Anda di halaman 1dari 1

CHECKLIST KELENGKAPAN SG -

PERBAIKAN SISWA/NISN GANDA

Tanggal Penerimaan Berkas :


Nama Pemohon :
Jabatan :

Unit Kerja :

TIDAK
NO. PERSYARATAN ADA
ADA
Printout/File Surat Permohonan Pengajuan Perbaikan NISN/Siswa Ganda Kepada
1.
Kepala Dinas Provinsi Jawa Timur

2. Printout/File Scan Surat Keterangan Siswa masih Aktif di Sekolah

3. Printout/File Scan Ijazah SD/MI dan SMP/MTS

4. Printout/File Scan Kartu Keluarga

5. Printout/File Scan KTP Ayah Kandung

6. Printout/File Scan KTP Ibu Kandung

7. Printout/File Scan Web VervalPD

8. Printout/File Cek Web NISN Online

9. Printout/File Format Pengajuan NPSN Baru PTK Rev8 Dari Provinsi

PETUGAS CABANG DINAS PEMOHON

(…………………….……………….) (……………………………….…….)

Anda mungkin juga menyukai