Lampiran C.

Kuesioner Penelitian

Petunjuk : 1. Berilah tanda silang (X) pada setiap jawaban yang sesuai dengan
jawaban anda.
2. Untuk keterangan yang kurang dimengerti anda bisa
menanyakan secara lansung kepada peneliti.

Hamilton Rating Scale for Anxiety

Di bawah ini adalah beberapa gambaran perasaan seseorang. Pilihlah salah satu
diantara pernyataan berikut yang menggambarkan perasaan/ kondisi yang sering
anda alami :
0 = tidak ada
1 = ringan
2 = sedang
3 = parah
4 = sangat parah

1. Rasa Cemas
Apakah anda merasa khawatir, tidak tenang, mudah tersinggung dan merasa
ketakutan
0 – Tidak merasa
1 – Agak khawatir, merasa tidak tentram, dan mudah tersinggung.
2 – Kondisi cemasnya lebih jelas, ketakutan atau mudah tersinggung,
kecemasan pada hal kecil tetapi belum mempengaruhi kehidupan sehari-
hari.
3 – Rasa cemas terasa jelas tentang kegagalan yang mungkin akan terjadi dan
sulit dikendalikan, kecemasan dapat berbentuk panik yang terkadang
mengganggu kehidupan sehari-hari
4 – Perasaan takut begitu sering dan mengganggu kehidupan sehari-hari
2. Rasa Tegang
Apakah anda merasa tegang, tertekan, deg-degan, gemetar, dan sering lelah.
0 – Tidak merasa.
1 – Agak gugup dan tegang.
2 – Keadaan tidak relaks jelas terlihat dan kurang istirahat, sulit mengkontrol
perasaan ini, akan tetapi tidak sampai mengganggu kehidupan sehari-
hari.
3 – Tegang sering terlihat hingga mengganggu kehidupan sehari-hari
4 – Ketegangan dan kelelahan mempengaruhi kehidupan dan aktivitas setiap
waktu.

3. Rasa Takut
Apakah anda takut pada keramaian, hewan tertentu, tempat umum, saat sendiri,
pada lalu lintas, di keasingan, kegelapan, dll.
0 – Tidak merasa.
1 – Sangat ringan.
2 – Merasa fobia dengan hal tersebut, tetapi masih bisa dilawan.
3 – Fobia sulit dikendalikan yang terkadang mengganggu kehidupan sehari-
hari.
4 – Fobia sangat jelas mempengaruhi kehidupan sehari-hari.

4. Gangguan tidur
Bagaimanakah pengalaman subjektif anda tentang durasi tidur dan
kenyenyakan tidur selama tiga malam terakhir
0 – Durasi tidur dan nyenyak tidur masih wajar.
1 – Durasi tidur mulai menurun (karena sulit merasakan kantuk) namun
tidurnya masih nyenyak.
2 – Tidur kurang nyenyak, atau agak terganggu,
3 – Perubahan jelas pada durasi tidur serta tingkat kenyenyakan. Waktu tidur
hanya sedikit dalam sehari.
4 – Kenyenyakan tidur sangat terganggu, dalam hal ini seperti tidur ayam
yang pendek atau mengantuk saja, dan ini tidak benar-benar tidur.

5. Kesulitan Konsentrasi dan Gangguan Daya Ingat

Apakah anda menalami kesulitan dalam berkonsentrasi, dan sulit membuat
keputusan serta sulit mengingat
0 – Tidak ada.
1 – Merasa mengalami kesukaran konsentrasi dan gangguan daya ingat yang
sangat ringan.
2 – Walaupun berusaha keras, tetap sulit bagi saya untuk konsentrasi.
3 – Saya merasa sulit konsentrasi, sulit mengingat, dan sulit memutuskan
sesuatu.
4 – Selama wawancara menunjukkan sulit konsentrasi, memori menurun,
atau sulit memutuskan sesuatu.

6. Perasaan Sedih
Apakah anda merasa sedih, depresi, murung, menyerah, dan keputusasaan
melingkupi komunikasi verbal dan non verbal.
0 – Tidak ada.
1 – Merasa kesedihan ringan dibandingkan biasanya.
2 – Pengalaman yang tidak mengenakkan jelas terasa walaupun rasa
menyerah dan keputusasaan tidak tampak.
3 – Gejala non verbal yang jelas dari depresi dan atau keputusasaan.
4 – Kemurungan dan rasa menyerah atau dengan dominasi gejala non verbal.

7. Gejala Somatis Umum (Muskuler)

Apakah anda merasa lemah, kaku, kesakitan, atau nyeri difus yang terlokalisasi
di otot seperti di rahang atau di leher.
0 – Tidak merasakan.
1 – Merasa agak kaku atau sakit pada otot yang ringan
2 – Gejala tidak dirasakan sebagai nyeri.
3 – Nyeri otot mempengaruhi kehidupan sehari-hari
4 – Nyeri otot sering terjadi pada banyak waktu clan sangat mengganggu
kehidupan sehari-hari

8. Gejala Somatik Umum (Sensoris)

Apakah anda merasa mengalami peningkatan kelelahan dan kelemahan atau
gangguan fungsi rasa seperti : tinitus, penglihatan kabur, sensasi panas,
perasaan tertekan dan mudah berkeringat.
0 – Tidak ada
1 – Perasaan tertekan ringan pada telinga, mata dan kulit
2 – Rasa tertekan sampai menyebabkan adanya dengungan di telinga,
gangguan penglihatan, kulit terasa tertusuk-tusuk dan berkeringat atau
sensasi gatal di kulit.
3 – Gejala sensori menyeluruh mengganggu sedikit kehidupan dan aktivitas
sehari-hari pasien.
4 – Gejala sensori menyeluruh sering terlihat sangat mengganggu kehidupan
dan aktivitas sehari-hari.

9. Gejala Kardiovaskuler
Apakah anda merasa takikardi, palpitasi, sesak, sakit dada, pulsasi pada
pembuluh darah dan rasa seperti mau pingsan.
0 – Tidak ada.
1 – Ringan atau tidak terlalu jelas
2 – Gejala kardiovaskuler terjadi, tetapi masih bisa mengatasi sendiri.
3 – Kadang-kadang gejala kardiovaskuler sulit dikontrol, sehingga beberapa
gejala di atas mengganggu kehidupan dan aktivitas sehari-hari.
4 – Gejala kardiovaskuler sering terlihat dan sangat mengganggu kehidupan
dan aktivitas sehari-hari.
10. Gejala Pernafasan
Apakah anda mengalami perasaan terecekik atau penyempitan tenggorokan
sehingga terasa sesak napas atau tersedak.
0 – Tidak ada
1 – Ringan atau tidak terlalu jelas
2 – Satu atau beberapa gejala respiratori terjadi tetapi pasien masih dapat
mengontrol
3 – Saya terkadang sulit mengontrol gejala respiratori, sehingga dalam
beberapa hal mengganggu kehidupan dan aktivitas sehari-hari
4 – Gejala respiratori sering terlihat dan sangat jelas mengganggu kehidupan
dan aktivitas sehari-hari

11. Gejala Pencernaan

Apakah anda mengalami kesulitan dalam menelan, kembung di perut,
dyspepsia (rasa panas atau rasa terbakar diperut, sakit perut yang berhubungan
dengan makanan, kenyang, mual dan muntah) dan diare.
0 – Tidak ada
1 – Sangat ringan
2 – Satu atau beberapa gejala gastrointestinal terjadi tetapi masih dapat
dikontrol
3 – Gejala gastrointestinal sulit dikontrol, sehingga dalam beberapa hal
mengganggu kehidupan dan aktivitas sehari-hari
4 – Gejala gastrointestinal terlihat lebih sering dan sangat mengganggu
kehidupan dan aktivitas sehari-hari

12. Gejala Genitourinaria

Apakah anda mengalami kesulitan dalam BAK, tidak teraturnya haid,
anorgasmia, dispareunia, ejakulasi dini dan kehilangan daya ereksi
0 – Tidak ada
1 – Ragu-ragu apakah gejala diatas terlihat lebih dari biasanya
2 – Satu atau beberapa gejala genitourinaria tetapi tidak sampai mengganggu
kehidupan dan aktivitas sehari-hari.
3 – Kadang-kadang satu atau lebih gejala Genitourinaria terlihat, sehingga
dalam beberapa hal mengganggu kehidupan dan aktivitas sehari-hari.
4 – Gejala Genitourinaria terlihat lebih sering dan sangat mengganggu
kehidupan dan aktivitas sehari-hari.

13. Tanda-Tanda Autonomik Yang Lain

Apakah anda merasa kering di mulut, muka kemerahan atau muka menjadi
pucat, berkeringat dan pusing
0 – Tidak terlihat.
1 – Ragu-ragu apakah gejala diatas terlihat lebih dari biasanya
2 – Satu atau beberapa gejala Autonomik terjadi tetapi masih dapat dikontrol
3 – Biasanya, satu atau lebih gejala autonomik terjadi, sehingga dalam
beberapa hal mengganggu kehidupan dan aktivitas sehari-hari.
4 – Gejala Autonomik terlihat lebih sering dan sangat mengganggu
kehidupan dan aktivitas sehari-hari

14. Perilaku Selama Wawancara

Meliputi apakah penderita terlihat tegang. Gelisah, tidak dapat duduk tenang,
gemetar, pucat, hiperventilasi, atau berkeringat banyak
1 – Ragu-ragu apakah cemas
2 – Cukup cemas
3 – Jelas merasa cemas
4 – Sangat cemas, seperti contohnya gemetar di seluruh tubuh

TOTAL SKOR ____________________

TERIMA KASIH