PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN RAWAT INAP

RM

didapat dari :  Pasien,  Keluarga, Hubungan :  Orang lain

Nama :
Tanggalllahir :
Tanggal MRS/jam :
Pengkajian tgl/jam :
Diagnosis medis :
Asal masuk :  UGD  URJ  OK ICU
Suku : ……………………….  lainnya.....
Agama : ………………………. Cara tiba di ruangan :  Jalan sendiri  Kursi roda
Pendidikan : ……………………….  Kereta dorong  Lainnya...
Pekerjaan : ………………………

Keluhan utama : ....................................................................................................................................................

Riwayat penyakit saat ini : ...................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................

Penyakit yang pernah diderita : .................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

Riwayat Pengobatan :

Nama obat Cara pemberian Frekuensi Waktu terakhir diberikan

Riwayat Keperawatan (Nursing History)

Riwayat penyakit keluarga : ..................................................................................................

Alergi :  Obat (jenis) : .....................  Tidak tahu

 Makanan (jenis) : ......................  Lain-lain
 Debu
Reaksi berupa : .........................................................................

Riwayat transfusi darah :  Ya  Tidak Reaksi : ...............

Riwayat merokok :  Ya  Tidak
Riwayat minuman keras :  Ya  Tidak
Riwayat operasi :  Ya, sebutkan ....................  Tidak Kapan : ................
Komplikasi :

Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Lemah
Kesadaran :  Compos mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
GCS : Eye : ………….Verbal:…………. Motorik:………….Total: …………
Tanda vital TD : ………….mmHg
Nadi : ………….×/mnt, Lokasi :....................., Pulsasi : ...................
Suhu : ………….ºC
RR : ………….×/mnt
BB : ......... kg TB : ………….cm LLA: .................. cm
Pola napas : Irama :  Teratur  Tidak teratur
Jenis :  Dispnea  Kusmaul  Cheyne stokes  Lain-lain:
Bunyi napas :  Vesikuler  Kanan  Kiri
 Wheezing  Kanan  Kiri
B1 – Breathing: Pernapasan

 Ronchi  Kanan  Kiri

 Melemah  Kanan  Kiri
 Menghilang  Kanan  Kiri
Sesak napas :  Ya  Tidak
Otot bantu napas :  Ya, jenis : …………………………  Tidak
Batuk :  Ya  Tidak
Produksi sputum :  Ya, Warna : …………… Konsistensi : …………  Tidak
Pergerakan dada :  Simetris Asimetris
Terpasang WSD :  Ya  Tidak Lokasi:…......... Produksi : …........ Warna : …........
Alat bantu napas :  Ya  Tidak Jenis : .................... Flow ............... lpm
Lain-lain : ..................................................................................................................
Irama jantung :  Reguler  Ireguler
B2- Bleeding: Kardiovaskular

S1/S2 tunggal :  Ya  Tidak, ket : …

Nyeri dada :  Ya  Tidak
Suara jantung :  Normal  Murmur  Gallop  Lain-lain
CRT :  < 2 dt  > 2 dt
Akral :  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Distensi vena jugular :  Ya  Tidak
Cyanosis :  Ya  Tidak
Lain-lain : ..................................................................................................................
Refleks fisiologis :  Patella  Triseps  Biseps  Lain-lain:
Refleks patologis :  Babinsky  Brudzinsky  Kernig  Lain-lain:
Keluhan pusing :  Ya  Tidak

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor Ukuran:…..mm
Refleks cahaya (ka/ki) : ....../......
B3 – Brain: Persarafan

Diameter (ka/ki) : .......mm/……mm

Sklera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Penglihatan :  Normal  Kabur  Kacamata  Lensa kontak

Pendengaran (telinga):  Bersih  Kotor ka/ki  Tinitus ka/ki  Otitis media ka/ki
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan: ........................

Penciuman (hidung) :  Tidak bermasalah  Tersumbat  Sekret  Epistaksis

Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:

Pola tidur :  Normal  Sulit tidur  Sering terbangun

Istirahat/tidur : ................ jam/hari
Lain-lain : ........................

Pengkajian Nyeri
Skala Penyebab nyeri hilang/
B3– Brain:
Persarafan

Pencetus Kualitas Lokasi/Radiasi (1–10) Waktu berkurang

 Universal Pain Tool

Nyeri memengaruhi :
 Dapat diabaikan  Tugas  Konsentrasi
 Tidur  Aktivitas fisik  Nafsu makan
Lain-lain : …………………………………………........................................................................

Kebersihan :  Bersih  Kotor

B4 – Bladder: Perkemihan

Urine : Jumlah: …… . cc/hari Warna:……… Bau: ………………..

Kateter : Jenis : …………. Mulai: ………………….
Kandung kencing : Membesar  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan :  Normal  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Hematuri  Lain-lain....................
Intake cairan oral : .................................cc/hari
Lain-lain : .......................................................................................................................................

Nafsu makan :  Baik  Menurun  Frekuensi: ...................... ×/hari

 Mual  Muntah
Porsi makan :  Habis  Tidak Ket: .............................
Diet saat ini : .............................................. Makanan kesukaan :................................
Perubahan BB :  Tidak  Iya, kira-kira…………kg/bulan/minggu
Alat bantu makan :  Tidak ada  NGT, mulai......................
Minum : ................ cc/hari Jenis: ....................
B5 – Bowel: Pencernaan

Mulut dan Tenggorokan

Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa :  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan :  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:

Abdomen :
 Normal  Tegang  Kembung  Asites  Nyeri tekan, lokasi:..............
Peristaltik :
.................. ×/mnt
Pembesaran hepar  Ya :  Tidak
Pembesaran limpa  Ya :  Tidak
BAB :
...... ×/hari Teratur:  Ya  Tidak
Terakhir tgl:.........
 Hemoroid  Melena
Konsistensi :.......................... Bau: ................. Warna:.................
Lain-lain: ………………………………………………………………………………………………….
 Kemampuan pergerakan sendi :  Bebas  Terbatas
Kekuatan otot :

Fraktur :  Ya  Tidak Lokasi:…………..

Dekubitus :  Tidak Ada  Ada, Lokasi…………, derajat .............................
Luka :  Tidak  Ya, lokasi ............. Pus :  Ya  Tidak
Luka bakar :  Tidak  Ya
B6 – Bone and Musculosceletal: Muskuloskeletal/Integumen

Kulit :  Normal  Luka  Memar  Kering  Gatal-gatal

 Bersisik
Warna kulit :  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
 Peteki
Akral :  Hangat  Dingin merah
 Kering  Lembap/basah  Pucat
Turgor :  Baik  Sedang  Jelek
Odema :  Tidak ada  Ada, Lokasi...............

Pemakaian Alat Bantu :  Traksi  Gips Lokasi:………….

Lain-lain : ....................................................................................................................

Pembesaran kelenjar tiroid :  Ya  Tidak

Endokrin

Pembesaran kelenjar getah bening :  Ya  Tidak

Luka gangren :  Ya, lokasi : ………  Tidak
Lain –lain : ………………………………………………………………………………….
Persepsi pasien terhadap penyakitnya :  Cobaan Tuhan  Hukuman  Lainnya, sebutkan
................................. ................................. ................................. ................................................
Psiko-sosio-spiritual

Ekspresi pasien terhadap penyakitnya :  Rendah diri  Gelisah

 Marah/menangis  Tenang
Orang yang paling dekat: ……………………………… ……………………………………………….
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: …………………………………………………..
Kegiatan ibadah
Sebelum sakit  Sering  Kadang-kadang  Jarang
Selama sakit  Sering  Kadang-kadang  Jarang
Lain-lain : ……………………………………………………….
m

T
P

d
n

n
u
n

p
e

e
a
a

a
r

r
s
i

Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain

 Terapi/tindakan medis :

Tanah Bumbu, ……,………………….., …….

Perawat

( )

LEMBAR DOKUMENTASI

Nama / Usia : No.Register :

Ruangan : No.Kamar :
MASALAH WAKTU RENCANA WAKTU TINDAKAN EVALUASI