ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF

PADA PASIEN Tn. A DENGAN PENYAKIT GAGAL JANTUNG

Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Menjelang Ajal dan Paliatif

Disusun Oleh :

Kelompok 4

1. Khotijah Safinaturrohmah (108116040)

2. Riniyanti (108116044)
3. Nurul Abibah (108116048)
4. Sahrul Hardiyanto (108116053)
5. Anjas Upi Rachmawati (108116056)
6. Arfi Nur ‘Afifah (108116061)
7. Fidha Fairuz Syafira (108116062)

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH CILACAP

2019
 KASUS
Tn. A umur 55 tahun di rawat di Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap dengan diagnose medis
gagal jantung stadium akhir. Pasien mengeluh sesak nafas , mudah lelah saat melakukan aktivitas,
batuk, keluar keringat dingin, kaki bengkak , hasil TTV; TD : 180/110 mmHg, N : 120x/menit, RR :
16 x/menit, S : 36,5 0C, pitting oedem derajat 2 kedalaman 3mm. Bagian leher terdapat pembesaran
vena jugularis.
Tn. A sudah 1 di minggu di rawat di Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap, sebelumnya pasien
pernah di rawat di Rumah Sakit Islam Fatimah Cilacap selama 1 minggu, tapi pasien meminta pulang
paksa. Saat di rumah selama 5 bulan terakhir pasien sering mengalami sesak nafas, disamping itu
pasien tidak merubah perilakunya yaitu masih merokok, mengkonsumsi makanan yang mengandung
kolesterol tinggi, minum kopi sehari minimal 3x dan jarang minum obat yang di resepkan dokter,
padahal sebelumnya pasien sudah diberi tahu bahwa dirinya menderita penyakit gagal jantung dan
harus rutin minum obat rutin, serta pasien juga belum berhenti bekerja sebagai kuli bangunan.
Lingkungan tempat tinggal pasien dekat dengan pabrik holsim. Dari pihak keluarga tidak tahu cara
mengatasi sesak yang di alami pasien , sehingga keluarga membawanya ke Rumah Sakit .
Pada saat ini pasien terlihat putus asa , pasien mengatakan cemas akan kondisinya sekarang
yang semakin memburuk,pasien juga merasa bersalah kepada keluarganya karena ia sudah tidak bisa
bekerja dan menghidupi keluarganya . Semanjak sakit pasien jarang sholat dan merasa Pasien merasa
hidupnya tidak lama lagi, merasa sudah tidak berguna lagi.
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN PALIATIF

A. DATA DEMOGRAFI
1. Nama : Tn.A
2. Tempat dan Tanggal lahir : Cilacap 11 Maret 1964
3. Usia : 55 Tahun
4. Jenis kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jl. Nakula no 17 cilacap tengah
7. Pendidikan terakhir : SMA
8. Status : Kawin
9. No. RM : 0123456789
10. Diagnose Medis : Gagal Jantung
11. Tanggal masuk RS : 5 Mei 2019
12. Tanggal pengkajian : 12 Mei 2019
13. Riwayat penggunaan obat :
Nama Obat Dosis Keterangan
Catropil 6,25 3x/hari
Valsartan 40 2x/hari
Eplerenon 25 1x/hari
Bisoprolol 1,25 1x/hari

14. Hasil Pemeriksaan Penunjang :

EKG
Foto torax
Pemeriksaan laboratorium
Ecokardiografi
B. PENGKAJIAN FISIK
1. Tanda tanda vital pasien
TD : 140/90 mmHg Respirasi (RR): 28x/menit
Suhu : 36,5 0C Nadi : 100x/menit

2. Sesak nafas :
Penilaian sesak berdasarkan PQRST
1. Provokatif / situasi yang menimbulkan nyeri:
Sesak nafas ketika melakukan aktivitas
2. Quality/ kualitas nyeri
Nyeri seperti di tertekan beban berat
3. Region/ lokasi nyeri
Dada sebelah kiri

_______________________________________________________________________
4. Skala nyeri

Skala nyeri 6 (sedang )

5. Time/ waktu terjadinya nyeri
Nyeri hilang timbul
 3. Riwayat Obat yang digunakan dan dosisnya untuk mengatasi nyeri
Nama Obat Dosis Route Fungsi
Aspirin
Nitrogliserin
C. KONDISI SOSIAL DAN PEKERJAAN
1. Dukungan Keluarga
a. Siapa yang tinggal bersama anda?
Pasien mengatakan ia tinggal bersama Istri dan 3 anaknya
b. Ketika anda sakit, siapa yang merawat anda?
Pasien mengatakan ketika sakit pasien di rawat oleh istrinya
c. Siapa orang yang terdekat dengan anda?
Pasien mengatakan orang yang paling dengan dengan dia adalah istrinya
d. Siapa orang yang mengingatkan anda untuk berobat?
Pasien mengatakan yang selalu mengingatkan ia untuk berobat yaitu istrinya
2. Dukungan Emosional dan Social
a. Apakah anda memiliki dukungan dari pihak lain? Keluarga besar, teman, tetangga?
Pasien mengakatan dirinya tinggal jauh dari saudaranya, dan tidak begitu dekat
dengan tetangga sekitar
b. Apakah anda memerlukan dukungan dari pihak lain?
Pasien mengatak sangat memerlukan dukungan dari saudara terdekat
3. Kondisi Praktikal
a. Apakah ada kesulitan dalam bergerak, melakukan pekerjaan?
Pasien mengatakan sebelum sakit masih bisa melakukan aktifitas (bekerja), namun
setelah sakit pasien lebih banyak melakukan aktifitas di tempat tidur.
b. Apakah ada pikiran lain mengenai siapa yang merawat untuk hari kedepan,
finansial?
Pasien mengatakan tidak memiliki saudara, yang dia harapkan hanya dari istrinya
4. Harapan Pasien
a. Apa harapan anda mengenai tujuan perawatan?
Pasien mengatakan bahwa dengan di lakukan perawatan ia berharap kondisinya
yang sekarang cepat membaik
b. Tempat untuk perawatan? Rumah sakit, rumah, atau tempat lain?
Pasien mengatakan ia ingin di rawat di rumah saja agar tidak membebani
ekonomi keluarganya
D. Kondisi Psikologis
1. Kondisi Pikiran dan Suasana Hati (mood)
a. Apakah dalam bulan terakhir anda merasakan:Merasa putus asa atau merasa tidak
berdaya?
Pasien mengatakan 1 bulan terakhir ia merasa putus asa, cemas karena
penyakitnya tidak sembuh dan ia tidak bisa bekerja lagi untuk mengihidupi
keluarganya
b. Kehilangan minat?
Pasien mengatakan merasa sudah tidak mempunyai harapan hidup,dan merasa tidak
berdaya
c. Apakah anda merasa depresi? (merujuk ke format Hamilton Anxiety Rating Scale
(HARS))
Pasien mengatakan ia sangat putus asa dan tidak tau harus melakukan apa.
d. Apakah anda merasa tegang atau cemas? (merujuk ke format Hamilton Anxiety
Rating Scale (HARS))
Pasien mengatakan ia merasa cemas karena kondisi sakitnya saat ini dan cemas
karena ia tidak bisa menghidupi keluarganya.
e. Apakah anda pernah mengalami serangan panik? (merujuk ke format Hamilton
Anxiety Rating Scale (HARS))
Pasien mengatakan ia pernah mengalami serangan panic ketika sesak nafas itu
muncul.
f. Apakah ada hal spesifik yang anda harapkan?
Pasien mengatakan ia sangat mengharapkan sekali akan kesembuhannya.
Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)
Skor : 0 = Tidak ada
1 = Ringan
2 = Sedang
3 = Berat
4 = Berat sekali
Total Skor :
Kurang dari 14 = Tidak ada kecemasan
14 – 20 = Kecemasan ringan
21 – 27 = Kecemasan sedang
28 – 41 = Kecemasan berat
42 – 56 = Kecemasan berat sekali
 Skor Total = 35 (Kecemasan berat)

2. Penyesuaian Terhadap Sakit

Apa pemahaman anda terhadap sakit saat ini? Gali dengan hati-hati ekspektasi pasien
Pasien mengatakan sudah paham mengenai, tetapi pasien masih belum percaya dengan
kondisinya saat ini.
3. Sumber – sumber dan Hal yang Menguatkan
Apakah sumber dukungan anda? Misalnya: orang-orang, hobi, iman dan kepercayaan
Pasien mengatakan sumber dukungan dari keluarganya

Total Pain (nyeri multidimensi yang tidak terkontrol)

Adakah masalah psikologis, sosial, spiritual yang dialami yang berkontribusi
terhadap gejala yang dialami?
Keluarga pasien mengatakan pasien sering marah marah karena tidak percaya dengan
kondisi yang di alami saat ini

Sakit Sebelumnya (dapat dikaji langsung atau pada keluarga): Adakah risiko
stress psikologikal dan riwayat masalah kesehatan mental?
Keluarga mengatakan tidak mempunyai riwayat kesehatan mental
 Kondisi Spiritual (gunakan format HOPE)

H (Sources of hope/sumber dari harapan)

Apa yang memberi anda harapan (atau kekuatan, nyaman, dan damai) pada saat sakit?
Pasien mengatakann yang membuatnya semangat yaitu anak anaknya ,namun saat di
rumah sakit anak terakhirnya tidak di perbolehkan untuk masuk ke ruang rawat karena
ketentuan rumah sakit.
O (Organised religion/Organisasi agama)
Apakah anda bagian dari organisasi agama atau kepercayaan? Dalam hal
apa dan bagaimana hal tersebut mendukung anda?
Pasien mengatakan tidak mengkuti organisasi keagamaaan
P (Personal spirituality & practices/tindakan spiritualitas pribadi)
Bagian apa dalam kepercayaan spiritual anda yang paling bermakna secara pribadi?
Pasien mengatakan ia percaya adanya Allah SWT. Dan percaya akan hukuman-Ny
E (Effect on medical care and end of life issues/ efek dari perawatan dan isu akhir
kehidupan)
Dari hal yang anda sebutkan tadi, apa yang anda harapkan dari kami sebagai tim
kesehatan untuk memfasilitasi kebutuhan anda dalam beberapa hari ke depan ini?
Bahkan minggu atau bulan ke depan?
Pasien mengatakan ia ingin bertemu dengan anaknya yang terakhir

1. Spiritual Pain Spiritual pain merupakan ekspresi atau ungkapan dari ketidaknyamanan
pasien akan hubungannya dengan Tuhan.
Apakah pada saat anda sakit merasa nyaman dalam beribadah?
Pasien mengatakan pada saat sakit ia merasa tidak nyaman dalam beribadah bahkan
tidak pernah beribadah selama sakit.
2. Pengasingan Diri (spiritual alienation)
Ketika anda sakit apakah masih percaya pada tuhan?
Pasien mengatakan pada saat sakit ia merasa kecewa karena penyakit ini harus di
deritanya.
3. Kecemasan (spiritual anxiety)
Ketika sakit apakah anda merasa bahwa itu hukuman dari Allah SWT?
Pasien mengatakan pada saat sakit ia merasa sedang di beri hukuman oleh allah SWT
4. Rasa Bersalah (spiritual guilt)
Apakah anda merasa bahwa sakit anda itu karena perilaku yang salah?
Pasien mengatakan sepertinya sakitnya di karenakan perilakunya jarang beribadah
5. Marah (spiritual anger)
Ketika anda sakit apakah anda marah pada Tuhan?
Pasien mengatakan pada saat sakit ia merasa kecewa pada allah swt
6. Kehilangan (spiritual loss)
Ketika anda sakit apakah anda merasa tidak berguna atau tudak bisa melakukan apa-
apa?
Pasien mengatakan ia tidak berdaya, tidak bisa melakukan apaapa hanya bisa berbaring
di tempat tidur
7. Putus Asa (spiritual despair)
Ketika anda sakit apakah anda merasa Tuhan tidak peduli dengan anda?
Pasien mengatakan pada saat sakit tuhan seperti tidak peduli pada dirinya
ANALISA DATA

NO. DATA FOKUS MASALAH

1. DS : Penurunan Curah Jantung
Pasien mengatakan sesak nafas, mudah lelah ketika
beraktifitas, batuk, keluar keringat dingin, kaki
bengkak
DO :
TD : 180/110 mmHg, N : 100x/menit, RR :
28x/menit, terlihat bengkak pada kaki, pitting
oedem kembali derajat 2 kedalaman 3 mm, bagian
leher terdapat pembesaran vena jugularis.
2. DS : Ketidakefektifan
Pasien mengatakan pada 5 bulan terakhir sering Manajemen kesehatan
merasakan sesak, masih sering merokok dan jarang
minum obat yang sudah disarankan, pasien masih
melakukan aktifitas sebagai kuli bangunan, pasien
mengatakan masih sering mengkonsumsi makanan
yang mengandung lemak tinggi, sering minum
kopi minimal 3x dalam sehari
DO :
Pasien terlihat sesak,keluarga pasien terlihat
kebingungan saat menangani keluhan pasien
3. DS : Distress Spiritual
Pada saat ini pasien terlihat putus asa ,
pasien mengatakan cemas akan kondisinya
sekarang yang semakin memburuk,pasien juga
merasa bersalah kepada keluarganya karena ia
sudah tidak bisa bekerja dan menghidupi
keluarganya . Semanjak sakit pasien jarang sholat
dan merasa Pasien merasa hidupnya tidak lama
lagi, merasa sudah tidak berguna lagi.
Pasien mengatakan cemas akan kondisinya yang
semakin buruk, merasa bersalah kepada keluarga,
Pasien mengatakan merasa hidupnya tidak berguna
lagi, tidak pernah melakukan ibadah
DO :
Pasien terlihat putus asa, muka cemas, dan tidak
melakukan aktifitas ibadah.
INTERVENSI KEPERAWATAN

Data Diagnosis Keperawatan NOC NIC

Kode diagnosis Kode Hasil Kode Hasil
Data Pendukung Masalah Kesehatan Individu : CHF
 Dispnea 00029 Penurunan Curah 1617 Manajemen Diri : Penyakit Jantung 4046 Perawatan Jantung :
 Keletihan Jantung Indikator IR ER Rehabilitatif
 Batuk  Mencari informasi  Monitor toleransi pasien
 Edema tentang metode untuk terhadap aktivitas

 Takikardi mempertahankan  Berikan dukungan yang

 Distensi vena jugularis kesehatan realistis pada pasien dan

kardiovaskuler keluarga
 Berpartisipasi dalam  Insrtuksikan kepada pasien
rehabilitasi jantung dan keluarga mengenai
yang diresepkan modifikasi faktor resiko
 Memantau frekuensi jantung (misalnya
gejala menghentikan kebiasaan
 Berpartisipasi dalam merokok )
aturan penghentian  Instruksikan pasien
merokok mengenai perawatan diri
pada saat mengalami nyeri
dada( minum nitrogliserin
 Menyeimbangkan sublingual setiap 5 menit
aktivitas dengan selama 3 kali ,jika nyeri
istirahat belum hilang cari
 Menggunakan obat pelayanan medis gawat
sesuai resep darurat)
 Instruksikan pasien dan
keluarga untuk membatasi
mengangkat / mendorong
benda berat dengan cara
tepat
 Instruksikan pasien dan
keluarga terkait dengan
aktivitas sehari – hari
(pembatasan aktivitas dan
meluangkan a waktu
istirahat ),jika tepat
 Instruksikan pasien dan
keluarga untuk
melanjutkan perawatan
 Data Diagnosis Keperawatan NOC NIC
Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Hasil
Data Pendukung Masalah Kesehatan Keluarga : CHF
 Kegagalan memasukan 00078 Ketidakefektifan 0906 1. Keluarga mampu mengenal masalah
regimen pengobatan Manajemen kesehatan
dalam kehidupan sehari Kesehatan 2. Keluarga belum mampu mengambil 5250 Dukungan Pengambilan
–hari keputusan Keputusan
 Kegagalan melakukan NOC :Pembuatan Keputusan  Bantu pasien untuk
tindakan untuk Indikator IR ER mengklarifikasikan nilai
mengurangi resiko  Mengidentifikasi danharapan yangmungkin
 Pilihan yang tidak informasi yang akan membantu dalam
efektif dalam hidup relevan membuat pilihan yang
sehari – hari untuk  Mengidentifikasi penting dalam hidupnya
memenuhi tujuan alternatif (pilihan)  Informasikan pada pasien
kesehatan  Mengidentifikasi mengenai pandangan –
 Konflik pengambilan kemungkinan pandangan atau solusi
keputusan konsenkuensi dari alternatif dengan cara yang
 Pola pelayanan masing – masing jelas dan mendukung
kesehatan keluarga pilihan  Bantu pasien
 Kurang dukungan  Mempertimbangkan mengidentifikasi
sosial alternatif keuntungan dan kerugian

 Presepsi hambatan dari setiap alternatif pilihan

 Ketidakberdayaan  Memilih diantara  Bangun komunikasi
alternatif – alternatif dengan pasien sedini
(pilihan) mungkin sejak pasien
masuk ke unit perawatan
 Fasilitasi pengambilan
keputusan kolaboratif
 Berikan informasi sesuai
permintaan pasien
 Jadilah penghubung antara
3. Keluarga belum mampu merawat pasien dan keluarga
anggota keluarganya yang sakit.

2605 NOC : Partisipasi keluarga dalam Peningkatan keterlibatan

perawatan professional 7110 keluarga
Indikator IR ER  Bangun hubungan pribadi
 Berpartisipasi dalam
dengan pasien dan anggota
perencanaan
perawatan keluarga yang akan terlibat
 Berpartisipasi dalam
dalam perawatan
menyediakan
perawatan  Identifikasi kemampuan
 Bekerjasama dalam
anggota keluarga untuk
menentukan
perawatan terlibat dalam perawatan
pasien
  Membuat keputusan  Identifikasi defisit
ketika pasien tidak
perawatan diri pasien
dapat melakukannya
 Berpartisipasi dalam  Identifikasi harapan
tujuan bersama
anggota keluarga untuk
terkait dengan
perawatan pasien
 Mengevaluasi
 Monitor keterlibatan
efektivitas
perawatan anggota keluarga dalam
perawatan pasien
 Dorong perawatan oleh
anggota keluarga selama
perawatan di rumah sakit
atau perawatan di fasilitas
4. Pasien belum bisa memodifikasi perawatan jangka panjang
lingkungan.
NOC: Perilaku patuh : Aktivitas yang Modifikasi perilaku
1632
disarankan  Tentukan motivasi pasien
Indikator IR ER 4360 terhadap perlunya
 Membahas aktivitas perubahan perilaku
rekomendasi dengan
profesional  Bantu pasien untuk dapat
kesehatan
mengidentifikasi kekuatan
 Mengidentifikasi
manfaat yang
 diharapkan dari dirinya dan
aktivitas fisik
menguatkannya
 Mengidentifikasi
hambatan untuk  Kenalkan pasien pada
melaksanakan
orang atau kelompok yang
aktivitas fisik yang
ditentukan telah berhasil melewati
 Bersama profesional pengalaman yang sama
kesehatan
menetapkan tujuan  Dukung pasien untuk
aktivitas jangka
memeriksa perilakunya
pendek yang bisa
dicapai sendiri
 Bersama profesional
 Kembangkan program
kesehatan
menetapkan tujuan perubahan perilaku
aktivitas jangka
 Fasilitasi keterlibatan
panjang yang bisa
dicapai keluarga dalam proses
 Berpartisipasi dalam
modifikasi perilaku
aktivitas fisik sehari-
hari yang ditentukan dengan cara yang tepat
 Melaporkan gejala
yang dialami selama
aktivitas kepada
profesional
kesehatan

5. Pasien sudah bisa memanfaatkan

fasilitas kesehatan.
 Data Diagnosis keperawatan NOC NIC
Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Hasil
Data Pendukung Masalah Kesehatan Spiritual : CHF
 Ansietas 00066 Distres Spiritual 1402 Kontrol Kecemasan Diri 5420 Dukungan Spiritual
Indikator IR ER
 Merasa hidup kurang  Gunakan komunikasi
 Memantau intensitas
bermakna kecemasan terapeutik dalam
 Mengurangi
 Rasa bersalah membangun hubungan
penyebab
 Strategi koping tidak kecemasan saling percaya dan caring
 Mencari informasi  Perlakukan individu
efektif
untuk mengurangi
kecemasan dengan hormat dan
 Menggunakan bermartabat
strategi koping yang
efektif  Berikan privasi dan waktu-
 Menggunakan waktu yang tenang untuk
teknik relaksasi
untuk mengurangi kegiatan spiritual
kecemasan  Berbagi mengenai
perspektif spiritual dengan
baik
 Berdoa bersama individu
 Dengarkan perasaan klien
 Tunjukan empati terhadap
ekspresi perasaan klien
 Fasilitasi individu terkait
dengan penggunaan
meditasi, sembahyang dan
ritual keagamaan lainnya