ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E.

P DENGAN
CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG F JANTUNG RSUP. PROF. Dr. R. D. KANDOU MANADO

Tanggal Pengkajian : 16-04-2018

Ruangan/Kamar : F Jantung

Tanggal Masuk RS : 12-04-2018

Dx Medis : CHF

A. IDENTITAS

KLIEN

1. Nama Inisial : Ny. E.P

2. Tempat/Tgl Lahir (Umur) : Poopo Jaga 1, 12-08-1934 1934 / 83 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Status Perkawinan : Menikah
5. Agama : Kristen
6. Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
7. Pendidikan : SD
8. Pekerjaan : IRT
9. Alamat : Desa Poopo Jaga 1 Kec. Ranoyapo Kab. Minsel
10. No RM : 00.52.40.67

PENAGGUNG JAWAB

Nama : Ny. S.K

Alamat : Desa Poopo Jaga 1

Hubungan dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Nyeri dada
 2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri dada dialami sejak 3 bulan yang lalu,
nyeri hilang timbul biasanya dirasakan saat aktifitas, pasien mengatakan dada
berdebar-debar dialami sebelum masuk rumah sakit.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan jantung
C. TANDA-TANDAVITAL
1. Keadaan Umum : Sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. GCS : 15
4. TTV
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 360C
Respirasi : 20 x/menit
5. Gambaran ekg : Ekg lead V1,V2,V3 infark miokard,CHF

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Persepsi Kesehatan, Manajement Kesehatan
Pasien mengatakan bila ia sakit pergi berobat kedokter. Pasien mengatakan pasien
juga pernah sakit hipertensi
2. Nutrisi Metabolic
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan seperti biasa 3 kali sehari. Pagi
makan bubur, siang dan malam makan nasi, ikan sayur, dan di selingi buah pisang,
apel, klien minum air. Setelah sakit pasien makan tidak teratur.
3. Pola Eliminasi
BAB sebelum sakit : 1 kali sehari, dengan konsitensi lembek warna kuning bau
khas, tidak ada kesulitan BAB
BAB setelah sakit : 3 kali seminggu
BAK sebelum sakit : 6 – 7 kali sehari, tidak ada kesulitan bak konsintensi urine
Warna kunig
BAK setelah sakit : 3 - 4 kali sehari
4. Aktivitas dan latihan
Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi √
Berpakaian √
Eliminasi √
Mobilisasi √
Pindah √
Ambulasi √
Naik tangga √

Ket: 0 : mandiri
1: bantuan dengan alat
2: bantuan orang
3: bantuan orang dengan alat
4: bantuan penuh

5. Pola Istrahat dan Tidur

Sebelum sakit : Pasien mengatakn beritirahat dengan baik tidur siang 13.00 -
15.30 WITA tidur malam 22.30 – 05.00 WITA. Tidak pernah
menggunakan alat tidur seperti obat tidur
Setelah sakit : Pasien mengatakan tidur siang 12.00-13.00 WITA, tidur malam
22.00-04.00, pasien sering terbangun pada malam hari karena
gelisah nyeri dada.
6. Pola Kognitif dan Perseptual
Pasien mengatakan untuk penglihatan pasien sudah mulai kabur, pendengaran pasien
masih berfungsi dengan cukup baik dan pasien tidak memakai alat bantu.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu berinteraksi dimasyarakat
8. Pola Peran dan Hubungan
Pasien mengatakan hubungan peran dengan keluarga baik-baik saja
 9. Pola Reproduksi
Pasien mengatakan pasien memiliki 3 oang anak.
10. Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress
Pasien mengatakan menyerah sepenuhnya kepada tuhan dan tim medis tentang
penyakitnya, ekspresi wajah pasien tampak tenang karena ia percaya ia bisa sembuh
dalam mengatasi masalah pasien sering meminta bantuan orang lain.
11. Pola Sistem dan Nilai Kepercayaan
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien rajin ibadah.

E. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan nyeri yang meliputi pengkajian PQRST :
P : Nyeri saat beraktivitas
Q : Nyeri tertusuk- tusuk
R : Nyeri hanya satu tempat
S : Rentang Skala 0-10
Tidak nyeri : 0
Ringan : 1-3
Sedang : 4-6
Berat : 7-9
Nyeri tak tertahankan: 10
Nyeri yang di rasakan oleh pasien ada pada skala 4
T : Nyeri pada saat beraktivitas nyeri hilang timbul

Head To Toe
 Kepala : Warna rambut putih, kebersihan terjaga, bentuk bulat,nyeri tekan
tidak ada
 Mata : Konjungtiva anamis, sclera tidak icterus,pupil bulat, nyeri tekan
 tidak ada
 Telinga : Tidak ada Sekret
 Hidung : Bentuk simestris, secret tidak ada, nyeri tekan tidak ada
 Mulut : Mukosa kering, bau mulut tidak ada
  Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroit
 Thorak/dada : Simetris kiri dan kanan
 Abdomen : Datar, lemas, tidak ada nyeri tekan,tidak ada kembung, bising,
normal
 Ekstremitas : Akral hangat
 Genetalia :-

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 16-04-2018
PARAMETER NILAI RUJUKAN HASIL
HEMATOLOGI
Leukosit 4000 – 10000 4.2 10^3/uL
Eritrosit 4.70 - 6.10 3.99 10ᶺ6/uL
Hemoglobin 11.5 - 16.5 12.0 g/dL
Hematokrit 37.0 - 47.0 38.5 %
Trombosit 150 – 450 181 10ᶺ3/uL
MCH 27.0 - 35.0 30.1 pg
MCHC 30.0 – 40.0 31.3 g/dL
MCV 80.0-100.0 96.3 fL

G. TERAPHY

Furosemide 40 mg

Lanzoprasole 30 mg

Ramipril 2,5 mg

Sucralfate 30 cc

KSR 600 mg

CPG 75 mg
H. GENEOGRAM

Keterangan:
: laki-laki : Silsila keluarga

: perempuan

: pasien perempuan

Ny. E.P adalah anak pertama dari 10 bersaudara yang berumur 83 tahun,klien mempunyai
diagnose CHF (gagal jantung) yang disebabkan karna penyakit hipertensi.dalam keluarga
klien,ibu klien mempunyai riwayat hipertensi,ibu klien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara
dan saat ini ibu klien sudah meninggal Karena hipertensi dan ayah klien adalah anak pertama
dari 3 bersaudara,dan ayah klien juga sudah meninggal karena sakit tapi tidak d ketahui
penyakit apa yang menyebabkan ayah klien meninggal.
A. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Nyeri
Disfungsi Ventrikel
- pasien mengatakan
nyeri dada
DO:
- pasien tampak meringis Penurunan cardiac output

- TTV Td : 110/90
N: 82 R: 20 S:36
Suplai O2 dan nutrisi ke
- P : Nyeri saat jaringan berkurang
beraktifitas

- Q : Nyeri tertusuk-
tusuk Terjadinya metabolisme
anaerob
- R : Nyeri hanya satu
tempat

- S : Nyeri sedang (skala Meningkatkan asam laktat

4)

- T : Nyeri pada saat

beraktifitas nyeri hilang Merangsang thalamus
timbul

Rasa nyeri timbul

Nyeri
 DS: Curah jantung menurun Intoleransi aktivitas
- pasien mengatakan
letih dan lemah setelah
melakukan aktivitas Suplai nutrisi dan oksigen ke
DO: jaringan menurun

- pasien terlihat letih,

pasien dibantu oleh Metabolism sel menurun
anggota keluarganya
untuk melakukan
aktivitas seperti untuk Lemah dan letih
ambulasi atau
berpindah tempat,
mandi dan toilet
Intoleran aktivitas

B. DIGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Berhubungan dengan Nstemi
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Kelemahan
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1 Nyeri Akut dada Definsi : keperahan dari tingkat 1. Pemberian analgesic
berhubungan nyeri yang di laporkan (2210)
dengan Iskemia Outcome  Tentukan lokasi,
Tingkat nyeri karakteristik,kulitas
Skala outcome keseluruhan dan keparahan nyeri
DS: 210201 Nyeri yang dilaporkan sebelum megobati
210217 Mengerang dan menagis pasien
Klien
210206 Eksperesi nyeri wajah  Monitor ttv sebelum
mengatakan
210208 Tidak bisa istirahat dan setelah
nyeri
210225 mengeluarkan keringat memberikan
210226 berkeringat belebihan analgesic narkotik
210218 mondar mandir pada pemberian
DO:
210209 ketengangan otot dosis pertama kali
Klien tampak 210215 kehilangan nafsu makan atau jika ditemukan
meringis 210212 mual tanda- tanda yang
210228 intoleransai makanan tidak biasanya
210210 frekuensi nafas 2. Manajemen Nyeri
212012 tekanan darah (1400)
 Lakukan pengkajian
Domain : kondisi kesehatan yang nyeri komprehensif
dirasakan (v) yang meliputi
Kelas - status Gejala (v) PQRST
Edisi pertama 1997, revisi 2004,  Gunakan strategi
2008 komunikasi
Setelah diberikan tindakan terapeutik untuk
keperawatan klien dapat melakukan mengetahui
aktivitas sendiri pengalaman nyeri
dan sampaikan
penerimaan nyeri
pada pasien terhadap
nyeri
3. Bantuan pasien untuk
mengontrol pemberian
analgesic (2400)
 Intruksikan pasien
 dan keluarga untuk
memonitor laju
pernapasan dan
tekanan darah
 Berkolaborasi
dengan dokter,
pasien dan anggota
keluarga dalam
memilih jenis
narkotik yang
digunakan.

2 Intoleransi Definisi : ketidak cukupan energy 1. Manajement lingkungan

aktivitas b.d psikologis atau fisiologis untuk (6480)
kelemahan mempertahankan atau  Ciptakan
menyelesaikan aktivitas kehidupan lingkungan yang
Ds: sehari-hari yang harus atau yang nyaman bagi pasien
Klien ingin dilakukan 2. Bantuan perawatan diri
mengatakan (1800)
badan terasa Outcome  Monitor
lemas Toleransi terhadap aktivitas kemampuan
Skala outcome Keseluruhan perawatan diri
Do: 000501 Saturasi oksigen ketika secara mandiri
Klien tampak beraktivitas  Dorong pasien
lemah 000502 Frekuensi nadi ketika untuk melakukan
beraktivitas aktivitas normal
000503 Frekuensi pernapasan ketika sehari-hari sampai
beraktivitas batas kemampuan
000508 Kemudahan bernapas ketika  Ajarkan keluarga
beraktivitas untuk mendukung
000504 Tekanan darah sistolik kemandirian dengan
ketika beraktivitas membantu hanya
000505 Tekanan darah diastole ketika pasien tak
ketika beraktivitas mampu melakukan
000506 Temuan / hasil EKG (perawatan diri)
(elektrokardiogram) 3. Manajement energy
000507 Warna kulit  Monitor
000509 Kecepatan berjalan intake/asupan
000510 Jarak berjalan nutrisi untuk
000511 Toleransi dalam menaiki mengetahui sumber
Tangga
 000516 Kekuatan tubuh bagian atas energy yang adekuat
000517 Kekuatan tubuh bagian  Anjurkan aktivitas
bawah fisik (misalnya
000518 Kemudahan dalam ambulasi, ADL)
melakukan aktivitas hidup sesuai dengan
harian (activities of daily kempuan (energy)
living/ ADL ) pasien
000514 Kemampuan untuk  Lakukan ROM
berbicara ketika melakukan aktiv/pasif untuk
aktivitas fisik menghilangkan
ketegangan otot
Domain : fungsi kesehatan (I)
Kelas : pemeliharaan energy (A)
Edisi kedua 2000, revisi 2004

Setelah diberikan tindakan

keperawatan klien dapat melakukan
aktivitas sendiri

J. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/tanggal Implementasi Evaluasi
dan jam
S:
Senin, 09. 00 : mengobservasi ttv Pasien mengatakan nyeri
16-04-2018 dada
Td: 110/70 mmHg Nyeri ada pada skala 3
O:
N : 88x/ menit
Kes: CM
R : 20x/ menit Td :110/70
N :88x/m
S: 36 S :36
Melakukan pengkajian nyeri yang R :20x/m
meliputi
P : Nyeri saat beraktivitas
Q: nyeri tertusuk- tusuk A:
R: Nyeri hanya satu tempat Setelah dilakukan tehnik
S: Rentang skala 0-10 relaksai nyeri berkurang
Nyeri yang di rasakan ps skala 3 dengan skala 2
T: Nyeri pada saat beraktivitas nyeri P:
hilang timbul lanjut intervensi

10.10 : Mengecek keadaan umum pasien

12.20: Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
 13.15 : Melayani pemberian Obat minum

14.00: Menganjurkan Pasien untuk

beristirahat

Selasa 07.15: Mengobservasi Kesadaran umum pasien S:

17-04-2018 pasien mengatakan badan
07. 30: Mengukur TTV pasien lemas
Td: 110/80 O:
N : 88x/ menit Td:110/80
N : 88 x/menit
R : 20x/ menit S :36
R :20 x/ menit
S: 36
O8.20: Menganjurkan Pasien beritirahat yang A:
cukup masalah belum teratasi
 Menganjurkan keluarga untuk mendukung P :
kemandirian dengan membantu hanya ketika lanjut intervensi
pasien tak mampu melakukan (perawatan
diri)
 Menganjurkan melakukan aktivitas fisik
(misalnya ambulasi,ADL) sesuai dengan
kempuan (energy) pasien
Lakukan ROM aktiv/pasif untuk
menghilangkan ketegangan otot.

12.00: Melayani pemberian obat minum pasien

13. 15: memberikan lingkungan yang nyaman
dengan membatasi jumlah pengunjung

Rabu 07.30 Mengobservasi Kesadaran Umum S:

18-04-2018 Pasien mengatakan sudah
10.00 : Mengukur ttv tidak nyeri
Td: 110/80
O:
N : 90x/ menit Kes: CM
Td :110/80
R : 20x/ menit
N :90x/m
S: 36 S :36
R :20x/m
13.00 :Melakukan pengukuran Nyeri yang
di rasakan pasien skala 0 A:
Masalah Teratasi
P:
Intervensi Di hentikan