LAPORAN CHECKLIST
KOTAK P3K (FA)
Periode : September 10/09/2018
NOMOR : PER-15/MEN/VIII/2008
TENTANG PERTOLONGAN PERTAMA
L. Hse Safety
NO DESKRIPSI
BAIK TIDAK
1 Kasa steril terbungkus
2 Perban (lebar 5 cm)
3 Perban (lebar 10 cm)
4 Perban (lebar 1,25 cm)
5 Plester cepat
6 Kapas (25 gram)
7 Kain segitiga
8 Gunting
9 Peniti
10 Sarung tangan sekali pakai
11 Masker
12 Pinset
13 Aquades (100 ml)
14 Poviden Iodin (60 ml)
15 Alkohol 70 %
16 Betadine
17 Bioplacenton
18 Insto (tetes mata)
Catatan : semua kotak p3k berdebu
PADA KECELAKAAN DI TEMPAT KERJA
L. Hse Enviro
Keterangan Keterangan
BAIK TIDAK
√ Tersisa 19 pcs √ Tersisa 12 pcs
√ Kosong √ Kosong
√ Kosong √ Kosong
√ Kosong √ Kosong
√ Tersisa 7 pcs √ Tersisa 8 pcs
√ Bisa digunakan √ Bisa digunakan
√ Kosong √ Kosong
√ Kosong √ Kosong
√ Kosong √ Kosong
√ Kosong √ Kosong
√ Kosong √ Kosong
√ Kosong √ Kosong
√ Kosong √ Kosong
√ Kosong √ Kosong
√ Bisa digunakan √ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan √ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan √ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan √ Bisa digunakan
L. Ruang IT
Keterangan
BAIK TIDAK
√ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan
√ Kosong
√ Tersisa 9 pcs
√ Bisa digunakan
√ Kosong
√ Kosong
√ Kosong
√ Kosong
√ Kosong
√ Kosong
√ Kosong
√ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan
L. Ruang HRD
Keterangan
BAIK TIDAK
√ Tersisa 19 pcs
√ Kosong
√ Bisa digunakan
√ Tersisa 12 pcs
√ Bisa digunakan
√ Kosong
√ Kosong
√ Kosong
√ Kosong
√ Kosong
√ Kosong
√ Kosong
√ Kosong
√ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan
L. Ruang GA
Keterangan
BAIK TIDAK
√ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan
√ Tersisa 10 pcs
√ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan
√ Kosong
√ Kosong
√ Bisa digunakan
√ Kosong
√ Kosong
√ Bisa digunakan
√ Kosong
√ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan
√ Bisa digunakan
 L. Rcpsionist L. CK lt. 1 A L. CK lt. 1 B L. CK lt. 2 A
NO DESKRIPSI Keterangan Keterangan Keterangan Keterangan
BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK
1 Kasa steril terbungkus √ Tersisa 5 pcs √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan
2 Perban (lebar 5 cm) √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
3 Perban (lebar 10 cm) √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan
4 Perban (lebar 1,25 cm) √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
5 Plester cepat √ Kosong √ Tersisa 10 pcs √ Tersisa 10 pcs √ Tersisa 10 pcs
6 Kapas (25 gram) √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan
7 Kain segitiga √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
8 Gunting √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
9 Peniti √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
10 Sarung tangan sekali pakai √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
11 Masker √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
12 Pinset √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
13 Aquades (100 ml) √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
14 Poviden Iodin (60 ml) √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
15 Alkohol 70 % √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan
16 Betadine √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan
17 Bioplacenton √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan
18 Insto (tetes mata) √ Kosong √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan
 L. CK lt. 2 B L. Wrhse lt.1 L. Wrhse lt.2 L. W. ITRACC
NO DESKRIPSI Keterangan Keterangan Keterangan Keterangan
BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK BAIK TIDAK
1 Kasa steril terbungkus √ Bisa digunakan √ Tersisa 12 pcs √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan
2 Perban (lebar 5 cm) √ Kosong √ Kosong √ Bisa digunakan √ Kosong
3 Perban (lebar 10 cm) √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Kosong √ Bisa digunakan
4 Perban (lebar 1,25 cm) √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
5 Plester cepat √ Tersisa 10 pcs √ Tersisa 3 pcs √ Tersisa 4 pcs √ Tersisa 10 pcs
6 Kapas (25 gram) √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan
7 Kain segitiga √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
8 Gunting √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
9 Peniti √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
10 Sarung tangan sekali pakai √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
11 Masker √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
12 Pinset √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
13 Aquades (100 ml) √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
14 Poviden Iodin (60 ml) √ Kosong √ Kosong √ Kosong √ Kosong
15 Alkohol 70 % √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan
16 Betadine √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Kosong √ Bisa digunakan
17 Bioplacenton √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan
18 Insto (tetes mata) √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan √ Bisa digunakan

Fatufia, 11 September 2018

Dilakukan Oleh Diketahui Oleh

Selva Driyanti Sahlan Okky Ternando

Safety Control Senior Staf