Form 10.

1
DATA KEGIATAN TERKAIT PENGEMBANGAN

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Bentuk kegiatan
NO Desa
Pengkajian TTG yang sudah Pemetaan Kebutuhan
Usulan Kegiatan
Pemanfaatan berjalan TTG tahun ini
1 2 3 4 5 6

Pengkajian tentang Pengolahan sampah

1 Nagrak potensi sampah sisa menjadi kompos
dapur

Pemetaan potensi
air sungai yang
melimpah dan Pengolahan air
kebutuhan air Bersih
bersih masih
kurang memadai

keterangan :
2. Diisi nama desa yang didampingi PLD
3. Pengkajian pemanfaatan TTG untuk kegiatan yang sudah dilakukan
4. Menyebutkan jenis kegiatan yang sudah dilaksanakan sebelum 2016
5. Pemetaan kebutuhan TTG untuk kegiatan yang belum dilakukan
6. Menyebutkan jenis kegiatan yang akan dilaksanaka
7. Klasifikasi TTG diisi dengan memilih:
a. Pengolahan Pangan
b. Pemanfaatan Energi Baru Terbarukan
c. Pengelolaan Lingkungan
d. Perbaikan dan pembangunan Inftrastruktur Sederhana
e. Pemampuan Ekonomi
8. Produk yang dihasilkan
9. Cukup Jelas
10. Laki-laki
11. Perempuan
12. cukup jelas
TAN TERKAIT PENGEMBANGAN TTG

Periode :

Waktu Pemanfaat
Sumber Dana
Klasifikasi TTG Produk Pelaksana
an L P
APBDES APBD CSR Lainnya
7 8 9 10 11 12

c dan e Kompos 2015 23 20 √

c dan d Air layak minum 2016 34 67 √ √

………………………., TGL/BLN/THN
Disusun Oleh :

(…………………………..)
Pendamping Lokal Desa
 Form 10.2
DATA KEGIATAN TERKAIT PENGEMBANGAN

Provinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Bentuk kegiatan
NO Desa
Pengkajian TTG yang sudah Pemetaan Kebutuhan
Usulan Kegiatan
Pemanfaatan berjalan TTG tahun ini
1 2 3 4 5 6

Pengkajian tentang Pengolahan sampah

1 Nagrak potensi sampah sisa menjadi kompos
dapur

Pemetaan potensi
air sungai yang
melimpah dan Pengolahan air
kebutuhan air Bersih
bersih masih
kurang memadai

keterangan :
2. Diisi nama desa yang didampingi PD Teknik Infrastruktur (Rekap satu Kecamatan)
3. Pengkajian pemanfaatan TTG untuk kegiatan yang sudah dilakukan
4. Menyebutkan jenis kegiatan yang sudah dilaksanakan sebelum 2016
5. Pemetaan kebutuhan TTG untuk kegiatan yang belum dilakukan
6. Menyebutkan jenis kegiatan yang akan dilaksanaka
7. Klasifikasi TTG diisi dengan memilih:
a. Pengolahan Pangan
b. Pemanfaatan Energi Baru Terbarukan
c. Pengelolaan Lingkungan
d. Perbaikan dan pembangunan Inftrastruktur Sederhana
e. Pemampuan Ekonomi
8. Produk yang dihasilkan
9. Cukup Jelas
10. Laki-laki
11. Perempuan
12. cukup jelas
TAN TERKAIT PENGEMBANGAN TTG

Periode :

Waktu Pemanfaat
Sumber Dana
Klasifikasi TTG Produk Pelaksana
an L P
APBDES APBD CSR Lainnya
7 8 9 10 11 12

c dan e Kompos 2015 23 20 √

c dan d Air layak minum 2016 34 67 √ √

………………………., TGL/BLN/THN
Disusun Oleh :

(…………………………..)
PD Teknik Infrastruktur
 Form 10.3
DATA KEGIATAN TERKAIT PENGEMBANGAN

Provinsi :
Kabupaten :
Bentuk kegiatan
NO Kecamatan Desa
Pengkajian TTG yang sudah Pemetaan Kebutuhan
Pemanfaatan berjalan
1 2 3 4 5 6

Pengkajian tentang Pengolahan sampah

1 Sukamaju Nagrak potensi sampah sisa menjadi kompos
dapur

Pemetaan potensi
air sungai yang
melimpah dan
kebutuhan air
bersih masih
kurang memadai

keterangan :
2. Nama Kecamatan berdasarkan penadampingan TA
3. Diisi nama desa yang didampingi TA Teknologi Tepat Guna (Rekap satu Kabupaten)
4. Pengkajian pemanfaatan TTG untuk kegiatan yang sudah dilakukan
5. Menyebutkan jenis kegiatan yang sudah dilaksanakan sebelum 2016
6. Pemetaan kebutuhan TTG untuk kegiatan yang belum dilakukan
7. Menyebutkan jenis kegiatan yang akan dilaksanaka
8. Klasifikasi TTG diisi dengan memilih:
a. Pengolahan Pangan
b. Pemanfaatan Energi Baru Terbarukan
c. Pengelolaan Lingkungan
d. Perbaikan dan pembangunan Inftrastruktur Sederhana
e. Pemampuan Ekonomi
9. Produk yang dihasilkan
10. Cukup Jelas
11. Laki-laki
12. Perempuan
13. cukup jelas
KEGIATAN TERKAIT PENGEMBANGAN TTG

Periode :

Waktu Pemanfaat
Sumber Dana
Klasifikasi TTG Produk Pelaksana
Usulan Kegiatan an L P
TTG tahun ini APBDES APBD
7 8 9 10 11 12 13

c dan e Kompos 2015 23 20

Pengolahan air c dan d Air layak minum 2016 34 67 √

Bersih

………………………., TGL/BLN/THN

Disusun Oleh :

(…………………………..)
TA Teknologi Tepat Guna
 Sumber Dana

CSR Lainnya
13

., TGL/BLN/THN

un Oleh :

………………..)
ogi Tepat Guna
 Form 10.4
DATA KEGIATAN TERKAIT PENGEMB

Provinsi :

Bentuk kegiatan
NO Kabupaten Kecamatan Desa
Pengkajian TTG yang sudah
Pemanfaatan berjalan
1 2 3 4 5 6

Pengkajian tentang Pengolahan sampah

1 Bogor Sukamaju Nagrak potensi sampah sisa menjadi kompos
dapur

keterangan :
2. Nama Kabupatenyang didampingi
3. Nama Kecamatan berdasarkan penadampingan TA
4. Diisi nama desa yang didampingi TA Teknologi Tepat Guna (Rekap satu Kabupaten)
5. Pengkajian pemanfaatan TTG untuk kegiatan yang sudah dilakukan
6. Menyebutkan jenis kegiatan yang sudah dilaksanakan sebelum 2016
7. Pemetaan kebutuhan TTG untuk kegiatan yang belum dilakukan
8. Menyebutkan jenis kegiatan yang akan dilaksanaka
9. Klasifikasi TTG diisi dengan memilih:
a. Pengolahan Pangan
b. Pemanfaatan Energi Baru Terbarukan
c. Pengelolaan Lingkungan
d. Perbaikan dan pembangunan Inftrastruktur Sederhana
e. Pemampuan Ekonomi
10. Produk yang dihasilkan
11. Cukup Jelas
12. Laki-laki
13. Perempuan
14. cukup jelas
 DATA KEGIATAN TERKAIT PENGEMBANGAN TTG

Periode :

Bentuk kegiatan Waktu Pemanfaat

Klasifikasi TTG Produk Pelaksana
Usulan Kegiatan an
Pemetaan Kebutuhan L P
TTG tahun ini
7 8 9 10 11 12 13

c dan e Kompos 2015 23 20

Pemetaan potensi
air sungai yang
melimpah dan Pengolahan air c dan d Air layak minum 2016 34 67
kebutuhan air Bersih
bersih masih
kurang memadai

………………………., TGL/BLN/T

Disusun Oleh :

(…………………………..)
TA Teknologi Tepat Guna
 Sumber Dana

APBDES APBD CSR Lainnya

14

√ √

………………………., TGL/BLN/THN

Disusun Oleh :

(…………………………..)
TA Teknologi Tepat Guna