PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA DAN

NARKOTIKA
No. Kode :
Tgl Terbit :
Daftar Tgl.Mulai :
tilik Berlaku
No. Revisi :
Halaman :

UPT Puskesmas Ttd Abi Sofian, SKM

Cinta Manis ……………………………. NIP. 196610211988031002

Unit : ................................................................
Nama Petugas : ................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas menyeleksi jenis dan menentukan
jumlah obat golongan psikotropika dan
narkotika sesuai kebutuhan?
2 Apakah petugas membuat laporan pemakaian dan
lembar permintaan obat (LPLPO) kepada IFK?
3 Apakah petugas menerima dan memeriksa kesesuaian
jenis, tanggal kadaluwarsa dan jumlah
psikotropika dan narkotika yang diterima
dengan dokumen yang menyertainya?
4 Apakah petugas menyimpan dengan dasar FEFO dan
FIFO dilengkapi dengan kartu stok dalam lemari
khusus yang terkunci?
5 Apakah petugas mencatat setiap mutasi pada kartu stok
di lemari penyimpanan kemudian melakukan
rekapitulasi pemasukan dan pengeluaran
psikotropika dan narkotika untuk kemudian
dilaporkan dan dikirim ke IFK?
6 Apakah petugas mengarsipkan menyimpan dokumen
terkait pengelolaan psikotropika dan narkotika?
7 Apakah petugas mengendalikan persediaan dan
penggunaan psikotropika dan narkotika dengan:
a. Menghitung pemakaian setiap jenis
psikotropika dan narkotika dalam periode
tertentu?
b. Mengecek kartu stok dan fisik setiap jenis
psikotropika dan narkotika serta dokumen
laporan dalam waktu/ periode tertentu?
c. Mencatat setiap psikotropika dan narkotika
yang sudah kadaluwarsa dengan membuat
berita acara dan laporan sesuai ketentuan?
Jumlah

Compliance Rate: ............. %

Cinta Manis ,
Pelaksana/ Auditor

..................................................
NIP.