REKAMAN/ARSIP YANG DIPERSYARATKAN SEBAGAI BUKTI (BUKTI TELUSUR)

No REKAMAN/ARSIP Bab I Bab II Bab III Bab IV NAMA KET

1 Jenis-jenis pelayanan yang 2.1.4.EP3
disediakan termasuk ALIA
jadual, dsb (brosur, leaflet,
papan pengumuman,dsb)
2 Hasil evaluasi thd tata 1.1.3. EP2
ruang yang memperhatikan AYU/WAHYU
akses, kenyamanan dan
keamanan
3 Hasil analisis thd identifkasi 1.1.3.EP1.
kebutuhan thd prasarana AYU/WAHYU
klinik
4 Bukti kegiatan monitoring 1.1.3.EP3
AYU/WAHYU
pemeliharaan prasarana
klinis
5 Bukti tindak lanjut 1.1.3.EP5
monitoring pemeliharaan 1.6.1. EP3 AYU/WAHYU
prasarana klinik
Daftar inventaris peralatan 1.1.5. EP 1 AYU/WAHYU
medis dan non medis 1.6.1. EP2
Bukti pelaksanaan program 1.6.1. EP 6, EP 7 AYU/WAHYU
kebersihan
Bukti pelaksanaan program 1.6.1. EP 8 -
pemeliharaan kendaraan
24 Jadual dan bukti 1.1.5.EP2, EP3,
pelaksanaan pemeliharaan EP4,EP5 AYU/WAHYU
peralatan
27 Bukti monitoring peralatan 1.1.5.EP 6 AYU/WAHYU
dan bukti kalibrasi
28 Bukti perijinan alat 1.1.5.EP7 AYU/WAHYU
29 Profil kepegawaian 1.2.1. SADARNO
30 Hasil analisis dan evaluasi 1.2.2. EP 1, EP 3 SADARNO
kebutuhan tenaga
31 Surat ijin tenaga kesehatan 1.2.2. EP 5 SADARNO
32 Sosialisasi uraian tugas 1.3.2. EP 1 SADARNO
34 Evaluasi kinerja karyawan 1.3.2.EP 3
berdasarkan pelaksanaan SADARNO/SANTI
uraian tugas, analisis dan
tindak lanjut
35 Bukti evaluasi struktur 1.3.3. EP 1 SANTI
organisasi
36 Pola Ketenagaan 1.3.4. EP3 2.1.3.EP4 SADARNO
37 Hasil analisis kompetensi 1.3.4. EP5 SADARNO
pegawai
38 Rencana pengembangan 1.3.4.EP2 SADARNO
pegawai
39 Bukti pelaksanaan 1.3.4. EP5
pengembangan SADARNO
kompetensi (melalui
pelatihan,sertifikat
pelatihan, dsb)
41 Bukti evaluasi thd hasil 1.3.4. EP6 SADARNO
sesudah mengikuti
pelatihan
42 Bukti pelaksanaan program 1.3.5. EP2 SADARNO
orientasi
43 Bukti tinjauan thd tata nilai 1.3.6. EP3 SAFIRA
dan tujuan
44 Bukti pelaksanaan 1.3.11. EP4, EP 5
komunikasi internal dan NINUK
tindak lanjutnya
50 Hasil analisis risiko dan 1.3.12. EP1, EP2, 3.5.1.EP1 AYU/PRAWOTO
tindak lanjut risiko dan EP3
 dampak terhadap
lingkungan
Monitoring kegiatan dan SANTI
hasil pelayanan klinik
(monitoring kinerja 1.3.1.3
52 Bukti penilaian kinerja SANTI
keuangan, hasil dan tindak
lanjut/Bukti audit
keuangan 1.3.15. EP 6 1.3.16. EP 5
53 Hasil evaluasi thd SANTI
pengelolaan data dan
informasi dan tindak
lanjutnya 1.3.17. EP 5
54 Bukti-bukti Kontrak pihak SANTI
ketiga (MPU, PKS),
monitoring dan tindak
lanjutnya 1.5.1.
55 Komitmen bersama TIM AUDIT
peningkatan mutu, INTERNAL/DR DR
kinerja, dan keselamatan INDAH/NINUK

56 Bukti pelaksanaan perbaikan TIM AUDIT

mutu dan kinerja (koreksi, INTERNAL/DR
tindakan korektif, tindakan INDAH/NINUK
preventif)
57 Notulen rapat adanya TIM AUDIT
inovasi perbaikan mutu dan INTERNAL/DR
kinerja INDAH/NINUK
58 Pelaksanaan tinjauan TIM AUDIT INTERNAL/DR
manajemen,hasil, INDAH/NINUK
dan tindak lanjutnya
59 Pelaksanaan audit internal, TIM AUDIT
hasil, rekomendasi, dan INTERNAL/DR
tindak lanjut INDAH/NINUK
60 Bukti pelaksanaan TIM AUDIT
kajibanding, analisis, INTERNAL/DR
hasil, dan tindak lanjut INDAH/NINUK
84 Hasil identifkasi 2.1.1.EP5,EP6 RATNA
kebutuhan/kepuasan
pasien, analisis dan tindak
lanjut
85 Bukti penyampaian 2.1.3.EP1,EP3 RATNA
informasi hak dan
kewajiban pasien kepada
pasien
86 Bukti evaluasi thd 2.10.2.EP3 RATNA
pemberian informasi
kepada pasien dan tindak
lanjutnya
87 Bukti kerjasama rujukan 2.1.4.EP4 ALIA
88 Bukti pelaksanaan rujukan 2.5.4.EP1,EP2 ALIA
kritis yang dimonitor oleh
staf yang kompeten
89 Bukti umpan balik rujukan 2.10.1.EP4 ALIA
90 Bukti pelatihan kegawat 2.2.3.EP2,EP4 ALIA
daruratan
91 Monitoring dan evaluasi 2.4.1.EP4,EP5 ALIA
terhadap pelaksanaan
prosedur pelayanan klinis,
analisis dan tindak lanjut
92 Bukti pelaksanaan 2.4.4.EP3,EP4 ALIA
informed consent
93 Monitoring dan evaluasi 2.4.4.EP5 ALIA
thd pelaksanaan informed
consent
94 Hasil identifikasi hambatan 2.1.5.EP1 ALIA
Bahasa, budaya, kebiasaan,
dan kendala fisik
95 Bukti analisis dan tindak 2.1.5.EP2
lanjut untuk mengatasi
kendala fisik, budaya, ALIA
Bahasa dsb
96 Hasil monitoring dan 2.6.4 DR FARIDA
evaluasi kinerja klinis,
analisis, dan tindak lanjut
97 Hasil identifikasi keluhan 2.6.5.EP1, EP3,EP4 DR FARIDA
pasien dan tindak lanjutnya
98 Bukti monitoring dan 3.1.5.EP4
DINA/YANTI/ARI
evaluasi ketersedian F
reagen dalam pelayanan
lab dan tindak lanjutnya
DINA/YANTI/ARI
99 Bukti pelaksanaan kalibrasi 3.1.7 EP2,EP3 F
dan validasi peralatan lab
DINA/YANTI/ARI
100 Upaya perbaikan jika ada 3.1.7.EP4 F
hasil lab yang menyimpang
DINA/YANTI/ARI
101 Bukti pelaksanaan PMI dan 3.1.7.EP7 F
PME
102 Bukti program pelaksanaan 3.1.8.EP1,EP5
DINA/YANTI/ARI
manajemen risiko lab, F
analisis dan tindak lanjut
DINA/YANTI/ARI
103 Bukti pelaporan insidens 3.1.8.EP3 F
laboratorium
DINA/YANTI/ARI
104 Bukti pelaksanaan program 3.1.8.EP6 F
orientasi
DINA/YANTI/ARI
105 Bukti pelaksanaan 3.1.8.EP7 F
pelatihan prosedur baru,
 bahan berbahaya, alat baru
106 Bukti pelaksanaan 3.2.2.EP6 MARLINA
pengawasan obat oleh
Dinas Kesehatan
107 Pelaporan kejadian 3.2.2.EP4 MARLINA
kesalahan pemberian obat,
 KNC, dsb serta upaya
perbaikan dan tindak lanjut
108 Bukti Pelaksanaan 3.2.3.EP1
pemberian informasi obat MARLINA
pada pasien
109 Bukti pemberian pelabelan 3.2.3.EP4
pada obat yang diberikan MARLINA
pada pasien
110 Bukti pelaporan efek 3.2.4.EP1, EP2,
samping obat, KTD, EP3, EP4 MARLINA
kesalahan pemberian obat
dan tindak lanjutnya
111 Bukti monitoring 3.2.6.EP3 MARLINA
ketersediaan obat
emergensi
112 Bukti pelaksanaan program 3.3.2.EP1
pengamanan thd risiko -
radiasi
113 Bukti pelaksanaan orientasi 3.3.2.EP6,EP7
ttg prosedur dan praktik -
keselamatan petugas
radiologi, prosedur baru,
bahan berbahaya
114 Monitoring ketepatan 3.3.4.EP2 -
waktu penyampaian hasil
radiologi
115 Daftar inventaris pealatan 3.3.5.EP2, -
radiologi
116 Bukti pelaksanaan inspeksi 3.3.5.EP3 -
dan testing peralatan
radiologi
117 Bukti monitorin, 3.3.5.EP4.EP5 -
pemeliharaan, dan tindak
lanjut peralatan radiologi
118 Pelaksanaan kalibrasi 3.3.5.EP3 -
peralatan radiologi
119 Pelabelan perbekalan 3.3.6.EP5 -
radiologi
120 Hasil montoring 3.3.7.EP3 -
pelaksanaan prosedur
pemeriksaan radiologi
121 Bukti pelaksanaan program 3.3.7.EP5 -
mutu radiologi 3.3.8.EP1,EP2,EP3,
EP4,EP5
122 Bukti monitoring kinerja 3.3.7.EP6 -
pelayanan radiologi
123 Kelengkapan isi rekam 3.4.4.EP1 WATIK
medis
124 Bukti pelaksanaan 3.4.4.EP2
monitoring kelengkapan isi WATIK
rekam medis
125 Jadual dan bukti 3.5.1.EP2
pelaksanaan pemeliharaan AYU/WAHYU
system utilitas (listrik, air,
ventilasi, dsb
126 Bukti pelatihan 3.5.1.EP3 AYU/WAHYU
penanggulangan kebakaran
127 Bukti jadual dan 3.5.1.EP4,EP5 AYU/WAHYU
pelaksanaan program 3.6.2.EP1,EP2,EP3
pemeliharaan dan
perbaikan peralatan klinis
128 Bukti pelaksanaan 3.6.2.EP4 AYU/WAHYU
perbaikan alat/penggantian
alat rusak
129 Bukti pelaksanaan 3.5.2.EP1,EP2,EP3 KISNI
pengendalaian bahan
berbahaya dan limbah
berbahaya
130 Bukti pelaksanaan program 3.5.3.EP3, AYU
pemeliharaan lingkungan
puskesmas (termasuk
pendidikan/pelatihan)
131 Bukti monitoring 3.5.3.EP4 AYU
pelaksanaan program
pemeliharaan lingkungan
132 Bukti pelaksanaan 3.7.1.EP1,EP2,EP3 SADARNO
penilaian dan evaluasi
kompetensai tenaga klinis
133 Bukti evaluasi kinerja 3.7.2.EP1,EP2,EP3 SADARNO
tenaga klinis, analisis, dan
tindak lanjut
134 Bukti peningkatan 3.7.3.EP4 SADARNO
kompetensi tenaga klinis
135 Bukti pemberian 3.7.4.EP2,EP3
kewenangan khusus jika SADARNO
tenaga kesehatan yang
berwenang tidak tersedia,
evaluasi, dan tindak
lanjutnya
136 Bukti pengumpulan data 4.1.1.EP3 DR RIFKA
kinerja/mutu klinis, 4.3.3.EP1,EP2,EP
analisis, dan pelaporan 3
4.4.2.EP1,EP2
137 Bukti pelaksanaan 4.1.1.EP4
monitoring dan evaluasi DR RIFKA
kinerja/mutu klinis, dan
tindak lanjutnya
138 Dokumentasi pelaporan 4.1.1.EP5 DR RIFKA
KTD,KPC,KNC
140 Bukti Analisis dan tindak 4.1.1.EP7
lanjut KTD,KPC, dan KNC DR RIFKA
141 Bukti Identifikasi risiko 4.1.1.EP8,EP9,EP DR RIFKA
pelayanan klinis, analisis, 10
dan tindak lanjut (bukti
pelaksanaan FMEA)
142 Hasil evaluasi perilaku 4.1.2.EP1,EP3
tenaga klinis, analisis, dan
tindak lanjut DR RIFKA
143 Bukti sosialisasi budaya 4.1.2.EP2
mutu dan keselamatan DR RIFKA
pasien, evaluasi dan tindak
lanjut
144 Bukti ada rencana 4.4.2.EP5
perbaikan mutu dan DR RIFKA
keselamatan pasien
145 Bukti pelaksanaan program 4.1.3.EP2 DR RIFKA
peningkatan mutu klinis 4.4.2.EP6
dan keselamatan pasien
146 Bukti evaluasi dan tindak 4.1.3.EP3 DR RIFKA
lanjut thd program 4.4.2.EP8
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
147 Bukti pelaksanaan 4.2.1.EP2
sosialisasi mutu klinis dan DR RIFKA
keselamatan pasien
148 Bukti keterlibatan tenaga 4.2.1.EP4,EP5,EP
klinis dalam program 6,EP7 DR RIFKA
peningkatan mutu (mulai
dari penetapan area
prioritas, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi)
149 Bukti monitoring 4.2.2.EP1 DR RIFKA
pelaksanaan SPO klinis
150 Bukti dokumentasi 4.4.3.
pelaksanaan kegiatan
program mutu dan DR RIFKA
keselamatan pasien
151 Bukti sosialisasi proses dan 4.4.4.EP2
hasil kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan DR RIFKA
pasien
152 Bukti evaluasi thd 4.4.4.EP3
pelaksanaan sosialisasi DR RIFKA
proses dan hasil program
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
153 Bukti pelaporan kegiatan 4.4.4.EP4
dan hasil peningkatan DR RIFKA
mutu klinis dan
keselamatan pasien ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota