CEKLIST

MODEL SEKOLAH SEHAT SMP/SMA/SMK

TAHUN 2019

Nama Sekolah :
Alamat :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

ITEM YANG DINILAI STANDART

A. RUANG KEPALA SEKOLAH

1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat
rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding
Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air,
tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

B. RUANG GURU
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat
rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding
Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air,
tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

C. RUANG KELAS
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat
rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding
Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air,
tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

Halaman 1
 ITEM YANG DINILAI STANDART
6. Rasio tempat cuci tangan 1 kelas : 1 tempat cuci tangan

7. Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

Tempat cuci ada di luar kelas, air mengalir dengan baik,
menggunakan gayung/kran, ada sabun dan serbet/tissue.

8. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan semua kelas …. 2,5 m

9. Kepadatan ruang kelas semua kelas ….. 2,0 m2/siswa

10. Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas 1:1

11. Tempat sampah

tertutup di setiap kelas, terdapat diluar kelas, ada pemilahan.

D. RUANG PERPUSTAKAAN
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat
rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding
Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air,
tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Buku-buku tentang kesehatan (selain buku minimal 10 judul buku

pelajaran termasuk artikel dan majalah
kesehatan)

E. TEMPAT IBADAH
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat
rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding
Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air,
tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Sarana Ibadah
Lantai/karpet, kitab suci dan perlengkapan ibadah,
rak/lemari/meja/kursi bersih tanpa debu.

7. Tempat Wudlu 1 : 50 terpisah putra dan putri

F. RUANG UKS
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, tempat tidur
dan sprei bersih, tempat cuci tangan dan peralatan UKS
lengkap dan bersih, serta terlihat rapi dan menarik dalam
penataan ruangan.

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding
Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air,
tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Tempat cuci tangan di ruang UKS menggunakan air mengalir dengan

sabun dan tissu/lap

7. Tempat sampah tertutup dan dipilah

8. Perlengkapan ruang UKS

Luas ruang UKS 27 m2, ada tempat tidur, alat ukur berat dan
tinggi badan, termometer, model rahang dan sikat gigi, sarana
palayanan UKGS, snellen chart/Kartu E, lemari, senter, air
minum dan sendok.

9. Bahan dan obat-obatan P3K

Obat luka, kain kasa steril, alkohol, plester kecil untuk luka,
elastis verban, plester, verbal, spalk, mitela/kain segitiga,
gunting, dan antiseptik.

10. Obat-obatan P3P

Obat turun panas/obat pengurang rasa sakit, oralit, talk/bedak
cair untuk gatal-gatal, obat maag, obat gosok, dan pembalut.

11. Kartu/buku data kegiatan UKS

Raport Kesehatanku/buku catatan pengukuran BB/TB, data
hasil pemeriksaan kesehatan, data rujukan kasus, data harian
& bulanan, data kegiatan pambinaan UKS, dan data
penjaringan kesehatan kelas 7 /10

12. Bagan Struktur organisasi ada, ditempel di dinding

13. Papan data kegiatan pelaksanaan UKS ada, ditempel di dinding

14. Jumlah program/kegiatan TP-UKS minimal 5 kegiatan

15. Kerjasama TP UKS tahun 2019

TP-UKS bekerjasama dengan komite sekolah, dinas/instansi
terkait lainnya (selain SKB 4 menteri ) dan dunia usaha (selain
industri rokok).

16. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan minimal 10% (persentasi dari jumlah
Dokter Kecil,Kader Kesehatan Sekolah, PMR, Konssiswa kelas 7 & 8 (SMP) dan klas 10%11 SMA

17. Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti minimal 2 orang yang telah
pelatihan UKS ditatar/dilatih UKS

18. Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS dalam 1

UKS digunakan sebagai sarana pelayanan dan pembelajaran.
tahun terakhir

19. Buku-buku pengetahuan/media pendidikan keseha

Buku pedoman tentang kesehatan , Ponter/Banner,
Leaflet/Booklet, dan Lembar balik

G. RUANG BIMBINGAN KONSELING (BK)

1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan

Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta terlihat

rapi dan menarik dalam penataan ruangan.

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding
Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air,
tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Program Bimbingan dan Konseling ada terjadwal dan insidentil

7. Program Bimbingan dan Konseling

Kesehatan mental remaja, perilaku (merokok/napza, tawuran,
KDRT), kesehatan reproduksi, kesehatan intelegensi, dan
bimbingan karier

8. Ruang untuk konseling Ada ruang konseling individu, konseling kelompok, dan ruang
tamu.

9. Tenaga yang memberikan konseling Guru BK/guru mapel/konselor

10. Kelengkapan administrasi konseling

Ada buku regristrasi, buku catatan siswa/buku kasus, buku
rujukan, buku catatan konseling individu, almari buku
penyimpanan data siswa, poster, leaflet, alat peraga, buku
pedoman.

H. RUANG LABORATORIUM/KETERAMPILAN/
PRAKTEK/WORKSHOP (utk SMK disesuaikan
dgn program keahlian)
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, peralatan
bersih, serta terlihat rapi dan menarik dalam penataan
ruangan.

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC dan ada exhouse fan

3. Dinding
Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air,
tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Tempat cuci tangan menggunakan air mengalir dengan

sabun dan tissu/lap

7. Tempat sampah tertutup dan dipilah

I. KANTIN SEKOLAH
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan

Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, tempat cuci

tangan dan alat-alat Kantin lengkap dan bersih, serta terlihat
rapi dan menarik dalam penataan ruangan.

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding
Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air,
tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Tempat cuci tangan menggunakan air mengalir dengan

sabun dan tissu/lap

7. Tempat sampah tertutup dan dipilah

8. Letak Kantin
Tidak berhubungan langsung dengan KM/WC, jarak minimal 20
m dari tempat penampungan sementara/tidak ada tempat
penampungan sampah sementara karena langsung diangkut

9. Bebas serangga tidak ditemukan lalat sama sekali

10. Kebersihan sarana kantin

Peralatan mask, tempat menyimpan bahan makanan,
pengolahan makanan, penyimpanan alat memasak, alat
makan, tempat cuci alat makan, dan tempat
penyajian/penutup makanan

11. Makananan yang dijual mengandung

Mengandung unsur gizi dan tidak mengandung bahan
berbahaya (pengawet, pewarna, perasa)

12. Pengawasan kantin sekolah dilakukan oleh

Dokcil/KKR, guru pembina UKS, petugas kesehatan

13. penyajian makanan yang dijual semua disajikan dlm tempat tertutup
dan semua makanan terbungkus

14. makanan kemasan (pabrikan) yang dijual

ada label/ijin BPOM/Depkes, kemasan tidak rusak, dan belum
kadaluarsa

15. Petugas/penjaga kantin

pakaian bersih dan rapi, menggunakan celemek, tutup kepala,
alat perlengkapoan saat menjamah makanan, tidak sedangng
menderita sakit (batuk, pilek, mata, kulit, dan penyakit
menular lainnya), kuku terpotong pendek dan besrsih.

16. alat pengeringan perlengkapan makanan dikeringkan/ditiriskan di rak

17. tempat cuci tangan di kantin menggunakan air mengalir dgn sabun

18. pencucian alat-alat makan/minum jajanan menggunakan air mengalir dgn sabun

19. saluran pembuangan air limbah kantin disemen, tertutup, mengalir lancar

20. tempat sampah ada tertutup

21 Sertifikasi kantin diperbaharui 3 tahun sekali

J. FASILITAS SANITASI
1. Air
sumber air bersih dari sumur/PAM artetis/gali/pompa tangan,
kualitas dan kuantitas cukup.

2. Jarak sumber air bersih dr sumur minimal 10 m/PAM

peresapan/septik tank dan sumber pencemaran sumber pencemaran
- penampungan limbah
- penampungan sampah

3. Kondisi kualitas fisik air tidak berwarna, berbau, dan berasa

4. Ketersedian air bersih di sekolah mencukupi untuk seluruh keperluan

sekolah

K. KAMAR MANDI, WC dan PETURASAN

1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan

Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, tempat cuci

tangan dan peralatan mandi lengkap dan bersih.

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding
Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap air,
tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. bau kamar mandi/WC semua KM/WC tidak bau

7. Penampungan atau bak air pada WC/KM

tidak ada jentik dan seluruhnya bersih dan tdk berlumut

8. saluran/tempat penampungan kotoran dialirkan ke septik tank

9. WC semua berfungsi

10. air pada WC/KM seluruhnya mencukupi

11. jentik dilingkungan sekolah (bak mandi, vas tidak ada jentik
bunga, tempat minum burung, dipenser, ember
kaleng bekas dll)

12. alat mengambil air/gayung secara umum ada, aman, bersih, tdk membahayakan:
tajam berkarat, berlumut

13. proporsi jumlah WC terhadap siswa perempuan 1 : 20

termasuk WC Guru

14. proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap laki-laki 1 : 20

15. jumlah alat dan bahan pembersih ada 4 macam atau lebih untuk seluruh
keperluan WC/KM alat dan bahan
pembersih
- sikat lantai
- sapu lantai
- sabun
- disinfektan
- kamper
- sikat WC
- termasuk yg ada digudang

L. PELAKSANAAN TRIAS UKS

1. PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH SEHAT
* Halaman, Pekarangan dan Pagar
a. Halaman
tidak becek, tidak menjadi tempat bewrsarang dan
berkembangbiaknya serangga/binatang, ada tempat untuk
upacara/olahraga/aula, tersedia saluran penuntasan air hujan
yang diserap ke dalam tanah atau dialirkan ke saluran umum,
bersih.

b. Tanaman perindang dan tanaman hias

tanaman perindang minimal 2, tanaman hias beragam minimal
10 jenis, tanaman hias tertata rapi, tanaman tidak
membahayakan.

c. Kebun sekolah/apotik hidup

terdapat beragam minimal 7 jenis, tertata rapi, diberi
label/nama, dan dimanfaatkan.

d. Pagar
pagar terawat dengan baik, bersih, aman bagi warga sekolah,
dan berfungsi sebagai pelindung

e. Penerapan kawasan tanpa rokok di sekolah

ada himbauan tertulis/pointer/stiker/spanduk, ada kebijakan
dari kepala sekolah tentang rokok.

f. Kegiatan pemberantasan jentik & sarang nyamuk PSN dilaksanakan seminggu min 1 kl

g. suasana lingkungan sekolah, lokasi/letak sekolah nyaman, asri, dan teduh.

2. Pendidikan Kesehatan diberikan 8 materi

a. Pendidikan Kesehatan Reproduksi Remaja (KKR) Materi pendidikan KKR
dan pendidikan kesehatan lainnya - HIV AIDS, IMS, ISR
- Haid, Mimpi Basah
- Kehamilan, termasuk KtD
- Gizi Remaja
- Tumbuh Kembang Remaja
- Narkoba
- P3K
- Penyakit lainnya (P3P)
- PHBS

b. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan guru Penjaskes/guru BK/dokter/lainnya.

c. Pendidikan kesehatan yang diberikan di sekolah meliputi 15 indikator PHBS

d. Peran serta siswa dalam program UKS

penyuluhan, penjaringan kesehatan/pemeriksaan kesehatan
jenis kegiatan
berkala, P3P dan P3K, pengawasan kantin, pemberantasan
sarang nyamuk, pemanfaatan kebun sekolah/apotik hidup
(tanaman obat keluarga).

ada geralan 4 L / peregangan ada kegiatan yang mendukung

e. Pemantauan kebugaran jasmani
kesehatan dan kebugaran siswa

f. Pendidikan kesehatan terdapat kegiatan ada cukup banyak dan aktif

ekstrakurikuler yang berhubungan
dengan prilaku beresiko (bahaya rokok dan
narkoba, HIV AIDS, Seks bebas, Kesehatan
reproduksi dll)

3. PELAYANAN KESEHATAN
a. Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir tahun minimal 10 materi
ditambah Kespro
catatan
penyuluhan yg dilakukan oleh
Puskesmas, BNK, Komite Sekolah

b. Keterampilan siswa dalam penanganan P3K diperagakan siswa (penanganan)

- pingsan
- kecelakaan
- cedera patah tulang

Halaman 2
 ITEM YANG DINILAI STANDART
c. Keterampilan siswa dalam penanganan P3P diperagakan siswa (penanganan)
- demam
- pusing
- muntah
- diare

d. Kegiatan penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan kesehatan berkala siswa
a. tidak ada
b. penjaringan kesehatan
c. pemeriksaan kesehatan berkala
ada data hasil pejarkes dari puskesmas
pemberitahuan ke orang tua hasil penarkes
dokumen tindak lanjut hasil perjarkes

e. Kegiatan Kader Kesehatan Remaja termasuk

Diskusi kelompok ttg Kespro, narkoba, HIV, AIDS, DBD, kesling,
PMR dan Konselor sebaya
dll, Pendidikan kecakapan hidup sehat, majalah dinding/poster ttg
kesehatan remaja

f. Siapa saja yg terlibat/mendukung dlm pelaksanaa

Petugas puskesmas, guru, orang tua/komite sekolah, kader
pemberian TTD
kesehatan remaja.

g. Apakah ada pelaksanaan minum TTD secara serendokumen /foto kegiatan/jumlah droping
dr sekolah setiap minggu untuk siswa putri TTD ke sekolah

h Apakah ada kegiatan makan bersama / kudapan dokumen /foto kegiatan

TTD ke sekolah

Jumlah Nilai

Halaman 3
 CEKLIST
MODEL SEKOLAH SEHAT SD/MI
TAHUN 2019

Nama Sekolah :
Alamat :
Puskesmas Pembina :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :

ITEM YANG DINILAI KETERANGAN

A. RUANG KEPALA SEKOLAH

1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta
terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna

terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap
air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

B. RUANG GURU
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta
terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna

terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap
air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

C. RUANG KELAS
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta
terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna

terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap
air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

Halaman 4
 ITEM YANG DINILAI KETERANGAN
6. Rasio tempat cuci tangan 1 kelas : 1 tempat cuci tangan

7. Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS)

Tempat cuci ada di luar kelas, air mengalir dengan baik,
menggunakan gayung/kran, ada sabun dan serbet/tissue.

8. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan semua kelas …. 2,5 m

9. Kepadatan ruang kelas semua kelas ….. 2,0 m2/siswa

10. Rasio tempat sampah dengan jumlah kelas 1:1

11. Tempat sampah tertutup di setiap kelas, terdapat diluar kelas, ada
pemilahan.

D. RUANG PERPUSTAKAAN
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta
terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna

terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap
air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Buku-buku tentang kesehatan (selain buku minimal 10 judul buku

pelajaran termasuk artikel dan majalah
kesehatan)

E. TEMPAT IBADAH
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta
terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna

terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap
air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Sarana Ibadah
Lantai/karpet, kitab suci dan perlengkapan ibadah,
rak/lemari/meja/kursi bersih tanpa debu.

7. Tempat Wudlu 1 : 50 terpisah putra dan putri

F. RUANG UKS
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, tempat
tidur dan sprei bersih, tempat cuci tangan dan peralatan
UKS lengkap dan bersih, serta terlihat rapi dan menarik
dalam penataan ruangan.

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna

terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap
air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Tempat cuci tangan di ruang UKS menggunakan air mengalir dengan

sabun dan tissu/lap

7. Tempat sampah tertutup dan dipilah

8. Perlengkapan ruang UKS

Luas ruang UKS 27 m2, ada tempat tidur, alat ukur berat
dan tinggi badan, termometer, model rahang dan sikat
gigi, sarana palayanan UKGS, snellen chart/Kartu E, lemari,
senter, air minum dan sendok.

9. Bahan dan obat-obatan P3K

Obat luka, kain kasa steril, alkohol, plester kecil untuk
luka, elastis verban, plester, verbal, spalk, mitela/kain
segitiga, gunting, dan antiseptik.

10. Obat-obatan P3P

Obat turun panas/obat pengurang rasa sakit, oralit,
talk/bedak cair untuk gatal-gatal, obat maag, obat gosok,
dan pembalut.

11. Kartu/buku data kegiatan UKS

KMS AS/buku catatan pengukuran BB/TB, data hasil
pemeriksaan kesehatan, data rujukan kasus, data harian &
bulanan, data kegiatan pambinaan UKS, dan data
penjaringan kesehatan kelas I

12. Bagan Struktur organisasi ada, ditempel di dinding

13. Papan data kegiatan pelaksanaan UKS ada, ditempel di dinding

14. Jumlah program/kegiatan TP-UKS minimal 5 kegiatan

15. Kerjasama TP UKS tahun 2019

TP-UKS bekerjasama dengan komite sekolah,
dinas/instansi terkait lainnya (selain SKB 4 menteri ) dan
dunia usaha (selain industri rokok).

16. Jumlah siswa yang sudah mengikuti pelatihan minimal 10% (persentasi dari jumlah
Dokter Kecil,Kader Kesehatan Sekolah, PMR, Konssiswa kelas 1,2,3,4,5 (SD)

17. Guru dan atau kepala sekolah yang mengikuti minimal 2 orang yang telah
pelatihan UKS ditatar/dilatih UKS

18. Pemanfaatan ruang dan fasilitas UKS dalam 1 UKS digunakan sebagai sarana pelayanan dan
tahun terakhir pembelajaran.

19. Buku-buku pengetahuan/media pendidikan keseha

Buku pedoman tentang kesehatan , Ponter/Banner,
Leaflet/Booklet, dan Lembar balik

G. RUANG BIMBINGAN KONSELING (BK)

1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan

Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, serta

terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan.

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna

terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap
air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Program Bimbingan dan Konseling ada terjadwal dan insidentil

7. Program Bimbingan dan Konseling

Kesehatan mental remaja, perilaku (merokok/napza,
tawuran, KDRT), kesehatan reproduksi, kesehatan
intelegensi, dan bimbingan karier

8. Ruang untuk konseling Ada ruang konseling individu, konseling kelompok, dan
ruang tamu.

9. Tenaga yang memberikan konseling Guru BK/guru mapel/konselor

10. Kelengkapan administrasi konseling

Ada buku regristrasi, buku catatan siswa/buku kasus, buku
rujukan, buku catatan konseling individu, almari buku
penyimpanan data siswa, poster, leaflet, alat peraga, buku
pedoman.

I. KANTIN SEKOLAH
1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan
Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, tempat
cuci tangan dan alat-alat Kantin lengkap dan bersih, serta
terlihat rapi dan menarik dalam penataan ruangan.

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna

terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap
air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. Tempat cuci tangan menggunakan air mengalir dengan

sabun dan tissu/lap

7. Tempat sampah tertutup dan dipilah

8. Letak Kantin
Tidak berhubungan langsung dengan KM/WC, jarak
minimal 20 m dari tempat penampungan sementara/tidak
ada tempat penampungan sampah sementara karena
langsung diangkut

9. Bebas serangga tidak ditemukan lalat sama sekali

10. Kebersihan sarana kantin

Peralatan mask, tempat menyimpan bahan makanan,
pengolahan makanan, penyimpanan alat memasak, alat
makan, tempat cuci alat makan, dan tempat
penyajian/penutup makanan

11. Makananan yang dijual mengandung

Mengandung unsur gizi dan tidak mengandung bahan
berbahaya (pengawet, pewarna, perasa)

12. Pengawasan kantin sekolah dilakukan oleh

Dokcil/KKR, guru pembina UKS, petugas kesehatan

13. penyajian makanan yang dijual semua disajikan dlm tempat tertutup
dan semua makanan terbungkus

14. makanan kemasan (pabrikan) yang dijual

ada label/ijin BPOM/Depkes, kemasan tidak rusak, dan
belum kadaluarsa

15. Petugas/penjaga kantin

pakaian bersih dan rapi, menggunakan celemek, tutup
kepala, alat perlengkapoan saat menjamah makanan, tidak
sedangng menderita sakit (batuk, pilek, mata, kulit, dan
penyakit menular lainnya), kuku terpotong pendek dan
besrsih.

16. alat pengeringan perlengkapan makanan dikeringkan/ditiriskan di rak

17. tempat cuci tangan di kantin menggunakan air mengalir dgn sabun

18. pencucian alat-alat makan/minum jajanan menggunakan air mengalir dgn sabun

19. saluran pembuangan air limbah kantin disemen, tertutup, mengalir lancar

20. tempat sampah ada tertutup

21 Sertifikasi kantin di perbaharui tiap 3 tahun sekali

J. FASILITAS SANITASI
1. Air
sumber air bersih dari sumur/PAM artetis/gali/pompa
tangan, kualitas dan kuantitas cukup.

2. Jarak sumber air bersih dr sumur minimal 10 m/PAM

peresapan/septik tank dan sumber pencemaran sumber pencemaran
- penampungan limbah
- penampungan sampah

3. Kondisi kualitas fisik air tidak berwarna, berbau, dan berasa

4. Ketersedian air bersih di sekolah mencukupi untuk seluruh keperluan

sekolah

K. KAMAR MANDI, WC dan PETURASAN

1. Kebersihan dan Kerapihan ruangan

Tidak ada debu, sarang laba-laba, dan sampah, tempat

cuci tangan dan peralatan mandi lengkap dan bersih.

2. Ventilasi luas ventilasi ….. 20% dari luas lantai

atau pakai AC

3. Dinding Permukaan dinding rata, bersih, tidak lembab, berwarna

terang.

4. Lantai
Lantai bersih, mudah dibersihkan, permukaan rata, kedap
air, tidak licin, dan terbuat dari bahan yang kuat.

5. Pencahayaan Terang dgn bantuan lampu atau terang

alami (bisa membaca dgn jarak 30 cm
dr buku, diuji dengan menyalakan
lampu)

6. bau kamar mandi/WC semua KM/WC tidak bau

7. Penampungan atau bak air pada WC/KM

tidak ada jentik dan seluruhnya bersih dan tdk berlumut

8. saluran/tempat penampungan kotoran dialirkan ke septik tank

9. WC semua berfungsi

10. air pada WC/KM seluruhnya mencukupi

11. jentik dilingkungan sekolah (bak mandi, vas tidak ada jentik
bunga, tempat minum burung, dipenser, ember
kaleng bekas dll)

12. alat mengambil air/gayung secara umum ada, aman, bersih, tdk membahayakan:
tajam berkarat, berlumut

13. proporsi jumlah WC terhadap siswa perempuan 1 : 20

termasuk WC Guru

14. proporsi jumlah WC/Urinoir terhadap laki-laki 1 : 20

15. jumlah alat dan bahan pembersih ada 4 macam atau lebih untuk seluruh
keperluan WC/KM alat dan bahan
pembersih
- sikat lantai
- sapu lantai
- sabun
- disinfektan
- kamper
- sikat WC
- termasuk yg ada digudang

L. PELAKSANAAN TRIAS UKS

1. PEMBINAAN LINGKUNGAN SEKOLAH SEHAT
* Halaman, Pekarangan dan Pagar
a. Halaman
tidak becek, tidak menjadi tempat bewrsarang dan
berkembangbiaknya serangga/binatang, ada tempat untuk
upacara/olahraga/aula, tersedia saluran penuntasan air
hujan yang diserap ke dalam tanah atau dialirkan ke
saluran umum, bersih.

b. Tanaman perindang dan tanaman hias

tanaman perindang minimal 2, tanaman hias beragam
minimal 10 jenis, tanaman hias tertata rapi, tanaman tidak
membahayakan.

c. Kebun sekolah/apotik hidup

terdapat beragam minimal 7 jenis, tertata rapi, diberi
label/nama, dan dimanfaatkan.

d. Pagar
pagar terawat dengan baik, bersih, aman bagi warga
sekolah, dan berfungsi sebagai pelindung

e. Penerapan kawasan tanpa rokok di sekolah

ada himbauan tertulis/pointer/stiker/spanduk, ada
kebijakan dari kepala sekolah tentang rokok.

f. Kegiatan pemberantasan jentik & sarang nyamuk PSN dilaksanakan seminggu min 1 kl

g. suasana lingkungan sekolah, lokasi/letak sekolah nyaman, asri, dan teduh.

2. Pendidikan Kesehatan diberikan 8 materi

a. Pendidikan Kesehatan Reproduksi Remaja (KKR) Materi pendidikan KKR
dan pendidikan kesehatan lainnya - HIV AIDS, IMS, ISR
- Haid, Mimpi Basah
- Kehamilan, termasuk KtD
- Gizi Remaja
- Tumbuh Kembang Remaja
- Narkoba
- P3K
- Penyakit lainnya (P3P)
- PHBS

b. Guru yang mengajar pendidikan kesehatan guru Penjaskes/guru BK/dokter/lainnya.

c. Pendidikan kesehatan yang diberikan di sekolah meliputi 16 indikator PHBS

d. Peran serta siswa dalam program UKS

penyuluhan, penjaringan kesehatan/pemeriksaan
jenis kegiatan
kesehatan berkala, P3P dan P3K, pengawasan kantin,
pemberantasan sarang nyamuk, pemanfaatan kebun
sekolah/apotik hidup (tanaman obat keluarga).

ada geralan 4 L / peregangan ada kegiatan yang

e. Pemantauan kebugaran jasmani
mendukung kesehatan dan kebugaran siswa

f. Pendidikan kesehatan terdapat kegiatan ada cukup banyak dan aktif

ekstrakurikuler yang berhubungan
dengan prilaku beresiko (bahaya rokok dan
narkoba, HIV AIDS, Seks bebas, Kesehatan
reproduksi dll)

3. PELAYANAN KESEHATAN
a. Penyuluhan kesehatan satu tahun terakhir tahun
minimal 10 materi
ditambah gigi mulut dan flu baru
catatan
penyuluhan yg dilakukan oleh
Puskesmas, BNK, Komite Sekolah

b. Keterampilan siswa dalam penanganan P3K diperagakan siswa (penanganan)

- pingsan
- kecelakaan
- cedera patah tulang

c. Keterampilan siswa dalam penanganan P3P diperagakan siswa (penanganan)

- demam
- pusing
- muntah
- diare

d. Kegiatan penjaringan kesehatan dan
pemeriksaan kesehatan berkala siswa
a. tidak ada
b. penjaringan kesehatan
c. pemeriksaan kesehatan berkala
ada data hasil pejarkes dari puskesmas
pemberitahuan ke orang tua hasil penarkes
dokumen tindak lanjut hasil perjarkes

e. Kegiatan Kader Kesehatan Remaja termasuk

Diskusi kelompok ttg Kespro, narkoba, HIV, AIDS, DBD,
PMR dan Konselor sebaya
kesling, dll, Pendidikan kecakapan hidup sehat, majalah
dinding/poster ttg kesehatan remaja

f. Siapa saja yg terlibat/mendukung dlm pelaksanaa

Petugas puskesmas, guru, orang tua/komite sekolah,
BIAS (bulan imunisasi Anak)
kader kesehatan remaja.

g. Apakah ada pemberitahuan kpd murid dan ortu edaran tertulis kepada orang tua
dr sekolah ttg pelaksanaan BIAS

h. Pelaksanaan program UKGS Penyuluhan pemeliharaan kesehatan

gigi, perawatan dan pembinaan

Jumlah Nilai

Halaman 5