masalah
P : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
E : Mucus berlebihan
S : Pasien mengeluh sesak saat bernafas dan pasien mengeluh batuk sudah 3 hari
yang lalu. Adanya pernafasan dangkal pada pasien, pasien tampak tersengal-
sengal, terdengar bunyi nafas tambahan, penggunaan otot bantu pernafasan dan
cuping hidung dan dahak pasien berwana kuning kental.

Proses Terjadinya:
Produksi mucus yang meningkat atau berlebihan, kemudian menyebabkan
disfungsi sel goblet dan silia, sehingga menjadi penumpukan secret.
Akibat jika tidak ditanggulangi:
Secret yang berlebihan akan menyebabkan sesak.

P : Nyeri akut
E : Agens cedera biologis: infeksi
S : Pasien mengatakan nyeri di bagian dada saat batuk, pasien tampak meringis dan
terus mengelus-elus dada

Proses Terjadinya :
Karena produksi mucus berlebihan pasien menjadi batuk dan berusaha terus
untuk mengeluarkan dahak sehingga menyebabkan otot-otot pada dada
mengalami nyeri.
Akibat jika tidak ditanggulangi:
Dapat mengganggu aktivitas dan istirahat pasien, serta berisiko menyebabkan
gangguan serius pada kesehatan, dapat menyebabkan patah tulang rusuk, terutama
pada orang lanjut usia yang mengalami osteoporosis.

P : Defisiensi pengetahuan
E : Kurang sumber pengetahuan
S : Pasien mengatakan tidak tau tentang penyakitnya, pasien terus bertanya tanya
tentang kondisinya

Proses Terjadinya :
Pendidikan dan pengetahuan pasien yang kurang dapat menyebabkan defisiensi
pengetahuan
Akibat jika tidak ditanggulangi :

11
 Pasien tidak dapat memecahkan masalah penyakitnya sehingga tidak ada
perubahan pada penyakit dan gaya hidup pasien.

6. Diagnosa Keperawatan
Nama Pasien : Tn. J No. RM :335915
Umur : 66th Ruang Rawat : Oleg
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa Medis:
Tanggal Paraf/Na
No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi ma
1.

Ketidakefektifan bersihan
30 Desember 1 Januari
jalan nafas b.d mucus
2019 2020
berlebihan

Nyeri akut b.d agens cedera 30 Desember 1 Januari

2019 2020
biologis : infeksi

30 Desember 1 Januari
Defisiensi pengetahuan b.d 2019 2020
kurang sumber
pengetahuan

12
 B. PERENCANAAN
1. Prioritas Masalah Keperawatan
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.dmucus berlebihan
b. Nyeri akut b.d agens cedera biologis : infeksi
c. Kurang Pengetahuan

2. Rencana Keperawatan / Nursing Care Plan

Rencana Keperawatan Pada Pasien Tn.J Dengan Pneumoni

Di Ruang Oleg RSD Mangusada Tanggal 30 Desember 2019 S/D1 Januari 2020

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf

Keperawatan
30 desember Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Mandiri 1. penurunan bunyi
2019 nafas berhubungan dengan mucus keperawatan selama 3x24 1. kaji fungsi pernafasan nafas menunjukkan
berlebihan ditandai dengan jam diharapkan masalah ateletaksis, ronkhi
yang meliputi bunyi
DS : ketidakefektifan bersihan
menunjukkan
a) Pasien mengeluh sesak saat jalan nafas berhubungan nafas, irama,
dengan mucus berlebihan akumulasi secret dan
bernafas kedalaman, dan ketidakefektifan
ditandai dengan kriteria
b) Pasien mengeluh batuk pengeluaran sekresi
hasil : penggunaan otot bantu
a. pasien tidak tampak yang selanjutnya
nafas
DO : batuk dan sesak 2. kaji kemampuan pasien dapat menimbulkan
a) Adanya pernafasan penggunaan otot
b. bersihan jalan nafas mengeluarkan sekresi.
bantu nafas dan
dangkal kembali efektif tanpa Lalu catat karakter dan peningkatan kerja
b) Pasien tampak tersengal- menggunakan otot
volume sputum pernafasan.
sengal bantu nafas
3. Posisi pasien fowler
c) Terdengar bunyi nafas 2. Pengeluaran sulit bila
c. Tidak adanya dyspnea 4. Berikan oksigen sesuai
tambahan secret sangat kental
program
d) Penggunaan otot bantu d. Nadi dan RR dalam (efek infeksi dan

13
 pernafasan dan cuping hidung batas normal (Nadi 5. Bantu dalam terapi hidrasi yang tidak
e) Dahak pasien berwana kuning 100-160x/menit, RR adekuat)
inhalasi.
kental 30-60x/menit) 6. Alat-alat emergency
3. Posisi fowler
disiapkan dalam memaksimalkan
-
keadaan baik. ekspansi paru dan
7. ajarkan pasien untuk menurunkan upaya
bernapas.
batuk efektif
8. Memberi pendidikan 4. Hidrasi yang adekuat
kesehatan tentang membantu
penyakitnya mengencerkan secret
dan mengefektifkan
Kolaborasi pembersihan jalan
9. Kolaborasikan napas.
pemerian obat.
5. Ventilasi maksimal
membuka area
atelektasis dan
meningkatkan
gerakan secret ke
jalan napas besar
untuk dikeluarkan.

6. Pengobatan antibiotik
yang ideal
berdasarkan pada tes
uji resistensi bakteri
terhadap jenis
antibiotik sehingga

14
 lebih mudah
mengobati
pneumonia.

7. Agar pasien bisa

mengeluarkan dahak

8. Agar pasien
mengetahui tentang
penyakitnya

9. Untuk melebarkan
jalan nafas.

30 Desember Nyeri akut b.d agens cedera Setelah dilakukan asuhan 1. Lakukan 1. Agar mengetahui
2019 biologis : infeksi ditandai dengan : keperawatan selama 3 x 24 pengkajian nyeri
jam, diharapkan orang tua px lokasi,durasi, kualitas,
secara menyeluruh
DS: mampu memenuhi KH meliputi lokasi, keparahan nyeri dan
a) Pasien mengatakan nyeri di sebagai berikut : durasi, kualitas,
1. . Mengetahui faktor actor pencetus nyeri
keparahan nyeri
bagian dada saat batuk penyebab nyeri 2. Agar pasien merasa
dan faktor pencetus
DO: 2. Mengetahui nyeri. rileks
b) pasien tampak meringis permulaan terjadinya 2. Ajarkan untuk 3. Agar pasien bisa
dan terus mengelus-elus nyeri teknik
3. Menggunakan mengendalikan
nonfarmakologi
dada tindakan pencegahan missal relaksasi, lingkungannya dan
4. Melaporkan gejala guide imajeri, terapi
5. Melaporkan kontrol merasa nyaman
musik, distraksi.
nyeri 3. Kendalikan faktor
6. Frekuensi nyeri

15
 berkurang lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
misal suhu,
lingkungan, cahaya,
kegaduhan.
4. Kolaborasi :
pemberian
Analgetik sesuai
indikasi
30 Desember Defisiensi pengetahuan b.d kurang Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji tingkat 1.Agar pasien mengetahui
2019 pengetahuan klien
sumber pengetahuan ditandai keperawatan selama 3 x 24 tentang penyakitnya
tentang penyakit. 2.Agar pasien mengetahui
dengan : jam, diharapkan orang tua px 2. Jelaskan tanda dan
tanda dan gejala
mampu memenuhi KH gejala penyakit.
DS: sebagai berikut :
3. Jelaskan proses penyakit pneumonia
a) Pasien mengatakan tidak tahu penyakit. 3.Agar pasien mengetahui
4. Identifikasi proses penyakitnya
tentang penyakitnya 1. Mengenal nama
penyebab penyakit. 4.Agar pasien mampu
DO: penyakit 5. Berikan informasi
a) pasien terus bertanya 2. Deskripsi proses mengidentifikasi
tentang kondisi
tanya tentang kondisinya penyakit klien. penyakitnya.
3. Deskripsi faktor 6. Berikan informasi 5.Agar pasien paham
tentang hasil tentang kondisinya
penyebab
4. Deskripsi tanda pemeriksaan
sekarang.
laboratorium.
dangejala 6.Agar pasien paham
7. Diskusikan
5. Deskripsi cara perubahan gaya tentang hasil
meminimalkan hidup untuk pemeriksaan

16
 perkembangan mencegah laboratoriumnya.
komplikasi 7.Agar pasien mampu
penyakit
6. Deskripsi tindakan merubah gaya hidupnya
pencegahan terhadap untuk dapat mencegah
komplikasi terjadinya komplikasi.

C. PELAKSANAAN
Pelaksanaan Keperawatan Pada Pasien Tn.J Dengan Pneumoni
Di Ruang Oleg RSD Mangusada Tanggal 30 Desember 2019 s/d 1 Januari 2020
No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Respon Nama Perawat
Keperawatan / Paraf

17
30 Desember DX 1 Memberikan posisi semi fowler DS:
2019 -Pasien mengatakan merasa sesak
-Pasien mengatakan merasa batuk
-Pasien mengatakan merasa nyeri saat
batuk
DO:
Pasien tampak sesak
Pasien menggunakan otot bantu
pernapasan cuping hidung

30/12/19 DX1 Mengkaji fungsi Pernafasan yang meliputi DS:

bunyi nafas, dan penggunaan otot bantu
nafas
- Pasien mengatakan merasa sesak
- Pasien mengatakan batuk
DO:
-Pasien tampak menggunakan otot bantu
pernapasan cuping hidung
-suara paru ronkhi
- TD: 110/80mmHg, N: 110x/mnt, S:
35,5, RR: 28x/menit

Memberi Nubulizer
31/12/19 DX 1,2 DS
Ventolin 1 ampul
- pasien mengatakan sesak berkurang
- pasien mengatakan batuk
- nyeri pada dada berkurang
DO:
31/12/19 - Pasien tampak sedikit sesak
- Dahak pasien keluar berwarna kuning

18
 DX 3
Melakukan teknik distraksi relaksasi

1/1/20 DS:
DX 2 - Pasien mengatakan sesak berkurang
- pasien mengatakan nyeri sudah hilang.
Memberikan informasi tentang kondisi dan
penyakit pasien
DS:
DX 1 - pasien mengatakan sudah mengerti
dan paham tentang penyakitnya
DO:
Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi - pasien tampak ingin merubah gaya
hidupnya

1/1/20 DS: pasien mengatakan nyeri sedikit

lebih berkurang
DX 1,2 Memberikan posisi semi fowler DO:
- Pasien tampak lebih tenang

DX 1 DS:
- pasien mengatakan sudah merasa
nyaman
- pasien mengatakan sesak berkurang
Mengajarkan teknik distraksi relaksasi DO:
1/1/20 DX 1 DS:
- pasien mengatakan batuknya sudah
mendingan dan dahak pasien lancar
keluar
- pasien tampak sedikit tersengal-sengal

19
 DO:
- Pasien terlihat lebih tenang
- pasien tidak tampak meringis dan tidak
mengelus-elus dada lagi
- dahak pasien berwarna kuning kental

Mengajarkan pasien untuk batuk efektif

1/1/20 DX1,2 DS:
- pasien mengatakan batuk sudah
mendingan dan dahak keluar lancar,
sesak sedikit berkurang dan tidak
merasa nyeri di dada
DO
- Pasien kooperatif dan bisa
melakukannya
- secret berwarna kuning kental
- Pasien terlihat lebih tenang
- pasien tidak tampak meringis dan tidak
mengelus-elus dada lagi
Memberi Nubulizer
1/1/20 DX1 Ventolin 1 ampul
DS:
- pasien mengatakan sesak sudah
berkurang
Pasien mengatakan batuk sudah
berkurang
- tidak ada nyeri
DO:
- pasien tampak tidak menggunakann
otot bantu pernapasan
Memberikan pendidikan kesehatan tentang - pasien merasa lebih nyaman
1/1/20 DX 3 penyakit yang dialami pasien

20
 S:
Pasien mengatakan mengerti tentang
penyakitnya
Pasien mengatakan mau merubah gaya
hidupnya
O:
Pasien terlihat lebih tenang
Pasien terlihat lebih aktif dan ceria

21
 D. EVALUASI
1. Evaluasi Formatif (yang dilakukan setiap hari)

Catatan Perkembangan Keperawatan Pada Pasien Tn.J Dengan Pneumoni

Di Ruang Oleg RSD Mangusada Tanggal 30 Desember 2019 s/d 1 Januari 2020

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama

Perawat/Paraf
30/12/19 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan S:
dengan mucus berlebihan - pasien merasa sesak
- pasien merasa batuk
- pasien mengeluh nyeri di dada saat batuk
O:
- pasien tampak sesak
-pasien tampak menggunakan pernapasan cuping
hidung
TD: 110/80mmhg, N: 110x/menit, RR: 28x/menit, S:
35,5oC
A:
Masalah belum teratasi
P:
-posisi semi fowler
-ajarkan batuk efektif
-berikan nebulizer ventolin 1 ampul
Lakukan intervensi kembali

22
30/12/2019 Nyeri akutb.d agens cedera biologis : infeksi S:
- pasien mengatakan nyeri di dada saat batuk
- pasien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
O:
- pasien terlihat meringis dan mengelus-elus dada

A:
Masalah belum teratasi
P:
Ajarkan teknik distraksi relaksasi, ajarkan batuk efektif
Lakukan intervensi kembali

1/1/20 Defisiensi pengetahuan b.d kurang sumber S:

pengetahuan Pasien mengatakan mengerti tentang penyakitnya
Pasien mengatakan mau merubah gaya hidupnya
O:
Pasien terlihat lebih tenang
Pasien terlihat lebih aktif dan ceria
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi

23
 2. Evaluasi Sumatif (berdasarkan tujuan dan kriteria hasil)

Evaluasi Keperawatan Pada Pasien Tn.J Dengan Pneumoni

Di Ruang Oleg RSD Mangusada Tanggal 30 Desember 2019 s/d 1 Januari 2020

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi Respon Nama

Perawat/Paraf
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan S:
dengan mucus berlebihan - pasien mengatakan sesak sudah berkurang
- pasien mengatakan batuk sudah berkurang
- tidak ada nyeri
O:
- pasien tampak tidak sesak dan tidak tersengal-sengal
- pasien tampak tidak menggunakann otot bantu
pernapasan
- secret pasien berwarna kuning kental
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi

24
1/1/20 Nyeri akutb.d agens cedera biologis : infeksi S:
- pasien mengatakan batuk sudah mendingan dan
dahak keluar lancar, sesak sedikit berkurang dan tidak
merasa nyeri di dada
O
- Pasien kooperatif dan bisa melakukannya
- secret berwarna kuning kental
- Pasien terlihat lebih tenang
- pasien tidak tampak meringis dan tidak mengelus-
elus dada lagi
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi
1/120 Defisiensi pengetahuan b.d kurang sumber S:
pengetahuan Pasien mengatakan mengerti tentang penyakitnya
Pasien mengatakan mau merubah gaya hidupnya
O:
Pasien terlihat lebih tenang
Pasien terlihat lebih aktif dan ceria
A:
Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi

25
26