BAB II

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PATOLOGI PADA Ny. T P2A0 UMUR

37 TAHUN DENGAN PRE EKLAMPSIA BERAT DI RSUD

Dr. MOEWARDI TAHUN 2014

Ruang : Mawar I

Tanggal masuk : 21 April 2014

No.Register : 955003

I. Pengkajian Data

a. Identitas Pasien Identitas Suami

1) Nama : Ny. T Nama : Tn. W

2) Umur : 37 tahun Umur : 40 tahun

3) Agama : Islam Agama : Islam

4) Suku Bangsa :Jawa Indonesia Suku Bangsa : Jawa Indonesia

5) Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

6) Pekerjaan : Buruh Pekerjaan : Wiraswasta

7) Alamat : Panularan, 4/3 Laweyan Surakarta 40 41

b. Anamnesa (Data Subyektif)

Tanggal : 21 April 2014 Pukul : 09.15 WIB

1. Alasan utama pada waktu masuk : Ibu mengatakan telah melahirkan anak
keduanya pada pukul 07.15 WIB.
2. Keluhan : Ibu mengatakan gangguan penglihatan, pernafasan , nyeri kepala, mual
muntah dan pusing.

3. Riwayat Penyakit

a) Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu mengatakan tidak sedang menderita

penyakit batuk, pilek, panas dan diare.Tetapi masih merasakan mual muntah dan
pusing.

b) Riwayat Penyakit Sistemik

(1) Jantung : Ibu mengatakan tidak merasa berdebar-debar dan

merasa tidak mudah lelah.

(2) Ginjal : Ibu mengatakan tidak pernah merasa pegal pada

pinggang.

(3) Asma : Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas.

(4) TBC :Ibu mengatakan tidak pernah batuk dalam waktu

yang lama dan tidak berkeringat pada malam hari (2
minggu).

(5) Hepatitis :Ibu mengatakan pada mata, kuku, kulit tidak

berwarna kuning.

(6) DM : Ibu mengatakan tidak mudah haus, lapar, dan tidak

sering BAK di malam hari.

(7) Hipertensi : Ibu mengatakan tekanan darahnya tinggi 160/100

mmHg mulai kehamilan 6 bulan.

(8) Epilepsi : Ibu mengatakan tidak pernah kejang sampai

mengeluarkan busa dari mulutnya.

(9) Lain-lain : Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit

lain seperti gonoroe, sifilis, HIV AIDS.

c) Riwayat Penyakit Keluarga :

 Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti Hepatitis, TBC dan tidak ada yang menderita penyakit
menurun seperti DM, Jantung, Hipertensi.

d) Riwayat Keturunan Kembar :

Ibu mengatakan tidak ada keturunan riwayat kembar baik keluarga ibu
sendiri maupun suami.

e) Riwayat Operasi :

Ibu mengatakan belum pernah operasi apapun.

4. Riwayat Menstruasi

(1) Menarche : 16 tahun

(2) Siklus : 28 hari

(3) Lama : 8 hari

(4) Banyaknya : 2 – 3 kali/hari ganti pembalut

(5) Teratur/tidak : haidnya teratur

(6) Sifat darah :Ibu mengatakan darahnya encer, berwarna merah,

bau anyir

(7) Dismenorhoe :Ibu mengatakan tidak pernah nyeri haid

5. Riwayat Keluarga Berencana:

Ibu mengatakan ikut program KB suntik 3 bulanan selama 5 tahun sejak 2009
dan tidak ada keluhan. Kemudian sudah tidak menggunakan KB lagi pada tahun
2014 karena ingin mempunyai keturunan lagi.

6.Riwayat Perkawinan

(1) Status perkawinan: sah, kawin 1 kali

(2) Kawin umur: 32 tahun, dengan suami umur 30 tahun Lamanya 5 tahun,
anak 2 orang
7. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

8. Riwayat Kehamilan ini

(1) HPHT : 16 Juli 2013

(2) HPL : 23 April 2014

(3) Keluhan-keluhan pada

Trimester I : merasa mual dan muntah pada pagi hari

Trimester II: merasa pusing

Trimester III: pegal pada pinggang

(4) ANC: 7 kali di bidan teratur

Trimester I: 2 kali saat hamil 2 bulan dan 3 bulan

Trimester II: 2 kali saat hamil 4 bulan dan 5 bulan

Trimester III: 3 kali saat hamil 7 bulan, 8 bulan dan 9 bulan

(5) Penyuluhan yang pernah didapat:

Ibu mengatakan telah mendapat penyuluhan tentang gizi ibu hamil

pada Trimester I dan tentang senam hamil pada Trimester II.

(6) Imunisasi TT:

Telah diimunisasi TT 2x di bidan, TT 1 saat hamil 4 bulan, TT 2 saat

hamil 5 bulan.

(7) Pergerakan janin

Ibu merasakan mulai merasakan pergerakan janin pertama saat usia

kehamilannya 4 bulan.

9. Riwayat Persalinan ini:

(1) Tempat persalinan: RSUD Dr. Moewardi Surakarta

(2) Penolong: Bidan

(3) Tanggal / Jam Persalinan : 21 April 2014/07.15 WIB

(4) Jenis Persalinan: Spontan

(5) Komplikasi / kelainan dalam persalinan : Tidak ada

(6) Placenta Ukuran: 500 gram, panjang tali pusat 50 cm

Insersi tali pusat: Insersio sentralis

Kelainan: Tidak ada

(7) Perineum

Ruptur / tidak: Tidak rupture

Dijahit / tidak: Tidak dijahit

(8) Perdarahan

Kala I: ± 10 ml

Kala II: ± 25 ml

Kala III: ± 50 ml

Kala IV: ± 20 ml

Saat operasi: tidak ada

(9) Lama Persalinan

Kala I: 8 jam 0 menit

Kala II: 20 menit

Kala III: 10 menit

Kala IV: 2 jam+10 jam 30 menit

(10) Keadaan Bayi

BB / PB: 3200 gram / 50 cm

Cacat bawaan : Tidak ada

 Masa Gestasi: 40 minggu

10. Pola Kebiasaan

a. Nutrisi

1) Sebelum Nifas

Makan: Ibu mengatakan makan 3 x sehari porsi sedang (nasi, sayur, lauk)

Minum: Ibu mengatakan minum 8 – 9 gelas per hari (air putih, susu)

2) Selama Nifas

Makan: Ibu mengatakan belum makan tetapi sudah mengemil roti

Minum: Ibu mengatakan baru minum 2 gelas (teh hangat, air putih)

b. Eliminasi

1) Sebelum Nifas

BAB : Ibu mengatakan buang air besar 1 kali sehari konsistensi lunak,
warna kuning, tidak ada keluhan

BAK : Ibu mengatakan buang air kecil 6 – 8 kali sehari konsistensi kuning
jernih, bau khas urine, tidak ada keluhan

2) Selama Nifas

BAB : Ibu mengatakan belum bisa BAB

BAK : Ibu mengatakan 4- 6 kali sehari konsistensi kuning jernih, bau khas
urine, tidak ada keluhan

c. Istirahat / Tidur

1) Sebelum Nifas

Ibu mengatakan tidur siang ± 2 jam malam ± 8 jam

2) Selama Nifas
 Ibu mengatakan belum bisa tidur karena masih merasakan mual muntah
dan pusing

d. Keadaan Psikologis

Ibu mengatakan cemas dengan keadaan yang dialaminya sekarang.

e. Riwayat Sosial Budaya

1) Dukungan Keluarga

Ibu mengatakan semua anggota keluarganya senang dengan kelahiran

anaknya

2) Keluarga lain yang tinggal serumah

Ibu mengatakan hanya tinggal dengan suami

3) Pantangan makanan

Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan

4) Kebiasaan adat – istiadat

Ibu mengatakan ada upacara mitoni pada kehamilan anak pertama

f. Penggunaan obat – obatan atau rokok

Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat atau rokok kecuali obat – obatan
dari bidan atau dokter. Tetapi suaminya merokok.

c. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif)

1. Status Generalis

a. Keadaan umum: Lemah

b. Kesadaran: Somnolen

c. TTV

TD: 160/100 mmHg

 R : 24 x/menit: 84 x/menit

S : 36,4 c

d. TB: 156 cm

e. BB sebelum hamil : 50 kg

f. BB sekarang: 68 kg

g. LILA: 26 cm

2. Pemeriksaan Sistematis

a. Kepala

1) Rambut: Hitam, bersih, tidak berketombe, tidak rontok

2) Wajah: Bersih, tidak oedema

3) Mata: tidak oedema, conjungtiva pucat, sclera berwarna putih

4) Hidung: Bersih, simetris, tidak ada polip

5) Telinga: Bersih, simetris, tidak ada serumen

6) Mulut/gigi/gusi : Bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries, gusi tidak
mudah berdarah

b. Leher

1) Kelenjar thyroid: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

2) Tumor: Tidak ada benjolan

3) Pembesaran kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

c. Dada dan Axilla

1) Jantung: Denyut jantung normal

2) Mammae

a) Pembengkakan: Tidak ada pembengkakan

b) Tumor: Tidak ada benjolan

 c) Simetris kanan kiri Simetris

d) Areola: Hyperpigmentasi

e) Puting susu: Menonjol

f) Kolostrum: Sudah keluar

3) Axilla

a) Benjolan: Tidak terdapat benjolan

b) Nyeri: Tidak ada nyeri tekan

d. Ekstremitas

1) Varices: Tidak ada

2) Oedema: Terdapat oedema pada kaki

3) Reflek patella : Positif kanan dan kiri

4) Terpasang infus RL di tangan kanan dengan tetesan 20 tpm

3. Pemeriksaan Khusus Obstetri

a. Abdomen

1. Inspeksi

a) Pembesaran perut: Normal

b) Linea Alba / Nigra: Linea alba

c) Strie Albican / Livide: Strie albican

d) Kelainan: Tidak ada

2. Palpasi

a) Kontraksi: Keras
 b) TFU: 2 jari di bawah pusat

c) Lochea: Rubra

d) Kandung Kemih: Kosong

3. Anogenital

a) Vulva Vagina: Tidak dilakukan

b) Perinium: Tidak dilakukan

c) Anus: Tidak dilakukan

d) Inspekulo: Tidak dilakukan

e) Pemeriksaan Dalam: Tidak dilakukan

4. Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan Laboratorium pukul 07.00 WIB

Hb: 12, 5 gr%

Gol.Darah : A

b) Pemeriksaan Penunjang Lain pukul 07.45 WIB

Protein urine, hasilnya 5 gram (keruh dengan butiran)

II. Interpretasi Data

Tanggal : 21 April 2014 Pukul : 10.10 WIB

A. Diagnosa Kebidanan

Ny T P2A0 umur 37 tahun 2 jam post partum dengan pre eklampsia berat.

Data Dasar

DS :

1. Ibu mengatakan telah melahirkan anak keduanya tanggal 21 April 2014,

pukul 07.15 WIB dengan jenis kelamin laki – laki.
 2. Ibu mengatakan tekanan darahnya tinggi sejak umur kehamilan 6 bulan
3. Ibu mengatakan perutnya masih mules
4. Ibu mengatakan pusing, pandangan kabur, sakit kepala

DO :

1. Tekanan darah : 160/100 mmHg

2. Suhu : 36,4 0 C
3. Nadi : 84 x/menit
4. Respirasi : 24 x/menit
5. TFU : 3 jari di atas pusat
6. Kontraks : keras
7. Lochea : Rubra
8. Protein urine : ++
9. Terdapat oedema pada kaki
10. Terpasang DC

B. Masalah

Ibu mengatakan cemas, perut terasa mules dan pusing

C. Kebutuhan

Menganjurkan pada ibu untuk istirahat cukup

Memberikan dukungan emosional dan psikologis pada ibu

III. Diagnosa Potensial

Eklampsia

IV. Tindakan Segera

Kolaborasi dengan dokter spOG untuk pemberian terapi injeksi

A. MgSO4 40% sebanyak 4 gram disuntikan IM tiap 6 jam

B. Cefotaxim 1 gram tiap 12 jam
C. Oral
 1. Cefodraxid 2 x 500 gram
2. Metrodraxil 3 x 500 gram
3. Sulfasferosus 1 x 1
4. Vitamin C 2 x 100 gram
5. Methyldofa 3 x 1 250 gram

V. Rencana Tindakan

Tanggal: 21 april 2014 pukul: 10.35 WIB

1. Observasi keadaan umum, kesadaran, vital sign, perdaraham dan urine

setiap 4 jam
2. Observasi kontraksi uterus dan TFU setiap 2 jam
3. Anjurkan pada ibu untuk banyak istirahat
4. Observasi tetesan infus RL 20 tetes per menit ‘
5. Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetric dan gynekologi dalam
pemberian terapi

VI. Pelaksanaan

Tanggal : 21 April 2014 Pukul : 10.45 WIB

1.Pukul 10.50 WIB menganjurkan pada ibu untuk banyak istirahat

2.Pukul 11.00 WIB mengobservasi tetesan infus RL 20 tetes per menit

3. Pukul 11.15 WIB mengobservasi kontraksi uterus dan TFU setiap 2 jam

4. Pukul 12.00 WIB melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis obstetric dan
gynekologi dalam pemberian terapi dan diberikan advis untuk injeksi :

a. Mg SO4 40% sebanyak 4 gram disuntikan IM tiap 6 jam

b. Cefotaxim 1 gram tiap 12 jam
Oral :
a. Cefodraxid 2 x 500 gram
b. Metrodraxil 3 x 500 gram
 c. Sulfasferosus 1 x 1
d. Vitamin C 2 x 100 gram
e. Methyldofa 3 x 1 250 gram

Pukul 13.15 WIB mengobservasi keadaan ibu, kesadaran, vital sign,

perdarahan dan urine setiap 4 jam

VII. Evaluasi

Tanggal : 21 April 2014 Pukul : 13.30 WIB

1. Ibu bersedia untuk banyak tidur

2. Sudah dilakukan observasi tetesan infus RL 20 tetes per menit
3. Kontraksi : keras
TFU : 3 jari diatas pusat
4. Sudah dilakukan kolaborasi dengan dokter spesialis obstetric dan
gynekologi dalam pemberian terapi Injeksi :

1. Mg SO4 40% sebanyak 4 gram sudah disuntikkan secara IM pada bokong

kanan dan kiri pukul 12.30 WIB

2. Cefotaxim 1 gram sudah disuntikkan secara IV pada selang infus Oral :

1. Cefodraxid 2 x 500 gram sudah diminum

2. Metrodraxil 3 x 500 gram sudah diminum

3. Sulfasferosus 1 x 1 sudah di minum

4. Vitamin C 2 x 100 gram sudah diminum

5. Methyldofa 3 x 1 250 gram sudah diminum

Sudah dilakukan observasi dengan hasil :

1) Keadaan Umum :Lemah

2) Kesadaran: Somnolen

3) Tanda vital sign

Tensi: 160/90 mmHg

 Nadi: 96 / menit

Suhu: 36,5 0 C

Respirasi: 20 x / menit

4) Kontraksi uterus keras, TFU 3 jari diatas pusat

5) Lochea rubra , involusi berjalan dengan normal

6) Urine 230 cc / 24 jam