TANGGAL, REKAM MEDIS :

JAM, NAMA :
PROFESI, TANGGAL LAHIR :
PARAF CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI JENIS KELAMIN : L / P

Dokumen Divisi Diklat DPP PPGI 2013

 ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT INDIVIDU RAWAT INAP
NAMA NAMA KELUARGA
TANGGAL LAHIR / UMUR JENIS KELAMIN
TANGGAL / JAM MASUK RS NO REKAM MEDIK

1. PENGKAJIAN
LINGKARI KETERANGAN YANG DIPE RLUKAN BERI TANDA (√) PADA SALAH SATU PILIHAN
BERESIKO
A. RIWAYAT KESEHATAN UMUM BERESIKO KECENDERUNGAN
RENDAH TINGGI

1 Memiliki penyakit sistemik (hipertensi, penyakit kardiovacular, diabetes, Tidak Ya

kanker, kelainan darah, lainnya ........

2 Pasien dengan berkebutuhan khusus ( CP, down syndrom, general Tidak Ya

development syndrom, lainnya ............)

3 Penggunaan obat-obatan rutin/ kemoterapi/ terapi radiasi, medikasi Tidak Ya

hyposalivary, lainnya ...............

4 Pasien mengkonsumsi alkohol, merokok, narkoba, lainnya .............. Tidak ya

5 Riwayat alergi, sebutkan............. Tidak Ya

6 Pertimbangan hormonal ( kehamilan, manopause, lainnya ............. ) Tidak Ya

7 Memiliki status nutrisi kurang/buruk secara klinis (skrining gizi anak usia 1 Tidak Ya
bulan - 18 bulan)

8 Penurunan berat badan selama 1-3 bulan terakhir Tidak Ya

9 Asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan Tidak Ya

B. RIWAYAT KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1 Konsumsi 1-3 kali makanan/minuman manis per hari ( cake, biskuit,
coklat, permen, juice, minuman karbonasi/non karbonasi, teh/kopi, sirup, Tidak Ya
lainnya ........... )

2 Mengkonsumsi makanan yang berserat dalam menu harian Ya Tidak

3 Menyikat gigi menggunakan pasta gigi berfluoride minimal 1x sehari ya Tidak

4 Menyikat gigi menggunakan pasta gigi berflouride minimal 2x sehari ya Tidak

Memiliki kebiasaan buruk : bruxism, mengigit kuku/pensil, mengulum

5 makanan dalam waktu yang lama dalam rongga mulut, mengunyah satu sisi Tidak ya

< 6 bulan yang lalu 1 thn yang lalu > 1 Tahun

6 Melakukan Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut yang lalu
Ya ya Ya

7 Mengalami kecemasan pada saat pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut Tidak Ya
sebelumnya

8 Memiliki kepercayaan diri terhadap kesehatan gigi dan mulut Ya Tidak

C. RIWAYAT KLINIS KESEHATAN GIGI DAN MULUT

1 Lesi karies / restorasi tambalan Tidak ada lesi 1-2 lesi karies > 3 lesi
karies/restorasi baru/karies karies /
dalam 3 thn terakhir baru/restoratif dalam restoratif
3 thn terakhir dalam 3 tahun

Tidak Ya Ya
2 Terlihat plak secara klinis Tidak Ya Ya
3 Kehilangan gigi karena karies Tidak Ya Ya

4 Kelainan pada jaringan keras /gigi geligi (maloklusi , anomali anatomi gigi, Tidak Ya Ya
lainnya ...............)

5 Perawatan Orthodontik Tidak Ya

6 Perawatan Prosthodonti Tidak Ya
7 Kelainan pada jaringan lunak .... Tidak Ya
8 Kondisi mulut kering / xerostomia Tidak Ya
9 Kelainan lainnya ..... Tidak Ya
D. RIWAYAT KESEHATAN GIGI DAN MULUT KELUARGA

Orang tua/pengasuh memiliki riwayat karies yang parah Tidak ya